Ventilación mecánica no invasiva en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada

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LA OPINIÓN DE… MIQUEL FERRER MONREAL Consultor Senior. Servei de Pneumologia. Institut Clínic del Tórax. Hospital Clínic i Provincial, IDIBAPS. Barcelona.

Ventilación mecánica no invasiva en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada

Introducción La ventilación no invasiva (VNI) es la administración de soporte ventilatorio a través de las vías aéreas superiores del paciente usando una máscara bien ajustada; por lo tanto, no precisa intubación traqueal ni traqueostomía. La necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI) se asocia a una importante mortalidad1. La intubación endotraqueal (IET) se vincula con una amplia gama de complicaciones, principalmente la neumonía asociada al ventilador, que se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidad2,3. Otros problemas son el destete difícil de la VMI, especialmente relevante en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)2, la necesidad de sedación y el aumento de los costes sanitarios. La VNI ofrece muchas ventajas potenciales. Los pacientes pueden ser tratados fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI), un entorno estresante para muchos pacientes, además de reducir la ocupación de camas en la UCI y los costes sanitarios. El soporte ventilatorio puede ser intermiten-

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te, lo que permite su retirada gradual. Con la VNI se reduce el riesgo de infección4. Los pacientes pueden cooperar en la fisioterapia, recibir medicación nebulizada, expectorar, y comunicarse con la familia y el personal. Sin embargo, la VNI tiene limitaciones. Alargar de forma inadecuada la VNI puede retrasar la intubación, lo que se asocia a peor pronóstico de los pacientes5. La máscara puede ser incómoda y causar claustrofobia, por lo que algunos pacientes no la toleran. Determinados pacientes desarrollan úlceras por presión, por lo general sobre el puente nasal, lo que puede hacer más difícil el uso de VNI.

Indicaciones de ventilación no invasiva La insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica (IRAH) secundaria a agudización de la EPOC es la principal indicación para la VNI. Su objetivo es, por lo general, evitar la progresión de la insuficiencia respiratoria hasta el punto que los pacientes necesiten IET.

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Se han descrito una serie de contraindicaciones, pero estas deben ser consideradas relativas y no absolutas. Hay que tener en cuenta que la mayoría de ellas son teóricas y se basan en el hecho de que eran criterios de exclusión en los estudios clínicos aleatorios y no porque haya habido evidencia de complicaciones. Entre las situaciones que requieren un cuidado especial con la VNI están la cirugía reciente gastrointestinal o de vía aérea superior, la incapacidad para proteger la vía aérea, la inestabilidad hemodinámica, la disminución del nivel de conciencia, los vómitos, la obstrucción intestinal, el neumotórax no drenado y los estados confusionales o de agitación. El entorno clínico también es importante; si la VNI es el techo de soporte y por lo tanto la máxima opción de tratamiento, aceptar una contraindicación relativa es adecuado, mientras que puede no serlo si el paciente es tributario de IET. Es mejor, por tanto, considerarlas como situaciones que requieren una atención especial en lugar de contraindicaciones per se. Hay algunas situaciones, sin embargo, en las que la VNI casi nunca es apropiada, como la obstrucción grave de la vía aérea superior, quemaduras o traumatismos graves en la cara, o cualquier problema que haga imposible fijar una máscara.

Agudización de la EPOC La agudización de la EPOC es una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario de urgencia, especialmente en pacientes con EPOC avanzada6. Las agudizaciones son episodios importantes en el curso natural de la enfermedad, lo que lleva a un empeoramiento de la función pulmonar y la calidad de vida relacionada con la salud7. Una agudización de la EPOC que requiera hospitalización tiene mal pronóstico. Un estudio retrospectivo de 1400 ingresos por EPOC agudizada mostró que el 34 % de los pacientes reingresaron y el 14 % murieron en los 3 meses siguientes8. La

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VNI se puede iniciar en varios entornos hospitalarios.

Ventilación no invasiva en unidades de cuidados intensivos El primer estudio clínico aleatorizado sobre VNI en la EPOC agudizada e IRAH se llevó a cabo en una UCI9. Estos pacientes tenían acidosis respiratoria grave, con un pH arterial medio antes de entrar en el estudio de 7,27. Comparado con el tratamiento estándar, la VNI disminuyó significativamente la necesidad de IET (del 74 % al 26 %), con una menor incidencia de complicaciones (del 48 % al 16 %), menor estancia hospitalaria media (de 35 a 23 días) y menor mortalidad hospitalaria (del 29 % al 9 %). Los beneficios de la VNI se han confirmado en un gran número de estudios aleatorizados en diferentes países10. Un estudio posterior, realizado en pacientes con EPOC agudizada en los que el tratamiento médico estándar había fracasado, comparó la VNI con la IET inmediata y la VMI11. Los pacientes estaban más graves que los incluidos en estudios previos por dicho motivo, como lo demuestra un pH arterial medio de 7,2 antes de ser distribuidos aleatoriamente. En este estudio, la VNI pudo evitar la IET en el 48 % de los pacientes. Además, los pacientes con buena respuesta a la VNI tuvieron una menor estancia en la UCI y mejor evolución clínica durante el año siguiente a la hospitalización, con menos reingresos y menor necesidad de oxigenoterapia a largo plazo. Un estudio más reciente comparó 543 pacientes con EPOC agudizada con 173 pacientes con síndrome de obesidad-hipoventilación, ingresados en una UCI por un episodio de IRAH. A pesar de la gravedad basal de la acidosis respiratoria (pH arterial medio 7,22), la VNI fue muy efectiva, con tasas de fracaso de 11 % y 6 % en pacientes con EPOC agudizada y síndrome de obesidad-hipoventilación, respectivamente12.

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Ventilación no invasiva en hospitalización convencional Dado que estos pacientes no precisan sedación y que la VNI puede administrarse más precozmente durante el episodio de IRAH antes de que los pacientes necesiten IET, varios estudios han evaluado el uso de la VNI en hospitalización convencional. El más relevante de todos confirmó que el uso temprano de VNI junto con tratamiento estándar redujo la tasa de fracaso del 27 % al 15 %, así como la mortalidad hospitalaria del 20 % al 10 %, en comparación con el tratamiento estándar13. En un análisis de subgrupos, el pronóstico de los pacientes con acidosis más grave, con pH arterial basal < 7,30, fue peor al esperable, lo que sugiere que estos pacientes más acidóticos deben ser tratados en unidades con un control y monitorización más estrecha que la que ofrece una unidad de hospitalización convencional.

Ventilación no invasiva en urgencias El servicio de urgencias es el punto de entrada al hospital para la mayoría de los pacientes. Aquí la principal prioridad debe ser optimizar el tratamiento médico. Aproximadamente el 20 % de los pacientes con EPOC agudizada tienen acidosis al llegar a urgencias, y el 20 % de ellos corrige su pH optimizando el tratamiento médico14, ya que la hiperoxigenación es una causa muy importante de acidosis hipercápnica. Los pacientes con EPOC que reciben oxígeno de forma incontrolada durante un traslado en ambulancia tienen mayor mortalidad que los que la reciben para alcanzar una saturación arterial de oxígeno (SaO2) del 88-92 %15. El uso de oxígeno de alto flujo contribuye a aumentar la estancia hospitalaria, el ingreso en UCI y la necesidad de VNI en pacientes con SaO2 más elevada16. Los pacientes con acidosis al llegar a urgencias deben recibir oxígeno con el objetivo de alcanzar una SaO2 del 88 %-92 %, junto con el resto del tratamiento

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médico. En caso de persistir con acidosis respiratoria, la VNI se puede iniciar en el servicio de urgencias con resultados aceptables17. La figura 1 muestra un algoritmo simple para orientar la toma de decisiones clínicas en la VNI.

Puntos clave • En los pacientes con IRAH secundaria a EPOC agudizada, el objetivo inicial debe ser la optimización del tratamiento médico, especialmente el ajuste de oxigenoterapia para alcanzar una SaO2 del 88 %-92 %. • Si después de 1 h los pacientes permanecen con hipercapnia y pH arterial < 7,35, debe iniciarse la VNI. • Una proporción de pacientes dados de alta con VNI posteriormente se puede manejar sin requerir ningún tipo de apoyo ventilatorio. • Es recomendable tener decidido de antemano qué actitud hay que tomar en caso de que la VNI fracase, en relación con que los pacientes sean tributarios de IET o que la VNI sea el tope de soporte. • Antes de proceder a la IET y la VMI, hay que asegurarse de que los problemas potencialmente corregibles con VNI se han resuelto.

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Seguir tratamiento convencional

Agudización de la EPOC Fracaso respiratorio agudo Inicio del tratamiento convencional

Mejoría

pH < 7,34 PaCO2 > 45 mmHg

Tratamiento convencional

No

Deterioro

Sí

Sí

¿Contraindicaciones para VNI?

pH < 7,20-7,25??

Mejoría

Sí

Valoración clínica • Disnea • Taquipnea • Cianosis • Uso de musculatura accesoria • Respiración paradójica

No Tratamiento convencional

No

Iniciar VNI

Control clínico y gasométrico (1-3 h) FR, pH, PaCO2

Deterioro

Considerar IET-VMI

Mejoría

Proseguir tratamiento

FIGURA 1. Algoritmo para el inicio de la ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FR: frecuencia respiratoria; IET: intubación endotraqueal; PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial; VMI: ventilación mecánica invasiva; VNI: ventilación no invasiva.

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