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Med Clin (Barc). 2014;142(8):365–369
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Revisio´n
Prevencio´n y tratamiento del delı´rium en ancianos con fractura de cadera Marı´a Jose´ Robles a,*, Francesc Formiga b y M. Teresa Vida´n c a
Unidad de Convalecencia, Servicio de Geriatrı´a, Parc de Salut Mar, Centre Fo`rum, Barcelona, Espan˜a Unidad de Geriatrı´a, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜a c Servicio de Geriatrı´a, Hospital General Universitario Gregorio Maran˜o´n, Madrid, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 5 de marzo de 2013 Aceptado el 18 de abril de 2013 On-line el 19 de junio de 2013
La fractura del tercio proximal del fe´mur o fractura de cadera en el anciano suele acontecer tras una caı´da y comporta una importante morbimortalidad asociada. Una de las complicaciones ma´s frecuentes durante la hospitalizacio´n por fractura de cadera es la aparicio´n de delı´rium o sı´ndrome confusional agudo, que en el paciente anciano tiene un impacto negativo en la estancia hospitalaria y en el prono´stico, empeorando la capacidad funcional, el estado cognitivo y la mortalidad. Tambie´n, el desarrollo de delı´rium durante la hospitalizacio´n aumenta el gasto sanitario. Las estrategias para prevenir y tratar el delı´rium durante el ingreso por fractura de cadera han sido menos estudiadas. En este contexto, el presente trabajo tiene como objetivo llevar a cabo una revisio´n sobre las publicaciones respecto a las estrategias que existen en la prevencio´n y tratamiento del delı´rium en ancianos con fractura de fe´mur. ß 2013 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Postoperatorio Delı´rium Fractura de cadera Prevencio´n y control Tratamiento
Delirium prevention and treatment in elderly hip fracture A B S T R A C T
Keywords: Postoperative Delirium Hip fracture Prevention and control Treatment
The fracture of the proximal femur or hip fracture in the elderly usually happens after a fall and carries a high morbidity and mortality. One of the most common complications during hospitalization for hip fracture is the onset of delirium or acute confusional state that in elderly patients has a negative impact on the hospital stay, and prognosis, worsening functional ability, cognitive status and mortality. Also the development of delirium during hospitalization increases health care costs. Strategies to prevent and treat delirium during hospitalization for hip fracture have been less studied. In this context, this paper aims to conduct a review of the literature on strategies that exist in the prevention and treatment of delirium in elderly patients with hip fracture. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2013 Elsevier Espan
Introduccio´n La fractura del tercio proximal del fe´mur o fractura de cadera en el anciano suele acontecer tras una caı´da y comporta una importante morbimortalidad asociada1,2. Ası´, entre un 18 y un ˜ o siguiente a la 28% de pacientes ancianos mueren en el an fractura3. Una de las complicaciones ma´s frecuentes durante la hospitalizacio´n por fractura de cadera es la aparicio´n de delı´rium o sı´ndrome confusional agudo, que ocurre en el 3 al 65% de los pacientes4–8.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (M.J. Robles).
El delı´rium es un trastorno mental orga´nico que puede aparecer en pacientes de todas las edades, pero mayoritariamente en los ˜ a a una enfermedad ma´s ancianos9,10, y frecuentemente acompan aguda. Se caracteriza por el desarrollo de un estado mental alterado a lo largo de horas o dı´as, y puede tener un curso fluctuante. Los pacientes con delı´rium tienen dificultad en mantener la atencio´n, presentan un pensamiento desorganizado y generalmente tienen un nivel de conciencia alterado11. Aunque los sı´ntomas del delı´rium pueden resolverse en 10 o 12 dı´as y la mayorı´a de los pacientes suelen presentar una recuperacio´n completa, el delı´rium se asocia a un incremento de la morbimortalidad, sobre todo en las personas ma´s ancianas que tienen menos probabilidad de recuperarse de forma completa y pueden experimentar de´ficits cognitivos persistentes. En el contexto de la fractura de cadera, el delı´rium puede aparecer en distintos momentos del proceso. En un estudio prospectivo de pacientes
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.04.022
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˜ os con fractura de fe´mur realizado en 2 hospitales mayores de 84 an de Barcelona, el 33% de los pacientes presentaron en algu´n momento del ingreso un episodio de delı´rium12. En pacientes ancianos, el delı´rium tiene un impacto negativo en la estancia hospitalaria y en el prono´stico, empeorando la capacidad funcional, el estado cognitivo y la mortalidad3,10,13,14. Tambie´n aumenta el riesgo de institucionalizacio´n15, ası´ como el gasto sanitario durante la hospitalizacio´n5. Existe una gran variedad de factores que se han asociado con el desarrollo del delı´rium en el postoperatorio de la fractura de fe´mur16. Entre ellos, se puede hacer mencio´n a factores de riesgo no modificables, como la edad, la presencia de deterioro cognitivo, demencia, depresio´n, comorbilidad (insuficiencia renal), el tipo o la gravedad de la cirugı´a, y factores gene´ticos, como el ser portador del alelo 4 sigma de la apolipoproteı´na E4, entre otros. En cuanto a los factores modificables, destacan procesos infecciosos e inflamatorios, alteraciones metabo´licas, determinados fa´rmacos, la existencia de dolor, malestar o alteracio´n del ˜ o16. suen Por otro lado, se han descrito en la literatura me´dica determinadas intervenciones, la mayorı´a no farmacolo´gicas, que han sido efectivas en la prevencio´n de delı´rium durante la hospitalizacio´n por enfermedad aguda17,18. Las estrategias para prevenir y tratar el delı´rium durante el ingreso por fractura de cadera han sido, sin embargo, menos estudiadas. En este contexto, el presente trabajo tiene como objetivo llevar a cabo una revisio´n sobre las estrategias que existen en la prevencio´n y tratamiento del delı´rium en ancianos con fractura de fe´mur. Para ello, se subdivide la bu´squeda en estrategias de prevencio´n y de tratamiento.
Material y me´todo Revisio´n de la literatura me´dica Se realiza una bu´squeda bibliogra´fica en Internet a trave´s de la base de datos MEDLINE (National Library of Medicine and National Institutes of Health, EE. UU.), Web of Science y SCOPUS, limitada a estudios realizados en humanos y publicados desde 1995 hasta julio de 2012. Los criterios utilizados han sido «postoperative», «delirium», «hip fractures», «prevention and control», «therapy», «treatment» y «therapeutics». Solo se consideraron los artı´culos ˜ ol. Se realizo´ una bu´squeda manual de publicados en ingle´s y espan las referencias bibliogra´ficas de las revisiones y ensayos clı´nicos identificados en la estrategia. Seleccio´n de los estudios De entre los estudios localizados, se seleccionaron los que ˜ o de revisio´n cumplı´an los siguientes criterios: a) disen sistema´tica con o sin metaana´lisis, y b) ensayos clı´nicos de asignacio´n aleatoria y controlados que hayan evaluado la eficacia de las estrategias preventivas y de tratamiento del delı´rium en pacientes con fractura de fe´mur sometidos a tratamiento quiru´rgico. Se incluyeron, adema´s, una revisio´n sistema´tica basada en la evidencia sobre cribado, prevencio´n y diagno´stico de delı´rium19, una revisio´n sistema´tica Cochrane sobre la prevencio´n del delı´rium20 en pacientes hospitalizados, y la guı´a publicada por el National Institute for Health and Clinical Excelence brita´nico sobre el diagno´stico, prevencio´n y tratamiento del delı´rium21,22, y a partir de estas se obtuvieron aquellos ensayos clı´nicos aleatorizados referentes a la prevencio´n y tratamiento del delı´rium en los pacientes ingresados por fractura de cadera y que no habı´an sido encontrados en la bu´squeda por palabras clave.
Resultados Se encontraron 98 estudios con las palabras clave utilizadas, de los cuales 14 cumplı´an los criterios de calidad preestablecidos. De ellos, 9 eran ensayos clı´nicos controlados aleatorizados4,23–30 y 5 eran revisiones sistema´ticas5,31–34. Se encontraron en la revisio´n sistema´tica basada en la evidencia sobre cribado, prevencio´n y diagno´stico de delı´rium19 2 ensayos clı´nicos controlados aleatorizados4,27 que trataban sobre medidas no farmacolo´gicas, y 5 sobre estrategias farmacolo´gicas de prevencio´n de delı´rium26,29,30,35,36 realizados en pacientes ortope´dicos que cumplı´an los criterios de seleccio´n de nuestra bu´squeda. La revisio´n sistema´tica Cochrane sobre la prevencio´n del delı´rium20 incluı´a 6 estudios, 4 de los cuales estaban realizados en pacientes con cirugı´a ortope´dica4,29,30,35, y ya incluidos. Tres de ellos incluı´an solo pacientes que requirieron cirugı´a por fractura de cadera4,30,35, mientras que el otro incluı´a pacientes que precisaron cirugı´a de cadera tanto urgente como electiva29. La guı´a publicada por el National Institute for Health and Clinical Excelence brita´nico sobre el diagno´stico, prevencio´n y tratamiento del delı´rium21,22 incluye un artı´culo sobre medidas no farmacolo´gicas multifactoriales4 y un trabajo sobre medidas farmacolo´gicas en la prevencio´n del delı´rium29. Respecto al tratamiento del delı´rium, no incluye trabajos que cumplan las condiciones mencionadas previamente. Estrategias en la prevencio´n del delı´rium Intervenciones no farmacolo´gicas Hay 3 ensayos clı´nicos controlados aleatorizados llevados a cabo en unidades ortope´dicas (tabla 1) que evalu´an intervenciones con mu´ltiples componentes23,27, o una intervencio´n geria´trica proactiva4. Todos los estudios mostraron una reduccio´n del riesgo de aparicio´n del delı´rium en el grupo de intervencio´n. Adema´s, el trabajo de Lundstro¨m et al.27 mostro´ una disminucio´n en la duracio´n del delı´rium y una mejor evolucio´n en el grupo intervencio´n, ası´ como un tiempo de hospitalizacio´n ma´s corto. El estudio de Marcantonio et al.4, que incluı´a 126 pacientes con fractura de cadera, en que comparaban una intervencio´n geria´trica proactiva con los cuidados habituales, mostro´ diferencias en la incidencia de delı´rium. La incidencia acumulada total de delı´rium durante el ingreso se redujo en el grupo de intervencio´n (odds ratio [OR] 0,48; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,23-0,98); riesgo relativo [RR] 0,64; IC 95% 0,37-0,98), ası´ como tambie´n la incidencia de delı´rium grave. El «nu´mero necesario de pacientes a tratar» para prevenir un caso de delı´rium fue de 5,6. Cuando se realizo´ el ana´lisis ajustado por la presencia de demencia antes de la fractura y la dificultad para realizar las actividades cotidianas, no hubo diferencias significativas entre los grupos. Tampoco hubo ningu´n efecto sobre la duracio´n de los episodios de delı´rium, la duracio´n de la estancia hospitalaria, el estado cognitivo y la institucionalizacio´n en el momento del alta. Igualmente, no hubo diferencias significativas en la incidencia acumulada de delı´rium entre el grupo de intervencio´n y el de control en un subgrupo de 50 pacientes con demencia (RR 0,9; IC 95% 0,59-1,36). En un trabajo reciente, Deschodt et al.23 evaluaron el efecto de la intervencio´n de un equipo de valoracio´n geria´trica en pacientes ancianos ingresados con fractura de fe´mur sobre la incidencia, duracio´n y gravedad del delı´rium postoperatorio. Tambie´n analizaron el efecto de la intervencio´n de un equipo de valoracio´n geria´trica sobre la capacidad funcional, los dı´as de estancia, la mortalidad, la institucionalizacio´n y el reingreso hospitalario. La proporcio´n de pacientes con delı´rium en cualquier momento del perı´odo postoperatorio fue significativamente mayor en el grupo control (n = 41; 53,2%; p = 0,04; OR 1,92; IC 95% 1,04-3,54)
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Media duracio´n grupo intervencio´n/control: un dı´a; p = NS
Intervenciones farmacolo´gicas (tabla 2) Inhibidores de la acetilcolinesterasa. En un estudio reciente24, se analizo´ el efecto del donepezilo para reducir la incidencia y la gravedad del delı´rium en ancianos que iban a ser intervenidos de fractura de cadera. Se trataba de un estudio piloto doble ciego aleatorizado y controlado con placebo que solo incluı´a 16 pacientes, donde el grupo de donepezilo no mostro´ mejorı´a significativa en la presencia o gravedad de delı´rium, pero sı´ presento´ ma´s efectos secundarios (OR 0,9; IC 95% 0,4-2,3). Antipsico´ticos. La utilizacio´n de antipsico´ticos en la prevencio´n y tratamiento del delı´rium se basa en la hipo´tesis del exceso de dopamina como mecanismo fisiopatolo´gico del mismo. El uso de antipsico´ticos en el paciente anciano se asocia a un aumento de riesgo de mortalidad tanto a corto como a largo plazo37, y la Food and Drug Administration emitio´ una alarma sobre el riesgo de utilizacio´n de antipsico´ticos tanto atı´picos (2005)38,39 como tı´picos (2008)40. No obstante, en los casos en los que el delı´rium se asocia a agitacio´n y, consecuentemente, a riesgo de autolesio´n o lesio´n a terceros, los antipsico´ticos han sido la clase de fa´rmacos ma´s utilizados para su tratamiento, especialmente el haloperidol. Diferentes artı´culos han investigado la efectividad de dichos fa´rmacos tambie´n para prevenirlo. En el trabajo de Kalisvaart et al.29, la administracio´n profila´ctica de bajas dosis de haloperidol no fue efectiva para la prevencio´n de delı´rium en pacientes con riesgo alto o intermedio de desarrollarlo, que se sometieron a una intervencio´n electiva o urgente de cadera, sin encontrar diferencias en la incidencia de delı´rium entre el grupo intervencio´n y el grupo control (n = 430; 15,1 frente a 16,5%; p = 0,69), pero en cambio sı´ que redujo su gravedad y la estancia hospitalaria en pacientes que desarrollaron delı´rium.
ECCA/ortopedia (pacientes con fractura de fe´mur)
ECCA/ortopedia (pacientes con fractura de fe´mur)
Marcantonio et al., 20014
Deschodt et al., 201223
Equipo geria´trico interdisciplinar ma´s cuidados habituales/ Cuidados habituales
ECCA/ortopedia (pacientes con fractura de fe´mur) Lundstro¨m et al., 200727
ECCA: ensayo clı´nico controlado aleatorizado; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
1,92 (1,04-3,54)
5 (2)/5 (2); p = NS 2,9 (2,0)/3,1 (2,3); p = NS 0,65 (0,42-1,00)
Tipo de estudio/pacientes
Consulta geria´trica/ cuidados habituales
20/62 (32) frente a 32/64 (50); p = 0,04. Delı´rium grave: 7/62 (12) frente a 18/64 (29); p = 0,02. Delı´rium al alta: 8/62 (13) frente a 12/64 (19) 35/94 (37,2) frente a 41/77 (53,2); p = 0,04
28,0 (17,9)/38,0 (40,6); p = 0,03 5,0 (7,1)/10,2 (13,3); p = 0,01 0,73 (0,59-0,90) 56/102 (54,9) frente a 73/97 (75,3); p < 0,01. Delı´rium al alta: 0/102 frente a 20/97 (20,6); p < 0,001
N = 199. Elementos que incluye el programa: a) equipo multidisciplinar; b) educacio´n del staff; c) valoracio´n del paciente; d) ˜ o; e) protocolo de la higiene del suen movilizacio´n precoz; f) revisio´n medicacio´n/tratamiento del dolor, y g) nutricio´n-hidratacio´n N = 126. Elementos que incluye el programa: a) valoracio´n del paciente; b) orientacio´n y/o mejorı´a del deterioro sensorial; c) movilizacio´n precoz; d) medidas de entorno, y f) nutricio´n/hidratacio´n Intervencio´n multifactorial/ cuidados habituales
Duracio´n estancia, dı´as. Intervencio´n/control Riesgo relativo (IC 95%) Delı´rium, incidencia/ prevalencia, n/N (%). Intervencio´n frente a control Contenido del programa de intervencio´n Intervencio´n/ control
Delı´rium, duracio´n, dı´as. Intervencio´n/control
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respecto al grupo intervencio´n. No hubo diferencias significativas en cuanto a la duracio´n y gravedad del delı´rium entre los 2 grupos. El efecto de la intervencio´n sobre la capacidad funcional, la estancia hospitalaria, la mortalidad, la institucionalizacio´n y el reingreso hospitalario fue similar entre los 2 grupos.
Estudio
Tabla 1 Estudios sobre medidas no farmacolo´gicas en la prevencio´n del delı´rium
M.J. Robles et al / Med Clin (Barc). 2014;142(8):365–369
Tipo de anestesia y control del dolor a nivel perioperatorio. Existe cierta controversia con respecto al mayor riesgo de delı´rium que puede suponer la utilizacio´n de anestesia general frente a la regional. A propo´sito de ello, existen varios trabajos en la literatura me´dica que analizan este hecho. Ası´, Slor et al.41 realizan un ana´lisis secundario del ensayo clı´nico haloperidol frente a placebo en 526 pacientes con fractura de cadera y no encuentran diferencias significativas en la incidencia de delı´rium de acuerdo con el uso de anestesia general o regional. El resultado fue uniforme en los subgrupos evaluados de acuerdo con edad, funcio´n cognitiva basal, medicacio´n perioperatoria o factores de riesgo de delı´rium. En otro estudio35 tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia de delı´rium en pacientes que recibieron una anestesia epidural respecto a los que recibieron una anestesia general durante la intervencio´n quiru´rgica de una fractura de fe´mur (n = 57; 50 frente a 27,9%; p = 0,36). Sieber et al.26 evalu´an la relacio´n entre la incidencia de delı´rium y el grado de sedacio´n utilizado durante la anestesia espinal en pacientes ancianos sometidos a intervencio´n quiru´rgica de fractura de fe´mur. La incidencia de delı´rium postoperatorio fue significativamente ma´s baja en el grupo que recibio´ una sedacio´n ligera (11/ 57; 19%) respecto al grupo de sedacio´n profunda (23/57; 40%) (p = 0,02), lo que indica que se puede prevenir un caso de delı´rium por cada 4,7 pacientes tratados con sedacio´n ligera. Esta intervencio´n tambie´n demostro´ una reduccio´n en la duracio´n del delı´rium durante la hospitalizacio´n. Ası´, en el grupo que recibio´ una sedacio´n ligera la duracio´n fue de 0,5 frente a 1,4 dı´as en el
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368 Tabla 2 Estudios farmacolo´gicos en la prevencio´n del delı´rium
Intervencio´n/control
Estrategia de prevencio´n utilizada/ control
Delı´rium, incidencia/ prevalencia, n/N (%)
Riesgo relativo (IC 95%)
Inhibidores acetilcolinesterasa Marcantonio ECCA/cirugı´a et al., 201124 ortope´dica
Donepezilo/placebo
Donepezilo 5 mg, en las 24 h antes o despue´s de la cirugı´a (n = 7) Placebo, (n = 9)
7/11 (64%)/9/14 (64%)a
0,9 (0,4-2,3)
Antipsico´ticos tı´picos Kalisvaart et al., 200529
ECCA/cirugı´a ortope´dica
Haloperidol/placebo
Haloperidol 1,5 mg/d iniciado preoperatoriamente y continuado durante 3 dı´as en el postoperatorio (n = 212). Placebo (n = 218)
32/212 (15%)/36/218 (17%)
0,91 (0,59-1,42)
Analgesia Mouzopoulos et al., 200936
ECCA/cirugı´a ortope´dica
FICB/placebo
FICB con bupivacaı´na (0,3 ml/kg) 0,25 mg de la dosis en el ingreso y se repite diariamente, una vez al dı´a, hasta que el delı´rium ocurre o la cirugı´a de cadera se realiza; 24 h despue´s de la cirugı´a la misma dosis fue readministrada y repetida diariamente cada 24 h hasta que el delı´rium ocurre o bien el paciente es dado de alta (n = 102). Placebo (n = 105)
11/102 (11%)/25/105 (24%)
0,45 (0,24-0,87)
ECCA/cirugı´a ortope´dica ECCA/cirugı´a ortope´dica
Epidural/general
14/28 (50%)/11/29 (38%) 11/57 (19%)/23/57 (40%)
1,32 (0,73-2,39)
Sedacio´n ligera/sedacio´n profunda
Anestesia epidural (n = 28). Anestesia con halotano (n = 29) Sedacio´n suave con propofol (BIS 80) (n = 57). Sedacio´n profunda con propofol (BIS = 50) (n = 57)
ECCA/cirugı´a ortope´dica
Citicolina(CDP colina)/ placebo
Citicolina (CDP colina) (n = 35). Placebo (n = 46)
11,76%/17,39%; p = 0,6
Estudio
Anestesia Berggren et al., 198735 Sieber et al., 201026
Fa´rmacos procoline´rgicos Dı´az et al., 200130
Tipo de estudio/ pacientes
0,48 (0,26-0,89)
BIS: bispectral index («ı´ndice biespectral»); ECCA: ensayo clı´nico controlado aleatorizado; FICB: fascia iliaca compartment block («bloqueo del compartimento de la fascia ilı´aca»); IC 95%: intervalo de confianza del 95%. a Valoraciones diarias ( > 1/participante).
grupo de sedacio´n profunda (p = 0,01). No hubo diferencias ni en la gravedad del delı´rium ni en la estancia hospitalaria. Respecto al control del dolor, parecerı´a lo´gico pensar que la disminucio´n del uso de narco´ticos y benzodiacepinas en el perı´odo perioperatorio puede contribuir a disminuir la incidencia de delı´rium postoperatorio. Sin embargo, la presencia de dolor mal controlado tambie´n podrı´a contribuir a su aparicio´n. En este sentido, se esta´n desarrollando nuevas te´cnicas para el control del dolor, que permitirı´an reducir el uso de opioides. Mouzopoulos et al.36 analizan el efecto del bloqueo del compartimento de la fascia ilı´aca (inyeccio´n de bupivacaı´na debajo de la fascia del mu´sculo psoas ilı´aco para alcanzar los nervios del plexo lumbar) en comparacio´n con placebo, y evalu´an la incidencia de delı´rium antes y despue´s de la intervencio´n de cadera, encontrando una reduccio´n en la incidencia de delı´rium en el grupo tratado con bloqueo nervioso. Se reportaron tambie´n diferencias significativas en la gravedad del delı´rium (puntuacio´n media [DE] de DRS-R-98 de 14,3 [3,6] frente a 18,6 [3,4]; p < 0,001) y en la duracio´n (media de 5,2 [4,3] respecto a 11,0 [7,2] dı´as; p < 0,001) a favor del grupo de tratamiento36. Citicolina. La 5’-difosfocolina citidina (CPD-colina) es un precursor esencial para la sı´ntesis de componentes de la membrana celular; estudios animales sugieren que podrı´a tener un papel en la proteccio´n de las membranas celulares, e incluso podrı´a atenuar ˜ o isque´mico celular. la progresio´n del dan Dı´az et al.30 evalu´an el uso de la citicolina (CDP-colina) en la prevencio´n del delı´rium en pacientes mayores sometidos a cirugı´a de fractura de cadera. Incluyen 81 pacientes (46 con placebo y 35 con citicolina). La incidencia de delı´rium fue del 17,39% en el grupo placebo y del 11,76% en el grupo de la citicolina (p = 0,6). En dicho estudio la citicolina no previno ni redujo la incidencia del delı´rium en adultos mayores sometidos a cirugı´a de fractura de cadera.
Estrategias en el tratamiento del delı´rium No se han encontrado estudios publicados que traten sobre estrategias en el tratamiento del delı´rium y cumplan los criterios de nuestra seleccio´n. Los pocos existentes han sido realizados en pacientes no quiru´rgicos.
Conclusio´n Estrategias de prevencio´n Las medidas no farmacolo´gicas de prevencio´n de delı´rium, tanto de intervencio´n multifactorial como la consulta geria´trica proactiva, resultan, en general, estrategias de e´xito en la prevencio´n y en el tratamiento del mismo. A pesar de que las intervenciones estudiadas varı´an ampliamente de un trabajo a otro, combinan diferentes estrategias y disciplinas, lo que hace difı´cil determinar la efectividad de cada componente en concreto. La evidencia sugiere que la educacio´n del personal por sı´ sola puede ser una estrategia eficaz. Adema´s, existen pocos efectos secundarios asociados con los me´todos utilizados en estos estudios para la prevencio´n del delı´rium. Dosis bajas de haloperidol administradas de forma profila´ctica pueden reducir la gravedad y duracio´n del episodio de delı´rium, ası´ como tambie´n la estancia hospitalaria en pacientes con cirugı´a de cadera. Si bien el tipo de analgesia utilizada durante la intervencio´n no parece influir en la evolucio´n del delı´rium, sı´ que lo hace el grado de sedacio´n empleado en la anestesia, de tal manera que una sedacio´n ligera podrı´a disminuir la incidencia y duracio´n del delı´rium durante la hospitalizacio´n.
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M.J. Robles et al / Med Clin (Barc). 2014;142(8):365–369
Nuevas te´cnicas en el control del dolor, como la analgesia perioperatoria a trave´s del bloqueo del compartimento de la fascia ilı´aca en pacientes sometidos a cirugı´a de fractura de cadera, parecen disminuir la incidencia, la gravedad y la duracio´n de los episodios de delı´rium. Estrategias de tratamiento En ausencia de trabajos rigurosos hasta la fecha que aporten evidencia sobre los beneficios del tratamiento, la pra´ctica clı´nica habitual deberı´a incluir la identificacio´n de la causa (o combinacio´n de causas) para solucionarla, la aplicacio´n de medidas de soporte (hidratacio´n e ingesta oral), el control de sı´ntomas y evitar, en lo posible, complicaciones. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Formiga F, Rivera A, Nolla JM, Pujol R. Characteristics of falls producing hip fracture in an elderly population. Gerontology. 2004;50:118–9. ˜ a. Med Clin (Barc). 2. Navarro A. Fractura osteoporo´tica de fe´mur en Espan 1989;92:733–5. 3. Kyziridis TC. Post-operative delirium after hip fracture treatment - A review of the current literature. Psychosoc Med. 2006;3. Doc01. 4. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: A randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2001;49:516–22. 5. Bruce AJ, Ritchie CW, Blizard R, Lai R, Raven P. The incidence of delirium associated with orthopedic surgery: A meta-analytic review. Int Psychogeriatr. 2007;19:197–214. 6. Jagmin MG. Postoperative mental status in elderly hip fracture patients. Orthop Nurs. 1998;17:32–42. 7. Perello´ C. Valoracio´n del riesgo de delirium en pacientes mayores hospitalizados. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45:285–90. 8. Martı´nez Velilla NI, Petidier-Torregrosa R, Casas-Herrero A. Delirium en el paciente anciano: actualizacio´n en prevencio´n, diagno´stico y tratamiento. Med Clin (Barc). 2012;138:78–84. 9. Formiga F, Marcos E, Sole A, Valencia E, Lora-Tamayo J, Pujol R. Sı´ndrome confusional agudo en pacientes ancianos ingresados por patologı´a me´dica. Rev Clin Esp. 2005;205:484–8. 10. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354:1157–65. 11. Rathier MO, Baker WL. A review of recent clinical trials and guidelines on the prevention and management of delirium in hospitalized older patients. Hosp Pract (1995). 2011;39:96–106. 12. Formiga F, Marcos E, Olmedo C, Ramon JM, Lopez-Soto A, Pujol R. Factores favorecedores de la aparicio´n de cuadro confusional agudo en pacientes ˜ os con fractura de fe´mur. Med Clin (Barc). 2005;124:535–7. mayores de 84 an 13. Mullen JO, Mullen NL. Hip fracture mortality. A prospective, multifactorial study to predict and minimize death risk. Clin Orthop. 1992;280:214–22. 14. Formiga F, Riera-Mestre A, Chivite D, Pujol R. Delirium en pacientes mayores de ˜ os con fractura de fe´mur. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43:154–6. 94 an 15. Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: A meta-analysis. JAMA. 2010;304:443–51. 16. Sanders RD, Pandharipande PP, Davidson AJ, Ma D, Maze M. Anticipating and managing postoperative delirium and cognitive decline in adults. BMJ. 2011;343:d4331. 17. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999;340:669–76. 18. Vida´n MT, Sa´nchez E, Alonso M, Montero B, Ortiz J, Serra JA. An intervention integrated into daily clinical practice reduces the incidence of delirium during hospitalization in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 2009;57:2029–36. 19. Greer N, Rossom R, Anderson P, MacDonald R, Tacklind J, Rutks I, et al. Delirium: Screening, prevention, and diagnosis - A systematic review of the evidence. VAESP Project #09-009;2011.
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