La broncodilatación dual (LABA/LAMA) frente a la terapia combinada (LABA/CI) en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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LA OPINIÓN DE… FERNANDO GONZÁLEZ-TORRALBA Facultativo especialista de área. Servicio de Neumología. Hospital Universitario del Tajo. Aranjuez (Madrid).

La broncodilatación dual (LABA/LAMA) frente a la terapia combinada (LABA/CI) en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica El tratamiento del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en fase estable está sufriendo un cambio de paradigma en los últimos tiempos. Las nuevas evidencias demostradas respecto a la superioridad de la broncodilatación dual en combinación fija (LABA: long acting beta2 agonist/LAMA: long acting muscarinic antagonist) comparada con la de LABA/CI en determinados grupos de pacientes ha desplazado el uso de corticoides inhalados (CI) a fenotipos concretos. La piedra angular del tratamiento del paciente con EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD)1. Combinar dos BDLD con diferente mecanismo de acción farmacológica (LAMA + LABA) aumenta la eficacia de la broncodilatación sin incrementar los efectos secundarios, respecto a aumentar la dosis de un solo broncodilatador2. Actualmente, según la guía GesEPOC, solo se beneficiarán de tratamiento con combinaciones fijas de LABA/CI aquellos pacientes con un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) < 60 % con exacerbaciones frecuentes (dos o más en el año previo) o los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, independientemente del nivel

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de gravedad3. Del mismo modo, en la actualización 2015 del documento GOLD no se recomienda el tratamiento con CI en los grupos A y B (pacientes con un FEV1 > 50 %, con 0-1 exacerbaciones en el año previo, sintomáticos o no). Sin embargo, en la práctica clínica real y en todos los niveles asistenciales, existe una prescripción no adecuada de CI que difiere de las recomendaciones actuales de las guías4,5. Este hecho es aún más importante si tenemos en cuenta los efectos secundarios ya demostrados de los CI: disfonía, candidiasis orofaríngea, neumonía, infecciones por micobacterias u osteoporosis, entre otros6,7. La base del tratamiento del fenotipo no agudizador, según GesEPOC, son los BDLD, inicialmente en monoterapia. Los resultados del estudio ILLUMINATE8 avalan la recomendación de GesEPOC de asociar BDLD con diferente mecanismo de acción farmacológica sin CI en pacientes con fenotipo no agudizador como segundo escalón de tratamiento. La broncodilatación dual con la combinación fija LABA/LAMA ha demostrado beneficios frente

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a LABA/CI en los pacientes con EPOC y fenotipo no exacerbador (0-1 exacerbaciones en el año previo). Estos beneficios han sido avalados por los resultados de múltiples estudios con las diferentes combinaciones de dosis fija LABA/LAMA ya comercializadas o en desarrollo.

Combinación de dosis fija de indacaterol y glicopirronio El primer estudio publicado en el que se comparaba la combinación fija de LABA/LAMA frente a LABA/CI fue el ILLUMINATE8. La broncodilatación dual de indacaterol (IND)/glicopirronio (GLI) demostró superioridad significativa en función pulmonar (FEV1, capacidad vital forzada), mejoría de la disnea y disminución del uso de la medicación de rescate frente a salmeterol/fluticasona (SFC) (fig. 1), en pacientes con EPOC moderada-grave

(80 % > FEV1 ≥ 30 %) sin ninguna exacerbación en el año previo. Los resultados en mejoría de la calidad de vida fueron clínicamente significativos en ambos grupos de tratamiento sin que se objetivara diferencia entre ambos. Una tercera parte de los pacientes incluidos en ambos grupos recibía tratamiento continuado con CI antes de su inclusión (a pesar de no estar indicados en el fenotipo no agudizador). Debido al diseño del estudio, a los pacientes del brazo de tratamiento con IND/GLI que tomaban previamente de forma crónica CI se les interrumpió este tratamiento. A pesar de esta retirada de los CI, no se observaron diferencias en el número de agudizaciones entre ambos grupos, lo que apoya la recomendación de GesEPOC de no administrar CI en pacientes con fenotipo no agudizador y también sugiere que la retirada de los CI en pacientes en los que no están indicados, cuando se sustituyen por IND/GLI en combinación de dosis

Salmeterol/fluticasona Indacaterol/glicopirronio

1,7

FEV1 (l) valle predosis

∆= 90 ml, p < 0,001

∆ = 100 ml, p < 0,001

1,6

1,5

1,4

1,52

1,61

1,50

1,60

n = 235

n = 230

n = 216

n = 212

Semana 12

Semana 26

Figura 1. Estudio ILLUMINATE: efecto de mejora significativa de la combinación fija de indacaterol/glicopirronio una vez al día en la función pulmonar (FEV1 valle predosis) comparado con salmeterol/fluticasona en las semanas 12 y 26. Elaborada a partir de datos extraídos de Vogelmeier8.

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fija, es segura y no resulta un riesgo aumentado de exacerbaciones. Posteriormente, en el estudio LANTERN9 la combinación de IND/GLI proporcionó de nuevo superioridad significativa en función pulmonar (FEV1 valle) y redujo significativamente la tasa anual de exacerbaciones moderadas o graves frente a SFC en un 31 % en pacientes con EPOC moderada-grave (80 % > FEV1 ≥ 30 %) y con 0 o 1 exacerbación moderada-grave en el año previo.

dual LABA/LAMA frente a LABA/CI en el paciente con EPOC y fenotipo no exacerbador (60 % de la población con EPOC en España). Asimismo, esta evidencia refuerza el concepto de que no existe riesgo significativo de exacerbación debido a la retirada de CI en esta población concreta. Por tanto, deberíamos evaluar la retirada de CI en aquellos pacientes con EPOC no exacerbadores sin fenotipo mixto EPOC-asma y elegir el tratamiento correcto para cada paciente concreto.

Combinación de dosis fija de vilanterol y umeclidinio

Bibliografía 1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía Española de la EPOC (GesEPOC): tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247-57.

La combinación de vilanterol (VI)/umeclidinio (UMEC)10 ha demostrado un incremento significativo de la función pulmonar (FEV1 valle y medio) frente a SFC en pacientes con EPOC moderadagrave (80 % > FEV1 ≥ 30 %), sin exacerbaciones en el año previo (0 exacerbaciones) y sintomáticos (mMRC ≥ 2). Tanto UMEC/VI como SFC demostraron mejoría clínicamente significativa en disnea y calidad de vida, pero sin diferencias entre ambos tratamientos.

3. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1): 1-16.

Combinación de dosis fija de formoterol y aclidinio

4. Price D, West D, Brusselle G, Gruffydd-Jones K, Jones R, Miravitlles M, et al. Management of COPD in the UK primary-care setting: an analysis of real-life prescribing patterns. Int J COPD. 2014;9:889-905.

La combinación de dosis fija de formoterol (FORM)/aclidinio (ACL)11 ha demostrado incremento significativo en función pulmonar (FEV1 pico) comparada con SFC en pacientes con EPOC no exacerbadores y sintomáticos (CAT ≥ 10). Los beneficios objetivados en control de síntomas y reducción del riesgo de exacerbaciones fueron similares en ambos grupos de tratamiento.

Conclusiones La evidencia científica existente en la actualidad demuestra la superioridad de la broncodilatación

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2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2015. Disponible en: http:://www.goldcopd. org

5. Vestbo J, Vogelmeier C, Small M, Higgins V. Understanding the GOLD 2011 Strategy as applied to a realworld COPD population. Respir Med. 2014;108(5): 729-36. 6. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, Ernst P. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax. 2013;68:1029-36. 7. Rachelefsky GS, Liao Y, Faruqi R. Impact of inhaled corticosteroid-induced oropharyngeal adverse events: results from a meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98(3):225-38 8. Vogelmeier C, Bateman ED, Pallante J, Alagappan VKT, D’Andrea P, Chen H, et al. Efficacy and safety of once-daily QVA149 compared with twice daily salmeterol-fluticasone in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ILLUMINATE): a randomised,

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double blind, parallel group study. Lancet Respir Med. 2013;1:51-60. 9. Zhong N, Wang C, Zhou X, Zhang N, Humphries M, Wang L, et al. LANTERN: a randomized study of QVA149 versus salmeterol/fluticasone combination in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015:10;1015-26. 10. Singh D, Worsley S, Zhu C-Q, Hardaker L, Church A. Umeclidinium/vilanterol (UMEC/VI) once daily (OD)

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vs fluticasone/salmeterol combination (FSC) twice daily (BD) in patients with moderate-to-severe COPD and infrequent COPD exacerbations. Eur Resp J. 2014; 44(Suppl 58):290S. 11. Vogelmeier C, Paggiaro PL, Dorca J, Sliwinski P, Mallet M, Kirsten AM, et al. The efficacy and safety of aclidinium/formoterol fixed-dose combination compared with salmeterol/fluticasone in patients with COPD: results from a Phase III Study. Am J Respir Crit Care Med. 191;2015:A3974.

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