Ética médica en Obstetricia y ginecología

Aspectos éticos en Obstetricia y Ginecología Antonio Pardo Unidad de Educación Médica y Bioética, Universidad de Navarra

Índice de contenido Resumen ....................................................................................................................... 1 Introducción.................................................................................................................. 1 Sobre la ética médica................................................................................................ 2 El objetivo profesional.............................................................................................. 3 Origen de la vida humana y dignidad ............................................................................ 6 El valor de la vida humana ....................................................................................... 7 El origen de la vida humana...................................................................................... 9 Análisis de la acción humana ...................................................................................... 13 Análisis ético de las situaciones.............................................................................. 13 La bioética y los principios ..................................................................................... 16 Contexto ............................................................................................................ 16 Principios y bioética........................................................................................... 17 Principios y ética médica ................................................................................... 18 Objeción de conciencia ...................................................................................... 19 Cuestiones peculiares de la ginecología....................................................................... 20

Resumen El ejercicio profesional de la ginecología incluye aspectos éticos especialmente relevantes, si se compara con otras especialidades. Por este motivo, en este capítulo se plantean cuestiones fundamentales de la ética profesional en Medicina (el objetivo profesional: la salud; y el compromiso profesional: la vocación), y la materia sobre la que versa la actuación técnica de esta especialidad (la vida humana en sus comienzos y las diversas facetas de la procreación humana). A continuación, para facilitar el análisis concreto de las actuaciones profesionales, se plantean los requisitos de una actuación correcta, y se ponen en comparación con las actuales corrientes de bioética, generalmente enfocadas sólo desde el punto de vista de la utilidad o conveniencia extrínseca de las actuaciones, y con unos principios que, en la práctica, se limitan a ser un protocolo casi mecánico, que aporta muy poco desde el punto de vista ético. Por último, se examinan algunos detalles de la ética médica especialmente sensibles en el ámbito de la ginecología.

Introducción Este capítulo introductorio debe exponer cuestiones de ética médica en ginecología que sirvan de trasfondo para todo el desarrollo posterior del libro. Este intento corre el riesgo de dar por supuestas muchas cuestiones de ética médica aplicables a cualquier modo de ejercicio profesional, por lo que me ha parecido necesario comenzar con una apartado dedicado a dichos aspectos generales, que examinará las dos ideas madre de la ética médica: el compromiso profesional y el objetivo de la profesión.

Una vez vistos esos dos aspectos básicos, entraremos en algunas peculiaridades de la ética en el ejercicio de la ginecología: por su referencia muy inmediata al origen de la vida humana, deberemos entrar a tratar su peculiar dignidad y la de su origen. Pasaremos a continuación a examinar cómo se pueden evaluar las acciones humanas desde el punto de vista ético, y la situación actual de esta evaluación en el ámbito médico. Por último, entraremos a algunas cuestiones de detalle (si se puede hablar así en ética) que afectan especialmente al ginecólogo.

Sobre la ética médica En la sociedad tecnificada actual, todo parece estar reglado, de modo que hay una respuesta para cada necesidad. Todos los derechos humanos parecen cubiertos por un sistema, en el que los agentes sanitarios somos, aparentemente, meros peones. Lo que debemos hacer ya viene reglado por el sistema mismo: secundar las decisiones autónomas de los pacientes. En este contexto, los motivos para elegir una profesión u otra radicarían más en una serie de factores relativos al rendimiento económico, gusto por la profesión, esfuerzo que requiere su ejercicio, dificultad de la preparación profesional, y otras consideraciones de esa índole. En todo caso, da igual que se elija una profesión u otra: al final, si el sistema está bien diseñado, habrá quien desarrolle todos los trabajos y haga que este mundo funcione bien. La Medicina no sería distinta a desarrollar cualquier otra labor. La experiencia es muy lejana a esa visión. Basta fijarse en el trato con niños: ¿qué quieres ser de mayor? Las posibilidades de respuesta son infinitas, y difieren de las de los adultos, que suelen ir unidas a una titulación universitaria. Los niños no suelen considerar algo que cumpla un papel en el organigrama social, sino que responde a otro tipo de motivos, gustos, o admiraciones. Cuando pasa esa edad infantil, una de esas respuestas termina recibiendo un respaldo decidido. ¿Por qué esa elección? Entre las posibilidades que se han conocido, siempre hubo varias que estaban más o menos en paralelo, con las mismas probabilidades de ser elegidas (por cuestión de personalidad, experiencias familiares, etc.). Sin embargo, nos decidimos por una concreta, gracias a un impulso difícil de describir o perfilar, pero que “estaba claro”1. Es la vivencia personal de la vocación profesional. Una determinada profesión “nos llama”; en latín, llamar = vocare; de ahí la palabra vocación: experimentamos que esa profesión concreta “es la nuestra”. Se puede profundizar en esta cuestión, viendo que las cosas propiamente no llaman, sino las personas, lo que nos llevaría a descubrir, detrás de esta atracción peculiar de una profesión, un plan providente de Dios para cada uno, que se desvela en un determinado momento en la vida, para algunos desde la infancia, para otros más o menos tarde. Pero, en todo caso, esa llamada no es una mera cuestión de gusto (aunque ese elemento pueda estar presente). Nos damos cuenta de que no podemos quedar indiferentes ante ella, aunque se encuentren personas superficiales que elijan una u otra profesión simplemente porque supongan menos trabajo, exijan menos estudios iniciales, resulten mejor remuneradas en el futuro o tengan más prestigio social. La vocación profesional descubierta pide, como única respuesta coherente, el compromiso personal. Este compromiso tiene una seriedad proporcionada a la profundidad de los valores implicados en la profesión que nos llama. En el caso de las profe1

En otras ocasiones, no existía esa claridad inicial, sino que se ha ido desvelando durante los estudios, o incluso en el ejercicio profesional. En todo caso, antes o después se da la percepción mencionada.

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siones sanitarias, clásicamente la Medicina, el objetivo es, como veremos, ayudar a la vida humana de modo muy directo. Participa, por ello, del valor de la persona a la que se ayuda. El compromiso personal con la ayuda a los pacientes tiene, por tanto, mucha más responsabilidad aneja que la que pueda suponer la llamada a ser un buen carpintero, por ejemplo. En la antigüedad clásica, mucho antes de aparecer los programas de estudios normalizados, el compromiso vocacional y la capacidad de ejercer se manifestaban con una declaración pública, que conllevaba el reconocimiento jurídico del nuevo profesional. Además, en el derecho romano, se dilucidaban las cuestiones sin pruebas suficientes por medio del juramento. La manifestación pública de que se poseía la capacidad de ejercer la Medicina, y el compromiso de dedicarse a ella, se manifestaban mediante ese modo de afirmar las cosas más serio que se poseía, un juramento; en Medicina, el juramento hipocrático2. Por desgracia, hoy éste ha quedado prácticamente reducido a una cuestión de estilo dentro de la ceremonia de graduación, si es que no ha desaparecido sin más3. Esta seriedad de la declaración pública es paralela a la importancia de los valores inherentes a la profesión y al grado de compromiso que exigen. El ejercicio de la Medicina se refiere a la ayuda a los pacientes en último término; éstos poseen un valor máximo, que llamamos habitualmente dignidad. Por tanto, la actividad de atenderles no es algo prescindible, que se pueda dejar por motivos superficiales a cambio de otro trabajo, o que ceda con facilidad ante otras actividades: es prioritaria. Todo médico, por tanto, debe estar dispuesto al sacrificio personal que sea necesario para poder cumplir sus deberes profesionales en la medida de lo posible. Como es obvio, ese compromiso personal implica el adecuado conocimiento de las cuestiones técnicas de la profesión, que no son pocas, y a las que se dedica la mayor parte de este libro. Su dominio es obligado, precisamente porque se quiere prestar un adecuado servicio a los pacientes. La bondad ética en Medicina pasa por la competencia técnica. Sin embargo, la complejidad técnica de la Medicina actual no es sólo un problema desde el punto de vista de la necesidad del estudio y de la formación profesional. La gran desproporción que suponen estos conocimientos técnicos en comparación con los éticos y con otro tipo de habilidades y virtudes profesionales, hace que, en numerosas ocasiones, los médicos trabajemos como meros técnicos, aplicando protocolos de acción ante los diversos problemas, y quizá perdiendo de vista o desenfocando notablemente el objetivo de la profesión. Se hace necesario, por tanto, reflexionar sobre dicho objetivo.

El objetivo profesional Nadie discute que el fin de la Medicina es la salud. El problema surge al ver las distintas versiones de salud que circulan. Habitualmente, se suelen aceptar la definición de la OMS: «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades».4 2

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Sobre la vocación y el compromiso profesional, cf. Pardo A. Los intereses de la clase médica. Revista de Medicina Universidad de Navarra 2009; 53(3): 60-2. Disponible en http://www.unav.es/humbiomedicas/apardo/intereses.pdf Accedido el 26 de marzo de 2015. A esta desaparición también ha contribuido la secularización de la ética médica, sucedida en los últimos tiempos. Cf. Herranz G. El respeto, actitud ética fundamental de la Medicina: lección inaugural del curso 1985-86. Pamplona: Universidad de Navarra, 1985. 35 p. Disponible en http://www.unav.es/cdb/dhbghrespeto.html Accedido el 26 de marzo de 2015. “La cita procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22

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Esta definición se suele dar por buena pues, en un vistazo superficial, parece coherente: un enfermo se suele encontrar mal, con lo que bienestar y salud parecen unidos. Sin embargo, tiene debilidades y contradicciones evidentes en cuanto se profundiza un poco en ella: si salud y enfermedad son cuestiones opuestas, ¿cómo puede una persona no estar sana si no tiene enfermedades? Existen malestares que nadie en su sano juicio llamaría enfermedad (la tristeza por la muerte de un ser querido, la sensación de ahogo tras un ejercicio físico muy intenso). Y situaciones de bienestar que nadie llamaría salud (el bienestar de un drogadicto recién administrada una dosis de droga o el suave amodorramiento de quien está muriendo por congelación, por ejemplo). Tomada en su sentido literal, esta definición no es coherente, y sería demasiado extenso explicar aquí el motivo de estas contradicciones. Nos quedaremos simplemente con la consecuencia de esta definición para el ejercicio profesional. El bienestar es una percepción subjetiva. Por tanto, si la salud es el bienestar, sólo el paciente está en condiciones de decirnos si está sano, es decir, si se encuentra a gusto. El problema de este enfoque radica en que la acción del médico debe ir dirigida entonces a lo que el paciente considera que es lo más agradable para él: la Medicina se convierte en el procedimiento técnico para conseguir el bienestar, es decir, para conseguir lo que al paciente le gusta y pide (aunque sepamos que le hace daño). La actual exaltación de la autonomía del paciente, que siempre tendría la última palabra, encaja muy bien con esta visión puramente subjetiva de la salud. Es obvio que esta postura, llevada con coherencia hasta el final, es una locura: el objetivo de la Medicina sería hacer sentirse a gusto; el planteamiento de fondo sería parecido al de Un mundo feliz; y los medios para ello consistirían en una droga infalible para sentirse bien, unidades de euforia intensiva, etc. Con esto no se quiere decir que la Medicina se deba despreocupar del bienestar del paciente. De hecho, un enfermo acude a la consulta por un malestar; pero no lo hace tanto por el malestar mismo, como porque dicho malestar le impide llevar a cabo sus actividades normales, o desarrollarlas de modo eficaz. Molestias tiene todo el mundo, pero normalmente permiten las actividades diarias. Cuando se convierten en un obstáculo, el objetivo de la Medicina consiste en buscar su causa y remediarlas si es posible; o, en todo caso, aliviarlas; en ambos casos, lo que está en el punto de mira es que el paciente pueda volver a su vida normal. Dicho de otro modo, con palabras más clásicas: la salud es el estado corporal y psicológico que permite seguir viviendo la vida humana5, con todo lo que esto implica: hacer la compra, llevar los niños al colegio, colgar un cuadro, hacer un viaje de negocios, diseñar ropa…: la infinita variedad de las actividades humanas. De modo consecuente con esto, la relación de un médico con su paciente no consiste en estudiar sus trastornos corporales y ofertarle posibles soluciones para que él elija (lo que se ha dado en llamar el consentimiento informado). Consiste en tratar con él, para hacerse cargo de cómo es su vivir: carácter, profesión, ocupaciones, aficiones,

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de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100), y entró en vigor el 7 de abril de 1948. La definición no ha sido modificada desde 1948”: OMS. Preguntas más frecuentes. Disponible en http://www.who.int/suggestions/faq/es/ Accedido el 26 de febrero de 2015. Esta definición se remonta a Tomás de Aquino (cf. Summa Theologiæ, I-IIae , q. 50, a. 1, c.), y ha sido divulgada modernamente por Pellegrino y Thomasma (cf. Pellegrino ED, Thomasma DC. A Philosophical Basis of Medical Practice. Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions. New York: Oxford University Press, 1981; 341).

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creencias, etc.6, de modo que pueda saber cómo le afectan sus molestias y por qué se queja de ellas (cosa obvia en muchos casos); también debe comunicarle lo que la Medicina puede ofrecerle; de la combinación de las opiniones de ambos, se puede enfocar el tratamiento del modo más adecuado posible. En todo caso, el médico no oferta y el paciente elije, ni tampoco el médico ordena y manda. La acción hacia la curación es conjunta entre médico y paciente, y ambos han comunicado sus puntos de vista al otro, y han dado su brazo a torcer en una o varias cosas que han estimado prescindibles en aras de un buen resultado del tratamiento médico7. En este contexto humano de la atención de la salud resulta perversa la pretensión de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) de hacer del aborto8 un servicio médico más, bajo el paraguas de la denominación “salud sexual y reproductiva”. Si la Medicina está para ayudar a vivir, el aborto no ayuda a vivir en absoluto; es más, aparte de acabar con una vida (el hijo), deja con frecuencia a la madre con un problema psicológico crónico de muy mala solución, que va a afectar su vida cotidiana durante años9. Esa pretensión sólo se entiende desde el punto de vista de la Medicina del mero bienestar: si usted tiene algo que le desagrada (un embarazo), el médico tiene medios técnicos para solventarlo (el aborto). Y, lógicamente, tiene el deber de proporcionarlo a quien lo pida. Si por “razones extramédicas”10 no desea hacerlo, tiene el deber de reencaminar a la paciente a alguien que no tenga inconvenientes en informarla al respecto y pueda realizarlo 11. Como es evidente, la FIGO piensa que el médico es un

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Resulta muy aleccionador a este respecto el vídeo de Cleveland Clinic. “If we could see inside others' hearts”: Life, in 4 min. Disponible en http://youtu.be/Wl2_knlv_xw Accedido el 14 de abril de 2015. Existe versión subtitulada en castellano: Si pudiéramos ver en los corazones de otros. Disponible en http://youtu.be/6pVqUD-zGUU Accedido el 14 de abril de 2015. 7 La confianza en el trato es vital para un desarrollo correcto de este intercambio inicial. El frecuente trato adocenado a los pacientes la esteriliza en su raíz; cf. Yurkiewicz I. What’s so healthy about skepticism? Scientific American Blog Unofficial Prognosis, 21 de diciembre de 2014. Disponible en http://blogs.scientificamerican.com/unofficial-prognosis/2014/12/21/whats-so-healthy-aboutskepticism/ Accedido el 26 de marzo de 2015. Como es lógico, el formalismo del consentimiento informado no puede resolver este problema. 8 Que ha redefinido como la interrupción del embarazo, comenzando éste con la implantación; aborto es la muerte decidida y realizada del no nacido. La redefinición consigue que los días antes de la implantación del embrión carezcan de relevancia ética: así, aparentemente, ni la contracepción ni la píldora del día siguiente son abortivas, cuando lo son. 9 Cf., por ejemplo, Pontifical Academy for Life. Post-abortion Trauma. Possible Psychological and Existential Aftermaths. Rome: Pontifical Academy for Life, 2014; 210. Disponible en http://www.academiavita.org/_pdf/documents/pav/post_abortion_trauma.pdf Accedido el 24 de marzo de 2015. 10 La expresión procede de las recomendaciones éticas de la FIGO de 2006 (FIGO. Recomendaciones sobre temas de ética en Obstetricia y Ginecología, 2006, p. 202. Disponible en http://www.fecolsog.org/userfiles/Guias_de_FIGO.pdf Accedido el 26 de febrero de 2015); aunque las ideas siguen siendo las mismas, la expresión se ha cambiando por “razones no clínicas” en las recomendaciones éticas de 2012 (FIGO. Recomendaciones sobre temas de ética en Obstetricia y Ginecología, 2012, p. 330. Disponible en http://www.figo.org/sites/default/files/uploads/wgpublications/ethics/Spanish%20Ethical%20Issues%20in%20Obstetrics%20and%20Gynecology.pdf Accedido el 26 de febrero de 2015). 11 Cf. Guía FIGO 2006 (cit.), p. 216 y Guía FIGO 2012 (cit.), p. 330. Por si no queda claro, lo afirman explícitamente: “Los pacientes tienen derecho a ser referidos a otros facultativos obrando de buena fe, respecto a los procedimientos clínicamente indicados para el tratamiento al que el facultativo objete y a facultativos que no tengan objeción al mismo. La transferencia de servicios no constituye participación en ninguno de los procedimientos convenidos entre los pacientes y los facultativos a quienes sean transferidos”: Guía FIGO 2012 (cit.), p. 331. Es obvio que remitir no es participar en el procedimiento que se ejecute, pero es colaborar a él, y es razonable que el objetor se niegue a remitir a un

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simple técnico12 que está siempre sometido a la autonomía del paciente13, y que no cabe una atención propiamente personal, ni el diálogo real que admita la influencia mutua entre médico y paciente. Este planteamiento actual del paciente como cliente, que tiene derecho a todo lo que desea, se da en todas las especialidades médicas; como actitud del paciente, puede dificultar notablemente una relación clínica satisfactoria y un trato de tú a tú con él que permita un acuerdo razonable en la acción terapéutica. Lo que más llama la atención son las exigencias de los enfermos, que cuentan muchas veces con el apoyo de la ley, y el consiguiente recorte a la autonomía del médico, que debe plegarse a lo que el paciente manda, sin poder aportarle lo que estima más conveniente, con su consiguiente perjuicio. Además, existe una presión no formalizada, insidiosa, que parte de la aceptación bastante acrítica por muchos colegas de la idea de que la autonomía del paciente es lo decisivo. Los colegas no ven con muy buenos ojos un criterio personal que no se limita a satisfacer los deseos del paciente, y se crea una tensión psicológicamente difícil de soportar por mucho tiempo; esta tensión sólo se puede resolver explicando los motivos científicos y éticos que llevan a sostener ese criterio, en una labor de diálogo paciente y cordial.

Origen de la vida humana y dignidad Una vez vistos esos dos aspectos básicos de la Medicina en general, a saber, la vocación y compromiso profesional y el objetivo de la actividad sanitaria, entraremos en algunas peculiaridades del ejercicio de la ginecología: por su relación muy inmediata con la vida humana y su origen, deberemos entrar a tratar la peculiar dignidad de ambos. Como he mencionado anteriormente, la mayor parte de este volumen está dedicada a cuestiones técnicas: problemas orgánicos que se presentan a las pacientes, y el modo de resolverlos desde el punto de vista técnico. En esa dirección, el capítulo anterior ha descrito algunos pormenores básicos del comienzo de la vida humana y su desarrollo inicial. Sin embargo, esa descripción es incompleta, pues sólo se realiza desde uno de los puntos de vista posibles para examinar la realidad: el correspondiente al método científico hipotético deductivo, que obtiene solamente modelos acerca de la morfología y funcionalidad de las realidades que estudia. Sin embargo, desde un punto de vista más general, el origen de cada vida humana individual y sus estados iniciales están cargados de resonancias y de valores que la ciencia, por su método, no puede ver. En este apartado intentaremos desbrozar someramente dichos aspectos no científicos, que son el motivo de toda la acción técnica del

colega dispuesto a realizarlo, más si se tiene en cuenta que, en esta sociedad de la información, no es problema encontrar a un profesional de cualquier gremio dispuesto a hacer lo que se le pide. 12 “Como profesionales debidamente formados y autorizados, les cabrá la obligación de aplicar el entendimiento profesional de la ciencia médica y reproductiva, sin superponer diferentes caracterizaciones de procedimientos basándose en sus creencias personales”: Guía FIGO 2006 (cit.), p. 216-7. La frase se repite idéntica en la Guía FIGO 2012 (cit.), p. 330. 13 Como la intolerancia contra el objetor de conciencia queda muy dura, la obligación de “tratar” contra la propia conciencia se reduce a la situación de urgencia, pero su redacción es clara: “En situaciones de emergencia y para conservar la vida o la salud física o mental, los facultativos deberán proporcionar a sus pacientes los tratamientos clínicamente indicados que elijan sus pacientes, prescindiendo de las objeciones personales de los facultativos”: Guía FIGO 2012 (cit.), pp. 331-2. El paciente es el que manda, sin paliativos (dejando aparte, entre otras cosas, que no existen urgencias ginecológicas que obliguen a una intervención para conservar la salud mental de las pacientes).

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ejercicio profesional: si el ser humano no fuera algo muy especial, no merecería la pena preocuparse por él ni por su origen.

El valor de la vida humana El estudio científico del hombre es necesario para permitir la intervención técnica que muchas veces es necesaria para poder recuperar la salud. La complejidad de la realidad biológica y el progreso de los conocimientos científicos han provocado que el currículo del médico deba consumirse en su mayor parte en cuestiones puramente científicas y técnicas, lo que dificulta ver los aspectos no científicos que son la base de la valoración ética. El valor de la vida humana es una de estas bases. Cada hombre es singular e irrepetible. Esta afirmación es válida también para sus aspectos biológicos: no hay dos hombres físicamente iguales, como tampoco hay dos gatos o dos medusas iguales. Ni siquiera los gemelos idénticos tienen el mismo genoma ni, por supuesto, muchos detalles morfológicos, huellas dactilares incluidas. Muchas veces se ha argumentado la singularidad genética para subrayar la singularidad de cada hombre: eso es un error de perspectiva; los genes son algo irrelevante con respecto a la singularidad de la persona: son asuntos de otro orden, y hablar de esta última cuestión no tiene que ver con que nos diferenciemos en más o menos genes de otra persona. Lo que se quiere decir al afirmar que el hombre es singular es que la vida humana no se agota en que los hombres seamos individuos de nuestra especie. Un gato es casi exclusivamente un ejemplar de algo que se repite en todos los gatos (algún detalle de habilidades puede variar entre los diversos gatos, pero es una minucia en comparación con el conjunto). Un hombre, por el contrario, no es nunca algo previsible y repetido, como un animal de una especie cualquiera14, sino que sus manifestaciones son, en su gran mayoría, peculiares suyas. Aunque estén influidas por la cultura en que nace, cada ser humano es original e irrepetible. Esa peculiar singularidad hace cada hombre algo especialmente valioso. Efectivamente, una de las causas de considerar algo valioso es su rareza. De cada hombre sólo existe un ejemplar único, lo que basta para hacerlo enormemente valioso. Pero la rareza es un aspecto casi secundario: es también una superioridad con respecto a todo lo demás que podamos conocer. El hombre “es más” que cualquier otra cosa, viviente o inanimada; y esto, que es evidente a poco que se examine la cuestión, no es un conocimiento científico. Puestos a intentar aquilatar en qué consiste ese “ser más”, se pueden hacer observaciones de distintas facetas del ser humano que perfilan y refuerzan esa evidencia inicial de que el ser humano “es más”: son manifestaciones que exteriorizan ese “ser más” y aclaran algo en qué consiste, a la vez que hacen más evidente su superioridad. Así, es frecuente que se argumente la capacidad de pensamiento abstracto (el hombre puede saber qué es una cosa), o la libertad (el hombre no está atado a una necesidad fijada por la combinación entre sus instintos y el ambiente), cuestiones típicamente personales. Hoy, sin embargo, argumentar estas peculiaridades puede no surtir el efecto esperado (hacer más clara la realidad), sino que es interpretado desde la cultura cientifista dominante. Desde este punto de vista, se ha perdido de vista en gran medida que el hombre piensa y siente a la vez, mientras que los animales sólo sienten: todo conocimiento se reduce a sensación, y ésta parece un proceso meramente biológico explicable 14 Es la primera cuestión que se plantea en el libro de Spaemann R. Personas: acerca de la distinción entre “algo” y “alguien”. Pamplona: EUNSA, 2010. 236 p. Es algo evidente, sobre lo que se puede reflexionar y profundizar, pero hay que aceptar “verlo” como paso inicial.

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científicamente; en suma, el hombre no tiene nada peculiar (excepto una mayor complejidad, en todo caso); y el pensamiento abstracto, que cae fuera de dicha explicación, parece ocultarse y casi no existir a quien se acerca a la realidad con esta mentalidad cientifista. Y otro tanto cabe decir de la libertad: a pesar de nuestra experiencia psicológica subjetiva, dato incontrovertible de primera mano, se intenta una explicación neurológica que, se afirma, es vivenciada como experiencia subjetiva de libertad, aunque esa reducción de lo subjetivo a lo neurológico no es viable. Además de la negación de una diferencia sustantiva entre el ser humano y los animales, la visión cientifista, enfrentada con los hechos mencionados (el pensamiento abstracto y la libertad), se queda con su manifestación empíricamente verificable. Así, la afirmación de la capacidad humana de pensamiento queda reducida a la afirmación de manifestaciones externas de pensamiento, y otro tanto cabe decir de la capacidad de decisión autónoma. La consecuencia de esta reducción es que quien no manifiesta externamente estas propiedades no es propiamente humano (aunque biológicamente sea un individuo de la especie). Por decirlo con terminología filosófica: en el hombre no hay nada entitativo, sólo hay fenómenos, es decir, no hay un “ser algo” del que dependan las manifestaciones de pensamiento y libertad (entre otras que podríamos describir). Esta suposición es contraria a la evidencia, y lleva a afirmar que hay seres humanos que no son personas; esta cuestión ya ha sido rebatida ampliamente en filosofía15. Ese “ser más” del ser humano es lo que se llama dignidad. La dignidad requiere una peculiar respuesta de los demás: el reconocimiento de la valía incondicionada de cada ser humano; este reconocimiento es el punto de partida de un comportamiento éticamente correcto con respecto al hombre16. Esa respuesta correcta es lo que se denomina respeto17, que, a diferencia del significado que damos habitualmente a esta palabra, incluye también una actitud positiva de fomento: la actitud éticamente correcta ante el hombre no es sólo no perjudicarle, sino apoyar su correcto desarrollo como persona. En la base de la atención médica se encuentran, por tanto, el reconocimiento de la dignidad humana y la vocación profesional, ya vista en un apartado anterior. Sin reconocimiento de la dignidad, no hay un porqué especialmente serio que obligue a atender a los pacientes; a lo más, la Medicina sería una actividad del sector servicios. Y, sin vocación, lo más que cabría es una preocupación por cuidar a los más allegados cuando enferman, sin mucho bagaje científico precisamente. La atención sanitaria se configura así como algo que obliga a todo médico con respecto a cualquier ser humano, se encuentre en la situación en que se encuentre (aunque la naturaleza de dicha atención pueda variar ampliamente según sea el estado del paciente), pues todo ser humano es digno.

15 Véase, por ejemplo, un texto conciso y claro al respecto: Spaemann R. ¿Son todos los hombres personas? Disponible en http://www.almudi.org/articulos/7290-Son-todos-los-hombres-personas-RobertSpaemann Accedido el 16 de abril de 2015. Existe otro artículo del mismo autor con el mismo título, pero con argumento distinto, mucho más escueto sobre la cuestión de la persona: Spaemann R. ¿Son todos los hombres personas? Cuadernos de Bioética 1997; 31(3): 1027-33. Disponible en http://aebioetica.org/revistas/1997/3/31/1027.pdf Accedido el 16 de abril de 2015. 16 Melendo T. Dignidad humana y bioética. Pamplona: EUNSA; 1999. Este mismo autor tiene una versión preliminar del argumento de la dignidad como base de la bioética publicada como artículo: Melendo T. Más sobre la dignidad humana. Cuadernos de Bioética 1997; 32(4): 1480-9. Disponible en http://aebioetica.org/revistas/1997/4/32/1480.pdf Accedido el 14 de abril de 2015. Se encuentra también en formato HTML en http://www.bioeticaweb.com/mais-sobre-la-dignidad-humana-t-melendo/ Accedido el 14 de abril de 2015. 17 Herranz G. El respeto, actitud ética fundamental de la Medicina: lección inaugural del curso 1985-86. Pamplona: Universidad de Navarra, 1985. 35 p. Disponible en http://www.unav.es/cdb/dhbghrespeto.html Accedido el 16 de abril de 2015.

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Las versiones cientifistas del hombre, por el contrario, deducen que la ausencia de la consciencia (por no existir todavía manifestación de ella, o por haberse dejado de manifestar) hace que los seres humanos no sean personas. En estos casos, no ha lugar el respeto debido a la dignidad personal, pues no hay persona (según ellos). Aunque podrían ponerse ejemplos de las consecuencias prácticas de la dignidad de la persona en muchas ramas de la Medicina, en Ginecología es paradigmático lo sucedido con el respeto debido al ser humano en estado embrionario. Antes de la aparición de las técnicas de reproducción asistida, como la Medicina no podía hacer nada sobre el embrión, no había discusión alguna sobre el respeto que se le debía. Cuando dichas técnicas se difundieron, una de las primeras recomendaciones oficiales fueron las que emanó en el Reino Unido el Comité presidido por Mary Warnock, conocidas por este motivo como Warnock Report18. En él, tras algunas disquisiciones sobre las distintas opiniones de lo que es un embrión, y si es o no persona, y sobre el respeto que merece, se recomienda que la ley le otorgue alguna protección, pero no igual a la que proporciona a un niño o a un adulto19; el tiempo ha demostrado que esta protección, aunque arropada por algunas trabas burocráticas, se ha reducido rápidamente a cero. Hoy hay miles de embriones congelados “sobrantes”, que no preocupan a casi nadie. La cuestión de la dignidad se ha expresado en la época moderna con mucha frecuencia con palabras de Kant: el hombre no puede ser tratado solamente como un medio, sino siempre como un fin. Esta formulación es una consecuencia de su valor absoluto o dignidad. De esta afirmación se deduce que sí puede tratarse como un medio para otros fines, aunque no de modo exclusivo; esto sucede en muchos campos de la actividad humana, por ejemplo, cuando se realiza un contrato de trabajo (el contratado tiene un aspecto cosificado, en el que es reemplazable por otra persona); el hombre presta unos servicios, sin por eso ser utilizado como una cosa (cuestión que sí sucede en la esclavitud). Esta utilización de la persona parcialmente como medio también sucede en Medicina: se emplea a los pacientes para otros usos, aparte de la atención sanitaria que se les presta; los casos más claros son la docencia y la investigación biomédica que, sin dejar de atender a cada paciente concreto, pretenden formar bien nuevos profesionales o intentan averiguar cuestiones técnicas que puedan ayudar a desarrollar la ciencia médica.

El origen de la vida humana El fuerte acento científico del estudio del ser humano también ha afectado al estudio de su origen en tiempos recientes. Concretamente, se mira de modo casi exclusivo su aspecto biológico, sin apreciar sus aspectos propiamente humanos. Por este motivo, se reduce casi insensiblemente todo el comienzo del hombre a las células que dan origen al cigoto. El padre es quien da el espermatozoide y la madre, la que da el óvulo. Es obvio, a poco que se examine la cuestión, el enorme desenfoque de este punto de vista20.

18 Department of Health & Social Security. Report of the Committee of Inquiry into Human Fertilisation and Embryology. London: Her Majesty's Stationery Office, 1984. 103 p. Disponible en http://www.hfea.gov.uk/docs/Warnock_Report_of_the_Committee_of_Inquiry_into_Human_Fertilis ation_and_Embryology_1984.pdf Accedido el 15 de abril de 2015. 19 Ibíd., capítulo 11, apartado 17. 20 A este respecto, resulta muy interesante el artículo siguiente, que centra la naturaleza auténtica de la paternidad: Arechederra L. La paternidad del donante. La Ley 2005; 26(6270): 14. Disponible en http://www.unav.es/cdb/unpaternidad.html Accedido el 16 de abril de 2015.

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La paternidad y la maternidad implican a la biología, pero también, y con más intensidad, al padre y a la madre en cuanto personas y, por supuesto, también a la persona del hijo. Ver esto en una época de excesivo énfasis en la ciencia puede ser más difícil que ver la originalidad de cada ser humano, que examinamos en el apartado anterior. Una posible aproximación que puede dar luces al respecto es fijarse en el resultado de la procreación: el hijo. Como vimos, éste es persona; por tanto, tiene aspectos que desbordan su origen meramente biológico: ese “ser más”, con su capacidad de pensamiento y libertad. Si la biología se está mostrando incapaz de explicar esas facetas del hijo 21, se deduce que en el origen del hombre hay más que mera biología. Clásicamente se admite que el espíritu (y, con él el pensamiento y la libertad), al no depender de la biología, “viene de fuera” al hombre (según lo expresaba Aristóteles, siglo IV a.C.). En la época cristiana esto mismo se expresa diciendo que el alma humana es creada directamente por Dios. De aquí se deriva que tener descendencia, en el caso del ser humano, se denomine procreación: lo que hacen los padres es procrear, algo complementario con la acción divina de crear el alma. En todo caso, la complejidad de los conceptos filosóficos de alma y de espíritu, habitualmente malinterpretados como una especie de cosa material, pero tenue, que se añade al hombre (entendido como el cuerpo ya funcionando), hace que no podamos explicarlos detenidamente ahora por el número de precisiones que exigiría. Quede, de todos modos, una afirmación preliminar aclaratoria en este sentido: el alma es la actividad del cuerpo vivo, no algo añadido a él. La otra aproximación para ver que paternidad y maternidad no son mera biología consiste en examinar los actos del varón y la mujer que dan origen al hijo. Además de lo meramente biológico (cópula, paso de espermatozoides al tracto genital femenino, etc., hasta el nacimiento del hijo), se da un contexto que incluye afectos y sensaciones por una parte, y actos racionales (conocimientos y decisiones) por otra. Esos tres aspectos (orgánico, afectivo y racional) se dan juntos en la generación del ser humano. De todos modos, es también un error considerarlos facetas yuxtapuestas, porque están imbricadas: en el hombre, hasta lo biológico más elemental también está humanizado. Un ejemplo de esto en otro orden puede ser la alimentación: el ser humano no se nutre, sin más, de lo que encuentra comestible, sino que siempre cocina o prepara los alimentos de un modo u otro, aunque sea mínimamente, y comer es habitualmente un acto social. En el caso de la procreación, idealmente se unen armónicamente cuestiones biológicas, el afecto y el placer mutuo entre quienes se casan (el enamoramiento suele ser el motivo inicial de unas relaciones de pareja), y la manifestación externa de la decisión racional de la vida en común: la boda y dejar la casa de los padres. En este sentido, el hijo es tan hijo de la biología como del afecto y de la entrega de los esposos entre sí. Actualmente, la difusión de las técnicas de reproducción asistida ha llevado a centrar más si cabe la atención sobre los aspectos meramente biológicos de la procreación humana; emplear sistemáticamente la palabra “reproducción” en este contexto es buena muestra de que se considera sólo su faceta más animal. La “reproducción humana” no 21 Los intentos de reducir la racionalidad a mera biología son numerosos en tiempos recientes. Los más honestos encuentran una barrera insalvable al enfrentarse con los contenidos mentales, que son completamente inasequibles al método científico. Véase, por ejemplo, Anscombe GEM. La filosofía analítica y la espiritualidad del hombre. En: Anscombe GEM (Torralba JM, Nubiola J, eds.). La filosofía analítica y la espiritualidad del hombre. Lecciones en la Universidad de Navarra. Pamplona: Eunsa, 2005, pp. 27-39. Disponible en http://dadun.unav.edu/bitstream/10171/2051/1/02.%20G.%20E.%20M.%20ANSCOMBE,%20La%2 0filosof%C3%ADa%20anal%C3%ADtica%20y%20la%20espiritualidad%20del%20hombre.pdf Accedido el 24 de abril de 2015,

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es sólo un proceso biológico, como la circulación de la sangre, aunque lo incluya. Es, ante todo, una relación humana entre personas, que da, como fruto, otra vida humana, personal22. Por tanto, toda intervención médica sobre la procreación humana es más que una mera intervención sobre aspectos biológicos del ser humano: es también inmiscuirse en el complejo mundo de los afectos y de la entrega amorosa de los esposos. Es terreno complicado, más que las cuestiones técnicas de la Medicina. Y mucho más delicado, por afectar directamente a los pacientes como personas. Lo mencionado de modo general en el segundo apartado de este capítulo, sobre el conocimiento del paciente, tiene especial vigencia en Ginecología, por ser intervención técnica sobre algo que implica mucho más íntimamente a la persona. Pero en este caso, además, aflora de modo especial un factor casi ausente en el trato con un enfermo “normal” (si cabe hablar así). Veámoslo. Hemos descrito someramente la situación ideal de la vivencia de la sexualidad humana: una integración entre aspectos biológicos, afectivos y racionales. Esta integración se puede romper por decisiones libres, que lleven a vivir la sexualidad de modo desintegrado o desordenado (es decir, sin el orden e integración de sus facetas entre sí); esto ha sucedido desde los orígenes de la humanidad: en la prostitución, por ejemplo, no hay entrega personal, sino sólo placer-afectos (en cierta medida), y no hay biología (se ponen los medios para evitar que venga un hijo) ni entrega personal (no hay boda y ni vida en común). Los avances técnicos de la Medicina han posibilitado desintegrar los componentes de la sexualidad humana en modos anteriormente inéditos; así, mediante la contracepción, se puede conseguir (hasta cierto punto: cualquier método contraceptivo falla), dentro de una apariencia matrimonial, que no haya biología (hijos) ni, por tanto, entrega personal completa, sino sólo placer y/o afectos; mediante las técnicas de reproducción asistida, se consigue que sólo haya biología (se fabrica un niño), sin entrega personal ni placer-afecto; mediante la maternidad de alquiler se consigue lo mismo, cosificando además a la madre portadora. De lo dicho, se deduce que hay ciertas intervenciones técnicas que producen necesariamente la desintegración de la relación de la pareja. Y esto se relaciona con el aspecto más primordial de la actividad profesional: la actividad médica ayuda a vivir, es decir, a que los pacientes puedan desarrollar sus actividades ordinarias sin la rémora de la enfermedad. En estas intervenciones técnicas sobre la sexualidad humana, se ayuda sólo a desintegrar las relaciones interpersonales. No ayudamos a la persona a crecer como persona con su actividad, sino a degradarse. Por este motivo, aunque estén muy difundidas, un médico que quiera realmente ayudar a las personas no debe realizar ciertas intervenciones, como la fecundación in vitro, la inseminación artificial o la contracepción hormonal23. 22 Puede encontrarse un resumen relativamente conciso de estos conceptos en Ruiz Retegui A. La sexualidad humana. En: López Moratalla N, ed. Deontología Biológica. Pamplona: Facultad de Ciencias, 1987. p. 265-80. Disponible en http://www.unav.es/cdb/dbcapo16a.html, http://www.unav.es/cdb/dbcapo16b.html y http://www.unav.es/cdb/dbcapo16c.html. Accedidos el 16 de abril de 2015. Para una obra algo más extensa, véase el clásico de Caffarra C. La sexualidad humana. Madrid: Encuentro, 1987 (60 p.). Para profundizar en los diversos aspectos de la sexualidad conyugal, el Instituto de Ciencias para la Familia tiene editada una amplia relación de obras, que se enumeran y comentan en la página siguiente: http://www.unav.edu/matrimonioyfamilia/publicaciones_textos.php Accedido el 16 de abril de 2015. 23 Dejamos aparte otros muchos aspectos negativos de la intervención contraceptiva, bien sabidos por quien se haya interesado mínimamente por el tema; así, no hay métodos contraceptivos hormonales

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Dada la situación actual del ejercicio de la ginecología, bien reflejada en las directrices de la FIGO mencionadas anteriormente, un ginecólogo puede encontrar oposición a la idea de negarse a estas intervenciones técnicas sobre la sexualidad, oposición que maneja argumentos variados, que van desde el intento de refutar dicha idea hasta la creación de indiferencia. Así, se suele argumentar que actuar de esa manera es imponer las propias ideas al paciente; este argumento considera, por tanto, que el trabajo profesional del médico es meramente técnico y que se deben dejar las ideas personales y actuar como un autómata cuando se llega a la consulta; como vimos, la relación con el paciente es diálogo e influencia mutua, inexorablemente; si el paciente no “encaja” con nosotros, en nuestro ámbito no hay ninguna dificultad para que encuentre otro colega con quien sintonice mejor; pero no se puede pedir al ginecólogo que deje de ser persona24. En otras ocasiones, se apela al espíritu de servicio del médico: se trataría de resolver una necesidad del paciente realizando esas actuaciones técnicas, por lo que no nos podemos negar. Aquí habría que reflexionar sobre si ese “servicio” es realmente servicio: como hemos visto, es un medio técnico imprescindible para que las personas vivan su sexualidad de modo degradado; poco servicio es eso. Esto no cambia por el hecho de que el paciente diga que necesita eso25: se trata de una “necesidad” que no tiene que ver con la salud. Como es patente, la contracepción no cura ni alivia nada, la reproducción asistida deja a la pareja tan estéril como entró por la puerta (simplemente fabrica un hijo), etc. Que haya médicos que quieren emplear la técnica médica para cumplir los deseos de sus clientes (que no pacientes) no implica que ese modo de actuar sea médicamente obligado, pues no va a contribuir a su salud. Por último, se argumenta bastante que, al final, si no hago ciertas cosas en mi ejercicio profesional, da relativamente igual, pues seguramente habrá otro que las hará; con lo que no gano nada negándome a ponerlas yo mismo en práctica. Este argumento considera las actuaciones humanas sólo desde el punto de vista de los resultados, sin mirar a la persona que actúa. Que alguien haga algo no es la mera materialidad de su intervención física sobre una cosa o sobre una persona: es el complejo entramado de conocimientos, sentimientos, intenciones y decisiones, que terminan llevando a una acción. No se puede prescindir de esas facetas de la actividad humana si queremos seguir considerando que los hombres son hombres. Aunque, como hemos visto, la presión ambiental actual intenta convertir a los médicos en autómatas, meros técnicos que podrían ser reemplazados por un sistema de inteligencia artificial adecuadamente programado. Veremos a continuación esas facetas de la actividad humana, que nos servirán para poder evaluar éticamente las actuaciones.

que no produzcan al menos en parte efecto abortivo precoz (hay métodos que buscan ese efecto primariamente, como el dispositivo intrauterino); la contracepción hormonal tiende a producir una mentalidad abortista (si no se quiere el hijo, se termina no queriéndolo sea cual sea su grado de desarrollo); la píldora del día siguiente tiene un efecto primariamente abortivo; etc. Puede verse todo esto con brevedad pero con suficiente detalle en López García G. Aborto y contracepción. Pamplona: Eunsa, 2009. 136 p. 24 Dejo aparte la cuestión de que ese “respeto” a la opinión de los demás trabaja con la suposición de fondo de que no se puede llegar a convicciones verdaderas sobre nada (todas las ideas son meras opiniones), suposición que es evidentemente falsa. 25 Aquí entra también la idea del respeto absoluto a la autonomía del paciente como condición de una atención médica éticamente correcta, muy difundida hoy día. Respetar los deseos del paciente no es garantía de una correcta actuación profesional: en numerosas ocasiones, el mejor bien del paciente no coincide con los deseos que expresa.

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Análisis de la acción humana Aunque hemos visto algunas cuestiones sobre la Medicina, la vocación profesional, la vida humana y su origen, que nos han desvelado algunos valores presentes en la actividad profesional, es necesario articular esa primera aproximación: de las cuestiones vistas, no se deducen directamente las conductas profesionales éticamente adecuadas. Por ejemplo, de afirmar que el hombre tiene dignidad no se deduce que no se le puede lesionar de ningún modo en ningún caso. Pero, en vez de adelantar detalles, veámoslo algo más pormenorizadamente a continuación.

Análisis ético de las situaciones Toda la ética parte de una premisa: las acciones humanas éticamente relevantes son, ante todo, atributos de la persona, es decir, no son un producto mecánico de situaciones externas o internas, a modo de acción y reacción como los reflejos o las reacciones “automáticas”, ni tampoco procesos meramente biológicos como los respiratorios o digestivos. Parten del hombre en cuanto persona y permiten calificarle desde el punto de vista de la bondad o maldad, entre otras cosas. La maduración de la reflexión filosófica sobre el aspecto ético de la actividad humana ha cristalizado, hace ya siglos, en tres puntos clave: el objeto moral, el fin y las circunstancias. Estos son términos técnicos de filosofía, con significado muy concreto, que intentaremos perfilar un poco26. El fin se refiere a lo que intenta el agente: las intenciones están en la base de la acción; si no se intenta nada, no se hace nada. Por este motivo, la acción queda impregnada éticamente de los motivos que la impulsan. Por poner un ejemplo clásico, dar limosna por compasión ante la necesidad de alguien está bien, darla por ostentación, mal, y la diferencia entre ambas situaciones (que son, al final, la misma actuación, dar limosna) sólo radica en la intención. El objeto y las circunstancias intentan ser una descripción de lo que se hace, dejando aparte la intención. Así, un médico puede trabajar por ayudar a los pacientes o por ganar dinero, pero en ambos casos, si opera una apendicitis, está operando una apendicitis. Ese “operar una apendicitis” sería el objeto moral, es decir, lo que se decide y hace, pero con la consideración añadida de si está bien o mal éticamente. Esa descripción inicial puede ser incompleta, pues puede haber detalles que no se incluyen en ella y que son relevantes, pues pueden cambiar la consideración ética de la actuación de la que se está hablando: no es lo mismo pegarle a un desconocido que pegarle a una madre, con la que unen unos vínculos que hacen más grave éticamente dicha ofensa. En este ejemplo, el hecho de que sea la propia madre la persona golpeada es una circunstancia moral. Este esquema simplificado de objeto, fin y circunstancias se muestra insuficiente algunas veces en las actuaciones médicas, que pueden ser técnicamente complejas. Esa complejidad exige una visión algo más pormenorizada de cuestiones no contempladas explícitamente en el esquema anterior. Expondremos sintéticamente a continuación la visión clásica enriquecida con estos otros pormenores, siguiendo un orden genético de los distintos elementos que se pueden considerar.

26 Para ampliar lo que sigue en este apartado, se puede consultar Pardo A. Sobre el acto humano. Aproximación y propuesta. Persona y Bioética 2008; 12(2): 78-107. Disponible en http://personaybioetica.unisabana.edu.co/index.php/personaybioetica/article/view/962 Accedido el 28 de abril de 2015.

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En primer lugar, se deben conocer los extremos relevantes de la actuación que se va a emprender, es decir, es necesaria previsión suficiente. Este conocimiento no se refiere sólo a los pormenores técnicos, sino también a los aspectos éticos de la cuestión. Iniciar una actuación sin conocer lo que se hace (sea materialmente, sea éticamente) hace que la actuación sea reprobable, aunque el resultado salga al gusto de todos. De la necesidad de la previsión adecuada se deriva, en buena medida, el deber de saber y el de poseer la adecuada competencia técnica que corresponde a todo médico. Para actuar es necesario intentar objetivos, es decir, en la acción humana cuenta la intención. Estos objetivos nos vienen dados, en el ejercicio del trabajo profesional, por la propia profesión: debemos buscar la salud de los pacientes. Como ya explicamos en cierto detalle la naturaleza de la salud, remitimos a ese apartado: nuestra meta profesional debe ser ayudar a los pacientes a vivir cuando la enfermedad dificulta sus actividades diarias. Para conseguir un objetivo, es necesario elegir los medios adecuados que llevan a él, es decir, hay que tomar decisiones y ejecutarlas. Esto es lo que, de modo algo críptico para el lenguaje ordinario, la filosofía clásica llama objeto moral (que viene a equivaler aproximadamente a lo que se decide). Como normalmente se pueden conseguir objetivos con diversos medios (un objetivo no obliga casi nunca a emplear un solo medio), las decisiones no son obligadas y, por tanto, deben evaluarse independientemente de la intención. Resulta muy frecuente una peculiar ceguera a este aspecto de la actuación humana: se ve con facilidad que poseemos una intención, pero no se percibe que lo que se hace depende de una decisión concreta, y se termina alegando como justificación de los desatinos éticos que se poseía buena intención (cosa que no se discute). En refrán clásico: el infierno está empedrado de buenas intenciones -y se sobreentiende que de decisiones incorrectas- (o, más completo: “El infierno está lleno de buenas intenciones y el cielo de buenas obras”27, es decir de decisiones buenas llevadas a la práctica). La actuación profesional en Medicina exige considerar detalladamente las consecuencias, especialmente en las situaciones más complejas. En efecto, de lo que hacemos se deriva por una parte lo que intentamos (en la medida en que esté bien planteada nuestra acción). Pero, por otra parte, suceden efectos no intentados que son previsibles y esperables. Esos efectos previstos pero no intentados son los efectos tolerados. En Medicina, son clásicos en este sentido, por ejemplo, los efectos secundarios farmacológicos de un medicamento. Son algo previsto, pero no es lo que se intenta, sino que se tolera por conseguir el alivio o curación de algo de más entidad. Como es patente, para que estos efectos tolerados sean aceptables éticamente, deben ser de menor entidad que el bien que se quiere conseguir: sería absurdo emplear un medio muy agresivo y dañino para tratar un problema relativamente banal. Dicho con otras palabras: los efectos tolerados deben ser proporcionados con lo que se intenta. Por último, hay efectos que siguen a la acción a una distancia mayor, y resultan difícilmente previsibles en primera instancia: son los efectos secundarios morales28. Aunque, en primera instancia, su lejanía y difícil previsibilidad parecen alejarlos de la evaluación para ver la bondad de una actuación, la cosa cambia si ya se han observado y están bien constatados. Es lo que sucede, por ejemplo, con la gestión de basuras, que se ha puesto en marcha intentando minimizarlas al ver su crecimiento como problema; y, 27 Centro Virtual Cervantes. El infierno está empedrado de buenas intenciones. Disponible en http://cvc.cervantes.es/lengua/refranero/ficha.aspx?Par=58618&Lng=0 Accedido el 28 de abril de 2015. 28 Para esta cuestión, véase Spaemann R. Los efectos secundarios como problema moral. En: Crítica de las utopías políticas. Biblioteca Temas Nuestro Tiempo, 50. Pamplona: Eunsa; 1980. pp. 289-313.

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dentro del campo sanitario, las resistencias a los antibióticos, impensables en sus comienzos, son un factor que lleva a controlar con detalle cuáles se emplean y cómo. En el campo de la Ginecología, es bien conocido el aumento actual de cáncer de mama en la mujer, consecuencia del empleo generalizado de la contracepción hormonal29. Tanto los efectos tolerados como los efectos secundarios morales no tienen por qué limitarse al campo de lo científicamente verificable: su evaluación es también necesaria en el caso de que se trate de consecuencia humanas, del tipo que sean. Así, la pérdida de confianza en la Medicina por parte de un paciente como consecuencia lógica de nuestro trato adocenado es un efecto que debe sumarse a la evaluación ética de dicha conducta poco atenta. Igualmente, los trastornos en las relaciones de pareja que suceden a medio o largo plazo por el uso de la contracepción, y las consecuencias sociales consiguientes, deben considerarse en el análisis ético de su receta y venta. Como se puede deducir de lo dicho en este apartado, bastantes de los elementos considerados (concretamente, previsión, intención y decisión) pertenecen solamente al sujeto que actúa: aunque el juicio sobre la ética de una acción, vista desde fuera, pueda ser más o menos acertado, el único que tiene en su mano todos los datos de la acción es el sujeto que actúa. Quienes deban evaluar una determinada situación (por pertenecer a un comité de ética, por ejemplo), sólo pueden llegar a los elementos externos (la previsión -en parte-, la acción y consecuencias), con lo que su análisis ético no es completo, aunque pueda resultar útil y orientador. Por poner un ejemplo, podríamos considerar un caso de embarazo con problemas vitales para la madre: es un caso de despacho muy típico, que ha sido planteado como argumento por los defensores de la despenalización del aborto, aunque es muy infrecuente en la práctica una situación realmente extrema y urgente de esta índole30. Ante la disyuntiva entre salvar al hijo y salvar a la madre, la posición fácil se inclina por salvar a la madre practicando un aborto. Si reflexionamos siguiendo los puntos mencionados, tenemos que la intención de salvar a la madre es buena, pero decidir y realizar la muerte del hijo está mal, con lo que de la valoración global resulta una acción incorrecta (no es aplicable la proporción entre lo que se intenta y el efecto tolerado -la muerte del hijopues ésta no es efecto tolerado, es lo que se hace). La alternativa clásica en los embarazos con problemas, es decir, intentar mantener el embarazo hasta un momento en que el feto sea viable, y provocar entonces un parto adelantado, tiene una intención correcta (intenta salvar a la madre), y decide cosas correctas (retrasar el parto hasta que el hijo sea viable); el parto adelantado supone un peligro para el hijo, por la prematuridad, pero ese efecto tolerado es proporcionado con el beneficio que se intenta, siempre que el perjuicio para la salud de la madre de prolongar el embarazo hasta el parto adelantado y el riesgo del prematuro sean equiparables. La multitud de posibles acciones que implican al ginecólogo en su trabajo profesional se deben estudiar aplicando este mismo esquema, de modo que su ética sea más evidente: la cirugía fetal, la muerte encefálica en gestante, la necesidad de practicar una cesárea, el parto en el domicilio, los cuidados obstétricos por orden judicial, el consentimiento informado en obstetricia ante la autonomía legal de la madre, el caso de gestan29 Cf., por ejemplo, Gierisch JM1, Coeytaux RR, Urrutia RP, et al. Oral contraceptive use and risk of breast, cervical, colorectal, and endometrial cancers: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013 Nov;22(11):1931-43: “Although elevated breast cancer risk was small, relatively high incidence of breast cancers means that oral contraceptives may contribute to a substantial number of cases”. 30 José Botella Llusiá, prestigioso ginecólogo español de mediados del siglo pasado, ya decía que él no había tenido nunca esa disyuntiva en su trabajo profesional.

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te con SIDA, el cáncer asociado a embarazo, la ginecología de las adolescentes ante la autonomía legal de la menor, la esterilización de las deficientes mentales, los diversas cuestiones que plantean las técnicas de reproducción asistida (inseminación artificial, fecundación in vitro y sus variantes), las técnicas anejas (donación y criopreservación de gametos o embriones, reducción embrionaria, embriones sobrantes, selección de sexo, maternidad subrogada), las cuestiones de cirugía estética en la mujer o las disfunciones sexuales, que son motivo de consultas ginecológicas frecuentes. Todos los factores enunciados (previsión, intención, decisión-acción, efectos tolerados y efectos secundarios morales), aunque hunden sus raíces en el modo en que las personas actúan, apenas son considerados en la bioética actual (que no gusta de la expresión “ética médica”). Se hace necesario, por tanto, mostrar las coordenadas en las que se mueve la bioética actual y mostrar sus puntos útiles y sus debilidades.

La bioética y los principios Desde el último cuarto del siglo XX, los estudios de ética médica han cambiado de nombre y han pasado a denominarse bioética, neologismo que ha tenido enorme éxito. La obra que dio origen a la actual tradición bioética, enormemente difundida, casi exclusiva en la literatura reciente, es Principios de ética biomédica, de Beauchamp y Childress31. En ella, plantean los principios de la bioética, que explicaremos a continuación, comenzando por un contexto de ideas. Contexto Como se puede deducir del análisis ético visto en el apartado anterior, para obtener una afirmación concreta sobre si se debe o no emprender una acción muchas veces no basta conocer todos esos factores. La ética, clásicamente, a acudido al bien (y nos muestra así lo que debe ser intentado), a las normas (que educan y orientan la acción moral), y a las virtudes (hábitos que permiten acertar en la acción). Pero ni siquiera la adición de esos elementos permite una regla clara para determinar lo que debe hacerse: casi siempre queda un margen de indeterminación que cada uno debe resolver personalmente. La decisión correcta es siempre una cuestión de la persona que actúa. La Medicina está acostumbrada a tener protocolos de acción de naturaleza técnica, elaborados por médicos expertos en la materia sobre la que traten. De éstos hay bastantes en este libro. Sin embargo, al llegar al campo de la ética, el médico se encuentra como desguarnecido. No hay un protocolo que aplicar, sino que, aunque hay orientaciones, queda solo ante la situación que exige respuesta. La obra de Beauchamp y Childress plantea unos principios que se han de seguir en la atención biomédica a los pacientes. Estos principios son los de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Estos autores plantean estos principios como unos puntos u orientaciones que deben tenerse en cuenta, no son un protocolo o diagrama de flujo propiamente dicho (véase si se cumple el principio de beneficencia, si sí, véase si se cumple el … etc.). Sin embargo, la simplificación llevada a cabo por la divulgación ha hecho que se entiendan como reglas formales para aplicar a las situaciones y poder decidir adecuadamente: se han convertido, de hecho, en un protocolo, muy frecuente de escuchar entre nuestros colegas.

31 Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. S.L.: Oxford University Press, 1979. Actualmente, va por la 7ª edición, del año 2013; en todas las ediciones varían algunas cosas (en ocasiones, bastantes), pero las ideas de fondo, que veremos a continuación, siguen invariantes.

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Principios y bioética Estos principios reflejan el cambio actual de la ética médica a la bioética. La primera hace hincapié en la conducta adecuada, en el sentido de la que sigue la recta razón ética, y el juicio de la conciencia personal sobre el bien y el mal. La segunda, sin embargo, se fija solamente en el aspecto externo de las acciones. Su objetivo es conseguir lo que la filosofía política ilustrada intentó de modo general para la convivencia humana en sociedad hace unos tres siglos: no se trata de actuar bien, sino de organizar la sociedad para que funcione, por decirlo de un modo simplificado (y a esto, para mayor confusión, se le llama obrar bien). Esta organización se logra, en teoría, por un método formal que garantice la convivencia pacífica de individuos con intereses básicamente egoístas y distintos de los demás, de modo que cada cual pueda alcanzar sus fines sin estorbos (la cuestión de la convivencia verdadera y la interacción entre personas está excluida de esta visión reductiva: en este contexto, el paciente es un enemigo o, al menos, un competidor de los intereses del médico; y esto ya lo vemos con harta frecuencia en anécdotas de las consultas). En bioética, ese método formal para resolver la convivencia entre médicos y pacientes lo constituyen los principios de la bioética, en su versión original (luego veremos variantes). En este contexto, el principio de autonomía significa que no se debe influir en las decisiones y opciones de los demás (idea tan difundida hoy como carente de realismo), de modo que se deben respetar siempre las decisiones autónomas de los demás; el de beneficencia significa que se debe proporcionar a cada persona lo que desea; el de no maleficencia significa que no se debe hacer a una persona lo que no desea32; y el de justicia, que debe haber un reparto equitativo de los recursos sanitarios disponibles33. Como hemos mencionado, sus autores los plantean como ideas orientadoras de la atención médica pero, posteriormente, se ha tendido a interpretarlos como si se tratara de un protocolo que permite tomar una decisión éticamente correcta. El problema de los principios es que, empleados como si fueran un protocolo, como método práctico formal, no pueden dar un resultado. Ha sido muy tratado el hecho de que, según el orden en que se apliquen, sale que es correcta una acción o su contraria. Ante esa dificultad, los autores del libro han contestado que esos principios no son un protocolo, y que no hay un orden canónico en que se deban de aplicar los principios para obtener la guía buscada en ellos. Son sólo ideas orientadoras. En suma, aunque hayan tenido éxito por ser considerados un protocolo que evita pensar en cosas éticas, que a veces resultan muy complicadas para un especialista en cuestiones técnicas, al final ni para eso sirven, y razonar sobre cuestiones éticas termina siendo obligado.

32 En la obra original estas cuestiones se encuentran expresadas de modo más pormenorizado (y oscuro para quien no busque estos extremos) pero, analizada a fondo, es lo que significan. Cf. Pardo A. La ambigüedad de los principios de la bioética. Cuadernos de Bioética 2010; 21: 39-48, 33 Es muy frecuente la confusión de estos significados con los que da a estos mismos términos el Informe Belmont sobre la investigación biomédica sobre seres humanos, contemporáneo de esta obra, pero que tiene un enfoque radicalmente distinto. Cf. U.S. Department of Health & Human Services, Office of the Secretary. The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research. April 18, 1979. Disponible en http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/belmont.html Accedido el 4 de mayo de 2015. Se puede ver una versión bilingüe en http://www.unav.es/cdb/usotbelmont.html Accedido el 4 de mayo de 2015.

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Los principios, a pesar no servir como protocolo, han dejado una huella indeleble: han cambiado el campo de la ética médica, que, bajo el nombre de bioética, se dedica ahora a saber qué acción debemos hacer en sociedad, pero no porque esa acción esté unida a una decisión personal que nos hace buenos o malos, sino por la acción externa en sí misma considerada, que queda reducida a algo impersonal. Se trata de conseguir ciertos efectos o resultados (y a eso se le llama “bueno”), no que la acción humana sea realmente buena. Por último, hay que mencionar la ambigüedad de los desarrollos de la mayor parte de las obras que emplean los principios (en teoría, siguiendo la ruta intelectual del libro inicial): en lugar de mantener el significado original de los principios, bastante oculto en el texto, les dan el significado que el lenguaje común tiene para esos términos. Así, mientras que el respeto a la autonomía y el principio de justicia salen más o menos incólumes, la beneficencia y la no maleficencia se plantean de modo clásico: hacer el bien o no hacer daño (objetivamente, independientemente de los deseos del paciente). De aquí se derivan dificultades peculiares en la aplicación de los principios; por ejemplo, si se prima el respeto a la decisión del paciente (autonomía), puede que nos veamos obligados a hacer algo que no sea bueno para él (aunque, si lo desea, no iría contra la beneficencia, según la entienden los iniciadores de los principios); el significado de “beneficencia” baila entre “lo bueno para él”, es decir, lo realmente bueno para él34, y, como afirman nuestros autores, “lo que quiere”. Principios y ética médica Quienes han tratado de asimilar los principios de la bioética dentro del edificio de la ética médica, los han reelaborado y variado su significado de modo acorde. Lo normal es que adopten el significado de beneficencia y no maleficencia que acabamos de mencionar, y que establezcan barreras de razonabilidad al principio de autonomía del paciente; ésta ya no sería absoluta, sino que se encontraría limitada por principios de orden propiamente ético: el deber de respetar la vida y de buscar la salud, por señalar los más sobresalientes. Se vuelve así del plano meramente externo al plano propiamente ético, pues los principios vuelven a adquirir relación con el actuar humano y no sólo con la actuación externa: la autonomía tiene por encima reglas éticas y no es absoluta, la beneficencia y la no maleficencia se refieren al bien objetivo del paciente, y la justicia se transforma en el deber de no discriminar entre pacientes (habitualmente). Otros autores, ante la avalancha de la bioética (y sus principios), han optado por otras soluciones. Así, Herranz prefiere no mencionar apenas los principios35. En efecto, desde el punto de vista de la ética médica, no es necesario en absoluto: los principios no son más que una superestructura formal construida (en teoría) sobre la acción moral; por este motivo, basta fijarse en la acción moral sin entrar en formalizaciones que sólo complican el panorama explicativo, que ya resulta un tanto complejo para quien posee una formación principalmente técnica, sin necesidad de meterse en más conceptos. Otro autor de prestigio, Elio Sgreccia, prefiere plantear otros principios completamente diferentes36, que tengan relación más directa con el obrar moral, aunque no dejan de ser, como toda recopilación de principios, una formalización que obliga, a mi pa34 Este concepto se emplea mucho en las sentencias sobre cuestiones sanitarias en Estados Unidos, con la expresión “el mejor interés del paciente”: no es lo que desea sino lo realmente bueno para él. 35 Cf. Herranz G. Comentarios al Código de Ética y Deontología Médica. Pamplona: Eunsa, 1992; 260, donde sólo habla una vez de beneficencia en el sentido de hacer el bien (objetivo) al paciente. 36 Cf. Sgreccia E. Manual de bioética. I: Fundamentos y ética biomédica. Madrid: Biblioteca de Autores Cristianos, 2009. 968.

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recer innecesariamente, a aprender más conceptos para ver la misma realidad. Dentro de su enfoque personalista de la ética y del ejercicio de la Medicina, enuncia los principios de defensa de la vida física, de libertad y responsabilidad, de totalidad o principio terapéutico, y el principio de sociabilidad y subsidiariedad, cuyos significados pormenorizados no entraremos a detallar. El panorama de la ética médica actual está tan impregnado por los principios, y especialmente por la autonomía incondicionada, que la sola idea de no incluir el principio del respeto a ultranza de las decisiones autónomas del paciente es tachada de paternalismo: parece que, si no se hace lo que el paciente quiere, se termina haciendo lo que el médico quiere, imposición inaceptable de su criterio; la única solución a esta dicotomía sería el principio de autonomía, en su versión más dura. Esta disyuntiva no es cierta. Como vimos al comienzo de este capítulo, el objetivo de nuestra actuación profesional es la salud, y ésta no es el bienestar del paciente (que, a efectos prácticos, viene a equivaler a lo que él quiere o desea), sino que pueda desarrollar su vida. Como también vimos, el médico debe hacerse cargo del modo de vivir del paciente mediante el diálogo con él. Así, debe aconsejar medidas que ayuden al paciente en su vida cotidiana. Si a este tener en cuenta su vida cotidiana le ponemos el rótulo de “respeto a la autonomía”, la cuestión está resuelta: la ética médica clásica respeta la legítima autonomía del paciente, aunque no hace sin más lo que éste desea, sino lo que consensúa con el médico, que no “ordena y manda” simplemente (esta versión es bastante irreal: el paciente que se toma una pastilla está de acuerdo con el médico en tomársela, aunque no haya habido un diálogo explícito). El único problema de la denominación “respeto a la autonomía” para este diálogo que tiene en cuenta al paciente es que se confunde con el respeto absoluto a las decisiones arbitrarias del paciente, cosa a la que el médico no puede prestarse: como vimos al comienzo, no es un técnico que vende servicios, sino que busca el bien del paciente desde el punto de vista de la salud, y esto le veda comportamientos que puedan hacer daño al enfermo. Es el antiguo adagio médico de primum non nocere, ante todo no hacer daño, que ha renacido con el nombre de principio de no maleficencia, aunque con un significado subjetivo: daño es lo que no se quiere, no el daño o perjuicio real y objetivo. En el daño real y objetivo debe incluirse el hundir al paciente desde el punto de vista humano por intentar cosas que le repugnan o le resultan inaceptables o insoportables, aunque al médico que las propone le parezcan de lo más inocuo; es lo que sucede con el caso, popular y tópico, de las transfusiones a los testigos de Jehová, cuestión que puede solventarse la mayor parte de las veces sin transfusión37. Pero, en caso de que no se pueda solucionar el problema de otra manera, forzar la transfusión sería hacer daño. Objeción de conciencia Como se deduce de esta versión razonable de “respeto a la autonomía”, el paciente no puede pedir todo al médico, y éste no tiene el deber de proporcionar lo que consi37 La negativa a la transfusión no la plantean todas sus ramas, ni todos sus miembros. No es una actitud suicida, sino el mantenimiento de las convicciones que dan sentido a su vida. No puede hacer que abandonemos la atención del enfermo. En caso de que la negativa sea rotunda, habrá que buscar con ingenio soluciones terapéuticas alternativas a la transfusión: recuperación de la sangre del campo operatorio, EPO, guardar sangre del propio paciente para una intervención, puede que el enfermo acepte recibir concentrado de hematíes o plasma o ambos por separado, etc. Dejando aparte que, muchas veces, la indicación de una transfusión se hace un tanto a la ligera y puede ser prescindible. Debo estas ideas al Dr. Gonzalo Herranz, así como otras muchas del texto, que los conocedores de sus enseñanzas sabrán reconocer.

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dere un daño para el paciente. Cuando algún tipo de norma lleva al médico a la situación límite de obligarle a una actuación que él considera que es perjudicial para el enfermo, debe negarse a seguir dicha norma. Es lo que se denomina objeción de conciencia. Ésta abarca cuestiones que se fundamentan sobre todo en datos científicos: objetar a una práctica puede deberse simplemente a que se sabe que, desde un punto de vista meramente técnico, es poco eficaz, excesivamente molesta para los beneficios que produce, etc.; en este sentido, se ha hablado de “objeción de ciencia” aunque, como puede verse, tiene una profunda raíz ética en el bien del paciente. Muchas negativas a actuaciones en el campo de la ginecología tienen argumentos científicos abundantes como apoyo: eficacia marginal, efectos secundarios serios, etc., que pueden bastar para negarse con un serio fundamento a su práctica. Recordemos que la Medicina no es una ciencia exacta y, por tanto, dentro de unos márgenes razonables, los médicos tienen distintas opiniones sobre el mejor tratamiento de un paciente, opiniones que pueden discordar ampliamente, sin que se pueda acusar a ninguna de ellas de insensatez: cada cual tiene sus argumentos, y para afinar están las reuniones clínicas, congresos profesionales, etc. Es más conocida la objeción por motivos humanos, en la que el daño, aunque tenga facetas científicamente comprobables, es sobre todo un daño a la persona en cuanto tal. Es lo que sucede con diversas técnicas relativas a la procreación: contracepción, reproducción asistida, etc.: hacen daño a la persona al desintegrar las distintas facetas de la sexualidad. Otro tanto cabe decir con respecto al aborto, que además de atentar contra la vida del no nacido, supone un daño humano para la madre. Estos dos campos, las intervenciones sobre la sexualidad y el respeto a la vida naciente son los más sobresalientes cuando colisionan los deseos (“autonomía”) del paciente con el bien del enfermo que debe buscar el médico. En la jurisprudencia española está reconocido el derecho a la objeción de conciencia del médico por lo que respecta al aborto, que está recogido explícitamente incluso en la llamada ley Aído38, a pesar de su inclinación hacia el respeto a ultranza de la autonomía de la mujer que desea abortar. Suponiendo que haya sido insuficiente la argumentación técnica (que hay, y mucha), es bastante más espinosa jurídicamente la objeción de conciencia a las intervenciones sobre la sexualidad que no tienen que ver con la recuperación de la salud. Sin embargo, éstas suelen realizarse en clínicas especializadas, privadas generalmente, en las que el médico es contratado ex profeso: si no se van a realizar esas actividades, no tiene sentido solicitar trabajo allí, ni lo darían tras la entrevista inicial. En hospitales generales que también tengan unidad de reproducción asistida, es factible, de acuerdo con la dirección del Servicio, trabajar en otras cuestiones ginecológicas que no impliquen las prácticas con las que no se está de acuerdo, y siempre cuidando que la objeción no sea un modo de trabajar menos: las labores objetadas deberán ser reemplazadas por otras no objetables.

Cuestiones peculiares de la ginecología Para terminar, abordaremos algunas cuestiones que, aunque no son las más densas en contenido ético del ejercicio profesional de la Medicina, sí son más frecuentes, o especialmente delicadas en el ámbito ginecológico. Las situaciones más densas serían las 38 Gobierno de España. Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. «BOE» núm. 55, de 4 de marzo de 2010, pp. 21001-14. Disponible en http://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2010-3514 Accedido el 13 de mayo de 2015.

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que, como hemos visto en apartados anteriores, afectan de modo directo a la vida no nacida y las que rompen necesariamente la integración debida entre las diversas facetas de la sexualidad humana. Al especificar unas cuantas cuestiones éticas de la ginecología, dejamos de lado muchas otras también relevantes, que pueden encontrarse detalladas en el Código de Ética y Deontología Médica39, entre las que podríamos enumerar las siguientes: procurar tener las instalaciones adecuadas, poseer la oportuna competencia científica y técnica evitando el charlatanismo y la divulgación sesgada, mantener una correcta relación con los colegas y con los de otras profesiones sanitarias, apoyar la defensa colegial del colega injustamente atacado, cumplir con veracidad el deber en el caso de testimonio judicial o peritación médica, seguir las orientaciones éticas de la investigación científica que implique a seres humanos, publicar lo investigado con honradez, o evitar la comercialización. Un panorama muy exigente, que obliga a cualquier médico. El ejercicio de la Ginecología exige, si cabe, una especial delicadeza con la paciente, tanto en el diálogo, como en la exploración o intervenciones. Esta delicadeza es especialmente necesaria si la paciente se encuentra bajo anestesia: cuando un paciente está consciente, puede protestar o defenderse de un modo u otro de nuestro comportamiento inadecuado; sin embargo, cuando se encuentra bajo anestesia, la paciente ha depositado todas las garantías en quien le atiende, que queda, por tanto, especialmente obligado a velar por ella. El motivo de esta especial delicadeza radica en que la actuación técnica del ginecólogo versa sobre el aspecto sexual de la persona que, como vimos, se encuentra ligada de modo más íntimo a ella: no es igual, desde este punto de vista, atender un panadizo o una infección vaginal. Para esto, el ginecólogo debe intentar mantener una fina sensibilidad hacia estas cuestiones, de modo que no las trate adocenadamente, como si fueran una banalidad. De hecho, el contacto prolongado con la sexualidad humana, necesario para su ejercicio profesional, puede terminar provocando deformaciones, una especie de callosidad (por llamarlo de alguna manera) que le lleva precisamente al polo opuesto de lo que debe ser su actitud cotidiana con las pacientes. Esta deformación, propiciada en buena medida por ese contacto cotidiano pero enfocado casi exclusivamente desde un punto de vista científico técnico, termina dando un tono general en el Departamento o Servicio que se manifiesta en chistes de mal gusto o procacidades innecesarias, que luego son difíciles de controlar en presencia del paciente, con la correspondiente falta de delicadeza y el subsiguiente desprestigio profesional. A esta banalización de la sexualidad va aneja la pérdida de la confidencialidad de las cosas relativas a la sexualidad que la paciente nos revela, pues se ha terminado considerándolas carentes de importancia. En todo caso, no se trata de que haya cosas importantes sobre las que se debe guardar secreto y cosas menores en las que ese deber decae o se hace menos perentorio. La importancia de las cuestiones que nos revela el enfermo es la importancia para su vida, no para nosotros que escuchamos esas confidencias, necesarias para un tratamiento correcto. En este terreno, lo más práctico consiste en considerar importantes todas las confidencias del paciente y callar sobre todas ellas, especialmente en los diálogos con los colegas que no vayan encaminados a tratar al paciente: las charlas de cafetería pueden ser deletéreas para el secreto médico. 39 Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Código de Deontología Médica. Guía de Ética Médica. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, 2011; 58. Disponible en https://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica.pdf Accedido el 13 de mayo de 2015. Aunque se refieren a una edición anterior del Código, pueden verse con aprovechamiento también los Comentarios del Dr. Herranz a dicho Código (vid. nota 35).

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Hay que reconocer que la banalización de los aspectos humanos de la sexualidad que hemos mencionado no es patrimonio de los ginecólogos: es una idea muy común en la sociedad actual. De hecho, muchos pacientes acuden para plantear cuestiones que consideran la sexualidad como algo bastante irrelevante desde el punto de vista humano. Sí se suele considerar importante el aspecto placentero de la sexualidad (consideración que encaja en el planteamiento hedonista actual), que puede ser importante, efectivamente, pero no se ven otras facetas de capital importancia que, como vimos, son vitales para una vivencia plenamente humana de la sexualidad. En este contexto, es frecuente que ni médicos ni pacientes entiendan algunas de las cuestiones planteadas anteriormente (la negativa a la contracepción y a la reproducción asistida, por ejemplo). En vez de intentar comprender las razones que hay detrás de estos problemas, se continúa considerando irrelevante todo eso. Ya el juramento hipocrático prevenía a los médicos de una de las posibles consecuencias de ese descuido, afortunadamente no demasiado frecuente en el ejercicio de la ginecología (sí en otras especialidades): “Me abstendré de toda mala acción o injusticia y, en particular, de tener relaciones eróticas con mujeres o con hombres, ya sean libres o esclavos”. Pero, a un nivel no tan extremo, el ginecólogo puede colaborar, con sus intervenciones técnicas, a esa banalización que reina en la sociedad; así, el recurso fácil a la contracepción termina difundiendo la idea de que puede haber un ejercicio de la sexualidad sin consecuencias (lo que no es cierto), y a pensar en la sexualidad sólo como algo placentero, desligado de una relación personal que le da sentido.

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Objetivos docentes: Conocer los fundamentos del ejercicio profesional: el concepto de salud y el compromiso vocacional. Entender los valores implicados en la vida humana y en su origen. Saber analizar las acciones desde el punto de vista ético. Conocer los principios de la bioética más difundidos y sus posibilidades y debilidades.

Enlaces a casos: Trato adocenado al paciente: Yurkiewicz I. What’s so healthy about skepticism? Scientific American Blog Unofficial Prognosis, 21 de diciembre de 2014. http://blogs.scientificamerican.com/unofficial-prognosis/2014/12/21/whats-so-healthyabout-skepticism/ (aporta una descripción de una situación y un comentario interesante). Facilidad moral para la “regulación menstrual” (una forma de aborto) por parte de los ginecólogos y comprobación de que todo método contraceptivo falla: Vázquez Fariña A, Quincoces Rodríguez M, Villavicencio Guzmán A. Embarazo ectópico en paciente salpingectomizada. Revista Médica Electrónica PortalesMedicos.com. s/d. Disponible en http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/embarazo-ectopico-enpaciente-salpingectomizada/ (para más detalles sobre la “regulación menstrual” puede verse Vida Humana Internacional. La “regulación menstrual”. Disponible en http://vidahumana.org/aborto/metodos-de-aborto/item/263-la-regulaci%C3%B3nmenstrual, donde puede comprobarse la presión internacional del lobby abortista).

Lecturas adicionales recomendadas: Herranz G. El respeto, actitud ética fundamental de la Medicina: lección inaugural del curso 1985-86. Pamplona: Universidad de Navarra, 1985. 35 p. Disponible en http://www.unav.es/cdb/dhbghrespeto.html (explica con detalle la actitud médica correcta ante la debilidad de la vida naciente). Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Código de Deontología Médica. Guía de Ética Médica. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, 2011; 58. Disponible en https://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica.pdf (referencia básica para cuestiones generales de ética médica). Herranz G. Comentarios al Código de Ética y Deontología Médica. Pamplona: Eunsa, 1992; 260. (3ª edición: 1995) (pormenoriza detalladamente los deberes profesionales del médico). Pardo A. La ambigüedad de los principios de la bioética. Cuadernos de Bioética 2010; 21(1): 39-48. Disponible en http://www.aebioetica.org/archivos/03-BIOETICA71.pdf (aclara los problemas conceptuales internos de los principios de la bioética estadounidenses).

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Requena Meana P. Sobre la aplicabilidad del principialismo norteamericano. Cuadernos de Bioética 2008; 19(1): 11-27. Disponible en http://www.aebioetica.org/revistas/2008/19/1/65/11.pdf (precisa, con ejemplos, la inaplicabilidad práctica de los principios de la bioética estadounidenses). Pardo Sáenz JM, ed. Al servicio del enfermo: conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz. Pamplona: EUNSA, 2015. 261 p. (contiene amplios apartados sobre temas específicos de este capítulo).

Preguntas: 1. La Organización Mundial de la Salud considera que la salud es el bienestar. Aunque, a primera vista, esta definición es satisfactoria, tiene debilidades insuperables, entre las que no se encuentra una de las siguientes: a) Existen estados de bienestar físico (como cuando está cómodamente sentado un paciente con hernia discal) que no son salud. b) Los beneficios de la vida en sociedad, con la mejoría del nivel de vida, alimentación, etc., no llevan necesariamente a una mejor salud. c) Hay estados de malestar psíquico que son lógicos y saludables: nerviosismo ante un examen, tristeza ante la pérdida de un ser querido, etc. d) El bienestar psíquico no siempre coincide con la salud: un drogadicto que acaba de administrarse una dosis se encuentra muy a gusto, pero ese estado no es salud. e) Muchas veces el malestar físico es lo lógico cuando se tiene buena salud: cansancio tras un trabajo físico intenso, sueño si se lleva demasiado tiempo sin dormir, etc. 2. Se dice que cada ser humano tiene dignidad porque se observa que: a) Es biológicamente único, con una dotación de ADN exclusiva. b) Es biológicamente único, tiene un cuerpo irrepetible. c) Se observa, por sus actividades, que los seres humanos “son más” que otros vivientes. d) Es digno porque, cuando es capaz de percibir la realidad, es superior a otros vivientes. e) Se habla de dignidad personal cuando un ser humano puede tomar verdaderas decisiones libres. 3. Las intervenciones técnicas sobre la sexualidad: a) Son siempre éticamente incorrectas por no respetar la naturaleza. Con respecto a la sexualidad, sólo lo natural, no lo artificial, es éticamente correcto. b) Son éticamente incorrectas cuando rompen necesariamente la integración de las diversas facetas de la sexualidad humana. c) Son éticamente incorrectas cuando alteran la fertilidad. d) Pueden ser éticamente incorrectas si sólo afectan los aspectos biológicos de la sexualidad. e) Son éticamente indiferentes. Lo que se puede hacer técnicamente no tiene dificultades éticas siempre que se respete la autonomía del paciente. 4. Una de las cosas siguientes no es relevante para la valoración de las acciones, consideradas éstas exclusivamente desde el punto de vista ético: a) La intención.

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b) Los motivos. c) La decision. d) Los efectos tolerados. e) Los efectos secundarios morales. 5. Los principios de la bioética de Beauchamp y Childress, a) Constituyen un método fácil y eficaz para analizar las acciones desde el punto de vista ético. b) Aunque tienen dificultades, permiten una primera aproximación ética a las situaciones. c) Aportan datos para una consideración extrínseca de la ética de la acción. d) No permiten llegar a conclusiones claras desde el punto de vista ético. e) Son irrelevantes hoy día.

Vídeos: Cleveland Clinic. “If we could see inside others’ hearts”: Life, in 4 min. http://youtu.be/Wl2_knlv_xw Cleveland Clinic. Si pudiéramos ver en los corazones de otros (con subtítulos en español). http://youtu.be/6pVqUD-zGUU

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