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ORIGINALES BREVES Consumo de tabaco y salud subjetiva en España Pilar Guallar-Castillóna,b, Fernando Rodríguez Artalejoa, Lucía Díez Gañána, José Ramón Banegas Banegasa, Pedro Lafuente Urdinguioc y Juan del Rey Caleroa a
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Autónoma de Madrid. Centro Universitario de Salud Pública. Universidad Autónoma de Madrid. Consejería de Sanidad de Madrid. c Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad del País Vasco. b
FUNDAMENTO: Examinar la relación del consumo de tabaco con la salud subjetiva en España. MATERIAL Y MÉTODO: Los datos proceden de la Encuesta Nacional de Salud de 1993. Los análisis se realizaron mediante regresión logística y se ajustaron por los principales factores de confusión. RESULTADOS: En los menores de 25 años hay una relación dosis-respuesta positiva (p = 0,0001) entre el consumo de cigarrillos y la salud subóptima (regular, mala o muy mala). CONCLUSIONES: Las actividades de control del tabaquismo deben informar sobre la peor salud subjetiva de los jóvenes, en quienes otros efectos del tabaco, como el aumento de la mortalidad o la morbilidad, resultan menos interesantes por ser lejanos en el tiempo. Palabras clave: Tabaco. Salud. Salud subjetiva. España.
Smoking and subjective health in Spain BACKGROUND: To examine the relationship between smoking and subjective health in Spain. MATERIAL AND METHOD: Data come from the 1993 National Health Survey. Analyses were performed with logistic regression, adjusting for the main confounding factors. RESULTS: Among those less than 25 years, there is a dose-response relationship (p = 0.0001) between cigarette consumption and suboptimal health (fair, poor or very poor health). CONCLUSIONS: Smoking control activities should inform on the worse subjective health of young smokers, for whom other effects of tobacco smoking are less relevant because they appear to happen in the distant future. Key words: Tobacco. Health. Subjective health. Spain. Este trabajo se ha financiado parcialmente con la ayuda de investigación de la Universidad del País Vasco 004.125-EA079/98. Correspondencia: Dr. F. Rodríguez Artalejo. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Avda. Arzobispo Morcillo, s/n. 28029 Madrid. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 3-4-2000; aceptado para su publicación el 18-7-2000
En España, el tabaco es la causa del 15% de todas las muertes, y produjo más de 600.000 defunciones en el período 1978-19921. Además, se asocia a mayor morbilidad hospitalaria y uso de servicios sanitarios2. Sin embargo, esta información puede no ser de interés para amplios grupos de población, en particular los jóvenes, porque consideran que la enfermedad y la muerte son fenómenos muy remotos en sus vidas. La evaluación subjetiva del estado general de salud es un buen predictor de la mortalidad3 y una medida de salud que puede ser interesante para dichos grupos de población, porque se correlaciona con la calidad de vida relacionada con la salud4. Además, es posible que el tabaco se asocie a corto plazo a una peor salud percibida aun en ausencia de enfermedad crónica importante. Por todo ello, este trabajo examina la relación del consumo de tabaco con la salud subjetiva en España. Material y método Los datos se han tomado de la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) de 1993, realizada sobre una muestra aleatoria de 19.573 personas representativas de la población española no institucionalizada de 16 años o más, estratificada por sexo, edad y municipio de residencia. La información de la ENSE se recoge mediante entrevista en el domicilio. Para el tabaco, la información se obtuvo mediante la siguiente pregunta: «¿Podría usted decirme si fuma?», con las siguientes respuestas posibles: a) sí, fumo a diario; b) sí, fumo, pero no a diario; c) no fumo, pero he fumado; d) no fumo ni he fumado nunca de forma habitual, y e) no respuesta. Los sujetos que eligen las respuestas a) y b) se consideran fumadores actuales; los que escogen la c), ex fumadores, y los que eligen la d), nunca fumadores. Entre los fumadores actuales se mide la intensidad de su hábito mediante la pregunta: «¿Qué cantidad de cigarrillos fuma usted por término medio al día?» La ENSE mide la salud subjetiva mediante la siguiente pregunta: «En los últimos 12 meses, ¿diría usted que su estado de salud ha sido muy bueno, bueno, regular, malo o muy malo?» Se admite una sola respuesta, que ha de coincidir con una de las 5 categorías del estado de salud. La ENSE proporciona además información autocomunicada sobre las variables de ajuste incluidas en los análisis. La tasa de respuesta de la encuesta es el 100%, ya que el diseño muestral implicaba el reemplazamiento del sujeto original por otro próximo, si el primero no se encontraba en su domicilio o rechazaba ser entrevistado. Sin embargo, el porcentaje de no participación inicial en la encuesta fue sólo del 8,5%.
Para el cálculo de la prevalencia de salud subóptima (salud regular, mala o muy mala), se ponderan los sujetos de la encuesta por el inverso de la fracción de muestreo. Mediante regresión logística no condicional múltiple se han calculado las odds ratios (OR) de salud subóptima en relación con el consumo de tabaco, ajustando por las variables de estratificación muestral y por los principales factores de confusión. Se controló por las siguientes variables (categorías de cada variable): edad (16 a 24 años; 25 a 44 años; 45 a 64 años; más de 64 años), sexo (mujer, varón), estado civil (casado, no casado), nivel de estudios (sin estudios, primarios, secundarios, universitarios), situación laboral (parado, jubilado, activo, estudiante), apoyo social (vive solo, vive acompañado), comunidad autónoma (cada una de las 17 de España), tamaño de municipio (menos de 10.000 habitantes; de 10.000 a 100.000 habitantes; de 100.001 a 400.000 habitantes; de 400.001 a 1.000.000 de habitantes; más de 1.000.000 habitantes), consumo de alcohol total (no bebedor; 1-20 g/día; 21-40 g/día; 41-60 g/día; 61 o más g/día), actividad física en el tiempo libre (elevada, moderada, baja, sedentario), actividad física en el trabajo (elevada, moderada, baja, sedentario) y enfermedad crónica (sí, no). La enfermedad crónica incluye hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, asma o bronquitis crónica, enfermedad del corazón, úlcera de estómago y alergias. El consumo de tabaco se ha modelizado mediante variables indicadoras (variables dummy), pero para estudiar la relación dosis-respuesta se ha introducido el número de cigarrillos en los modelos de forma continua. Por último, se ha examinado la interacción del consumo de tabaco con la edad, el sexo y la presencia de enfermedad crónica introduciendo en los modelos términos que son el producto del tabaco con dichas variables.
Resultados De los 19.573 sujetos encuestados, 6.138 (31,4%) definieron su salud como subóptima. Asimismo, entre los encuestados 7.069 (36,1%) fumaban y 2.665 (13,6%) eran ex fumadores. El consumo de tabaco fue sustancialmente menor en las mujeres, excepto en las jóvenes, y disminuyó con la edad. En el total de la muestra, los que consumían más de 10 cigarrillos/día y los ex fumadores tenían significativamente mayor frecuencia de salud subóptima que los que nunca habían fumado (tabla 1). Entre los varones, se encontró una relación dosis-respuesta positiva entre el consumo de tabaco y la mala salud subjetiva (p = 0,0004); sin embargo, entre las mujeres la frecuencia de salud subóptima sólo se elevaba de forma significativa en relación con la de los nunca fumadores a partir de los 10 cigarrillos/día (tabla 1). En relación con los nunca fuma-
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 12. 2001
a)
b)
Menores de 25 años 5
25-44 años
2,5
4
2
p de tendencia lineal = 0,0001
3
1,5
OR
OR 2
1
1
0,5
0
0 Ex fumadores
0
c) 1,6
1-10 11-20 Cigarrillos/día
≥ 21
Ex fumadores
0
d) 1,6
45-64 años
1,4
1,4
1,2
1,2
1
1
OR 0,8
OR 0,8
0,6
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0
≥ 21
1-10 11-20 Cigarrillos/día
65 o más
p de tendencia lineal = 0,80
0 Ex fumadores
0
1-10 11-20 Cigarrillos/día
≥ 21
Ex fumadores
0
≥ 21
1-10 11-20 Cigarrillos/día
Fig. 1. Odds ratios (OR) de salud subóptima en relación con el consumo de tabaco, por edad. Las OR están ajustadas por sexo, estado civil, nivel de estudios, situación laboral, apoyo social, comunidad autónoma, tamaño de municipio, consumo de alcohol total, actividad física en tiempo libre, actividad física en el trabajo y enfermedad crónica.
dores, la OR de salud subóptima de los ex fumadores fue de 1,28 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,11-1,49) entre los varones y de 0,99 (IC del 95%, 0,811,21) entre las mujeres. El consumo de tabaco se asoció a la salud subóptima incluso entre los que no tenían enfermedad crónica (tabla 1). Sin embargo, la enfermedad crónica parece que modifica la relación de los ex fumadores con la salud subjetiva (término de interacción p < 0,10). En relación con los nunca fumadores, la OR de salud subóp-
tima de los ex fumadores fue de 1,33 (IC del 95%, 1,12-1,60) en los que presentaban enfermedad crónica, y de 1,07 (IC del 95%, 0,92-1,24) entre los que no la tenían (tabla 1). Por último, la relación del tabaco con la mala salud subjetiva variaba con la edad. En los menores de 25 años presenta una relación dosis-respuesta positiva (p = 0,0001). En los de 25 a 44 años tiene forma de «J»; en los de 45 a 64 años no existe relación clara, y en los de 65 años o más hay una relación dosis-respuesta
negativa (p = 0,08) (fig. 1). Estos resultados se obtienen tanto en varones como en mujeres (datos no expuestos). La única diferencia sustancial entre sexos se da en el grupo de 65 años o más, porque en los varones, pero no en las mujeres, los ex fumadores tienen con mayor frecuencia salud subóptima que los nunca fumadores (OR, 1,38; IC del 95%, 1,03-1,87). Además, la precisión de las OR es mayor en los varones que en las mujeres de 65 años o más, por el pequeño número de fumadoras en ese estrato de edad.
TABLA 1 Odds ratio (OR) ajustada* de salud subóptima, según el consumo de tabaco, por sexo y presencia de
Total
Varones
Mujeres
Consumo de tabaco
Nunca fumadores Ex fumadores Fumadores 1-10 cig./día 11-20 cig./día ≥ 21 cig./día
Presencia de enfermedad crónica
Ausencia de enfermedad crónica
N
OR (IC del 95%)
N
OR (IC del 95%)
N
OR (IC del 95%)
N
OR (IC del 95%)
N
OR (IC del 95%)
9.849 2.655
1,00 1,17 (1,04-1,31)
2.869 1.987
1,00 1,28 (1,11-1,49)
6.980 668
1,00 0,99 (0,81-1,21)
3.289 1.051
1,00 1,33 (1,12-1,59)
6.560 1.604
1,00 1,07 (0,92-1,24)
2.985 3.021 1.063
0,99 (0,88-1,10) 1,16 (1,03-1,30) 1,51 (1,28-1,78)
1.612 2.126 876
1,08 (0,92-1,28) 1,16 (0,99-1,35) 1,50 (1,23-1,83)
1.373 895 187
0,93 (0,79-1,08) 1,24 (1,03-1,48) 1,93 (1,39-2,68)
638 599 262
1,16 (0,95-1,42) 1,11 (0,90-1,37) 1,34 (1,00-1,79)
2.347 2.422 801
0,90 (0,78-1,03) 1,17 (1,02-1,34) 1,59 (1,30-1,93)
*Ajustada por edad, sexo (cuando sea apropiado), presencia de enfermedad crónica (cuando sea apropiado), estado civil, apoyo social, nivel de estudios, consumo total de alcohol, actividad física en el trabajo, actividad física en el tiempo de ocio, situación laboral, comunidades autónomas y tamaño del municipio. IC: intervalo de confianza; cig./día: número de cigarrillos por día.
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P. GUALLAR-CASTILLÓN ET AL.– CONSUMO DE TABACO Y SALUD SUBJETIVA EN ESPAÑA
Discusión Nuestros resultados demuestran que en España el consumo de tabaco se asocia a peor salud subjetiva entre los jóvenes, después de ajustar por la presencia de enfermedad crónica. Este resultado es coincidente con los de estudios previos5-7 y confirma la asociación del tabaco con problemas de salud a corto plazo. En cuanto a los mecanismos causantes de la asociación, los resultados son compatibles con dos interpretaciones. La primera es que la relación del tabaco con la salud subjetiva subóptima puede reflejar el efecto de problemas de salud (escasa forma física o trastornos repiratorios) asociados al tabaco que no se han detectado con las variables de ajuste, en especial la enfermedad crónica y la actividad física. La segunda es que el tabaco puede tener un efecto sobre la salud percibida que es independiente de otros efectos somáticos asociados a su consumo. Nuestro estudio tiene algunos aspectos positivos y también algunas limitaciones. Entre los primeros está el gran tamaño de la muestra y que es representativa del conjunto de la población española. Además, en el análisis se ha controlado con un gran número de predictores de la salud subjetiva, que pueden actuar como factores de confusión. Entre las limitaciones está, en primer lugar, el diseño transversal, por lo que no es posible establecer causalidad al no haber información directa sobre la dirección de la relación de estudio. Es posible que el mal estado de salud lleve a disminuir el consumo o a la cesación tabáquica. En realidad, el hecho de que la relación positiva entre tabaco y salud subóptima se vaya perdiendo con la edad, y que los varones ex fumadores de 65 años o más tengan con mayor frecuencia una salud subóptima que los nunca fumadores indica que dicho mecanismo puede estar actuando8. Por otro lado, el consumo de tabaco se asocia a situaciones de estrés y peor adaptación social en los jóvenes que, a su vez, influyen en la salud percibida, y es posible
que esos factores lleven a la iniciación y mantenimiento del consumo de tabaco. Sin embargo, hay dos tipos de evidencias externas a nuestro trabajo que apoyan la causalidad: la asociación del tabaco con otros problemas de salud psicológicos y somáticos, especialmente respiratorios, en jóvenes7,8, y estudios longitudinales en los que se sigue a adolescentes hasta la edad adulta-joven y que demuestran que el consumo de cigarrillos se asocia a mayor frecuencia de síntomas físicos, de percepción de mala salud y de uso de servicios sanitarios a lo largo de 4 años9. La segunda limitación importante es que el conocimiento de los perjuicios para la salud del tabaco y la progresiva reprobación social acompañante pueden conducir a una infradeclaración del consumo de tabaco o de su magnitud. Si este sesgo es cierto, nuestros resultados supraestimarían las asociaciones reales. Sin embargo, parece que el consumo de tabaco autorreferido en entrevista es razonablemente válido10. Además, algunas características de la encuesta favorecen una buena comunicación del consumo de tabaco. En primer lugar, se hizo hincapié en la confidencialidad y no se incluía el nombre del entrevistado en el cuestionario. En segundo término, las preguntas sobre el tabaco se planteaban después de la pregunta sobre la salud subjetiva. Y por último, la encuesta no estaba centrada en la medida del tabaco y se incluían otras muchas preguntas sobre hábitos de vida y uso de servicios sanitarios. Finalmente, los resultados de este trabajo son relevantes por varias razones. En primer lugar, la salud subjetiva es un constructo complejo que puede variar transcultural y geográficamente. Este trabajo confirma, y extiende hasta los países mediterráneos, los resultados de estudios anglosajones sobre el tabaco y la salud subjetiva. En segundo lugar, los resultados demuestran que los fumadores, en especial los jóvenes, son un grupo con mayor frecuencia de salud subóptima sobre los que es prioritario intervenir, dadas las graves consecuencias a largo plazo de la mala salud subjetiva. En último término, proporciona algunas claves para
formular dicha intervención, y en concreto indica que las intervenciones deben incluir información sobre las posibles consecuencias, incluso a corto plazo, del consumo de tabaco. Esta información es importante, sobre todo para las mujeres jóvenes, pues se están incorporando de forma epidémica al hábito de fumar en nuestro país. Agradecimiento Al Ministerio de Sanidad y Consumo, por proporcionar los datos de la Encuesta Nacional de Salud de España en soporte informático.
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