Caso Clínico EPOC. Un paciente naive (no tratado previamente)

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Caso 4 Un paciente naive (no tratado previamente) José Antonio Quintano Jiménez Médico de Familia. Neumólogo Centro de Salud Lucena I. Lucena (Córdoba)

Paciente de 58 años, de profesión administrativo, que acude por primera vez en los últimos 5 años al medico de familia consultando por dolor en el tobillo en la deambulación a raíz de una caída hace 1 semana. Bebedor moderado. Vida sedentaria. Fumador desde la juventud, con un índice acumulado de 42 paquetes/año.

Antecedentes personales Cuadros de gota.

Tratamiento actual AINE y colchicina.

Historia clínica El paciente refiere ser tosedor habitual con expectoración escasa, sin ruidos respiratorios, que tiene catarro en los últimos inviernos con aumento de la tos, que le dura más de lo habitual, pero a pesar de ello no acude al médico. Al preguntarle si tiene dificultad respiratoria constata que le ocurre al andar deprisa o al subir cuestas y con los catarros. Escala de disnea del MRC (Medical Research Council): 1. En su vida diaria no le preocupa, y lo achaca a la falta de ejercicio.

Exploración física Constitución asténica. IMC 23. PA 130/75. FC 76 x’. Eupneico. AR: disminución del murmullo vesicular sin ruidos añadidos. AC: tonos puros y rítmicos, sin soplos. Abdomen sin organomegalias. Extremidades: dolor a la movilización del tobillo. El médico le diagnostica esguince grado I; le prescribe ibuprofeno, le realiza un vendaje y le aconseja reposo. Le da consejo médico antitabaco y le solicita analítica básica y una espirometría forzada con prueba broncodilatadora.

Pruebas complementarias • Analítica: hemograma y bioquímica básica, incluyendo pruebas hepáticas y de ácido úrico, dentro de los valores de la normalidad. Determinación de α-1antitripsina, cuyos valores están dentro de la normalidad. • Radiografía de tórax: signos de hiperinsuflación pulmonar y radiotransparencia. • Pruebas funcionales respiratorias: informa de un patrón ventilatorio obstructivo de grado ligero, con prueba broncodilatadora negativa. FVC 3.960 (80%), FEV1 2.450 (67%), índice FEV1/FVC 61,8%.

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Casos clínicos

Evolución y comentarios Ante el cuadro clínico que presenta el paciente, el médico, siguiendo la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) (figs. 1 y 2, ver anexo, pág. 17, 18) [1] hace el siguiente diagnóstico: EPOC, fenotipo enfisema no agudizador, estadio I. El médico le informa sobre la enfermedad; le realiza una intervención mínima en tabaquismo aconseja la practica de ejercicio y prescribe indacaterol 150 µg/día.

Discusión Estamos ante un motivo de consulta habitual en atención primaria. Usuario que consulta por un problema de salud en el que el médico de familia, al hacer la anamnesis, se encuentra con una persona mayor de 40 años, con una historia de fumador importante y con síntomas respiratorios; ante esto, está obligada la sospecha potencial de EPOC y cabe hacer una búsqueda activa. Es el momento de aprovechar para hacer el diagnóstico, pues el paciente no consultará por los síntomas respiratorios, que achaca al tabaco y que no le afectan. Debe sospecharse EPOC en todo individuo mayor de 35-40 años con factores de riesgo, como exposición a humo de tabaco (> 10 paquetes/año) y que presente síntomas compatibles con la enfermedad (tos, expectoración, disnea de esfuerzo) [1,2]. Este diagnóstico deberá confirmarse mediante la práctica de una espirometría que demuestre la existencia de limitación al flujo aéreo. Se considera que existe EPOC cuando la relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo y capacidad vital forzada (FEV1/FVC) es inferior a 0,70 después de tratamiento broncodilatador [3,4]. En nuestro caso, el FEV1/FVC es 61,8 y el FEV1 del 70%. La prueba broncodilatadora es negativa y no hay clínica ni antecedentes de asma. Estamos ante un caso de EPOC que hay que definir atendiendo al

enfoque actual de la enfermedad que hace GesEPOC, de una aproximación al paciente basada en fenotipos (bronquitis crónica, enfisema, mixto asma-EPOC y agudizador) y de una evaluación de la gravedad con escalas multidimensionales (como el BODEx) [5], que establecen una perspectiva de tratamiento personalizado de la EPOC modulado por la gravedad [6,7]. Una vez confirmada la existencia de EPOC, se recomienda realizar radiografía de tórax para descartar complicaciones y valorar en este caso posible fenotipo enfisema [1]. Al estudiar la gravedad, tras pasar en nuestro caso el índice BODEx (tabla 1, ver anexo, pág. 17) la puntuación es de 1 punto. (IMC 0, FEV1 0, MRC 1, exacerbaciones 0.) Por tanto, y siguiendo GesEPOC, al paciente se le puede definir como EPOC fenotipo enfisema no agudizador en estadio I. EPOC tipo A. Atendiendo a la última versión de GOLD, estaríamos ante un paciente EPOC grupo A [4]. El abandono del hábito del tabaco es la intervención más importante para evitar el deterioro funcional de la persona que padece EPOC, y debe indicarse en todos los pacientes (Evidencia A) [2]. En los que tienen EPOC, se debe combinar el consejo médico y el tratamiento farmacológico antitabaquismo (Evidencia alta, recomendación fuerte a favor), además del consejo individualizado sobre actividad física (Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) [3]. El tratamiento de base de la EPOC son los broncodilatadores, y las guías de práctica clínica recomiendan el empleo de los de acción larga (LABA) en pacientes con EPOC y síntomas permanentes (Evidencia alta, recomendación fuerte a favor) [3]. La guía GesEPOC recomienda, en el paciente EPOC fenotipo enfisema no agudizador desde el estadio I (EPOC grupo A), los LABA, que incluyen β2-agonistas de larga duración −como indacaterol− y los anticolinérgicos de larga

Caso 4 Un paciente naive (no tratado previamente) duración (LAMA) −como el tiotropio− si no mejora [1]. Igualmente se consideran en las guías GOLD [4]. El indacaterol es un broncodilatador β2agonista de larga duración que tiene un efecto de 24 horas, por lo que se administra 1 vez al día. En varios ensayos clínicos en los que se compara con salmeterol o formoterol, los resultados de los valores espirométricos son estadísticamente significativos a favor del indacaterol [8-10]; igualmente, los estudios en los que se compara con tiotropio indican, al menos, la misma eficacia broncodilatadora [11-13]. En nuestro paciente, que presenta síntomas diarios de tos y disnea, está indicada su administración, al ser un fármaco que mejora la función pulmonar y la disnea, supera a salmeterol y muestra igual eficacia que el tiotropio. En este paciente, con diagnóstico de EPOC de fenotipo enfisema, posteriormente, y según evolución, se debe continuar con un estudio más completo en el segundo nivel asistencial, para una clasificación de certeza mediante estudio de volúmenes pulmonares estáticos y prueba de transferencia del CO y tomografía axial computarizada. Este caso clínico refleja la actitud práctica a ejercer por los médicos de atención primaria ante el infradiagnóstico en la EPOC, siguiendo la recomendación de la Estrategia Nacional de EPOC de realizar intervenciones dirigidas a la captación de población de riesgo, especialmente si presentan síntomas respiratorios [2]. En los pacientes sintomáticos, el diagnóstico temprano permite iniciar tratamientos con LABA, como el indacaterol, capaces de aliviar los síntomas, mejorar su calidad de vida y reducir la morbilidad.

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Bibliografia 1. GESEPOC. Guía española de EPOC. www.gesepoc.com 2.Ministerio de Sanidad y Política Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www. msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf 3. SEPAR-SemFYC. Atención integral al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Semfyc Ediciones. 2010. 4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention. 2011. www.goldcopd.org 5. Soler Cataluña JJ, Martínez García MA, Sánchez L, Perpiñá T, Román S. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in COPD patients. Respir Med. 2009;103(5):692-9. 6. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81. 7. López Campos JL. Estrategias de tratamiento en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: una propuesta de sistematización. Arch Bronconeumol. 2010;46:617-20. 8. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R, Lassen C, et al. Once-daily indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Respir J. 2011;37(2):273-9. 9. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen C. Indacaterol once-daily provides superior efficacy to salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. Respir Med. 2011;105(5):719-26. 10. Dahl R, Chung KF, Buhl R, Magnussen H, Nonikov V, Jack D, et al. Efficacy of a new once-daily long-acting inhaled beta-2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax. 2010;65(6):473-9. 11. Vogelmeier C, Ramos Barbón D, Jack D, Piggott S, Owen R, Higgins M, et al. Indacaterol provides 24-hours bronchodilation in COPD: a placebo-controlled blinded comparison with tiotropium. Respir Res. 2010;11:135. 12. Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, Lassen C, Amos C, Henley M, et al. Blinded 12-week comparison of oncedaily indacaterol and tiotropium in COPD. Eur Respir J. 2011;38(4):797-803. 13. Donohue JF, Fogarty C, Lotvall J, Mahler DA, Worth H, Yorgancioglu A, et al. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(2): 155-62.