Caso Clínico EPOC. Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea invalidante a pesar de la administración de triple terapia (fluticasona, salmeterol y tiotropio) y rehabilitación respiratoria

Caso 3 Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea invalidante a pesar de la administración de triple terapia (fluticasona, salmeterol y tiotropio) y rehabilitación respiratoria Luis Alejandro Pérez de Llano Servicio de Neumología Hospital Lucus Augusti. Lugo

Varón de 61 años, diagnosticado de EPOC. Ex fumador de 70 paquetes/año.

hasta el año 2009. Desde entonces no presentó más, coincidiendo con el empleo de un corticoide inhalado.

Antecedentes personales • Hipertensión arterial y dislipemia. • Cardiopatía isquémica (portador de triple stent coronario). • Aneurisma de aorta abdominal. • Nefrectomía izquierda por hipernefroma.

Tratamiento actual En el año 2009 se pautó tratamiento con la combinación fluticasona/salmeterol 50/ 500 µg y tiotropio.

Historia clínica Paciente diagnosticado de EPOC desde el año 2003. Presentó 3-4 agudizaciones/año

Exploración física IMC: 27,34.

Pruebas complementarias • Pruebas funcionales respiratorias: indican una obstrucción de carácter muy grave, con atrapamiento aéreo y disminución de la DLCO (año 2009). FVC 2.570 (55,8%), FEV1 1.000 (28,6%), índice FEV1/FVC 51,3%. Test de difusión pulmonar DLCO 44%. • Gasometría arterial basal: PaO2 55 mmHg, PaCO2 37 mmHg. pH normal. • TC pulmonar donde mostró áreas de enfisema y bullas de predominio apical.

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Evolución y comentarios El paciente permaneció libre de agudizaciones graves. No precisó ingreso por motivo alguno. Se encontró clínicamente estable, en un nivel de disnea MRC (escala del Medical Research Council): 3, hasta mediados del año 2011, momento en el que notó un progresivo aumento de la disnea habitual que le impedía incluso salir de casa (escala MRC: 4). Se realizó una prueba de marcha de 6 minutos, recorriendo 225 metros (SatO2 media 81%, mínima 74%). En ese momento, el FEV1 era de 1.140 ml (33% sobre el teórico, lo que suponía cierta mejora sobre el que se había registrado en el año 2009). Se programó rehabilitación respiratoria, pero el paciente no mejoró su disnea. Se optó por cambiar el tratamiento, retirando la combinación fluticasona/salmeterol y sustituyéndola por un corticoide inhalado (fluticasona 300 µg, 2 veces/día) (que se había mostrado eficaz para evitar exacerbaciones), manteniendo tiotropio y sustituyendo salmeterol por indacaterol 300 µg. Al cabo de 2 meses, el paciente refería una mejoría en su grado de disnea (GF3) y se comprobó que el FEV1 había ascendido hasta 1.280 ml.

Discusión Nos encontramos ante un paciente con una obstrucción grave (calificada por la GOLD en un estadio 3, grave, ya que el FEV1 −33% sobre el teórico− se sitúa entre el 30 y el 50%). Además, en la última clasificación GOLD estaría encuadrado en el grupo D, que corresponde a pacientes muy sintomáticos y con antecedentes de ≥ 2 exacerbaciones anuales [1]; es preciso resaltar que el tratamiento con corticoides inhalados posibilitó que el paciente dejase de tener agudizaciones. Sin embargo, la disnea empeoró durante el seguimiento y, en estos casos, las posibilidades terapéuticas son limitadas. Se recomienda la rehabilitación respiratoria, que por lo general ofrece buenos resultados para mejorar clínicamen-

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te a los pacientes [2], pero en este caso fue ineficaz. En esta situación, las opciones terapéuticas son escasas (se puede acudir a tratamientos de segunda línea como la teofilina, pero este medicamento presenta problemas de tolerancia y de efectos adversos). Por ello, se decidió cambiar el salmeterol por indacaterol (deshaciendo la combinación de corticoide-LABA, pero manteniendo el primero, ya que se consideró un tratamiento eficaz). La eficacia del indacaterol respecto al salmeterol se apoya en el resultado de diferentes estudios. Kornmann et al. [3] distribuyeron de modo aleatorio a 1.002 pacientes con EPOC moderada-grave para recibir, durante 6 meses, indacaterol, salmeterol o placebo; el tratamiento con indacaterol consiguió una mejoría en el FEV1 que superó en 60 ml la lograda por el salmeterol, además de mejorar significativamente el grado de disnea y la calidad de vida medida por el cuestionario de St. George. Korn et al. [4] trataron de manera aleatoria a 1.123 pacientes con EPOC moderada-grave durante 12 semanas con salmeterol o con indacaterol, y comprobaron que este último ofrecía una mejoría estadísticamente significativa en el FEV1, la FVC y el índice transicional de disnea respecto del primero. En resumen, en pacientes con disnea limitante, en los que todas las opciones terapéuticas han sido probadas, merece la pena probar un cambio con un β-agonista de larga duración, introduciendo indacaterol que, en ciertos pacientes, puede contribuir a mejorar la clínica y la función pulmonar.

Bibliografía 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention. 2011. www.goldcopd.org. 2. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4): CD003793. Review.

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Casos clínicos

3. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R, Lassen C, et al. Once-daily indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Respir J. 2011;37(2):273-9.

4. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen C. Indacaterol once-daily provides superior efficacy to salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. Respir Med. 2011;105(5):719-26.