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ORIGINALES Valores séricos de factor de crecimiento del endotelio vascular en pacientes con cáncer colorrectal y su significación pronóstica
87.735
Teófilo Cuboa, David Padillaa, Gabriel de la Osab, Teodoro Palominob, Marcial Garcíac, Ricardo Pardoa, Jesús Martína, Eugenio Arévalod y José Hernándeza a
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. Ciudad Real. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. Ciudad Real. Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. Ciudad Real. España. d Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Reina Sofía. Córdoba. España. b c
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Un tercio de los enfermos con cáncer colorrectal intervenidos quirúrgicamente con intención curativa fallece a consecuencia de una recidiva de la enfermedad. La estadificación anatomopatológica constituye el indicador pronóstico más fiable, aunque resulta insuficiente. Intentamos conocer el valor pronóstico de la determinación sérica pre y postoperatoria del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) en enfermos con cáncer colorrectal. PACIENTES Y MÉTODO: Se realizó un estudio de cohorte de 52 enfermos con cáncer colorrectal intervenidos quirúrgicamente en nuestro Servicio (Complejo Hospitalario de Ciudad Real) con carácter electivo entre 1998 y 2000. Se determinaron las concentraciones séricas de VEGF y antígeno carcinoembrionario (CEA), el día previo a la intervención quirúrgica y 30 días después. RESULTADOS: Los valores preoperatorios de VEGF en enfermos con cáncer colorrectal (media de 430,8 [38,5] pg/ml) son más elevados que en los controles (p = 0,008). A los 30 días de la intervención quirúrgica hubo un descenso significativo de los valores de VEGF (343 [31,2] pg/ml; p < 0,0001). Las neoplasias con mala diferenciación presentaron valores pre y postoperatorios más elevados (p = 0,009 y p = 0,008, respectivamente) que aquellas con buena diferenciación. Los valores pre y postoperatorios de VEGF y CEA se relacionaron significativamente con la recidiva de la enfermedad (p = 0,037, p = 0,017, p = 0,048 y p = 0,001, respectivamente). En el estudio multivariante sólo los valores postoperatorios de VEGF se relacionaron con recidiva de la enfermedad (p = 0,003; razón de riesgo = 1,007; intervalo de confianza del 95%, 1,002-1,012). Los valores pre y postoperatorios de CEA (p < 0,001 y p = 0,001, respectivamente) y postoperatorios de VEGF (p = 0,001) se relacionaron con una menor supervivencia de los enfermos. En el análisis multivariante, sólo la estadificación anatomopatológica (p = 0,01) y los valores de VEGF (p = 0,02) se relacionaron con la mortalidad. La determinación sérica de VEGF en el postoperatorio, junto a las determinaciones pre y postoperatoria de CEA, incrementó la especificidad y el poder predictivo positivo al 100% respecto a la mortalidad del enfermo. CONCLUSIONES: La determinación sérica pre y postoperatoria de VEGF puede considerarse un marcador pronóstico relevante, independiente de la estadificación neoplásica en el cáncer colorrectal. Valores postoperatorios superiores a 343 pg/ml, en modelos uni y multivariantes, se relacionan significativamente con la recidiva y mortalidad del enfermo, por lo que deberíamos valorar su utilización como marcador de seguimiento junto al CEA, habitualmente utilizado. Palabras clave: Cáncer colorrectal. VEGF. Marcador pronóstico.
Serum vascular endothelial growth factor levels in patients with colorectal cancer and its prognostic significance BACKGROUND AND OBJECTIVE: Thirty per cent of patients with histologically node-negative colorectal cancer die from disseminated disease. Actually disease stage is the most useful prognostic parameter although it is not sufficient. Vascular endothelial growth factor (VEGF) is an angiogenic cytokine involved in the progression of tumors. In our study we tried to know the prognostic significance of pre and postoperative serum VEGF levels in patients with colorectal cancer. PATIENTS AND METHOD: Cohort study that included 52 patients with colorectal cancer surgically treated in our Department from 1998 to 2000. Serum VEGF and CEA levels were determinated the day before surgery and 30 days after it. RESULTS: Preoperative serum VEGF levels (428.5 [38.5] pg/ml) were higher than in control patients (p = 0.008). Serum VEGF levels fallen significativally after surgery (343 [31.2] pg/ml; p = 0.001). Pre and postoperative serum VEGF levels in poorly differentiated neoplasms were higher than in well differentiated ones (p = 0.009 and p = 0.008 respectively). Pre and postoperative serum CEA and VEGF levels were significantly associated with cancer relapse (p = 0.037, p = 0.017, p = 0.048 and p = 0.001, respectively). In multivariate analysis only postoperative serum VEGF levels were associated with colorectal cancer relapse (p = 0.003; HR = 1.007; 95% CI, 1.002-1.012). Pre and postoperative CEA levels (p < 0.001 and p = 0.001 respectively) and postoperative VEGF levels (p = 0.001), were associated with mortality. In multivariate analysis only tumor stage (p = 0.01) and postoperative serum VEGF levels (p = 0.02) were associated with mortality. Postoperative serum VEGF determination and pre and postoperative CEA levels raise spacifity and positive predictive values to 100% in relation to mortality. CONCLUSIONS: Pre and postoperative serum VEGF determination has prognostic significance, regardless of tumor stage, in patients with colorectal cancer. In survival methods, postoperative VEGF levels > 343 pg/ml are significantly with tumor relapse and mortality. These results suggest the use of serum VEGF levels as a prognostic and monitoring factor besides CEA. Key words: Colorectal cancer. VEGF. Prognostic marker.
Correspondencia: Dr. D. Padilla Valverde. Urbanización Los Girasoles, 16, 1.a Fase. 13005 Ciudad Real. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 27-2-2003; aceptado para su publicación el 12-6-2003. 11
El cáncer colorrectal ocupa el tercer lugar en frecuencia en todo el mundo1. A pesar de la aparición de nuevos métodos diagnósticos, técnicas quirúrgicas más agresivas2 y mejor tratamiento adyuvante, al menos un tercio de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con intención curativa fallece como consecuencia de una recidiva local o enfermedad metastásica. La supervivencia global a los 5 años se cifra en torno al 60%. En estadios iniciales hasta el 15-20% de los enfermos con cáncer colorrectal sucumbirá a su enfermedad y este porcentaje aumentará hasta el 40-80% en estadios avanzados3. Se estima que entre un 10 y un 25% de los pacientes presentan metástasis en el momento del diagnóstico y que entre un 60 y un 70% de los pacientes que mueren por cáncer colorrectal desarrollan metástasis hepáticas4. Aunque la correcta estadificación continúa siendo el indicador pronóstico más utilizado, resulta insuficiente para predecir el resultado final en el cáncer colorrectal. La angiogénesis tumoral es esencial para el crecimiento de los tumores sólidos y participa en la invasión local y en el proceso metástasico5. El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), que es un potente factor angiogénico, se encuentra elevado en pacientes con diversos tipos de cáncer, entre ellos el colorrectal6. Se ha observado disminución de estos valores una vez resecado el tumor7-9. Así, se han relacionado los valores del VEGF con el estadio de la enfermedad8,10, con su progresión9,11 y con presencia de metástasis9,11-13. Los valores séricos de VEGF pueden proporcionar información pronóstica adicional a la de los indicadores clinicopatológicos convencionales14,15. El propósito de este estudio es correlacionar las concentraciones séricas de VEGF con la recidiva y mortalidad en pacientes con cáncer colorrectal. Pacientes y método La población estudiada incluyó a una cohorte de 52 enfermos diagnosticados de forma consecutiva de cáncer colorrectal entre 1998 y 2000 e intervenidos Med Clin (Barc) 2004;122(6):201-4
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quirúrgicamente en nuestro servicio con carácter programado. A todos los pacientes se les realizaron anamnesis, exploración física, analítica preoperatoria que incluyó la determinación del antígeno carcinoembrionario (CEA), colonoscopia con confirmación histológica previa y tomografía computarizada. Ningún paciente recibió transfusión, quimioterapia ni radioterapia preoperatoria. Para la estadificación histológica se utilizó el método de Astler-Coller. Se obtuvieron muestras séricas para determinación del VEGF el día previo a la intervención y una muestra postoperatoria al mes de la intervención; se procedió a su coagulación a temperatura ambiente, con posterior centrifugación y separación del suero para su congelación a –70 °C hasta su procesamiento. Se informó y obtuvo el consentimiento para el estudio de todos los pacientes y sujetos control. En los 52 pacientes con cáncer colorrectal y en los 16 controles, se determinó el VEGF sérico mediante procedimiento Quantikine (R&D System Inc., Minneapolis, MN, EE.UU.) de enzimoinmunoanálisis secuencial, en 2 fases de amplificación tipo «sándwich» heterogéneo. La fase sólida es de tipo microplaca, constituida por superficies recubiertas de anticuerpo monoclonal anti-VEGF (anticuerpo de captura) y, como anticuerpo marcado, el anticuerpo policlonal anti-VEGF unido a peroxidasa de rábano. Las placas se leyeron mediante un lector Boehlisa (Ingelheim Diagnóstica y Tecnología S.A., Barcelona, España). Los resultados cuantitativos se expresaron en picogramos por mililitro. La determinación sérica de CEA se realizó con un analizador automático INMULITE 2000, mediante el ensayo INMULIT 2000 CEA (Diagnostic Products Corporation, Los Ángeles, EE.UU.). Se trata de un enzimoinmunoanálisis quimioluminiscente secuencial en 2 etapas de amplificación tipo «sándwich». Se utilizó el valor de corte habitual de 5 ng/ml, que abarca el percentil 95,05% de los individuos sanos. El tiempo de seguimiento fue de 32 meses (intervalo, 4-39 meses). El tiempo libre de enfermedad hasta la aparición de recidiva fue de 29 meses. Los enfermos recibieron tratamiento adyuvante según el protocolo de actuación del Servicio de Oncología de nuestro hospital. Se realizaron revisiones periódicas, que durante el primer año fueron trimestrales, con entrevista, análisis con determinación de CEA, colonoscopia y tomografía computarizada. A partir del segundo año las revisiones fueron semestrales. Análisis estadístico Para el análisis estadístico, se utilizó el programa SPSSTM versión 8.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Los datos se sometieron a pruebas de normalidad y se presentan con la media y error estándar de la media. Utilizamos la prueba de la t de Student para rechazar la hipótesis de igualdad de los valores de VEGF pre y postoperatorios. Utilizamos la prueba de Mann-Whitney en la relación de los valores de VEGF de la población con cáncer colorrectal respecto al grupo control. El análisis de la recidiva y mortalidad se realizó mediante el modelo de regresión de Cox univariante y multivariante. Las probabilidades de recidiva y mortalidad se estudiaron por el método de Kaplan-Meier y se compararon con el test de rangos logarítmicos. Las diferencias se consideraron significativas para valores de p inferiores a 0,05.
Resultados De los 52 pacientes, 27 eran varones y 25 mujeres. La edad estuvo comprendida entre 39 y 87 años, con una media de 68 años. El 83% de los pacientes presentaban estadios avanzados y sólo 9 se hallaban en estadios iniciales, A y B1. Seis pacientes presentaron metástasis en el momento del diagnóstico. El 46% fueron tumores bien diferenciados y el 54%, mal diferenciados (tabla 1). Se tomó como grupo control para la determinación del VEGF a 16 enfermos (10
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TABLA 1 Datos demográficos y variables clinicopatológicas de los pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal Parámetro
n (%)
Sexo Varón Mujer Edad (años) ≤ 50 > 50 Estadio AO B1 I B2 II C1 III C2 III D IV Localización Colon derecho Colon izquierdo Sigma Recto Diferenciación Buena Mala Metástasis No Sí
27 (51,9) 25 (48,1) 5 (9,6) 47 (90,4) 2 (3,8) 7 (13,5) 22 (42,3) 2 (3,8) 13 (25) 6 (11,5) 14 (26,9) 11 (21,1) 7 (13,5) 20 (38,5) 24 (46,2) 28 (53,8) 46 (88,5) 6 (11,5)
TABLA 2 Análisis univariante respecto a recidiva de la enfermedad. Método de regresión de Cox RR
Edad Sexo CEA pre CEA post VEGF pre VEGF post
0,422 1,299 1,004 1,004 1,001 1,004
IC del 95%
p
0,94-1,901 0,26 0,483-3,493 0,60 1,000-1,007 0,03 1,001-1,008 0,01 1,000-1,003 0,04 1,002-1,006 0,001
RR: razón de riesgo; IC: intervalo de confianza; p: valor de significación; CEA: antígeno carcinoembrionario; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular; pre: preoperatorio; post: postoperatorio.
TABLA 3 Modelo de regresión logística que incluye CEA, pre y posquirúrgico, y VEGF postoperatorio respecto a recidiva de la enfermedad Recidiva
Especificidad Sensibilidad
CEA pre CEA post
97%
CEA pre CEA post VEGF post
92%
6,7%
31%
VPP
VPN
50%
70%
63%
75%
CEA: antígeno carcinoembrionario; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular; pre: preoperatorio; post: postoperatorio; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
varones y 6 mujeres) con diagnóstico de apendicitis aguda e intervenidos quirúrgicamente, con edades comprendidas entre 35 y 65 años. Durante el seguimiento fallecieron 14 pacientes (26,9%) y presentaron recidiva local o a distancia 16 enfermos (30,8%). De los 14 fallecidos, 6 presentaron metástasis en el momento del diagnóstico y
los 8 restantes desarrollaron metástasis o recidiva local durante el seguimiento. Todos los sujetos control mostraron cantidades detectables de VEGF, con una media de 174,75 pg/ml, sin que se apreciaran diferencias respecto al sexo o la edad. Las concentraciones preoperatorias de VEGF en pacientes con cáncer colorrectal se encontraban más elevadas que en los sujetos control (media, 430,88 [38,5] pg/ml; U de Mann-Whitney, p = 0,008). Tampoco los valores de VEGF mostraron diferencias respecto al sexo o la edad. Mediante la prueba de la t de Student, se observó que los valores de VEGF del postoperatorio descendieron significativamente a los 30 días de la intervención, con una media de 343 (31,2) pg/ml (p < 0,001). No se apreciaron diferencias significativas entre los valores de VEGF y el estadio de la enfermedad, ni en los valores de VEGF en pacientes con estadios iniciales A y B1, y tampoco entre los valores de VEGF en pacientes con estadios superiores (p = 0,137). Por el contrario, los pacientes con tumores mal diferenciados o indiferenciados presentaron concentraciones pre y postoperatorias de VEGF más elevadas que los pacientes con tumores bien diferenciados (p = 0,009 y p = 0,008, respectivamente). En el análisis univariante, se estudió el tiempo hasta la recidiva mediante regresión de Cox en relación con: edad, sexo, estadio, CEA preoperatorio, CEA postoperatorio, VEGF preoperatorio y VEGF postoperatorio. Ni la edad, ni el sexo y tampoco el estadio tumoral mostraron relación significativa, p = 0,31, p = 0,605 y p = 0,06, respectivamente. Mientras que los valores de CEA pre y postoperatorio y de VEGF pre y postoperatorio sí se mostraron como factores de riesgo de recidiva de la enfermedad (p = 0,03, p = 0,01, p = 0,04, p = 0,001, respectivamente) (tabla 2). Todas las variables significativas en el análisis univariante se introdujeron en un modelo multivariante, en el cual la única variable que se asoció a un riesgo de recidiva fueron los valores de VEGF postoperatorios (p = 0,003; razón de riesgos = 1,007; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,002-1,012). El análisis de Kaplan-Meier de la recidiva con relación a los valores preoperatorios de VEGF, tomados dicotómicamente, con punto de corte en la media (343 pg/ml), mostró diferencias significativas (test de rangos logarítmicos, p = 0,001). Es decir, los pacientes con valores postoperatorios de VEGF superiores a 343 pg/ml tienen mayor probabilidad de presentar una recidiva que aquellos con cifras inferiores a 343 pg/ml (fig. 1). 12
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1,0
1,0
0,9
0,9
0,8
Función de supervivencia
Función de supervivencia
03
0,7
VEGF postoperatorio
0,6
VEGF postoperatorio
0,8
> 343 pg/ml < 343 pg/ml
0,7
> 343 pg/ml 0,6 0,5 < 343 pg/ml 0,5
0,4 0
10
20
30
0
40
10
Fig. 1. Análisis de supervivencia de Kaplan-Meier de los valores postoperatorios dicotómicos del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), con valor de referencia de 343 pg/ml, en relación con recidiva de la enfermedad.
13
40
Fig. 2. Análisis de supervivencia de Kaplan-Meier de los valores postoperatorios dicotómicos del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), con valor de referencia de 343 pg/ml, en relación con la mortalidad del paciente.
El análisis mediante regresión logística de la mortalidad con estos mismos modelos muestra una sensibilidad del 64% y una especificidad del 97% para los títulos pre y postoperatorios de CEA. La inclusión de los valores postoperatorios de VEGF elevan la sensibilidad al 71% y la especificidad hasta el 100% (tabla 4). Discusión Hasta un 25% de los pacientes sometidos a resección con intención curativa presentan recurrencia y la mayoría lo hace durante los primeros 2 años16. Aunque la correcta estadificación tumoral continúa siendo el indicador pronóstico más aceptado, se muestra insuficiente para predecir el resultado final de los paTABLA 4 Modelo de regresión logística que incluye CEA, pre y posquirúrgico, y VEGF postoperatorio respecto a la mortalidad Mortalidad
30
Meses de seguimiento
Meses de seguimiento
El análisis univariante de regresión de Cox de la mortalidad mostró como variables significativas la edad (p = 0,05), el sexo (p = 0,05), CEA preoperatorio (p < 0,001), CEA postoperatorio (p = 0,001), estadio tumoral (p < 0,001) y VEGF postoperatorio (p = 0,001). El análisis multivariante de la mortalidad respecto a todas las variables anteriores reveló que el estadio tumoral y los valores postoperatorios de VEGF eran las únicas variables asociadas a la mortalidad (p = 0,01; razón de riesgos = 2,065; IC del 95%, 1,133-3,763, y p = 0,02; razón de riesgos = 1,003; IC del 95%, 1,0001,006, respectivamente). El análisis de Kaplan-Meier de la mortalidad respecto a las concentraciones postoperatorias de VEGF, tomadas dicotómicamente, con punto de corte en la media (343 pg/ml), mostró diferencias significativas (test de rangos logarítmicos, p = 0,002). Es decir, los pacientes con valores postoperatorios de VEGF superiores a 343 pg/ml tienen mayor probabilidad de fallecer que aquellos con cifras inferiores a 343 pg/ml. El análisis mediante regresión logística de la recidiva respecto a las concentraciones pre y postoperatorias de CEA atribuye una sensibilidad del 6% y una especificidad del 97% a estos marcadores. Cuando en este modelo incluimos los valores postoperatorios del VEGF, la sensibilidad es del 31% y la especificidad, del 92% (tabla 3)
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Especificidad Sensibilidad
VPP
VPN
CEA pre CEA post
97%
64%
90% 88%
CEA pre CEA post VEGF post
100%
71%
100% 90%
CEA: antígeno carcinoembrionario; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular; pre: preoperatorio; post: postoperatorio; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
cientes con cáncer colorrectal. No son de extrañar los esfuerzos realizados por encontrar otros indicadores pronósticos en estos pacientes, y entre ellos figuran los marcadores tumorales de secreción17. Desde su descubrimiento en 1965 por Gold y Freedman18, el CEA es el marcador tumoral más utilizado en el seguimiento de los pacientes con cáncer colorrectal y, aunque existen dudas acerca de su valor pronóstico, son numerosos los estudios que defienden su utilización como tal19-23. No obstante, no hay evidencia de que el análisis postoperatorio de los valores de CEA conduzca a mejorar el resultado final de estos pacientes24. El VEGF, como potente factor angiogénico, ha sido objeto de investigación por su posible participación en el crecimiento tumoral y en el proceso metastásico. Varios estudios correlacionan los valores elevados de VEGF en pacientes con cáncer colorrectal respecto al estadio tumoral8,10 y su valor pronóstico12-15. Nuestro estudio demuestra que los valores de VEGF se encuentran más elevados en pacientes con cáncer colorrectal que en sujetos sanos, lo que concuerda con otros trabajos8,9,12,14. En esta serie, los valores de VEGF disminuyen significativamente después de la resección del tumor primitivo, independientemente de la presencia de metástasis. Esta disminución (también comunicada por otros autores7-9), junto con una correlación positiMed Clin (Barc) 2004;122(6):201-4
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va entre la expresión de VEGF tisular y las concentraciones de VEGF circulante, hace pensar que el tumor primitivo sea la fuente principal de los valores de VEGF circulante6-8,25. Aunque los valores séricos pre y postoperatorios de VEGF se encuentran más elevados en pacientes con estadios avanzados (B2, C1, C2 y D) que en pacientes con estadios A y B1, la diferencia no es significativa, en contraposición a lo comunicado por otros autores8-10. Esto puede deberse a la falta de potencia de nuestro estudio, por el escaso número de pacientes en estadios A y B1, lo que limita la consideración del VEGF como marcador pronóstico en estadios tempranos, a diferencia de lo comunicado por otros autores como Zhou et al26, quienes demostraron que determinadas deleciones cromosómicas, como la 8p y la 18q, se relacionan con un peor pronóstico del cáncer colorrectal en fases tempranas. Otro aspecto a resaltar de este trabajo es que los pacientes con tumores mal diferenciados o indiferenciados presentaban valores séricos de VEGF más elevados que aquellos con tumores bien diferenciados, lo que refleja el peor pronóstico de estos pacientes. Igualmente, se pone de manifiesto que los valores elevados preoperatorios de VEGF se correlacionan con la recidiva del cáncer colorrectal y que, en los pacientes cuyos valores postoperatorios de VEGF se mantienen por encima de la media (343 pg/ml), el riesgo de recidiva es mayor que en aquellos con valores inferiores a esta cifra. La estadificación de la enfermedad y los valores postoperatorios de VEGF han sido las únicas variables asociadas a la mortalidad en este estudio, de modo que el riesgo de fallecer es mayor en los pacientes cuyas cifras postoperatorias de VEGF se mantienen por encima de 343 pg/ml. En definitiva, a tenor de estos resultados, creemos que los valores séricos pre y postoperatorios de VEGF permiten consi-
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derarlo un marcador pronóstico relevante y a tener en cuenta en el seguimiento de los pacientes con cáncer colorrectal intervenidos quirúrgicamente. Agradecimiento Este Grupo agradece sinceramente la ayuda prestada por el Dr. D. Cristóbal Martínez, del Servicio de Oncología del Complejo Hospitalario de Ciudad Real, Carmina Rodríguez y Javier Fernández. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Black RJ, Bray F, Ferlay J, Parkin DM. Cancer incidence and mortality in the European Union: cancer registry data and estimates of national incidence for 1990. Eur J Cancer 1997;33:1075-107. 2. Helad R, Husband E, Ryall R. The mesorectum in rectal cancer surgery –the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69:613-8. 3. Koyama Y, Kotake K. Overview of colorectal cancer in Japan. Dis Col Rectum 1997;40:2-9. 4. Bresalier RS. The biology of colorectal cancer metastasis. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25:805-20. 5. Folkman J. What is the evidence that tumors are angiogenesis dependent? J Nat Cancer Inst 1990;82:4-6. 6. Yamamoto Y, Toi M, Kondo S, Matsumoto T, Suzuki H, Kitamura M, et al. Concentration of vascular endotelial growth factor in the sera of normal control, cancer patients. Clin Cancer Res 1996;2:821-6. 7. Dirix LY, Vermeulen PB, Powinski A, Prove A, Benoy I, De Pooter C, et al. Elevated levels of the angiogenic cytokines basic fibroblast growth factor and vascular endothelial growth factor in sera of cancer patients. Br J Cancer 1997;76:238-43. 8. Fujisaki K, Mitsuyama K, Toyonaga A, Matsuo K, Tunikawa K. Circulating vascular endothelial growth factor in patients with colorectal cancer. Am J Gastroenterol 1998;93:249-52. 9. Karayiannakis AJ, Syringos KN, Zbar A, Baibas N, Polychronidis A, Simopoulos C, et al. Clinical significance of preoperative serum vascular endothelial growth factor levels in patients with colorectal cancer and the effect of tumor surgery. Surgery 2002;131:548-55. 10. Kumar H, Heer K, Lee PWR, Duthie GS, MacDonald AW, Greenman J, et al. Preoperative serum vascular endothelial growth factor can predict stage in colorectal cancer. Clin Cancer Res 1998;4:1279-85. 11. Dirix LY, Vermeulen PB, Hubens G, Benoy I, Martin M, De Poter C, et al. Serum basic fibroblast growth factor and vascular endothelial growth factor and tumor growth kinetics in advanced colorectal cancer. Ann Oncol 1996;7: 843-8.
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