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ARTICLE IN PRESS
REML-84; No. of Pages 4 Rev Esp Med Legal. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
CASO MÉDICO-FORENSE
Valoración funcional mediante técnicas biomecánicas en un caso de cervicalgia postraumática atípica Clemente Pastor Tendero a,b,∗ , Elvira Garrido-Lestache López-Belmonte a , María Francisca Peydró de Moya b , Matías Vicente Mendoza a y María José Vivas Broseta b a b
Instituto de Medicina Legal de Valencia, Valencia, Espa˜ na Valoración Biomecánica, Unidad de Servicios Tecnológicos, Instituto de Biomecánica de Valencia, Valencia, Espa˜ na
Recibido el 21 de agosto de 2013; aceptado el 4 de noviembre de 2013
PALABRAS CLAVE Cervicalgia postraumática; Accidente de tráfico; Valoración funcional; Valoración biomecánica; Posturografía; Dinamometría; Fotogrametría
KEYWORDS Post-traumatic neck pain; Traffic accident; Functional assessment; Biomechanical evaluation; Posturography;
∗
Resumen La cervicalgia postraumática es la patología más prevalente en los Servicios de Clínica Médico-Forense en Espa˜ na. Por ello, toda herramienta diagnóstica capaz de mejorar la precisión en la valoración médica puede tener un gran impacto profesional, socioeconómico y judicial. Presentamos el caso de una mujer de 21 a˜ nos, que sufrió un accidente de tráfico por colisión posterior, pero con mecanismo lesional atípico, y refiere en distintas valoraciones cervicalgia, mareo, vértigo y pérdida de fuerza en ambas manos. Se realizó valoración funcional mediante técnicas biomecánicas de raquis cervical, equilibrio, y fuerzas de empu˜ namiento y pinzas lateral y distal, objetivándose la funcionalidad normal en raquis y la falta de colaboración en la valoración de la fuerza de la mano. Por parte del médico-forense se consideraron útiles los resultados obtenidos para el establecimiento de la sanidad, la cual se consideró ad integrum. © 2013 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Functional assessment using biomechanical techniques in a case atypical post-traumatic neck pain Abstract Post-traumatic neck pain is the most prevalent pathology in Forensic Medical Clinics in Spain. Because of this, any diagnostic tool capable of improving the accuracy of the medical assessment can have an important professional, socioeconomic or legal impact. We present the case of a 21 year-old woman who suffered a rear-end collision with a non-typical mechanism of injury. The patient described neck pain, dizziness and vertigo, andloss of strength in both hands on several medical examinations. Cervical function, balance, and the ability of the hand muscle for gripping, lateral clipping and distal clipping were evaluated using biomechanical techniques. Normal function was observed in cervical function and balance, as well as a lack
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (C. Pastor Tendero).
0377-4732/$ – see front matter © 2013 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.11.001
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C. Pastor Tendero et al
Dynamometry; Photogrammetry
of collaboration in the hand evaluation. The Forensic examiner considered the obtained results to be useful in establishing the final conclusion, which was restitutio ad integrum. © 2013 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Existen innumerables publicaciones sobre patología dolorosa en raquis cervical tras un accidente de tráfico. Los términos esguince cervical o latigazo cervical a menudo son utilizados indistintamente en la práctica clínica asistencial, sin atender a criterios claramente establecidos y con independencia del mecanismo de producción; en otras ocasiones se utiliza el diagnóstico de contractura muscular, que si bien sí se basa en un hallazgo clínico no es un signo constante ni imprescindible. Dado que el objetivo del presente artículo no es realizar una revisión sobre este tema, se utilizará la denominación de cervicalgia postraumática para agrupar estos diferentes diagnósticos, a menudo controvertidos, pero que en la práctica comparten características semiológicas. La cervicalgia postraumática es sin duda el diagnóstico más recurrente en el ámbito de la Medicina Legal y Forense: en el estudio de la Fundación MAPFRE1 es la responsable del 50% de los da˜ nos personales producidos en accidentes de tráfico en Espa˜ na; y según datos procedentes de los Servicios de Clínica Médico-Forense, como en el estudio publicado por Garamendi y Landa2 , supone hasta un 50% de las valoraciones solicitadas por delitos o faltas, y aproximadamente el 70% en el contexto del accidente de tráfico. Por ello, toda herramienta diagnóstica que permita mejorar la precisión en la valoración de esta enfermedad y/o sus secuelas tendría un gran impacto profesional, socioeconómico y judicial evidente. En el Instituto de Medicina Legal de Valencia existe la posibilidad de solicitar estudios funcionales para la valoración de lesionados con este diagnóstico gracias a un Acuerdo Marco suscrito recientemente entre la Consellería de Justicia de la Generalitat Valenciana y el Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV)3 . Extendida en otros ámbitos (Mutuas, INSS. . .)4,5 , la valoración funcional biomecánica no se utiliza regularmente en la práctica médico-forense. Con el objetivo de comunicar las primeras experiencias en la utilización de una prueba complementaria que analiza no el sustrato anatómico sino su función, y que puede apoyar a la práctica médico-legal en la caracterización de estos cuadros y sus secuelas, se presenta el siguiente caso.
El día del accidente solicita asistencia sanitaria de Urgencias en hospital por cervicalgia y dolor en hombro y codo izquierdos. En la exploración, dolor a la palpación en la musculatura paravertebral bilateral, en epicóndilo lateral y leve en epicóndilo medial, y en región anterolateral del hombro. Movilidad conservada en las 3 regiones con dolor a la abducción del miembro superior. Radiografías cervical, de hombro y de codo sin hallazgos. Diagnósticos de cervicalgia y omalgia izquierda postraumáticas, y contusión en codo izquierdo. Alta domiciliaria con prescripción de reposo relativo, collarín cervical 3-4 días, calor local en región cervical, vendaje compresivo y frío local en codo, tratamiento farmacológico analgésico-antiinflamatorio. En los 3 meses siguientes requirió control evolutivo en Atención Primaria en múltiples ocasiones, valoración por el Servicio de Traumatología por cervicalgia y omalgia. Se realizaron nuevas valoraciones radiológicas detectándose disminución de altura C5-C6 y calcificación en hombro izquierdo. En el cuarto mes recibió tratamiento rehabilitador dirigido a hombro. En las distintas valoraciones forenses refiere persistencia de cervicalgia, mareo definido como inestabilidad eventual más sensación de giro de objetos de aparición con cambios posturales, y pérdida de fuerza en ambas manos que provocan la caída de objetos de las manos, lo cual le ha imposibilitado cursar formación profesional en hostelería, tal como era su deseo. Niega omalgia. A la exploración física rotación cervical lateral izquierda dolorosa en los últimos grados, resto sin hallazgos de interés incluida la valoración neurológica de miembros superiores. Remitida al Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV) para valoración funcional de raquis cervical (sistema NedCERVICAL/IBV), equilibrio (sistema NedSVE/IBV), y fuerzas de empu˜ namiento y pinzas distal y lateral (sistema NedMano/IBV). El informe técnico de resultados concluye que las funcionalidades del raquis cervical y del equilibrio son normales y que las posibles limitaciones en la fuerza de la mano no son valorables por falta de colaboración de la paciente. En informe de sanidad se consignó un período de curación ad integrum de 193 días con fecha de alta el día que finalizó la rehabilitación de hombro.
Descripción médico-forense Discusión Mujer de 21 a˜ nos, estudiante, sin antecedentes conocidos de interés. Sufrió un accidente de tráfico por colisión posterior siendo ocupante en la posición trasera derecha del vehículo. No llevaba cinturón de seguridad, y se disponía a salir del vehículo por lo que cuello y tronco se encontraban en rotación lateral derecha; tras el impacto se golpeó en miembro superior izquierdo contra las partes rígidas del vehículo.
El IBV, centro concertado entre el Instituto Valenciano de Competitividad Empresarial (IVACE) y la Universitat Politècnica de València (UPV), ha dise˜ nado y desarrollado diversos sistemas de medición y análisis, que incluyen tecnologías como la fotogrametría o la dinamometría, y que permiten comparar el patrón de movimiento de un individuo con el
Cómo citar este artículo: Pastor Tendero C, et al. Valoración funcional mediante técnicas biomecánicas en un caso de cervicalgia postraumática atípica. Rev Esp Med Legal. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.11.001
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Valoración funcional mediante técnicas biomecánicas en un caso de cervicalgia postraumática atípica Límites de movilidad angular Extensión (45,9º) 100,0% Rotación izquierda (70,4º)
Flexión lat. izquierda (43,8º)
Flexión lat. derecha (50,6º) Flexión (45,5º)
Figura 1 Ejemplo de la representación gráfica de los resultados obtenidos en los informes emitidos en el IBV. Este hexágono representa visualmente los rangos de movilidad cervical y el porcentaje de normalidad correspondiente a cada resultado, los cuales también se presentan en formato tabla incluyendo otros parámetros como armonía o repetibilidad del movimiento.
raquis cervical dirigidas lateralmente. Y de otra, la clínica referida es abigarrada, tórpida en evolución, y si bien sí se cumple el criterio de continuidad sintomática al aportar la paciente documentación médica de diversos profesionales en la que constan los síntomas repetidamente, en ella no se incluyen hallazgos clínicos ni pruebas complementarias que la justifiquen; por ejemplo, los hallazgos de la resonancia, no son de entidad suficiente para la producción del cuadro referido. Además no se le han realizado otras pruebas
50
40
40
40
20 10
Fuerza (Kg.l
50
30
30 20 10
0 20
40
60
80
100
Tiempo (%) Izquierda Fuerza máxima
11,44 Kg
54%
30 20 10
0 0
0 0
10
20
30
40
50
60
0
10
Tiempo (Seg.) Derecha
16,72 Kg
81%
Rotación derecha (69,5º)
75,0% 50,0% 25,0%
50
Fuerza (Kg.l
Fuerza (Kg.l
patrón de movimiento de grupos de sujetos sanos, patológicos y simuladores. Existe evidencia científica publicada al respecto en la que se estudian la fiabilidad de estas tecnologías, cuales son los parámetros con mayor poder de discriminación y el valor predictivo de los resultados6---8 . Al igual que las pruebas radiológicas, son pruebas complejas que requieren especialistas que analicen los resultados y emitan un informe. No siendo objeto del presente texto el análisis en profundidad de dichas pruebas, cabe decir que están basadas en el uso de técnicas instrumentales para la valoración del movimiento, fuerzas u otros, aplicando protocolos estandarizados. Los resultados informan sobre el grado de funcionalidad del aspecto valorado mediante la comparación con los patrones normales y patológicos y sobre el grado de colaboración, a partir de la comparación con patrones de simulación, análisis de coherencia entre resultados y estudio de la repetibilidad, con el fin de identificar si el reconocido está realizando el esfuerzo máximo que se solicita. En el informe se emiten conclusiones sobre la normalidad o no de los resultados y sobre si la colaboración del reconocido permite considerar válidos los mismos. También se incluyen un amplio resumen de los datos obtenidos tanto en formato numérico como gráfico (fig. 1), las consideraciones sobre los resultados en las cuales se fundamentan las conclusiones y, por último, se anexa al informe una descripción de la metodología de valoración9---11 y de los parámetros analizados. Nos encontramos ante un caso cuya valoración médicolegal es relativamente compleja. De una parte, a la problemática habitual de la valoración del síndrome de latigazo cervical, secundaria a que «se tienen menos certezas clínicas claras que incertidumbres sobre su origen, evolución natural, tratamiento o expectativas [. . .]» (Garamendi y Landa, 2003)2 , hemos de a˜ nadir un mecanismo de producción anómalo con las fuerzas del impacto actuantes sobre el
3
Izquierda CMV
20
30
40
50
60
Tiempo (Seg.)
15,78 Kg
Derecha 21,31 Kg
Figura 2 Izquierda (prueba de fuerza de empu˜ namiento): representación gráfica de la fuerza (en ordenadas) de las distintas repeticiones realizadas de fuerza de empu˜ namiento (cada línea corresponde a una repetición, mano derecha las tres mayores y mano izquierda las tres de menor amplitud) en el tiempo (abscisas); abajo, valor de fuerza máxima realizada durante la prueba y el porcentaje de normalidad (por comparación con base de datos segmentada por edad y sexo, se consideran normales los valores por encima del 90%). Derecha (prueba de fatiga de empu˜ namiento): representación gráfica de la fuerza de empu˜ namiento realizada durante los 60 segundos de la prueba con el 100, 75, 50 y 25% de la fuerza máxima, mano izquierda y mano derecha respectivamente; abajo, valor de la fuerza máxima realizada durante esta prueba (CMV), que es un 30% mayor que en la prueba fuerza de empu˜ namiento.
Cómo citar este artículo: Pastor Tendero C, et al. Valoración funcional mediante técnicas biomecánicas en un caso de cervicalgia postraumática atípica. Rev Esp Med Legal. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.11.001
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complementarias como la electromiografía cuyos resultados podrían haber aportado una valiosa información al caso. Al objeto de mejor valorar sus lesiones y/o secuelas se realizó la valoración funcional mediante técnicas biomecánicas, en un momento próximo al alta médico-forense, detectándose: funcionalidad normal a nivel de raquis cervical y equilibrio; y falta de colaboración de la paciente al realizar un esfuerzo no compatible con sus posibilidades, fundamentado por baja repetibilidad de las medidas e incoherencia de los valores de fuerza máximos obtenidos en 2 pruebas diferentes (fig. 2), considerando por tanto que el resultado por debajo de la normalidad obtenido en esta prueba no manifiesta fidedignamente el estado real de la funcionalidad de la paciente. Por parte del médico-forense se consideraron útiles los resultados obtenidos para el establecimiento de la sanidad de las lesiones, al objetivarse una funcionalidad global normal que confirmó la sospecha clínica en raquis cervical y equilibrio, y una baja colaboración en la valoración de la fuerza de la mano.
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Pastor Tendero C, et al. Valoración funcional mediante técnicas biomecánicas en un caso de cervicalgia postraumática atípica. Rev Esp Med Legal. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.11.001
