Documento descargado de http://www.elsevier.es el 28/01/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
03 001-004 ORIGI 30687
5/1/06
10:53
Página 1
ORIGINALES Valor predictivo de la presentación clínica del dolor torácico en el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos
110.629
Vicente Ruiz-Ros, Juan Sanchis-Forés, Vicente Bodí-Peris, Julio Núñez-Villota, Cristina Gómez-Monsoliu, María José Bosch-Campos, Cristina Ruiz-Aguilar y Ángel Llàcer-Escorihuela Servicio de Cardiología. Hospital Clínic Universitari de València. Universitat de València. València. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Presentamos la utilidad diagnóstica de la cuantificación del dolor torácico en pacientes con dolor torácico de posible origen coronario. PACIENTES Y MÉTODO: Se estudió a 1.068 pacientes consecutivos que acudieron a un servicio de urgencias por dolor torácico de posible origen coronario sin elevación del segmento ST, siguiendo un protocolo de unidad de dolor torácico. El dolor torácico se cuantificó mediante un sistema de puntuación (0 a 20 puntos). Se determinó el valor diagnóstico de la puntuación de dolor torácico para predecir el diagnóstico final de infarto agudo de miocardio (IAM), angina inestable (AI) y síndrome coronario agudo (SCA; IAM o AI). RESULTADOS: Se diagnosticó de SCA a 651 pacientes (61%), de los que 439 (41%) presentaron IAM y 212 (20%) AI. En el análisis multivariado la puntuación del dolor mayor o igual a 10 fue un predictor independiente de SCA, (odds ratio [OR] = 2,9; intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,1-4; p = 0,0001), junto a la edad mayor o igual a 70 años (OR = 2,6; IC del 95%, 1,8-3,7; p = 0,0001), el sexo masculino (OR = 2; IC del 95%, 1,4-2,8; p = 0,0001), la diabetes insulinodependiente (OR = 2,3; IC del 95%, 1,2-4,6; p = 0,016), el infarto de miocardio previo (OR = 1,6; IC del 95%, 1,1-2,4; p = 0,022), el descenso del segmento ST (OR = 9,3; IC del 95%, 5,2-16,7; p = 0,0001) y la inversión de la onda T (OR = 2,5; IC del 95%, 1,44,3; p = 0,0001). La puntuación del dolor se asoció tanto al diagnóstico de IAM (OR = 1,4; IC del 95%, 1,1-1,9; p < 0,02) como de AI (OR = 2,8; IC del 95%, 1,8-4,2; p < 0,0001). CONCLUSIONES: La cuantificación clínica del dolor torácico aporta información independiente para el diagnóstico de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico de posible origen coronario. Palabras clave: Dolor torácico. Diagnóstico. Síndrome coronario agudo. Infarto agudo de miocardio. Angina inestable.
Predictive value of chest pain score for the diagnosis of acute coronary syndromes BACKGROUND AND OBJECTIVE: We analyzed the diagnostic utility of a chest pain score in patients evaluated for chest pain of possible coronary origin. PATIENTS AND METHOD: We studied 1,068 consecutive patients coming to the emergency room with acute chest pain of possible coronary origin without ST-segment elevation, using a chest pain unit protocol. Chest pain was quantified by validated score (0-20 points). The diagnostic value of the chest pain score was analyzed for the diagnosis of acute myocardial infarction (AMI), unstable angina (UA) and acute coronary syndrome (ACS; AMI or UA). RESULTS: The diagnosis of ACS was established in 651 patients (61%), AMI in 439 (41%) and UA in 212 (20%). In the multivariate analysis a chest pain score ≥ 10 was an independent predictor of ACS (odds ratio [OR] = 2.9; 95% confidence interval [CI] 2.1-4; p = 0.0001), along with an age older than 70 years (OR = 2.6; 95% CI,1.8-3.7; p = 0.0001), male gender (OR = 2; 95% CI, 1.4-2.8; p = 0.0001); insulin-dependent diabetes (OR = 2.3; 95% CI, 1.2-4.6; p = 0.016); previous myocardial infarction (OR = 1.6; 95% CI, 1.1-2.4; p = 0.022), ST depression (OR = 9.3; 95% CI, 5.2-16.7; p = 0.0001) and T wave inversion (OR = 2.5; 95% CI, 1.44.3; p = 0.0001). The chest pain score was associated with the diagnosis of both AMI (OR = 1.4; 95% CI, 1.1-1.9; p < 0.02) and UA (OR = 2.8; 95% CI, 1.8-4.2; p < 0.0001). CONCLUSIONS: The chest pain score allows independent information for the early diagnosis of patients coming to the emergency department with acute chest pain of possible coronary origin Key words: Chest pain. Diagnosis. Acute coronary syndromes. Myocardial infarction. Unstable angina.
Correspondencia: Dr. V. Ruiz-Ros. Servei de Cardiologia. Hospital Clínic Universitari. Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 València. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 10-1-2005; aceptado para su publicación el 9-6-2005. 7
El dolor torácico es uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias y representa en ocasiones una incertidumbre diagnóstica que causa un número importante de ingresos innecesarios y de altas inadecuadas1-4. La clasificación habitual en dolor «típico» o «atípico» ha demostrado una validez limitada, por su marcada influencia subjetiva5,6, lo cual ha motivado el desarrollo de sistemas de cuantificación de las características clínicas del dolor torácico que incrementen su utilidad diagnóstica en los síndromes coronarios agudos (SCA)7-9. En el presente estudio, se analiza de manera prospectiva la utilidad diagnóstica de un sistema de puntuación del dolor torácico previamente validado7,10-16 para predecir o excluir un diagnóstico final de SCA en pacientes que acuden por dolor torácico, de posible origen coronario, siguiendo un protocolo de unidad de dolor torácico. Pacientes y método Entre enero de 2001 y julio de 2003, un total de 1.068 pacientes acudieron al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por dolor torácico de posible origen coronario. El criterio de inclusión fue el diagnóstico clínico de dolor torácico de posible origen coronario establecido por el cardiólogo de guardia. Se excluyó a los pacientes con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma (ECG) inicial. Todos los casos se evaluaron mediante el protocolo de la Unidad de Dolor Torácico previamente descrito10. Se registró las siguientes variables clínicas: edad, sexo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, diabetes insulinodependiente, hábito de fumar, antecedentes familiares y/o personales de cardiopatía isquémica, infarto de miocardio previo, antecedentes de angioplastia o de cirugía coronaria. Para definir estas variables se siguió los criterios publicados por el American College of Cardiology17. Del ECG se consideró los datos siguientes: inversión de la onda T (> 1 mm) y descenso del segmento ST (> 1 mm a 80 ms tras el punto J). También se determinó los valores de troponina I mediante método inmunométrico (Immulite, Los Ángeles, CA, EE.UU.) a la llegada al Servicio de Urgencias y a las 8, 12, 18 y 24 h desde el comienzo del dolor. En cuanto a las características clínicas del dolor, el cardiólogo de guardia las describió utilizando el sistema de puntuación del dolor torácico propuesto por Geleijnse et al7 (anexo 1), cuya cumplimentación se realiza habitualmente en menos de 1 min. Siguiendo el protocolo de la Unidad de Dolor Torácico10-16, los criterios para definir el diagnóstico final fueron los siguientes: a) SCA sin elevación del ST: confirmación diagnóstica de infarto agudo de miocarMed Clin (Barc). 2006;126(1):1-4
1
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 28/01/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
03 001-004 ORIGI 30687
5/1/06
10:53
Página 2
RUIZ-ROS V, ET AL. VALOR PREDICTIVO DE LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR TORÁCICO EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
TABLA 1 Características basales del grupo de estudio (n = 1.068) Historia clínica Edad, media (desviación estándar), años Edad ≥ 70 años Varones Hipertensión arterial Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Diabetes insulinodependiente Fumador Antecedentes familiares Historia de cardiopatía isquémica Infarto de miocardio previo Antecedentes de angioplastia coronaria Antecedentes de bypass coronario Puntuación del dolor torácico Media (desviación estándar) ≥ 10 Electrocardiograma Depresión del segmento ST Inversión de la onda T Marcadores bioquímicos Elevación de troponina I Diagnósticos confirmados Síndrome coronario agudo Infarto de miocardio Angina inestable No isquémico Sin diagnóstico
67 (12) 479 (45%) 703 (66%) 662 (62%) 513 (48%) 314 (29%) 108 (10%) 234 (22%) 115 (11%) 452 (42%) 248 (23%) 55 (5%) 63(6%) 10,8 (2,8) 700 (66%) 256 (24%) 102 (10%) 439 (41%) 651 (61%) 439 (41%) 212 (20%) 302 (28%) 116 (11%)
De la totalidad de pacientes con dolor torácico de posible origen coronario, se diagnosticó 651 casos (61%) de SCA. En la tabla 2 se indican los predictores de SCA en los análisis univariado y multivariado. En el análisis multivariado, una puntuación del dolor torácico mayor o igual a 10 incrementó de manera independiente el diagnóstico final de SCA (OR = 2,9; IC del 95%, 2,1-4; p < 0,0001). También las siguientes variables al ingreso resultaron predictores independientes: edad mayor o igual 70 años, sexo masculino, diabetes insulinodependiente, infarto de miocardio previo, infradesnivel del segmento ST e inversión de la onda T. El área bajo la curva de eficacia diagnóstica del modelo fue de 0,75 (IC del 95%, 0,720,78; p = 0,0001). El cálculo del cociente de verosimilitud (likelihood ratio) determinó que una puntuación del dolor torácico TABLA 2
Frecuencia de diagnósticos de síndrome coronario agudo (SCA) (n = 651) dependiendo de la presencia o no de variables clínicas y electrocardiográficas. Análisis univariado y multivariado Univariadoa Variable
dio (IAM) o de angina inestable (AI); b) IAM si se detectaba elevación de los valores de troponina superior de 1 ng/ml (límite superior de normalidad recomendado por el laboratorio de nuestro hospital); c) AI si el valor de la troponina era normal pero se demostraba isquemia en una prueba de esfuerzo o de imagen o bien por una coronariografía patológica y d) dolor torácico sin evidencia de cardiopatía isquémica si la troponina era normal y no había evidencia objetiva de isquemia en la prueba de esfuerzo o de imagen o la coronariografía era normal. En 116 pacientes la concentración de troponina fue normal y no se llegó a ningún diagnóstico final por no realizarse exploraciones complementarias. Análisis estadístico Las variables cuantitativas se expresan como media (desviación estándar) y las variables cualitativas como porcentajes. La relación de todas las variables analizadas con los diagnósticos de SCA, IAM y AI en los estudios univariados se realizó mediante la prueba de la χ2. Para tal fin, las variables continuas «puntuación del dolor torácico» y «edad» se transformaron en cualitativas en función del mejor punto de la curva de eficacia diagnóstica de SCA (puntuación del dolor torácico ≥ 10 puntos; edad ≥ 70 años). Se determinó la sensibilidad, la especificidad y el área bajo la curva de la puntuación del dolor torácico para predecir cada uno de los diagnósticos. El análisis multivariado se realizó mediante regresión logística incluyendo las variables que en el análisis univariado tuvieron un valor de p inferior a 0,1. Se calculó las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. En todos los casos se consideró significativo un valor de p inferior a 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS 9.0 (Chicago, Illinois, EE.UU.).
Resultados Las características basales de la población estudiada se exponen en la tabla 1. La puntuación media (desviación estándar) del dolor torácico fue de 10 (3) puntos; 700 pacientes (66%) presentaron puntuaciones iguales o superiores a 10.
2
Med Clin (Barc). 2006;126(1):1-4
mayor o igual a 10 incrementó la verosimilitud del modelo de manera significativa (p < 0001). Al considerar la puntuación del dolor torácico como variable continua, también resultó un predictor independiente del diagnóstico de SCA (OR = 1,20; IC del 95%, 1,13-1,28; p < 0,0001). Se detectó 439 casos (41%) que cumplían los criterios de IAM. Según los resultados del análisis multivariado (tabla 3), una puntuación del dolor torácico mayor o igual a 10 resultó predictor independiente del diagnóstico final de IAM (OR = 1,4; IC del 95%, 1,1-1,9; p < 0,02), como también lo fueron las variables siguientes: edad mayor o igual a 70 años, ausencia de hipercolesterolemia, diabetes mellitus, hábito de fumar, ausencia de antecedentes de angioplastia coronaria previa y descenso del segmento ST. El área bajo la curva de eficacia diagnóstica
Puntuación dolor torácico ≥ 10 Edad ≥ 70 años Varón Hipertensión Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Diabetes insulinodependiente Fumador Antecedentes familiares Historia de cardiopatía isquémica Infarto de miocardio previo Angioplastia coronaria previa Cirugía coronaria previa Descenso del segmento ST Inversión de la onda T
SCA Sí (%)
No (%)
73 51 70 65 45 34 13 24 10 45 27 5 6 34 11
46 27 61 55 52 22 4 20 12 28 16 6 4 5 7
Multivariadob p
OR (IC del 95%)
p
0,0001 0,0001 0,008 0,007 0,052 0,0001 0,0001 0,211 0,362 0,0001 0,0001 0,441 0,172 0,0001 0,05
2,9 (2,1-4) 2,6 (1,8-3,7) 2 (1,4-2,8)
0,0001 0,0001 0,0001
2,3 (1,2-4,6)
0,0164
1,6 (1,1-2,4)
0,022
9,3 (5,2-16,7) 2,5 (1,4-4,3)
0,0001 0,001
OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza. aPrueba de la 2. bRegresión logística.
TABLA 3 Frecuencia de diagnósticos de infarto agudo de miocardio (IAM) (n = 439) dependiendo de la presencia o no de variables clínicas y electrocardiográficas. Análisis univariado y multivariado Univariadoa Variable
Puntuación dolor torácico > 10 Edad > 70 años Varón Hipertensión Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Diabetes insulinodependiente Fumador Antecedentes familiares Historia de cardiopatía isquémica Infarto de miocardio previo Angioplastia coronaria previa Cirugía coronaria previa Descenso del segmento ST Inversión de la onda T
AI Sí (%)
No (%)
73 56 66 65 40 35 15 25 9 39 25 3 4 43 11
60 37 66 60 54 25 7 20 12 44 25 7 7 11 9
Multivariadob p
OR (IC del 95%)
p
0,0001 0,0001 0,948 0,084 0,0001 0,0001 0,0001 0,060 0,108 0,116 0,882 0,001 0,086 0,0001 0,206
1,4 (1,1-1,9) 2,1 (1,6-2,8)
0,0166 0,0001
0,6 (0,5-0,8) 1,6 (1,2-2,2)
0,0003 0,0018
2,1 (1,5-2,9)
0,0001
0,4 (0,2-0,8)
0,0092
5,5 (4,0-7,7)
0,0001
OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza. aPrueba de la 2. bRegresión logística.
8
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 28/01/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
03 001-004 ORIGI 30687
5/1/06
10:53
Página 3
RUIZ-ROS V, ET AL. VALOR PREDICTIVO DE LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR TORÁCICO EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
del modelo fue de 0,76 (IC del 95%, 0,72-0,79; p = 0,0001). Al igual que en el SCA, la puntuación del dolor torácico de forma escalar resultó predictor independiente de IAM (OR = 1,07; IC del 95%, 1,01-1,12; p < 0,0001). Se llegó al diagnóstico de AI en 212 casos (20%). Con el fin de evaluar el valor de las variables clínicas para el diagnóstico de angina inestable en el subgrupo de pacientes sin IAM, se efectuó un subanálisis en el que se excluyó a los 439 pacientes con diagnóstico de IAM. El análisis multivariado (tabla 4) incluyó como predictores independientes del diagnóstico de AI una puntuación del dolor torácico mayor o igual a 10 (OR = 2,8; IC del 95%, 1,8-4,2; p < 0,0001), la edad mayor o igual a 70 años, el sexo masculino, la historia de cardiopatía isquémica y el descenso del segmento ST. El área bajo
la curva de eficacia diagnóstica del modelo fue de 0,76 (IC del 95%, 0,71-0,80; p = 0,0001). La puntuación del dolor torácico como variable continua también se asoció al diagnóstico de AI (OR = 1,20; IC del 95%, 1,11-1,29; p = 0,001). Debido a que del estudio se desprenden finalmente 3 posibles diagnósticos excluyentes (IAM, AI y dolor torácico de origen no isquémico), se determinó los predictores considerando este diagnóstico final como variable dependiente con las 3 categorías diagnósticas. Las variables relacionadas con el diagnóstico final (tabla 5) fueron la puntuación del dolor torácico mayor o igual a 10 puntos, la edad mayor o igual a 70 años, de sexo masculino, la diabetes insulinodependiente, la hipercolesterolemia, el descenso del ST y la inversión de la onda T. En la tabla 6 se resume la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de
TABLA 4 Frecuencia de diagnósticos de angina inestable (AI) (n = 212) dependiendo de la presencia o no de variables clínicas y electrocardiográficas. Análisis univariado y multivariado Univariadoa Variable
AI
Puntuación dolor torácico ≥ 10 Edad ≥ 70 años Varón Hipertensión Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Diabetes insulinodependiente Fumador Antecedentes familiares Historia de cardiopatía isquémica Infarto de miocardio previo Angioplastia coronaria previa Cirugía coronaria previa Descenso del segmento ST Inversión de la onda T
Sí (%)
No (%)
74 40 79 63 54 31 9 21 11 57 33 10 10 17 12
46 27 61 55 52 22 4 20 12 28 16 6 4 5 7
Multivariadob p
OR (IC del 95%)
p
0,0001 0,002 0,0001 0,07 0,6 0,02 0,02 0,8 1 0,0001 0,0001 0,1 0,01 0,001 0,06
2,8 (1,8-4,2) 1,6 (1,1-2,5) 2,5 (1,1-5,6)
0,0001 0,02 0,03
2,5 (1,7-3,7)
0,0001
2,9 (1,5-5,7)
0,002
OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza. aPrueba de la 2. bRegresión logística.
la puntuación del dolor torácico igual o mayor de 10 puntos en el diagnóstico final del origen del dolor torácico. Los valores predictivos positivo y negativo para el diagnóstico de SCA fueron del 68 y el 52%, respectivamente.
TABLA 5 Análisis multivariado considerando como variable dependiente el diagnóstico final con 3 categorías diagnósticas (infarto agudo de miocardio, angina inestable y dolor torácico de origen no isquémico) Variables incluidas
Puntuación dolor torácico ≥ 10 Edad ≥ 70 años Varón Hipercolesterolemia Diabetes insulinodependiente Descenso del segmento ST Inversión de la onda T
p
Discusión
0,0001 0,0001 0,009 0,032 0,012 0,0001 0,0001
El dolor torácico es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias1-3. Las modificaciones del segmento ST o inversión de la onda T en el ECG y los marcadores bioquímicos, especial-
TABLA 6 Valor diagnóstico de la puntuación del dolor torácico ≥ 10 Diagnósticos confirmados
S
E
VPP
VPN
ABC (IC del 95%)
p
Síndrome coronario agudo (n = 651) Infarto agudo de miocardio (n = 439) Angina inestable (n = 212)
73 73 74
46 40 54
68 46 53
52 68 75
0,62 (0,59-0,66) 0,58 (0,54-0,61) 0,58 (0,53-0,62)
< 0,0001 < 0,0001 0,001
S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; ABC: área bajo la curva; IC: intervalo de confianza.
9
mente la elevación de los valores de troponina, son parámetros objetivos para la confirmación diagnóstica de los SCA y su estratificación pronóstica10-22. Sin embargo, la presentación clínica sigue siendo un elemento importante en la detección temprana y proceso diagnóstico de estos síndromes10,15,16,23,24. Se ha sido analizado las características del dolor torácico en los SCA desde diversas perspectivas con finalidad tanto diagnóstica como pronóstica25,26, y se ha encontrado diferencias en los componentes sensorial, emocional y de localización de los síntomas que se relacionan con los diagnósticos específicos de IAM o de AI27,28. No obstante, aun siendo un elemento importante para el diagnóstico, la valoración del dolor torácico habitualmente se limita a la determinación de sus características típicas o atípicas respecto a su posible origen cardiovascular. La subjetividad de esta clasificación determina una gran variedad de interpretaciones que reducen su validez diagnóstica6,8,23,24,29. Varios autores han analizado la utilidad diagnóstica y pronóstica del análisis cuantitativo del dolor torácico15,16,25,29-31. Wu et al8 encontraron un valor predictivo diagnóstico del dolor torácico con enfermedad coronaria mediante una cuantificación semiobjetiva de las características del dolor típico en una puntuación de 4 niveles. Cooke et al6 encontraron también una relación entre el dolor torácico y la presencia de lesiones coronarias utilizando un cuestionario estandarizado que puntuaba la reproducibilidad del dolor mediante ejercicio, la duración de los episodios y la frecuencia relativa del dolor en reposo. El sistema de cuantificación del dolor, publicado por Geleijnse et al7, reúne las principales características que tipifican el dolor torácico y, con una utilidad complementaria a la que se obtiene con las variables electrocardiográficas y bioquímicas, ha demostrado su validez tanto diagnóstica como en la estratificación del riesgo. Su aplicación clínica por nuestro grupo ha demostrado, en estudios previos, el valor diagnóstico y pronóstico de la puntuación del dolor torácico10-16. En el presente estudio, hemos observado que, tras su ajuste por las variables analizadas, una puntuación del dolor torácico mayor o igual a 10 aportó información independiente, y sobre todo temprana, para el diagnóstico de los SCA. No obstante, sus valores predictivos positivo y negativo no fueron muy altos. En este sentido, la puntuación del dolor debe considerarse una variable pronóstica a valorar junto a otras que también se asociaron al diagnóstico de SCA, como la edad, el sexo masculino, la diabetes y los cambios electrocardiográficos. Además, las unidades de dolor torácico, que contemplan la realización de una prueba de Med Clin (Barc). 2006;126(1):1-4
3
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 28/01/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
03 001-004 ORIGI 30687
5/1/06
10:53
Página 4
RUIZ-ROS V, ET AL. VALOR PREDICTIVO DE LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR TORÁCICO EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
esfuerzo temprana, son una herramienta fundamental para la toma de decisiones en estos pacientes10-11. Por otra parte, en nuestro estudio se incluyó sólo a los pacientes con dolor torácico de posible origen coronario a criterio del cardiólogo de guardia. Si se hubiera incluido a todos los pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias por dolor torácico, probablemente el valor diagnóstico de la puntuación del dolor torácico hubiera sido mayor. Los criterios de inclusión del presente estudio determinan que sus resultados son aplicables a pacientes con dolor torácico de posible origen coronario, no a todos los que acuden a un servicio de urgencias con dolor torácico. Nuestros pacientes fueron evaluados en primer lugar por el médico de urgencias, que descartó un determinado número de casos de dolor torácico (sugerente, sugestivo o de alta sospecha) de origen extracardíaco, y en segundo lugar por el cardiólogo de guardia, quien definió el dolor torácico como de posible origen coronario. Esto explica la elevada prevalencia del diagnóstico de SCA en la población incluida. Por otra parte, la puntuación del dolor torácico ha de considerarse una variable más de la evaluación clínica, por lo que la continuación lógica del presente estudio sería, en primer lugar, elaborar un algoritmo diagnóstico que recoja en una ecuación multivariante otras variables clínicas relacionadas y, en segundo lugar, analizar la influencia de diferentes variables (como la edad y el sexo) en la puntuación del dolor torácico. En definitiva, podemos afirmar que, de forma complementaria a la valoración electrocardiográfica y a la determinación de los marcadores de necrosis miocárdica, la información que aporta la cuantificación clínica del dolor torácico en el servicio de urgencias proporciona información de obtención temprana, sencilla y de gran interés para el diagnóstico de los pacientes que acuden al servicio de urgencias por dolor torácico de posible origen coronario.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med. 2000;342: 1187-95. 2. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldeman JA, Beshansky JR, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000; 342:1163-70. 3. Robinson DJ, Wood PG, Snedeker CA, Lynch JH, Chambers K. A comparison trial for stratifying intermediate-risk chest pain: benefits of emergency departament observation centers. Prev Cardiol. 2002;5:23-30.
4
Med Clin (Barc). 2006;126(1):1-4
4. Goldman L, Kirtane AJ. Triage of patients with acute chest pain and possible cardiac ischemia: the elusive search for diagnostic perfection. Ann Intern Med. 2003;139:987-95. 5. Day LJ, Sowton E. Clinical features and follow-up of patients with angina and normal coronary arteries. Lancet. 1976;2:334-7. 6. Cooke RA, Smeeton N, Chambers JB. Comparative study of chest pain characteristics in patients with normal and abnormal coronary angiograms. Heart. 1997;78:142-6. 7. Geleijnse ML, Elhendy A, Kasprzak DJ, Rambaldi R, Van Domburg RT, Cornel JH, et al. Safety and prognostic value of early dobutamine-atropine stress echocardiography in patients with spontaneous chest pain and a non-diagnostic electrocardiogram Eur Heart J. 2000;21:397-406. 8. Wu EB, Smeeton N, Chambers JB. A chest pain score for stratifying the risk of coronary artery disease in patients having day case coronary angiography. Int J Cardiol. 2001;78:257-64. 9. Selker HP, Beshansky JR, Griffith JL, Aufderheide TP, Ballin DS, Bernard SA, et al. Use of the Acute Cardiac Ischemia Time-Insensitive Predictive Instrument (ACI-TIPI) to assist with triage of patients with chest pain or other symptoms suggestive of acute cardiac ischemia. Ann Intern Med. 1998;129:845-55. 10. Sanchis J, Bodí V, Llàcer A, Fácila L, Pellicer M, Bertomeu V, et al. Estratificación del riesgo de pacientes con dolor torácico sin elevación del segmento ST en la puerta de urgencias. Rev Esp Cardiol. 2003;56:955-62. 11. Sanchis J, Bodí V, Llácer A, Núñez J, Ferrero JA, Chorro FJ. Valor de la prueba de esfuerzo precoz en un protocolo de unidad de dolor torácico. Rev Esp Cardiol. 2002;55:1089-92. 12. Bodí V, Fácila L, Sanchis J, Llàcer A, Núñez J, Mainar L, et al. Pronóstico a corto plazo de los pacientes ingresados por probable síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Papel de los nuevos marcadores de daño miocárdico y de los reactantes de fase aguda. Rev Esp Cardiol. 2002;55:823-30. 13. Sanchis J, Bodí V, Llácer A, Facila L, Núñez J, Bertomeu V, et al. Usefulness of concomitant myoglobin and troponin elevation as biochemical marker of mortality in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2003; 91:448-51. 14. Sanchis J, Bodí V, Llácer A, Facila L, Núñez J, Roselló A, et al. Predictors of shor-term outcome in acute chest pain without ST-segment elevation. In J Cardiol. 2003;92:193-9. 15. Sanchis J, Bodí V, Llácer A, Núñez J, Consuegra L, Bosch MJ, et al. Risk stratification of patients with acute chest pain and normal troponin concentrations, Heart. 2005;91:1013-8. 16. Sanchis J, Bodí V, Núñez J, Bertomeu V, Gómez C, Bosch MJ, et al. New risk score for patients with acute chest pain, non-ST segment deviation and normal troponin concentration. A comparison with the TIMI risk score. J Am Coll Cardiol. 2005;46:443-9. 17. Cannon CP, Battler A, Brindis RG, Cox JL, Ellis SG, Every RN, et al. ACC key elements and data definitions for measuring the clinical management and outcomes of patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Data Standards (Acute Coronary Syndromes Writing Committee). J Am Coll Cardiol. 2001;38:2114-30. 18. Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined. A consensus document on the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2000;21:1502-13. 19. Hamm CW. Cardiac biomarkers for rapid evaluation of chest pain. Circulation. 2001;104:1454-6. 20. Bodí V, Sanchis J, Llàcer A, Fácila L, Núñez J, Pellicer M, et al. Valor independiente de la proteína C reactiva para predecir acontecimientos mayores al primer mes y al año en los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST. Med Clin (Barc). 2004;122:248-52.
21. Bertrand ME, Simoons L, Fox K, Wallentin LC, Hamm CW, McFadden E, et al. The Task Force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2002;23:1809-40. 22. Bodí V, Sanchis J, Llàcer A, Fácila L, Núñez J, Pellicer M, et al. Multimarker risk strategy for predicting 1-month and 1-year major events in non-ST elevation acute coronary syndromes. Am Heart J. 2005;149:268-74. 23. Brieger D, Eagle K, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest. 2004;126:461-9. 24. Cooke RA, Smeeton N, Chambers JB. Comparative study of chest pain characteristics in patients with normal and abnormal coronary angiograms. Heart. 1997;78:142-6. 25. Herlitz J, Karlson BW, Lindqvist J, Sjölin M. Important factor for the 10 year mortality rate in patients with acute chest pain or other symptoms consistent with acute myocardial infarction with particular emphasis on the influence of age. Am Heart J. 2001;142:624-32. 26. Bodi V, Sanchis J, Llàcer A, Núñez J, Fácila L, Pellicer M, et al. Diferencias entre sexos en la mortalidad a un mes y a un año tras un síndrome coronario agudo. Med Clin (Barc). 2004; 122:566-9. 27. DeVon HA, Zerwic JJ. Differences in the symptoms associated with unstable angina and myocardial infarction. Prog Cardiovas Nurs. 2004; 19:6-11. 28. Hochman JS, Tamis JE, Thompson TD, Weaver WD, White HD, Van de Verf F, et al. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1999; 341:226-32. 29. Milner KA, Funk M, Arnold A, Vaccarino V. Typical symptoms are predictive of acute coronary syndromes in women. Am Heart J. 2002;143: 283-8. 30. Culic V, Eterovic D, Miric D, Silic N. Symptom presentation of acute myocardial infarction: influence of sex, age, and risk factors. Am Heart J. 2002;144:1012-7. 31. Patel H, Rosengren A, Ekman I. Symptoms in acute coronary syndromes: does sex make a difference? Am Heart J. 2004;148:27-33.
ANEXO 1 Puntuación del dolor torácico Localización Retro esternal Precordial Cuello, mandíbula o epigastrio Apical («debajo de la tetilla izquierda»)
+3 +2 +1 –1
Irradiación Uno de los 2 brazos Hombro, espalda, cuello, mandíbula
+2 +1
Carácter Fuertemente opresivo Molestia opresiva Pinchazos
+3 +2 –1
Gravedad Grave Moderada
+2 +1
Varía con Nitroglicerina Postura Respiració
+1 –1 –1
Síntomas asociados Disnea Náuseas o vómitos Sudación
+2 +2 +2
Antecedentes de angina de esfuerzo
+3
10
