Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;62(4):265—273
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ARTÍCULO ORIGINAL
Valor predictivo de la paratohormona en la hipocalcemia postiroidectomía Laura Del Río a,∗ , Alejandro Castro a , Ricardo Bernáldez a , Antonio Del Palacio a , Carolina V. Giráldez b , Beatriz Lecumberri c , Cristina Álvarez-Escolá c y Alberto Fernández-Martínez c a
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na Departamento de Bioestadística, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 28 de octubre de 2010; aceptado el 17 de enero de 2011 Disponible en Internet el 14 de abril de 2011
PALABRAS CLAVE Paratohormona; Predictor; Hipocalcemia; Tiroidectomía
∗
Resumen Introducción y objetivos: El riesgo de hipocalcemia es el motivo para prolongar la hospitalización de los pacientes intervenidos de tiroidectomía. Nos planteamos validar la determinación de paratohormona intacta para predecir el desarrollo de hipocalcemia. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo en 82 pacientes intervenidos de tiroidectomía total entre febrero de 2009 y marzo de 2010 para establecer el momento de la determinación y el punto de corte de paratohormona más predictivos de hipocalcemia. Los pacientes con condiciones que pudieran interferir con la homeostasis del calcio fueron excluidos. Se determinaron la paratohormona y los niveles de calcio séricos preoperatoriamente, en el postoperatorio inmediato y en el tardío. Resultados: El 16,7% de los pacientes presentaron hipocalcemia. La disminución tardía de paratohormona demostró ser la prueba más precisa para detectar hipocalcemia. El punto de corte para seleccionar candidatos al alta precoz se estableció en una disminución del 80%, con una sensibilidad del 100% (IC95%: 77,2-100%) y una especificidad del 87% (IC95%: 77-93%). Empleando esta prueba, el 73,2% de los pacientes podrían haber recibido el alta a las 24 h de la cirugía. Se tomó como punto de corte para establecer candidatos a tratamiento precoz con calcio una disminución de la paratohormona del 98%, la especificidad fue del 98,6% (IC95%: 92,2-99,7%). Conclusiones: La disminución tardía de paratohormona es un buen predictor de hipocalcemia postiroidectomía, que permite estratificar a los pacientes en tres grupos según su riesgo de hipocalcemia usando dos puntos de corte. El punto de corte del 80% presenta una sensibilidad y especificidad excelentes para seleccionar candidatos al alta hospitalaria precoz. El punto de corte del 98% presenta una alta especificidad para seleccionar candidatos a tratamiento precoz con calcio. © 2010 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (L. Del Río).
0001-6519/$ – see front matter © 2010 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2011.01.007
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KEYWORDS Parathyroid hormone (parathormone); Predictor; Hypocalcemia; Thyroidectomy
L. Del Río et al
Parathyroid hormone as a predictor of post-thyroidectomy hypocalcemia Abstract Introduction and objective: The risk of developing hypocalcemia is the reason for prolonged hospitalisation after total thyroidectomy. The objective of this study was to validate parathyroid hormone measurement for predicting post-thyroidectomy hypocalcemia. Material and methods: Eighty-two patients who underwent total or completion thyroidectomy from February 2009 to March 2010 were enrolled in this prospective study to determine the best timing and cutoff point of parathyroid hormone to predict hypocalcemia. Patients with any condition that could interfere with calcium homeostasis were excluded from the survey. Parathyroid hormone and serum calcium levels were determined preoperatively, immediately after surgery and a number of hours later. Results: Treatment for hypocalcemia was required in 16.7% of patients. A percent of delayed decrease in parathyroid hormone was chosen as the best measurement to predict hypocalcemia. An 80% or higher decrease in delayed parathyroid hormone levels had 100% sensitivity (95% CI: 77.2-100%) and 87% specificity (95% CI: 77-93%) for selecting patients for early discharge. Using this test, 73.2% of the patients could have been discharged 24 hours after surgery. A 98% decrease in delayed parathyroid hormone levels could select candidates for early calcium replacement with 98.6% specificity (95% CI: 92.2-99.7%). Conclusions: The decrease in postoperative delayed parathyroid hormone levels is a good predictor of post-thyroidectomy hypocalcemia. A decrease of 80% or more in delayed parathyroid hormone level is a test with excellent sensibility and specificity for selecting candidates for early discharge. The 98% cutoff point has high specificity for selecting patients for early calcium replacement. © 2010 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Introducción La hipocalcemia es una de las complicaciones más frecuentes de la tiroidectomía total. Su incidencia en la literatura oscila entre el 1 y el 50%. La mayoría de los autores publica una incidencia del 20-30%, con síntomas que varían desde parestesias a tetania. La hipocalcemia posquirúrgica suele ser transitoria, con una incidencia de hipocalcemia permanente de alrededor del 2%1,2 . Aunque su etiología es con frecuencia multifactorial, la mayoría de los casos de hipocalcemia se deben a hipoparatiroidismo como consecuencia de la extirpación accidental, lesión o devascularización de las glándulas paratiroides durante la cirugía. Mientras que otras posibles complicaciones de la tiroidectomía, como parálisis recurrencial, edema laríngeo o hematoma cervical, suelen aparecer en las primeras 24 h del posoperatorio, el nadir para la hipocalcemia ocurre típicamente a las 24-48 h de la cirugía, pero en ocasiones puede retrasarse hasta el cuarto día posoperatorio. Este retraso en la manifestación de la hipocalcemia es la causa de que la estancia hospitalaria tras la tiroidectomía total se prolongue más de 24 h, para así prevenir las complicaciones de una eventual hipocalcemia de aparición tardía. En la literatura se han propuesto diversas estrategias para diagnosticar y tratar la hipocalcemia. El método tradicional de seriar los niveles de calcio sérico durante un ingreso hospitalario de 48 h se emplea aún en muchos hospitales en todo el mundo3-5 , incluido el nuestro. Algunos cirujanos defienden la administración rutinaria de calcio oral y/o vitamina D a todos los pacientes1 para acortar la estancia hospitalaria con un riesgo mínimo de hipocalcemia al alta. En los últimos
a˜ nos se han publicado varios estudios que proponen el uso de la determinación de la paratohormona (PTH) posquirúrgica para predecir precozmente el riesgo de hipocalcemia2,6-9 . Aunque muchos autores defienden el uso de la determinación de PTH para predecir la hipocalcemia, otros recomiendan abandonar su utilización10-12 . Intentando aclarar esta controversia, Grodski et al1 realizaron una revisión de la literatura inglesa acerca de la exactitud de la PTH para predecir la hipocalcemia postiroidectomía, el momento óptimo para determinar la PTH postoperatoria y el papel del empleo rutinario de suplementos orales de calcio. Encontró que los niveles de PTH postiroidectomía podían predecir el desarrollo de hipocalcemia, pero carecían del 100% de exactitud. Concluyó que, dado que es improbable que los pacientes con un nivel postoperatorio de PTH normal desarrollen hipocalcemia, la PTH puede emplearse con cautela para planificar el alta a las 24 h de la cirugía en muchos casos. Además, la determinación de PTH puede utilizarse para valorar la conveniencia de establecer un tratamiento precoz con calcio y/o vitamina D en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar hipocalcemia, para reducir su incidencia y gravedad (recomendación grado C). La hipótesis de nuestro estudio es que, empleando la determinación de PTH intacta, los pacientes se podrían clasificar en 3 grupos:
1. Pacientes con riesgo mínimo de hipocalcemia: podrían ser dados de alta a las 24 h del postoperatorio, evitando prolongar de forma innecesaria su hospitalización. 2. Pacientes con riesgo elevado de hipocalcemia: iniciarían el tratamiento con suplementos de calcio antes de la
Valor predictivo de la paratohormona en la hipocalcemia postiroidectomía
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Calcio total < 7 mg/dL SIN SÍNTOMAS
SÍNTOMAS
Calcio 100 mg i.v. a pasar en 5 min
Chvostek Trousseau
Persisten síntomas tras 15 min
Reevaluar en 12 h
– Evaluar Calcio iónico
+ Bajo
Calcio 100 mg i.v. a pasar en 5 min
Perfusión de Calcio i.v. + Calcio v.o. Calsio 500 mg en 500 cc de SG5% a pasar en 8h
2-2-2
Normal
Calcio v.o. 2-2-2 3-3-3
No mejora tras 24 h de tratamiento
Calcio total > 8 mg/dL
Suspender Calcio i.v. si Calcio total > 7,5 mg/dL
CONSULTAR ENDOCRINO
Figura 1
ALTA CON CALCIO V.O.
Protocolo de tratamiento de la hipocalcemia postiroidectomía.
aparición de los síntomas, evitando el desarrollo de una clínica potencialmente mortal. 3. Pacientes con riesgo intermedio de hipocalcemia: quedarían ingresados durante 48 h, siguiendo el procedimiento habitual para la detección y tratamiento de la hipocalcemia. No existe consenso en la literatura acerca de los valores de corte de los niveles de calcio sérico, de PTH intacta, o de la disminución en los niveles de PTH para predecir hipocalcemia. De hecho, los rangos normales varían dependiendo del laboratorio, y cada institución debe establecer sus propios valores de referencia de PTH intacta y el valor predictivo de dicha determinación antes de generalizar su uso en la práctica clínica diaria. Este es el motivo por el que hemos dise˜ nado un estudio prospectivo, con la colaboración de los Servicios de Endocrinología y Bioquímica y la Unidad de Bioestadística, para validar la técnica y calcular nuestros propios valores de referencia. El objetivo principal de este estudio es establecer el tiempo óptimo para la extracción de la muestra de PTH intacta y los mejores puntos de corte del descenso de los niveles de PTH para estratificar a los pacientes según su riesgo de desarrollar hipocalcemia, y actuar en consecuencia.
Métodos Desde el 1 de febrero de 2009 al 1 de marzo de 2010 fueron reclutados todos los pacientes intervenidos de tiroidectomía total en uno o dos tiempos en el Servicio de Otorrinolaringología del nuestro hospital. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Centro. Todos los participantes firmaron un consentimiento específico previamente a su reclutamiento en el estudio. Fueron excluidos del estudio los pacientes que presentaban:
1. Alteraciones prequirúrgicas de la función de las glándulas paratiroides. 2. Insuficiencia renal crónica grave (definida como creatinina plasmática >2 mg/dl o aclaramiento de creatinina
