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ORIGINALES Validación del Pneumonia Severity Index en la hospitalización de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
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José M. Querol-Ribellesa, José M. Teníasb, José M. Querol-Borrása, Damiana González-Grandac, Manuel Hernándezd, Rosa Ferreruelac, Isidoro Martíneza y Grupo NAC 2000* a
Servicio de Medicina Interna. Servicio de Medicina Preventiva. c Servicio de Microbiología. d Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva. Valencia. España. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El objetivo del estudio ha sido evaluar la utilidad del Pneumonia Severity Index (PSI) o escala pronóstica de Fine para decidir la hospitalización de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. PACIENTES Y MÉTODO: Se incluyó a todos los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad atendidos en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital durante el año 2000. Para decidir el sitio de tratamiento aplicamos un protocolo basado en el PSI con criterios de ingreso adicionales aplicados a las clases I, II y III. Las variables analizadas fueron la mortalidad a los 30 días, la aparición de complicaciones durante la evolución y la tasa de reingresos. La validación de la escala PSI para predecir la mortalidad o la aparición de complicaciones durante la evolución se realizó mediante el cálculo del área bajo la curva ROC (receiver operating characterisitcs). RESULTADOS: Se incluyó a 243 pacientes, 124 (51%) pertenecientes a clases I-III, y 119 (49%) a las clases IV y V. Ingresaron 156 (64%), de los que 39 (25%) pertenecían a clases de bajo riesgo. Fallecieron 15 pacientes (6,2%) y 43 (18%) presentaron complicaciones durante la evolución. Sólo un paciente remitido a domicilio inicialmente precisó ingreso hospitalario por complicaciones. El valor pronóstico de la escala PSI como predictor de mortalidad fue bueno (ROC = 0,92; intervalo de confianza del 95%, 0,88-0,95). CONCLUSIONES: La escala PSI es útil como índice pronóstico para predecir la mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad. A fin de utilizarla en la práctica diaria para decidir el lugar del tratamiento de los pacientes con esta enfermedad, la adición de criterios de ingreso adicionales podría mejorar su seguridad y disminuir la tasa de reingresos. Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad. Pneumonia Severity Index. Criterios de ingreso.
Validation of the Pneumonia Severity Index for admission decision in patients with community-acquired pneumonia BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our main objective was to assess the utility of the Pneumonia Severity Index (PSI) to decide the site of care –home or hospital– of patients with community-acquired pneumonia (CAP). PATIENTS AND METHOD: All CAP patients who came to the emergency department from 1 January to 31 December, 2000, were prospectively assessed with a protocol based on the PSI and additional admission criteria applied to classes I, II and III. Mortality within 30 days and poor outcome were used as endpoints. We tested the diagnostic efficacy of the PSI scale in predicting mortality or unfavourable events by calculating the area below the ROC curve. RESULTS: Of the 243 CAP patients included, 124 (51%) belonged to classes I, II and III, and 119 (49%) belonged to classes IV and V. One hundred and fifty six (64%) patients were admitted. Fifteen (6.2%) patients died, all of them belonging to classes IV and V. Forty four (18%) patients showed a poor outcome. Only one patient who was initially sent home had a poor outcome. The prognostic value of the PSI scale to predict mortality (ROC = 0.92; CI 95%, 0.880.95) was high. CONCLUSIONS: Our results confirm that the PSI scale is a good prognostic index in clinical practice for predicting mortality due to CAP. In order to use the PSI to decide the site of care of patients with CAP, not only the score obtained but also additional factors should be taken into account. Key words: Community-acquired pneumonia. Pneumonia Severity Index. Admission decision rule.
*Componentes del grupo NAC 2000: Javier Algarra Atienzar, Francisco Francés, Juan Gómis, Purificación Gumbau, Amparo Medina, Mercedes Melero, Eva Pérez, Begoña Peris, Irma Tarazón y Gracia Verdú. Correspondencia: Dr. J.M. Querol Ribelles. Servicio de Medicina Interna. Hospital Lluís Alcanyís. Ctra. Xàtiva-Silla, km 2. 46800 Xátiva. Valencia. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 29-4-2003; aceptado para su publicación el 4-9-2003. 11
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso frecuente, de morbilidad y mortalidad elevadas, que requiere la hospitalización en muchas ocasiones1. Existe mucha variabilidad en cuanto a las indicaciones de hospitalización de los pacientes con NAC y, aunque en la mayoría de los casos se valora sobre todo los criterios de gravedad, se tiende a sobrevalorar la probabilidad de muerte por neumonía, lo que lleva a ingresos inadecuados2,3. La mayoría de las escalas de estratificación de riesgo publicadas y aceptadas por las sociedades científicas definen bien a los pacientes con riesgo elevado de muerte tanto intrahospitalaria como tras el alta4-9. Sin embargo, para estratificar adecuadamente el riesgo de los pacientes con NAC y decidir el lugar de tratamiento es imprescindible conocer además qué pacientes de bajo riesgo pueden ser remitidos a domicilio, así como identificar a aquellos con riesgo elevado de tener complicaciones evolutivas que harían recomendable el tratamiento hospitalario. El Pneumonia Severity Index (PSI), conocido como escala pronóstica de Fine, que utiliza 19 variables de interés pronóstico y clasifica a los pacientes con neumonía en 5 grupos, encuentra buena correlación entre la mortalidad y la clase asignada. Los autores señalan que los pacientes con neumonía clases I y II pueden recibir tratamiento ambulatorio, mientras que los grupos IV y V deben ser hospitalizados, y recomiendan observación en urgencias o ingreso de breve duración para los pacientes en clase III10. La escala PSI representa un avance importante en el tratamiento de las neumonías por su sencillez de aplicación a pesar de una aparente complejidad inicial. Puede aplicarse en el servicio de urgencias, define bien tanto a los pacientes de riesgo bajo como a los de riesgo alto y se ha validado con una amplia muestra de pacientes. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas es hasta ahora la única socieMed Clin (Barc) 2004;122(13):481-6
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dad científica que ha adoptado en sus guías la escala pronóstica de Fine para la derivación de los pacientes con NAC desde el área de urgencias11. Aunque se está extendiendo el uso del PSI en la práctica clínica, existen pocos estudios que hayan evaluado prospectivamente su eficiencia para decidir de forma adecuada dónde tratar el paciente con NAC12-17. La escala de Fine tiene limitaciones, algunas de las cuales señalan sus propios autores, como son el escaso valor adjudicado a la presencia de hipoxemia o la existencia de derrame pleural en los pacientes jóvenes clasificados como de riesgo bajo o el hecho de no contemplar la existencia de problemas sociales como indicación de ingreso hospitalario. El objetivo de nuestro estudio ha sido evaluar la utilidad clínica de un protocolo institucional de abordaje de la NAC basado en el PSI y modificado con criterios adicionales de ingreso. Para ello se ha valorado la mortalidad a los 30 días, el desarrollo de complicaciones y la tasa de reingresos. Pacientes y método Se realizó un estudio prospectivo de un año de duración –entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2000– en un hospital de ámbito comarcal de 250 camas que atiende a una población de 180.000 habitantes. Se incluyó en el estudio a todos los pacientes mayores de 18 años atendidos en el Servicio de Urgencias y diagnosticados de NAC según los criterios aceptados habitualmente (presencia de un infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax no existente previamente, asociado a síntomas respiratorios y síndrome infeccioso, en ausencia de otro diagnóstico alternativo). Se excluyó a los pacientes con neutropenia por quimioterapia, neoplasias hematológicas y aquellos con ingreso hospitalario en los 10 días previos. A todos los pacientes con NAC se les realizaron en el Servicio de Urgencias el PSI, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)18, extracción de muestras para diagnóstico microbiológico, administración de tratamiento antibiótico inicial y derivación según protocolo. Una vez establecido el diagnóstico de NAC, se efectuaron una historia clínica completa y exploración física orientada, y se recogieron de forma protocolizada en todos los pacientes datos demográficos (edad, sexo, lugar de residencia, situación social), factores de riesgo (antibióticos en el mes previo, neumonía en el último año, tabaquismo, ingesta de alcohol superior a 80 g/día, corticoterapia oral o inhalada, disfagia, uso de drogas por vía parenteral), enfermedades asociadas (diabetes mellitus, obstrucción crónica al flujo aéreo, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular cerebral, enfermedad neuromuscular, hepatopatía crónica, neoplasia sólida, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]). A todos los pacientes se les realizó inicialmente una pulsioximetría respirando aire ambiente, y se practicó una gasometría arterial si la saturación de oxígeno era menor del 90% y a los pacientes en los que se decidió ingreso hospitalario. A todos los pacientes se les realizó una radiografía de tórax posteroanterior en el momento del ingreso y a las 48 h. Consideramos neumonía segmentaria cuando sólo se afectaba un segmento pulmonar, neumonía lobar cuando se afectaba más de un segmento del mismo lóbulo y neumonía multilobar cuando se afectaba más de un lóbulo, tanto unilateral como bilateral. La gravedad del derrame pleural se definió en 3 grados: pinzamiento como ocupación de seno costofrénico, menor de un tercio y mayor de un tercio, según el límite superior del derrame pleural compa-
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TABLA 1 Protocolo de derivación de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad desde el servicio de urgencias Domicilio PSI I y II Hospitalización domiciliaria PSI III PSI II si: Enfermedad asociada no descompensada Problemas psicosociales Hospitalización convencional PSI IV y V Cualquier PSI si concurre: Derrame pleural significativo Neumonía multilobar Cavitación Falta de respuesta tras 72 h de tratamiento antibiótico Infección por el VIH Corticoterapia (> 10 mg al día de prednisona o equivalente en los 3 meses anteriores) Presión arterial sistólica < 90 mmHg OCFA descompensada (FR > 30 min o PaO2 < 50 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg) Insuficiencia respiratoria aguda (FR > 30 min o PaO2 < 60 mmHg) Insuficiencia renal crónica (creatinina > 2 mg/dl) Insuficiencia hepatocelular (Child > 5 puntos) Sospecha de aspiración Alcoholismo Falta de apoyo familiar Unidad de cuidados intensivos Insuficiencia respiratoria que precise ventilación mecánica Hipotensión grave (PAS < 90 mmHg) con oliguria o necesidad de dopamina durante más de 4 h Insuficiencia renal que precise diálisis Coma Complicaciones sépticas (meningitis o CID) PSI: Pneumonia Severity Index; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; OCFA: obstrucción crónica al flujo aéreo; FR: frecuencia respiratoria; PAS: presión arterial sistólica; CID: coagulación intravascular diseminada; PaO2: presión parcial de oxígeno en sangre arterial; PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial.
rado con una línea vertical trazada perpendicularmente al diafragma correspondiente. La aplicación de la escala pronóstica en urgencias corrió a cargo inicialmente de médicos en formación (MIR) y la supervisó el internista de guardia. Antes de decidir el lugar de tratamiento se evaluó la presencia de factores de mal pronóstico, descritos previamente en la bibliografía científica, que pudieran modificar la decisión de remitir al paciente a su domicilio y la indicación de ingreso en la Unidad de cuidados intensivos, y se estableció el lugar de tratamiento según el esquema descrito en la tabla 1. Todos los pacientes ingresados fueron evaluados diariamente, al alta y a los 30 días. A los pacientes remitidos desde urgencias a su domicilio se les realizó radiografía de tórax y evaluación clínica a los 2 y a los 30 días. Los pacientes remitidos a la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD) eran controlados diariamente por un médico general y una enfermera dependientes del Servicio de Medicina Interna y existía la posibilidad de administrar tratamiento antibiótico intravenoso y oxigenoterapia si era necesario. Utilizamos, a criterio del médico responsable del paciente, amoxicilina, claritromicina o levofloxacino en las dosis habituales, en monoterapia y por vía oral, en los pacientes de riesgo bajo que eran remitidos a su domicilio, excepto en aquellos con bronquitis crónica, en los que la amoxicilina se sustituía por amoxicilina-ácido clavulánico. Los pacientes con clase IV en el PSI recibieron levofloxacino en monoterapia, inicialmente por vía intravenosa en una dosis de 500 mg/12 h las primeras 24 h, seguida de 500 mg una vez al día, utilizando tratamiento secuencial. Los pacientes en clase V recibieron tratamiento con ceftriaxona en una dosis de 2 g por vía intravenosa una vez al día, asociada a 500 mg/12 h de claritromicina, 500 mg cada 12 h, en tratamiento secuencial. Los pacientes tratados en la UHD recibieron como tratamiento de elección levofloxacino intravenoso seguido de la vía oral. El cambio de tratamiento intravenoso a oral se realizó en todas las clases de riesgo según criterios clínicos, especialmente tras la desaparición de la fiebre y la mejoría del estado general. Las variables de respuesta fueron la mortalidad a los 30 días del ingreso, la aparición de complicaciones y la tasa de reingresos. Se consideraron complicacio-
nes en la evolución de la NAC el aumento del derrame pleural que exigiera toracocentesis diagnóstica o terapéutica, extensión de la neumonía de lobar a multilobar, deterioro de la función respiratoria definida como taquipnea (frecuencia respiratoria superior a 29/min) o saturación de oxígeno menor del 88% no presentes en el momento del ingreso o necesidad de ventilación mecánica, insuficiencia cardíaca, shock séptico, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal, fallo multiorgánico o descompensación de cualquier enfermedad de base que precisara tratamiento. Análisis estadístico Se calcularon los descriptivos (medida de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas) de las variables originales que forman parte de la escala PSI, así como de otras variables que pudieran estar relacionadas con el pronóstico de las neumonías. La distribución de estas variables se comparó en ambos grupos (sobrevivientes y fallecidos) utilizando una prueba no paramétrica, U de Mann-Whitney, para comparar las variables cuantitativas, y pruebas de la χ2 para las variables cualitativas, con corrección de Yates o prueba exacta de Fisher cuando el número de casos esperados era inferior a 5. Se consideró significativo un valor de p menor de 0,05. Para la validación de la escala PSI, en una primera fase comprobamos el rendimiento diagnóstico de la escala para predecir la mortalidad calculando el área bajo la curva ROC (receiver operating characteristics)19. Se estimaron el rendimiento diagnóstico de la clasificación PSI en 5 clases y el de la escala numérica original. Finalmente comprobamos el rendimiento diagnóstico de la escala de gravedad APACHE II, así como su aportación independiente a la información obtenida con el PSI, mediante la introducción de ambas variables en un modelo de regresión logística no condicional, e intentamos identificar otras variables no incluidas en la escala PSI que contribuyeran a mejorar su capacidad pronóstica. Todos los cálculos se llevaron a cabo con el programa estadístico SPSS para Windows, versión 10.0. 12
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TABLA 2
Resultados
Comparación de las variables incluidas en el PSI de nuestra cohorte y las cohortes MedisGroups y PORT
Se incluyó a 243 pacientes, con una edad media (DE) de 63 (19) años. Las variables demográficas, la comorbilidad, los datos de la exploración física y de laboratorio incluidos en la escala PSI de nuestra cohorte son similares a los del MedisGroups Derivation and Pneumonia PORT Validation cohorts descritas por Fine et al10, como queda reflejado en la tabla 2. La distribución de las variables del PSI en relación con la supervivencia se indica en la tabla 3. De las 19 variables del índice, no encontramos diferencias significativas en cuanto a la supervivencia en el sexo, lugar de residencia, existencia de enfermedad hepática o insuficiencia cardíaca, temperatura, frecuencia cardíaca y existencia de anemia o de derrame pleural. De los 243 pacientes con NAC, 50 (20,6%) pertenecían a la clase I, 31 (12,8%) a la clase II, 43 (17,7%) a la clase III, 83 (34,1%) a la clase IV y 36 (14,8%) a la clase V. De los pacientes incluidos en las clases II y III, 18 (64%) y 15 (35%) tuvieron como único criterio la edad, respectivamente. Al principio se remitió a su domicilio a 59 (24%) pacientes, a la UHD a 28 (11,5%), a hospitalización convencional a 150 (62%) y a la unidad de cuidados intensivos a 6 (2,5%) (tabla 4). Ingresaron 156 (64%) pacientes, 115 de ellos (75%) por tener más de 90 puntos en la PSI, 25 (14,7%) por tener criterios de ingreso según nuestro protocolo a pesar de que el PSI indicaba que presentaban un riesgo bajo y 16 (10,3%) por error en el cálculo del PSI (al principio considerados de clase IV y posteriormente al repetir la evaluación, de clase III). De los 25 pacientes de riesgo bajo que ingresaron con un PSI menor de 91 puntos y que cumplían criterios de ingreso adicionales según nuestro protocolo, 6 carecían de apoyo familiar, lo que hacía difícil el tratamiento domiciliario; 5 tenían afección multilobar; 5, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana; 4, derrame pleural; 2 no habían respondido al tratamiento antibiótico previo; 2 más presentaban enfermedad de base no controlada, y 1 paciente tenía cavitación en la radiografía de tórax; 4 pacientes de clase IV ingre-
Característica
Factores demográficos Edad > 50 años Varones Institucionalizados Enfermedades asociadas Enfermedad neoplásica Enfermedad hepática Insuficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Insuficiencia renal crónica Datos de la exploración física Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria > 29 min Presión arterial sistólica < 90 mmHg Temperatura < 35 °C o > 40 ºC Frecuencia del pulso ≥ 125/min Datos complementarios pH arterial < 7,35 Nitrógeno ureico ≥ 30 mg/dl Sodio < 130 mmol/l Glucosa ≥ 250 mg/dl Hematocrito < 30% PaO2 < 60 mmHg o saturación < 90% Derrame pleural
Hospital de Xàtiva (n = 243)
MedisGroups (n = 14.199)
Pneumonia PORT10 (n = 2.287)
26,3 67,5 3,7
16,7 49,2 9,9
42,7 50,0 8,5
4,9 4,9 13,6 7,9 3,7
10,1 1,1 28,0 12,5 3,4
5,8 1,4 11,1 9,2 6,7
12,3 25,5 4,5 1,2 8,2
16,3 29,9 9,3 3,7 9,3
10,4 13,3 2,1 1,6 8,7
3,3 22,2 5,8 9,9 4,1 39,1 10,3
7,9 22,3 7,7 9,6 10,8 28,1 11,6
3,7 14,3 3,9 4,2 6,3 20,6 8,9
PaO2: presión parcial de oxígeno en sangre arterial; PSI: Penumonia Severity Index. Todos los datos estan expresados en porcentaje.
TABLA 3 Distribución de las variables del PSI en relación con la mortalidad Cohorte total (n = 243)
Característica
Sobrevivientes (n = 228)
Factores demográficos Edad > 50 años Varones Institucionalizados Enfermedades asociadas Enfermedad neoplásica Enfermedad hepática Insuficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Insuficiencia renal crónica Datos de la exploración física Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria > 29/min Presión arterial sistólica < 90 mmHg Temperatura < 35 °C o > 40°C Pulso ≥ 125/min Datos complementarios pH arterial < 7,35 Nitrógeno ureico ≥ 30 mg/dl Sodio < 130 mmol/l Glucosa ≥ 250 mg/dl Hematocrito < 30% PaO2 arterial < 60 mmHg Derrame pleural
p
Fallecidos (n = 15)
71,9 66,7 3,5
100 80,0 6,7
0,04 0,29 0,44
3,5 4,8 14 5,7 2,6
26,7 6,7 6,7 49 20
0,004 0,54 0,70 0,0003 0,01
9,6 22,8 3,5 1,3 7,5
53,3 66,7 20 0 20
0,00008 0,0005 0,002 1 0,11
2,6 19,7 4,4 8,8 3,5 36,8 10,1
13,3 60 26,7 26,7 13,3 73,3 13,3
0,08 0,001 0,007 0,048 0,12 0,005 0,66
PSI: Pneumonia Severity Index; PaO2: presión parcial de oxígeno en sangre arterial.
TABLA 4 Distribución de los pacientes fallecidos y con complicaciones en relación con el PSI y según el sitio de tratamiento Todos los pacientes
Pacientes tratados en domicilio
Pacientes hospitalizados
PSI
I II III IV V Total
N.o de pacientes
Fallecidos
Complicaciones
N.o de pacientes
Complicaciones
N.o de pacientes
Fallecidos
Complicaciones
50 31 43 83 36 243
– – – 4 (4,8%) 11 (30,6%) 15 (6,2%)
2 (4%) 1 (3,2%) 3 (6,5%) 17 (20,4%) 21 (58%) 44 (18%)
40 21 22 4 0 87
1 (2,5%) – – – – 1 (1,1%)
10 10 21 79 36 156
– – – 4 (5,1%) 11 (30,6%) 15 (9,6%)
1 (20%) 1 (20%) 3 (23,8%) 17 (21,5%) 21 (58%) 43 (27,5%)
PSI: Pneumonia Severity Index.
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100
Sensibilidad (%)
80
60
40
20
0 0
20
40
60
80
100
Especificidad (%)
saron inicialmente en la UHD por problemas familiares y todos presentaron una evolución clínica favorable. Fallecieron 15 pacientes (6,2%), todos ellos pertenecientes a clases de alto riesgo –4 (4,8%) de la clase IV y 11 de la clase V (30,6%)–. La causa de muerte en 9 pacientes fue insuficiencia respiratoria aguda, sepsis en 3 pacientes, descompensación de la enfermedad de base en 2 y muerte súbita en 1 paciente. Entre los pacientes ingresados, presentaron complicaciones durante la evolución 43 (18%), 38 pertenecientes a las clases IV y V, y 5 pertenecientes a clases de bajo riesgo (tabla 5). Las complicaciones observadas en los 5 pacientes ingresados pertenecientes a clases de bajo riesgo incluyen descompensación de la enfermedad de base (n = 3), extensión de la neumonía y necesidad de oxigenoterapia (n = 1) y derrame pleural que precisó toracocentesis diagnóstica (n = 1). De los 83 pacientes de riesgo bajo remitidos a domicilio, sólo 1 presentó complicaciones durante la evolución, que consistieron en extensión de la neumonía en el control realizado a las 48 h, aunque no precisó ingreso hospitalario debido a la buena situación clínica y siguió con el mismo tratamiento prescrito inicialmente. Reingresaron 4 pacientes, 3 de los cuales pertenecían a clases de bajo riesgo y habían sido remitidos a su domicilio desde urgencias. En ninguno de éstos el reingreso se debió a aparición de complicaciones (un paciente por falta de apoyo familiar, otro por problemas sociales y un tercer paciente por error en la interpretación de la radiografía de tórax de control realizada a las 48 h). Sólo reingresó un paciente perteneciente a la clase IV por evolución tórpida de la neumonía, al que finalmente se le diagnosticó una neoplasia pulmonar.
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Fig. 1. Curvas de rendimiento diagnóstico ROC (receiver operating characteristics) de la puntuación PSI en la predicción de mortalidad (línea gruesa; ROC = 0,92) y de un evento desfavorable (línea fina; ROC = 0,79).
El área bajo la curva ROC para la escala PSI dividida en 5 grupos fue de 0,88 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,840,92) y para la escala en puntos fue de 0,92 (IC del 95%, 0,88-0,95) (fig. 1). La escala APACHE II mostró un rendimiento menor que el PSI, con un área bajo la curva ROC de 0,88 (IC del 95%, 0,830,92). Un modelo de regresión logística en que se introdujeron ambas variables, PSI y APACHE II, mostró que las 2 se relacionan de forma independiente con la supervivencia, aunque la capacidad predictiva del modelo combinado sólo fue ligeramente superior a la del PSI solo (ROC = 0,93; IC del 95%, 0,89-0,93). Comprobamos el rendimiento pronóstico de la escala PSI sobre la probabilidad de un acontecimiento desfavorable. La escala en 5 grupos presentó un rendimiento claramente inferior al mostrado para la mortalidad (ROC = 0,77; IC del 95%, 0,71-0,82), aunque el rendimiento mejoró discretamente al utilizar la escala PSI en puntos (ROC = 0,79; IC del 95%, 0,730,84) (fig. 1). TABLA 5 Complicaciones en los pacientes ingresados con neumonía adquirida en la comunidad pertenecientes a clases PSI IV y V (n = 115) Complicaciones*
Insuficiencia cardíaca Insuficiencia respiratoria aguda Derrame pleural EPOC descompensada Ventilación mecánica Diabetes descompensada Sepsis Insuficiencia renal aguda Hemorragia digestiva alta
n (%)
12 (10,4) 10 (8,6) 8 (7) 6 (5,2) 3 (2,6) 2 (1,7) 2 (1,7) 1 (0,8) 1 (0,8)
PSI: Pneumonia Severity Index; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. *Complicaciones aparecidas o agravadas durante la hospitalización. Algún paciente presentó más de una complicación. No se incluye a los fallecidos.
Discusión Nuestros resultados confirman que la escala PSI es un buen índice pronóstico en la práctica clínica para predecir mortalidad en la NAC, ya que no observamos ninguna muerte en los grupos I-III y todos los fallecidos pertenecían a la clase IV y sobre todo a la V. La mortalidad global en nuestra cohorte ha sido del 6%, cifra similar a la descrita por Fine et al10; sin embargo, al analizarla por clases PSI, en nuestra serie la mortalidad en la clase IV es del 4,8%, mientras que en el PORT es del 9,3%. En nuestra cohorte no hubo fallecimientos entre los pacientes de bajo riesgo, frente al 1,6% de la cohorte PORT; sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas en ninguna de las 5 clases. La tasa de mortalidad entre los pacientes que precisaron ingreso hospitalario fue del 9,6%, cifra ligeramente inferior a la descrita en otros estudios, que oscila entre el 10 y el 25%20,21. Aunque el APACHE II no se diseñó específicamente para predecir mortalidad en la NAC, sí ha demostrado su utilidad en estudios previos para predecir la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con neumonía grave que requieren ventilación mecánica22. En nuestro estudio, el APACHE II se ha mostrado como buen predictor de mortalidad (ROC = 0,88), aunque inferior al índice PSI, sobre todo si se aplica a la escala en puntos (ROC = 0,92). El uso combinado del PSI y el APACHE II no mejora significativamente el rendimiento del primero solo, probablemente debido a que ambas escalas tienen variables en común y presentan una alta correlación (r = 0,86). Estos resultados apoyan la validez y por lo tanto el uso de la escala PSI para evaluar la gravedad de la NAC en la evaluación inicial de los pacientes realizada en los servicios de urgencias. Cuando valoramos la utilidad de la escala PSI para establecer la indicación de ingreso hospitalario, no podemos considerar únicamente la mortalidad como criterio, sino que es necesario predecir también la probabilidad de aparición de complicaciones durante la evolución clínica, y es aquí donde el PSI tiene algunas limitaciones. En nuestra serie evolucionaron desfavorablemente 6 (2,8%) de los pacientes con clases de riesgo bajo, aunque no hubo mortalidad en este grupo y las complicaciones observadas no fueron graves, posiblemente debido a que 5 de ellos ingresaron inicialmente y fueron tratados en el hospital. En relación con las limitaciones del PSI para predecir la evolución desfavorable diferente de la muerte, cabría mencionar la tasa de reingresos en las clases de riesgo bajo, que oscila entre el 5 y el 17% en el PORT. En nuestra serie sólo reingresaron 4 pacientes y en ningún caso el reingreso estaba 14
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justificado desde el punto de vista médico. Por el contrario, es posible que los criterios adicionales de ingreso independientes del PSI introducidos en nuestro protocolo produzcan ingresos inadecuados, ya que en sólo 4 de los pacientes de riesgo bajo ingresados hubo que hacer intervenciones médicas complementarias (oxigenoterapia en 2, toracocentesis en 1 y tratamiento de cardiopatía descompensada en 1). Un hallazgo relevante en nuestro estudio es que ningún paciente precisó ingreso exclusivamente por tener una presión parcial de oxígeno en sangre arterial inferior a 60 mmHg como criterio adicional de ingreso, y sólo 2 con afección multilobar y un PSI inferior a 90 puntos desarrollaron esta complicación durante la evolución de la NAC. Sin embargo, Rosón et al23, en un estudio observacional y prospectivo de pacientes adultos hospitalizados por NAC según criterios convencionales de ingreso en quienes se aplicó retrospectivamente el PSI, encuentran que de los 230 pacientes incluidos en clases de riesgo bajo, 127 (55%) tenían una presión parcial de oxígeno en sangre arterial menor de 60 mmHg. La descompensación de enfermedades de base, la falta de respuesta al tratamiento antibiótico y sobre todo los problemas familiares y sociales (vivir sin familia, no tener hogar, dificultades para seguir el tratamiento en casa) han sido motivos relevantes de ingreso en los pacientes con clase PSI de riesgo bajo de nuestra serie, y deberían tomarse en consideración antes de decidir el destino del paciente, ya que pueden condicionar la evolución de la NAC. La importancia de la falta de apoyo familiar también ha sido observada por Marras et al13, quienes aplicando retrospectivamente la escala PSI a sus pacientes con NAC encuentran que el 94% de los pacientes con clases de riesgo bajo que ingresaron presentaban descompensación de enfermedades previas, complicaciones asociadas o problemas psicosociales que justificaban el ingreso; en su serie la mortalidad es del 9,7% en los pacientes de clase III cuyo motivo de ingreso fue la existencia de problemas psicosociales. Se han realizado estudios comparativos del PSI con otras guías para evaluar su eficacia, habitualmente aplicándolo a pacientes cuya decisión de ingreso hospitalario se había tomado según criterios convencionales, lo que lleva a la selección previa de la población a estudio, motivo por el cual no nos parecen útiles para validar el PSI. Dean et al15 utilizan el PSI y evalúan su eficiencia en la derivación de los enfermos comparándolos con controles históricos. Sin embargo, las características clínicas de su cohorte, comparadas con las de la PORT, muestran 15
TABLA 6 Criterios de derivación de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad según el PSI Tratamiento domiciliario Pacientes con PSI I y II Hospitalización a domicilio o ingreso en unidades hospitalarias de corta estancia Pacientes con PSI III Pacientes con PSI I y II con comorbilidad no descompensados Hospitalización convencional Pacientes con PSI IV y V Pacientes con cualquier PSI si concurre: Afección multilobar Derrame pleural significativo PaO2 < 60 mmHg o saturación de O2 < 90% Enfermedad de base descompensada Problemas psicosociales o falta de apoyo familiar PSI: Pneumonia Severity Index; PaO2: presión parcial de oxígeno en sangre arterial.
diferencias significativas en las 22 variables analizadas, y los pacientes del Instcare son más jóvenes, con menos enfermedades asociadas y con criterios de menor gravedad. Atlas et al12 han demostrado prospectivamente la eficiencia del PSI en cuanto a su aplicación en pacientes de bajo riesgo, y han demostrado que su aplicación disminuye la proporción de ingresos hospitalarios, aunque la tasa de ingresos de pacientes remitidos inicialmente a su domicilio es del 8,5%. Una limitación de este estudio es que sólo se valora a los pacientes de riesgo bajo y se comparan los resultados con controles históricos, además de la exclusión del protocolo de los pacientes inmunodeprimidos por cualquier causa, situación que no reproduce la realidad de los pacientes atendidos habitualmente en los servicios de urgencias. En nuestro estudio sólo se excluyó a los pacientes con imunodepresión que precisaran tratamiento específico (neutropenia por quimioterapia y neoplasias hematológicas) y los pacientes con posible neumonía nosocomial. Una de las limitaciones de nuestro estudio es el relativamente bajo número de pacientes incluidos que, junto con el escaso número de muertes de nuestra serie, puede disminuir la potencia de las comparaciones llevadas a cabo. El hecho de que el estudio se realizara en un solo hospital puede limitar su validez externa aunque, dada la naturaleza de las variables incluidas, no creemos que esté muy comprometida. Nuestros resultados confirman la validez del PSI para predecir la mortalidad y las complicaciones durante la evolución. Sin embargo, los criterios adicionales de ingreso utilizados en nuestro estudio probablemente han provocado ingresos inadecuados en el hospital, como demuestra el escaso número de complicaciones observadas en el grupo de pacientes de bajo riesgo que ingresaron. No obstante, al carecer de grupo control, desconocemos si esa baja incidencia de complicaciones en
este último grupo se ha debido precisamente al hecho de haber sido hospitalizados. Proponemos utilizar la escala PSI en el manejo clínico de la NAC para decidir el destino de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias incluyendo algunos criterios de ingreso adicionales (tabla 6) que, aunque pueden llevar a algunos ingresos inadecuados, disminuyen de forma significativa tanto la tasa de reingresos como la probabilidad de evolución desfavorable.
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