ORIGINALES Utilización de medicinas alternativas y consumo de drogas por pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
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Esther García-Planella, Laura Marín, Eugeni Domènech, Isabel Bernal, Míriam Mañosa, Yamile Zabana y Miquel A. Gassull Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La utilización de medicinas alternativas y complementarias (MAC) se ha incrementado en los últimos años y es más frecuente en enfermedades crónicas. Estudios realizados fuera de España cifran en alrededor del 40-50% la utilización de MAC por pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). No hay datos al respecto en nuestro país. Por otro lado, no se dispone de datos respecto al consumo de sustancias tóxicas por estos pacientes. El objetivo del presente estudio fue evaluar, en pacientes con EII, la tasa y los factores relacionados con la utilización de MAC y el consumo de drogas en nuestro medio. PACIENTES Y MÉTODO: Encuesta mediante cuestionario estructurado, voluntario y anónimo a pacientes consecutivos con EII de 2 o más años de evolución que acudían a controles ambulatorios de una consulta monográfica de EII. RESULTADOS: El 26% de los 214 pacientes incluidos había consultado a MAC. No se hallaron factores relacionados con su utilización, aunque hubo una tendencia mayor entre los pacientes con colitis ulcerosa. El 10% reconocía consumir drogas de forma periódica, de las que la marihuana y el hachís eran las más frecuentes. Los factores relacionados con un mayor consumo de drogas fueron una menor edad y haber cursado estudios medios o superiores. CONCLUSIONES: La proporción de pacientes con EII controlados en un centro de referencia que consultan a MAC es inferior a las referidas en otros países. Un 10% de los pacientes con EII consumen drogas, fundamentalmente marihuana y hachís, pero sólo una tercera parte lo comenta con su médico.
Palabras clave: Medicinas alternativas y complementarias. Enfermedad de Crohn. Colitis ulcerosa. Enfermedad inflamatoria intestinal. Consumo de drogas.
Use of complementary and alternative medicine and drug abuse in patients with inflammatory bowel disease BACKGROUND AND OBJECTIVE: The use of complementary and alternative medicine (CAM) is increasing in last years. Studies performed out of Spain have reported rates of CAM use of 40-50% among IBD patients. There are no available data on drug abuse among IBD patients. The aims of our study were to evaluate the rate and associate factors of CAM use and drug abuse among Spanish IBD patients. PATIENTS AND METHOD: Anonymous, structured questionnaire, administered to consecutive patients with IBD of at least 2 years of duration, seen in a IBD outpatient clinic. RESULTS: Twenty-six per cent of the 214 included patients reported having used CAM. No associated factors were found, although patients with ulcerative colitis tended to a higher rate of CAM use. Ten per cent of patients admitted to consume drugs, mainly cannabis derivatives. Younger age and college and universitary degree were the only factors associated to cannabis consumption. CONCLUSIONS: The rate of CAM use in IBD patients from a Spanish referral centre is lower than those described in other countries. About 10% of IBD patients consume cannabis, but only one third of them inform their physician about it.
Key words: Complementary and alternative medicine. Crohn’s disease. Ulcerative colitis. Inflammatory bowel disease. Drug abuse.
Estudio financiado en parte por una beca del Instituto de Salud Carlos III (C03/02). Correspondencia: Dr. E. Domènech Morral. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Ctra. del Canyet, s/n, 5.a planta. 08916 Badalona. Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 8-5-2006; aceptado para su publicación el 18-7-2006.
La medicina alternativa y complementaria (MAC) se ha definido como un conjunto diverso de sistemas, prácticas y productos médicos y de atención de la salud que no se considera actualmente parte de la medicina convencional1-3. En la última década se ha constatado un incremento en la utilización de MAC, tanto en Europa occidental como en Norteamérica4,5. En el campo de las enfermedades digestivas se ha comunicado una utilización de MAC que oscila entre el 5 y el 20% de los pacientes, según distintas enfermedades del ámbito gastrointestinal6-9. La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba 2 entidades (enfermedad de Crohn [EC] y colitis ulcerosa [CU]) que se caracterizan por ser enfermedades de etiopatogenia todavía no determinada pero con una clara susceptibilidad genética, de curso crónico e intermitente y de inicio entre la segunda y la cuarta décadas de la vida en la mayoría de los pacientes. Estas peculiaridades, junto con la necesidad frecuente de utilizar fármacos como los glucocorticoides o distintos inmunomoduladores convencionales (tiopurinas, metotrexato, ciclosporina), con claras connotaciones negativas desde la perspectiva de los pacientes jóvenes (efectos adversos importantes y frecuentes), hacen que la utilización de MAC pueda entenderse como una alternativa terapéutica para su enfermedad. A todo ello, hay que añadir en los últimos años un mayor y más fácil acceso a todo tipo de información en internet, lo que podría aumentar todavía más este tipo de prácticas. Aunque se dispone de datos sobre la utilización de MAC entre pacientes con EII en Estados Unidos, Canadá y algunos países europeos9-21, no existen datos similares en España. Por otra parte, es sabido que en España, al igual que en el resto de los países desarrollados, se ha experimentado un incremento en el consumo de drogas. De hecho, en las distintas encuestas nacionales efectuadas en España entre 1995 y 2003, se constató un incremento progresivo en el consumo de cannabis, «éxtasis» y cocaína en polvo, mientras que los consumos de tabaco, alcohol y heroína Med Clin (Barc). 2007;128(2):45-8
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se mantuvieron estables durante ese período22. A pesar de que sustancias como la cocaína o el cannabis tienen efectos en distintos aspectos de la fisiología intestinal (vascularización, motilidad, secreción intestinal, etc.), no disponemos de información acerca del consumo de drogas y sus efectos en pacientes con EII. Por las mismas razones ya expuestas (edad de inicio de la enfermedad, ideación de enfermedad incurable o crónica), es razonable asumir que el consumo de drogas por estos pacientes sería incluso superior al de la población general. Además, existen datos sobre la utilidad de derivados naturales o sintéticos del cannabis en el tratamiento del dolor e incluso se ha postulado un cierto efecto antiinflamatorio, lo cual podría tener un efecto beneficioso en los pacientes con EII. En este sentido, el consumo de derivados cannabinoides por parte de pacientes con procesos crónicos incluso se podría considerar como utilización de medidas terapéuticas alternativas. El objetivo del presente estudio fue evaluar la tasa de utilización de MAC y de consumo de drogas entre los pacientes afectados de EII en nuestro medio, así como valorar si hay factores relacionados con esas prácticas. Pacientes y método Se aplicó una encuesta, estructurada y dirigida específicamente a la utilización de MAC y el consumo de drogas, a los pacientes con EII atendidos de forma consecutiva entre junio y septiembre de 2004 en la consulta monográfica de EII del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, de Badalona (Barcelona), a los que se planteó su participación voluntaria y anónima en el estudio. Se excluyó a los pacientes menores de 18 años, aquellos con un tiempo de evolución de la enfermedad inferior a 2 años y pacientes con CU que habían sido sometidos a colectomía. El facultativo registraba datos clínicos referentes a la EII (consumo de tabaco, edad al diagnóstico, tipo de EII, extensión, tiempo de evolución, tratamientos prescritos, requerimiento de cirugía, necesidad de ingresos hospitalarios –excluido el del diagnóstico de EII–, criterios de corticodependencia y/o corticorresistencia e indicación de tratamiento con agentes antifactor de necrosis tumoral [anti-TNF]). El paciente, en ausencia del facultativo y con la colaboración de una enfermera sin responsabilidades asistenciales, respondía a un total de 15 preguntas acerca de la utilización de otros recursos fuera de la medicina convencional (homeopatía, naturopatía, acupuntura, dietética u otras modalidades), entendida como la mera consulta a alguno de esos recursos con o sin aplicación de medidas con fines terapéuticos, y percepción del beneficio (muy útil, útil, inútil) o perjuicio (muy perjudicial o perjudicial) derivado de su utilización específicamente para la EII. En otro apartado, se preguntaba acerca de hábitos tóxicos, diferenciando entre el consumo de tabaco y el consumo de otras sustancias tóxicas (de las que se detallaba una amplia lista con la jerga utilizada habitualmente en la calle), así como la frecuencia aproximada de consumo (diario, semanal u ocasional), beneficio o perjuicio subjetivo para su enfermedad digestiva, cronología de su uso (antes o después del diagnóstico de la EII) y conocimiento de dicho consumo por parte de su médico. Asimismo, se registró el nivel de estudios cursados (ninguno, primarios, bachillerato, titulaciones medias y universitarias) de todos los pacientes encuestados, así como su estado laboral en el momento de la encuesta. Por último, se invitaba al paciente a valorar el grado de confianza en su médico (nula, poca, normal, bastante, total) y el nivel subjetivo de la información recibida
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TABLA 1 Características clínicas de los pacientes según tipo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) Enfermedad de Crohn (n = 115)
Colitis ulcerosa (n = 99)
36,3 (12) 63/52 56/31/28 108,8 (62,3) 29/29/37/5 33/23/44 – 59 27 4 16 52
44,9 (13,8) 54/45 24/41/34 114,9 (68,9) – – 53/47 33 16 16 0 –
Edad (años), media (DE) Sexo (V/M) Tabaco, fumadora/exfumadorb/nunca fumador Tiempo desde diagnóstico de EII (meses), media (DE) Localización EC (%), íleon/colon/ileocolon/tracto GI superior Patrón EC (%), inflamatorio/estenosante/fistulizante Extensión CU (%), distalc/extensad Ingresos hospitalario por EII (%) Dependencia de esteroides (%) Resistencia a esteroides (%) Tratamiento con infliximab (%) Resección intestinal (%)
CU: colitis ulcerosa; DE: desviación estandar; EC: enfermedad de Crohn; GI: gastrointestinal; M: mujer; V: varón. a fumador de ≥ 7 cigarrillos/semana; babandono total del tabaco al menos en los últimos 12 meses; cafección máxima hasta ángulo esplénico; dafección más allá del ángulo esplénico Patrón y localización de la EC según criterios de la clasificación de Viena (Gasche C, et al. Inflamm Bowel Dis. 2000;5:8-15).
acerca de su enfermedad. Ambos cuestionarios (del paciente y del facultativo) eran apareados por la enfermera del estudio.
Análisis estadístico Los resultados se expresan como media (desviación estándar) o frecuencias. Las variables cuantitativas fueron comparadas entre grupos mediante el test de la t de Student para datos no apareados (o su corres-
TABLA 2 Características sociolaborales de los pacientes incluidos Estudios cursados, % Ninguno Estudios primarios Bachillerato Titulaciones medias Estudios universitarios Estado laboral, % Estudiante (independientemente del estado laboral) Desempleo Incapacidad laboral Activos Jubilados
5 38 20 19 18 5 4 8 82 6
TABLA 3 Modalidades terapéuticas de medicinas alternativas declaradas por los pacientes Modalidad
Medidas dietéticas* Homeopatía Herboristería Acupuntura Yoga Fitoterapia Osteopatía Reflexoterapia Tai chi Miscelánea Imposición de manos Masaje Colorterapia Oligoterapia Enema de hierbas medicinales trituradas Comprimidos de alfalfa (oral) Arcilla tópica (abdomen) Extracto de cartílago de aleta tiburón (oral)
n
17 16 13 11 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
Algunos pacientes siguieron más de una modalidad de medicinas alternativas. *Las medidas dietéticas fueron muy variadas e incluyeron dietas ricas o suplementadas con ácidos grasos omega-3, triglicéridos de cadena media, fibra, soja y col u otras medidas como la ingestión de aceite de oliva en ayunas.
pondiente test no paramétrico de la U de Mann-Whitney si no se satisfacía las condiciones de aplicación). Las frecuencias fueron comparadas mediante el test de la χ2 (con la corrección de Yates si procedía). Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el paquete estadístico BMDP (BMDP, Statistical Software Inc, Los Angeles, Estados Unidos).
Resultados Se incluyó a un total de 214 pacientes (115 con EC y 99 con CU); un 55% eran varones. La media de edad fue de 40,3 (13,5) años y el tiempo medio de evolución de la EII fue de 111,6 (65,3) meses. Casi la mitad (47,2%) de los pacientes había requerido al menos un ingreso hospitalario en relación con la EII. El 29% se había sometido a resección intestinal, el 22% cumplió en algún momento criterios de corticodependencia (recidiva de la actividad inflamatoria tras la disminución o retirada de glucocorticoides sistémicos) y un 9,3%, de corticorresistencia (falta de respuesta terapéutica). En la tabla 1 se muestran las características clínicas en función del tipo de EII (EC o CU). El nivel de estudios y el estado laboral del total de la serie se muestran en la tabla 2. En cuanto a la relación médico-paciente, el grado de confianza fue alto (el 92% de los pacientes refirieron bastante confianza o confianza total en su médico) y la información recibida sobre su enfermedad, satisfactoria (el 76% la calificó de «buena»; el 18%, de «suficiente», y sólo un 8%, de «insuficiente»). A pesar de ello, hasta el 39% de los pacientes había buscado información en internet en relación con su enfermedad. El 26% de los pacientes había consultado a MAC, y las modalidades más frecuentes fueron la naturopatía (9%), la homeopatía (8%) y la acupuntura (7%), si bien un 13% refería haber seguido modalidades que se basaban en suplementos o restricciones de la dieta. En la tabla 3 se muestran todas las prácticas de MAC consultadas o realizadas por los pacientes. El 65% de los pacientes que habían
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consultado y seguido alguna modalidad de MAC consideraron que les había resultado de utilidad, mientras que el 35% de los casos lo consideraron sin utilidad o incluso perjudicial. No se hallaron factores relacionados con una mayor utilización de MAC, aunque hubo una mayor tendencia en la CU que en la EC (el 32 y el 24%, respectivamente). Respecto a los hábitos tóxicos, el 63% eran no fumadores o ex fumadores, y el tabaquismo activo era más frecuente entre los pacientes con EC (49%) que entre los afectados de CU (24%) (tabla 1). El 63% de los pacientes con EC reconocían haber recibido información acerca del efecto nocivo del tabaco en su enfermedad. Cerca del 10% de los individuos reconocían consumir marihuana y un porcentaje similar, hachís. En la mitad de casos, el consumo de estas drogas se producía de forma regular y frecuente (diaria o semanal). El 95% de ellos ya las consumían antes del diagnóstico de la EII; el 30% creía que les mejoraba los síntomas de su enfermedad digestiva, mientras que la misma proporción creía que le eran perjudiciales; sólo una tercera parte lo había comentado en alguna ocasión a su médico; 4 pacientes reconocieron consumir cocaína; 2, anfetaminas, y 2 más, «éxtasis», de forma regular en la mitad de ellos. Los factores relacionados con un mayor consumo de drogas fueron una menor edad (p = 0,002) y cursar (p = 0,001) o haber cursado (p < 0,05) estudios medios o superiores. Discusión El aumento en el uso de MAC es un hecho constatado4 y que la medicina convencional no puede ignorar. La mayor participación de los pacientes en el tratamiento, el mayor tiempo de atención al paciente en cada visita y, especialmente, la idea de terapias de corte «natural» (con la carga positiva que implica todo lo proveniente de la naturaleza) de gran parte de las modalidades de MAC son algunos de los factores que se ha implicado en el crecimiento de este tipo de terapias23. Aunque se ha considerado algunas modalidades de MAC como de «bajo riesgo» (homeopatía, masaje, relajación, hipnosis), existen modalidades que podrían conllevar efectos nocivos, ya que implican la toma de sustancias potencialmente tóxicas (p. ej., remedios de herboristería). Además, debe tenerse en cuenta que el uso de MAC suele darse en combinación con la medicina convencional y, sin embargo, en la mayoría de casos, el médico desconoce esa situación. Este aspecto es especialmente relevante en pacientes con enfermedades crónicas, tratadas con fármacos frecuentemente relacionados con la aparición de efectos adversos y en los
que, por esa misma razón, la utilización de MAC de forma combinada con la medicina convencional podría estar aumentada. Diversos estudios han evaluado el uso de MAC en pacientes con EII en distintos países europeos y de Norteamérica, pero no en España ni en otros países europeos de raíces latinas con características socioculturales parecidas a las nuestras. En nuestro medio, los únicos datos disponibles son de carácter general, como pueden ser el uso de la medicina alternativa respecto a la convencional en el ámbito de áreas básicas de salud24 o el consumo de hierbas medicinales en una consulta externa de patología digestiva25. Se ha demostrado variaciones geográficas en las tasas de uso de MAC, incluso dentro de un mismo país13, por lo que es razonable pensar que su utilización en España podría diferir de la constatada en otros países. Mientras la mayoría de los estudios realizados en Estados Unidos y Canadá han comunicado tasas de utilización de MAC del 40-50%11-13, la mayor parte de los estudios europeos han reflejado tasas inferiores, en torno al 20-35%16-19, similares a las obtenidas en el presente estudio. En el único estudio que incluyó centros americanos (Estados Unidos, Canadá) y europeos (Irlanda, Suecia), las tasas de utilización de MAC en los centros europeos resultaron ser de casi la mitad que en los americanos9. Distintos factores pueden influir en estas diferencias. En primer lugar, el ámbito en el que se ha realizado el estudio. Los estudios realizados a partir de pacientes atendidos en hospitales podrían sufrir el sesgo de contar con pacientes más complejos o graves, que crean más en la medicina convencional o que se sientan más «cómodos» en el ámbito hospitalario que en el que se encuentran en la mayoría de las MAC. De hecho, los únicos 2 estudios que se han realizado a partir de los pacientes provenientes de asociaciones de enfermos de EII han obtenido tasas de utilización elevadas (de alrededor del 50%), tanto en Canadá15 como en Alemania20. En este sentido, el presente estudio sólo contó con pacientes controlados en nuestro centro, con una dilatada trayectoria en el campo de la EII, por lo que a menudo se atiende a pacientes en busca de una segunda opinión o remitidos desde sus hospitales de origen, con una enfermedad más compleja o de curso tórpido, pero también con mayores expectativas, lo cual podría haber contribuido a la baja tasa de utilización de MAC. Otro aspecto que tener en cuenta al valorar estas diferencias es la definición de MAC; mientras la mayor parte de los estudios americanos incluyen los suplementos dietéticos o vitamínicos que los propios pacientes se prescriben, la práctica de ejercicio físico
regular y las plegarias como modalidades de MAC, el presente estudio, al igual que el resto de los estudios europeos, sólo ha incluido las consultas o prácticas pautadas o aconsejadas por profesionales. Por último, la implantación de ciertas modalidades de MAC en un área geográfica concreta e incluso su disponibilidad dentro del Sistema Nacional de Salud (como podría ser la homeopatía en Francia) pueden determinar una mayor utilización. En algunos países como Canadá o Nueva Zelanda, ciertos hospitales ofrecen MAC a sus pacientes y una proporción de médicos hospitalarios ya las prescribe de forma habitual9. Este último aspecto podría también influir el tipo de MAC más utilizado, aunque, como en el presente estudio, la homeopatía y los remedios de herboristería suelen constar como las más utilizadas modalidades de MAC no autoprescritas. La mayoría de los estudios coincide en señalar que la utilización de MAC no se asocia a un curso más complejo o grave de la enfermedad, e incluso algunos de ellos han relacionado el uso de esas terapias con un curso más benigno de la EII, como podría indicar que no haya necesidad de tratamiento quirúrgico11,13 o con glucocorticoides11. El resto de los factores descritos como relacionados con su utilización ha sido muy heterogéneo: la duración más corta14 o más larga16 de la enfermedad, el sexo femenino19, ser soltero9, haber sufrido efectos adversos de la medicación10, el nivel educacional, la edad joven o un peso normal20. En nuestro estudio no hallamos ningún factor relacionado con el uso de MAC, aunque tendía a ser mayor entre los pacientes con CU, dato ya constatado en otros estudios18,20. Respecto al consumo de sustancias tóxicas, los resultados del informe europeo del año 2005 sobre drogodependencias afirma que entre el 1 y el 11% de los adultos declaran haber consumido cannabis en los últimos 12 meses, y España es uno de los países con tasas más elevadas. Estas tasas se incrementan hasta el 22% cuando se trata de adultos jóvenes. En la población adulta, entre el 20 y el 40% de los europeos afirman haber consumido cannabis en el último año, con consumo «continuado» en el 1020%. Ese mismo informe afirma que el consumo de cannabis es más frecuente entre los varones y en zonas urbanas26. No se dispone de datos sobre consumo de drogas por pacientes afectados de EII. Este aspecto nos resultó especialmente atractivo, dada la edad de los pacientes con EII (alrededor de los 40 años de media, tanto en EC como en CU en el presente estudio), que debería tener relación con una tasa de consumo similar a la mencionada. Por otra parte, las sustancias más frecuentemente consumidas, Med Clin (Barc). 2007;128(2):45-8
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los derivados cannabinoides, han demostrado tener distintos efectos en el tracto gastrointestinal. A través de la interacción con los receptores específicos CB1, reducen el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal e inhiben la secreción gástrica. Aunque todavía no se la conoce en detalle, la interacción con los receptores CB2 (presentes en células inmunitarias) podría ejercer funciones inmunorreguladoras o antiinflamatorias27. Más recientemente se ha apelado a un posible efecto inhibidor del crecimiento de tumores28. Por todo ello, el consumo de estas sustancias podría tener efectos de gran trascendencia en pacientes con EII, tanto en el control de los síntomas como en la evolución de la enfermedad o el desarrollo de displasia o cáncer colorrectal. En el presente estudio, el 10% de los pacientes encuestados reconoció consumir drogas de forma periódica, básicamente marihuana y hachís. En su práctica totalidad, el diagnóstico de la enfermedad no cambió sus hábitos al respecto, si bien sólo 1 de cada 3 consumidores lo había consultado con su médico. Por tanto, el consumo de drogas entre pacientes con EII parece ser igual que el de la población general, sin que el diagnóstico de la enfermedad influya en un mayor o menor consumo. Respecto al efecto subjetivo de los cannabinoides en los síntomas de la EII, no pareció haber tendencia alguna sobre la mejoría o el agravamiento.
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