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Med Clin (Barc). 2012;139(12):531–534
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Original breve
Utilizacio´n de benzodiacepinas segu´n el motivo de ingreso Francesc Formiga a,*, Enric Duaso b, Domingo Ruiz c, Antonio San Jose´ d, Agustı´n Urrutia e y Alfonso Lo´pez-Soto f a
Unidad de Geriatrı´a, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, Universitat de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜a Unidad Geria´trica de Agudos, Servicio de Geriatrı´a, Consorcio Sociosanitario de Igualada, Igualada, Barcelona, Espan˜a c Unidad de Geriatrı´a, Hospital de Sant Pau, Universitat Auto`noma de Barcelona, Barcelona, Espan˜a d Unidad de Geriatrı´a, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan˜a e Unidad de Geriatrı´a, Servicio de Medicina Interna, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan˜a f Unidad de Geriatrı´a, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı´nic de Barcelona, IDIBAPS, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 7 de marzo de 2012 Aceptado el 31 de mayo de 2012 On-line el 17 de septiembre de 2012
Fundamento y objetivo: El consumo cro´nico de benzodiacepinas es frecuente en los pacientes ancianos. El objetivo del estudio es evaluar posibles diferencias entre los pacientes que toman benzodiacepinas y los que no. Adema´s, se analiza si hay diferencias entre los tratados con benzodiacepinas segu´n si el motivo del ingreso hospitalario era me´dico o quiru´rgico. Pacientes y metodo: Se realizo´ un estudio prospectivo y multice´ntrico de 393 pacientes ingresados por causa me´dica en 6 unidades geria´tricas de agudos y se compararon con datos previos de 1.225 ingresados por fractura de fe´mur. Se recogieron datos sociodemogra´ficos, la capacidad funcional mediante el ı´ndice de Barthel (IB), la comorbilidad (ı´ndice de Charlson), y de deteccio´n de deterioro cognitivo (test de Pfeiffer). ˜ os. Tomaban de Resultados: Se incluyeron 1.618 pacientes, con una media (DE) de edad de 82,9 (6,5) an forma cro´nica benzodiacepinas un total de 581 (35,9%) pacientes, 132 (33,6%) de los ingresos por causa me´dica y 449 (36,6%) de los ingresos por fractura de fe´mur (p = 0,27). En el ana´lisis multivariante se asocio´ a la toma de benzodiacepinas una mayor edad, el estar institucionalizado y un mayor consumo total de fa´rmacos. Entre los pacientes que tomaban benzodiacepinas de forma cro´nica destacaba que los que ingresaban por causa me´dica vivı´an ma´s en la comunidad, caı´an menos, tenı´an un peor IB, y mayor comorbilidad y polifarmacia. Conclusiones: Ma´s de una tercera parte de los pacientes mayores ingresados por causa me´dica o traumatolo´gica tomaban benzodiacepinas de forma cro´nica. Existen diferencias en los perfiles de los pacientes segu´n tomaran o no benzodiacepinas, ası´ como entre los que tomaban benzodiacepinas segu´n cua´l fuera el motivo de ingreso hospitalario. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Anciano Benzodiacepinas Funcionalidad Deterioro cognitivo
Use of benzodiazepines according to the admission diagnosis A B S T R A C T
Keywords: Elderly Benzodiazepines Functional capability Cognitive impairment
Background and objective: Chronic consumption of benzodiazepines is common in elderly patients. The aim of the study was to analyse the possible differences between patients taking benzodiazepines and those without them. We also determined, among patients on benzodiazepines, if any differences were related to medical or surgical admissions. Patients and methods: We performed a prospective and multicentre study of 393 patients admitted consecutively for medical reasons to 6 geriatrics acute units; these patients were compared to 1,225 patients hospitalized for a hip fracture. We collected sociodemographic data, functional capacity by the Barthel’s index (BI), comorbidity by the Charlson’s index and cognitive impairment by the Pfeiffer test. Results: We evaluated 1,618 patients, with a median age of 82.9 (6.5) years. Among patients admitted for medical causes, 581 (35.9%) were taking benzodiazepines chronically as did 449 (36.6%) patients in the hip fracture group (p = 0.27). In the multivariate analysis, factors associated with the use of
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (F. Formiga). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.05.037
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benzodiazepines included older age, institutionalization and a higher number of drug consumption. Differences according to the admission reason showed that patients admitted for medical causes lived more frequently in the community and had less falls, worse BI as well as a higher number of comorbidities and polypharmacy. Conclusions: More than one third of elderly patients hospitalized for medical or traumatology causes were taking benzodiazepines chronically. Different patients’ profiles can be observed according to whether they are or not taking benzodiazepines and to the admission’s cause in the subgroup of patients on benzodiazepines. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n
Ana´lisis estadı´stico
Las benzodiacepinas son una familia de fa´rmacos psicotro´picos que actu´an aumentando la accio´n del a´cido gamma-aminobutı´rico cerebral. Son un grupo farmacolo´gico muy prescrito en las personas mayores, a pesar de sus conocidos inconvenientes1. Por ello, cuando se evalu´a en personas mayores el consumo cro´nico de benzodiacepinas, al ingresar en diferentes centros hospitalarios de agudos, los porcentajes recogidos son altos2–4. No obstante, y a pesar de este amplio uso, la informacio´n de posibles diferencias en el perfil clı´nico del paciente que las recibe en forma de tratamiento cro´nico es escasa segu´n el motivo principal del ingreso hospitalario, ya sea este una causa me´dica o bien una causa traumatolo´gica. En un estudio previo de pacientes ingresados por fractura de fe´mur en nuestro entorno habı´amos descrito que ma´s de un 35% de los pacientes tomaban previamente benzodiacepinas de forma cro´nica5. ˜ o´ con un doble objetivo. En primer El presente estudio se disen lugar, analizar globalmente a todos los pacientes y comprobar si existen diferencias entre los que tomaban y los que no benzodiacepinas evaluando variables como edad, sexo, funcionalidad y presencia de deterioro cognitivo. Un segundo objetivo fue explorar las diferencias segu´n el motivo del ingreso hospitalario (causa me´dica o fractura de fe´mur) en el subgrupo de pacientes en tratamiento cro´nico con benzodiacepinas.
Los resultados se expresan con la media y desviacio´n esta´ndar (DE) tras confirmar la normalidad de la distribucio´n con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cualitativas se describieron con porcentajes. El ana´lisis bivariable se realizo´ con la prueba de t de Student. Para las variables de distribucio´n no normal se eligieron pruebas no parame´tricas. La prueba de la ji al cuadrado con el test exacto de Fisher se ha utilizado en la comparacio´n de variables cualitativas. La existencia de una asociacio´n independiente entre las distintas variables obtenidas en el ana´lisis bivariable, corregidas por edad y sexo, se ha explorado mediante un ana´lisis multivariante de regresio´n logı´stica por pasos hacia delante. Los resultados se consideraron significativos para valores de p < 0,05. Los resultados fueron analizados con el paquete estadı´stico SPSS1 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.)
Pacientes y me´todo Se han evaluado de manera prospectiva y multice´ntrica un total de 393 pacientes ingresados de forma consecutiva en 6 unidades geria´tricas de agudos de hospitales del a´rea metropolitana de ˜ o 2009, y se Barcelona durante el primer semestre del an han comparado con los resultados de un estudio previo de 1.225 pacientes con fractura de fe´mur evaluados tambie´n de manera prospectiva y multice´ntrica5. La metodologı´a de recogida de datos para los pacientes con fractura de fe´mur se ha descrito previamente5, y para los pacientes me´dicos se siguio´ la misma. En breve, se incluyeron consecutivamente todos los pacientes con fractura de fe´mur y con ingreso por causa me´dica en los perı´odos de estudio, y se excluyeron los pacientes trasladados de otro hospital, con enfermedad cro´nica en fase terminal en tratamiento paliativo o en coma, con incapacidad para la entrevista con ausencia de cuidador o con problemas de idioma. Se registraron, por parte del me´dico a cargo del estudio, datos sociodemogra´ficos (edad, sexo, estado civil y lugar de residencia), de la valoracio´n geria´trica global (funcio´n y cognicio´n), la comorbilidad, el diagno´stico previo de demencia, el nu´mero total de fa´rmacos de prescripcio´n cro´nica, el antecedente de fractura de fe´mur y el ˜ o previo. La capacidad funcional se nu´mero de caı´das en el an evaluo´ con el ı´ndice de Barthel (IB) y la cognicio´n con el test de Pfeiffer y recogie´ndose el diagno´stico previo de demencia. La comorbilidad se recogio´ con el ı´ndice de Charlson. La variable principal fue la toma de benzodiacepinas de forma cro´nica (ma´s de 3 meses previamente al ingreso).
Resultados Finalmente, con los 2 estudios se evaluaron 1.618 sujetos, 1.225 (75,7%) ingresados por fractura de fe´mur y 393 (24,2%) por causa me´dica. Se trataba de 1.133 mujeres (70%) y 485 (30%) varones, ˜ os (intervalo 65-103). con una edad media (DE) de 82,9 (6,5) an Vivı´an en su domicilio 1.358 (83,9%), mientras que el resto estaban institucionalizados. La mayorı´a de ellos (1.001, 61,9%) eran viudos, 492 (30,4%) seguı´an casados, 114 (7%) eran solteros y 11 (0,7%) eran separados. Valoracio´n geria´trica y comorbilidad Respecto a las actividades ba´sicas de la vida diaria, la media (DE) del IB previo al ingreso era de 75,1 (25). Al evaluar la cognicio´n con el test de Pfeiffer, se obtuvieron unas puntuaciones medias de 3,4 (21). En 359 pacientes (22,1%) existı´a el diagno´stico previo de demencia. La media del ı´ndice de Charlson fue de 1,81 (3), la media ˜o de fa´rmacos de uso cro´nico de 5,4 (3,2) y la de caı´das en el an previo de 1,4 (2). En 232 (14,3%) pacientes existı´a el antecedente de una fractura de fe´mur previamente al ingreso. Benzodiacepinas Se observo´ que 581 (35,9%) pacientes tomaban benzodiacepinas de forma cro´nica. En la tabla 1 se muestran las diferencias entre los pacientes que tomaban o no benzodiacepinas. En el grupo que tomaba benzodiacepinas destacaba un mayor porcentaje de institucionalizados, con peor funcionalidad previa (segu´n el IB) y un mayor consumo de fa´rmacos. En el ana´lisis multivariante se asociaba de manera significativa a no tomar benzodiacepinas una menor edad (odds ratio [OR] 0,978, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,962-0,994, p < 0,008), vivir en la comunidad (OR 1,805, IC 95% 1,361-2,395, p < 0,001), y un menor consumo total de fa´rmacos (OR 0,823, IC 95% 0,794-0,8523, p < 0,001).
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Tabla 1 Diferencias entre los pacientes segu´n recibieran o no tratamiento con benzodiacepinas Benzodiacepinas (n = 581)
No benzodiacepinas (n = 1.037)
p
Edad media (DE), an˜os Sexo femenino, n (%)
83,3 (6) 410 (70,6%)
82,7 (6) 723 (69,7%)
0,06 0,72
Estado civil, n (%) Casados Solteros Viudos Separados
173 43 359 6
(29,8%) (7,4%) (61,8%) (1%)
319 71 642 5
(30,8%) (6,8%) (61,9%) (0,5%)
Residentes en la comunidad, n (%) I´ndice de Barthel previo al ingreso, media (DE) I´ndice de Charlson, media (DE) Test de Pfeiffer al ingreso, media (DE) Nu´mero total de medicamentos, media (DE) Caı´das previas, media (DE) Fractura de fe´mur previa, n (%) Demencia, n (%)
447 72,4 1,8 3,5 6,6 1,5 95 114
(76,9%) (25) (1) (3) (3) (2,2) (16,4%) (19,7%)
911 76,6 1,7 3,3 3,4 1,3 137 245
(87,8%) (26) (1) (2) (2) (2,2) (13,2%) (23,6%)
Motivo de ingreso, n (%) Causa me´dica Fractura de fe´mur
132 (22,7%) 449 (77,3%)
0,61
0,0001 0,001 0,22 0,26 0,0001 0,27 0,12 0,06 0,27
261 (25,2%) 776 (74.8%)
DE: desviacio´n esta´ndar.
Diferencias en los pacientes que tomaban benzodiacepinas en el motivo del ingreso Tomaban benzodiacepinas de forma cro´nica 132 (33,6%) de los pacientes ingresados por causa me´dica y 449 (36,6%) de los ingresados por fractura de fe´mur. En la tabla 2 se exponen las principales diferencias entre los 2 grupos. Destacaba un mayor nu´mero de institucionalizados, una mejor funcionalidad, una menor puntuacio´n en el ı´ndice de Charlson, un menor nu´mero de fa´rmacos, un menor porcentaje de demencias y mayor de caı´das y de antecedentes de fractura de fe´mur en los pacientes ingresados por fractura de fe´mur. En el ana´lisis multivariante se mantuvieron las diferencias segu´n el motivo de ingreso para el IB (OR 1,021, IC 95% 1,011-1,032, p < 0,001), las caı´das previas (OR 1,669, IC 95% 1,365-2,040, p < 0,01), el nu´mero total de medicamentos (OR 0,785, IC 95% 0,725-0,851, p < 0,001), el ı´ndice de Charlson (OR 0,768, IC 95% 0,663-0,888, p < 0,001) y el tipo de residencia (OR 0,476, IC 95% 0,256-0,884, p < 0,001). Discusio´n Esta amplia muestra de pacientes mayores hospitalizados ˜ os) revela que un importante porcentaje de (edad media 82,9 an los mismos (35,9%) toma de manera cro´nica benzodiacepinas
previamente al ingreso. El porcentaje global hallado es similar a los descritos previamente en pacientes mayores en otros paı´ses4, aunque la mayorı´a de las series se realizan desde la comunidad6. Aunque no hay unanimidad en la literatura me´dica, la ingesta previa de benzodiacepinas se ha descrito como factor de riesgo para fractura de fe´mur7. No hallamos diferencias en el porcentaje en tratamiento con benzodiacepinas segu´n el motivo de ingreso. Destaca en el ana´lisis multivariante que la toma de benzodiacepinas estaba asociada a una mayor edad, estar institucionalizado y un consumo total de fa´rmacos mayor. Los 3 hallazgos son concordantes con resultados previamente descritos1,2,8. Al realizar el ana´lisis se decidio´ conservar el nu´mero total de fa´rmacos, aunque uno de ellos, las benzodiacepinas, fuera el motivo de estudio, debido a que en muchas ocasiones los pacientes podı´an estar en tratamiento con otros grupos farmacolo´gicos (antidepresivos, neurole´pticos) para algunas de las indicaciones de las benzodiacepinas, especialmente en el grupo con el diagno´stico de demencia9. En esta serie de pacientes no habı´a diferencias de sexo, aunque en ocasiones se ha descrito un mayor porcentaje de mujeres en tratamiento cro´nico con benzodiacepinas1. Tampoco las hubo en el nu´mero de caı´das en el ˜ o previo. an Al explorar las diferencias segu´n el motivo de ingreso en los pacientes tratados con benzodiacepinas, destaca que en el grupo ma´s numeroso de pacientes (fractura de fe´mur) habı´a una mejor
Tabla 2 Diferencias entre los pacientes que toman benzodiacepinas segu´n el ingreso hospitalario fuera por causa me´dica o fractura de fe´mur
Edad media (DE), an˜os Sexo femenino, n (%) Estado civil, n (%) Casados Solteros Viudos Separados Residentes en la comunidad, n (%) I´ndice de Barthel previo al ingreso, media (DE) I´ndice de Charlson, media (DE) Test de Pfeiffer al ingreso, media (DE) Nu´mero total de medicamentos, media (DE) Caı´das previas, media (DE) Fractura de fe´mur previa, n (%) Demencia, n (%) DE: desviacio´n esta´ndar.
Causa me´dica (n = 132)
Fractura de fe´mur (n = 449)
p
83,3 (7) 90 (68,2%)
83,3 (6) 320 (71,3%)
0,98 0,49 0,76
41 7 83 1
(31,1%) (5,3%) (62,9%) (1%)
132 36 276 5
(29,4%) (8%) (61,5%) (1,1%)
105 66,3 2,9 3,4 9,1 0,7 30 37
(79,5%) (27) (1) (2) (4) (1,3) (22,7%) (28,2%)
342 74,2 1,5 3,6 6 1,7 65 77
(76,2%) (24) (1) (2) (3) (2,3) (14,5%) (17,1%)
0,048 0,001 0,0001 0,52 0,0001 0,001 0,03 0,007
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puntuacio´n para las actividades ba´sicas de la vida diaria, un mayor nu´mero de pacientes institucionalizados, un mayor nu´mero de caı´das previas, una menor comorbilidad y un menor consumo total de fa´rmacos. Por contraposicio´n, el paciente tratado con benzodiacepinas ingresado por causa me´dica vive ma´s en la comunidad, cae menos, esta´ ma´s afectado para las actividades ba´sicas de la vida diaria y tiene mayor comorbilidad y polifarmacia. Ambos perfiles esta´n, por tanto, claramente diferenciados. Entre las limitaciones del estudio hay que destacar que no se recogieron los tipos de benzodiacepinas ni sus dosis, ni tampoco la adecuacio´n de su indicacio´n ni si eran autoprescritas. La autoprescripcio´n podrı´a ser uno de los ma´s importantes motivos para intentar explicar la discrepancia tan importante entre la prescripcio´n de benzodiacepinas en la pra´ctica y ˜ ola del Medicamento y otras los consejos de la Agencia Espan guı´as clı´nicas. La colaboracio´n entre el me´dico y el farmace´utico debe ser un pilar importante para mejorar esta frecuente prescripcio´n no indicada de benzodiacepinas10. Entre los puntos fuertes del estudio hay que tener en cuenta que se trata de una muestra amplia de pacientes recogida de manera multice´ntrica. En definitiva, ma´s de un tercio de los pacientes ancianos que ingresan en un hospital por fractura de fe´mur o por causa me´dica toma de forma cro´nica benzodiacepinas, sin existir diferencias segu´n el motivo de ingreso. La toma de benzodiacepinas esta´ asociada a una mayor edad, estar institucionalizado y a un mayor consumo de fa´rmacos. Existen perfiles diferenciados segu´n el motivo de ingreso en los pacientes ancianos que toman de forma cro´nica benzodiacepinas.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Stowell KR, Chang CC, Bilt J, Stoehr GP, Ganguli M. Sustained benzodiazepine use in a community sample of older adults. J Am Geriatr Soc. 2008;56:2285–91. 2. Spanemberg L, Nogueira EL, da Silva CT, Darge´l AA, Menezes FS, Cataldo Neto A. High prevalence and prescription of benzodiazepines for elderly: data from psychiatric consultation to patients from an emergency room of a general hospital. Gen Hosp Psychiatry. 2011;33:45–50. 3. Zisselman MH, Rovner BW, Nelly KG, Woods C. Benzodiazepine utilization in a university hospital. Am J Med Qual. 1994;9:138–41. 4. Elliot RA, Woodward MC, Oborne CA. Improving benzodiazepine prescribing for elderly hospital inpatients using audit and multidisciplinary feedback. Intern Med J. 2001;31:529–35. 5. Formiga F, Navarro M, Duaso E, Chivite D, Ruiz D, Perez-Castejon JM, et al. Factors associated with hip fracture-related falls among patients with a history of recurrent falling. Bone. 2008;43:941–4. 6. Vicens C, Socias I, Mateu C, Leiva A, Bejarano F, Sempere E, et al. Comparative efficacy of two primary care interventions to assist withdrawal from long term benzodiazepine use: a protocol for a clustered, randomized clinical trial. BMC Fam Pract. 2011;12:23. 7. Formiga F, Lopez-Soto A, Duaso E, Chivite D, Ruiz D, Perez-Castejon JM, et al. Characteristics of falls producing hip fractures in nonagenarians. J Nutr Health Aging. 2008;12:664–7. 8. Formiga F, Lopez-Soto A, Duaso E, Ruiz D, Chivite D, Perez-Castejon JM, et al. Differences in the characteristics of elderly patients suffering from hip fracture due to falls according to place of residence. J Am Med Dir Assoc. 2007;8:533–7. 9. Fort I, Formiga F, Robles MJ, Regalado P, Rodrı´guez D, Barranco E. Alta prevalencia de uso de neurole´pticos en las personas ancianas con demencia. Med Clin (Barc). 2010;134:101–6. ˜ ez L, Avellana Zaragoza JA, Moreno Royo L. 10. Velert Vila J, Velert Vila M, Salar Iba´n Adecuacio´n de la utilizacio´n de benzodiacepinas en ancianos desde la oficina de farmacia. Un estudio de colaboracio´n me´dico-farmace´utico. Aten Primaria. 2012;44:402–10.
