Revista Española de Medicina Legal 34 (2008) 18-24
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/medlegal www.elsevier.es/mlegal
ORIGINALES
Utilidad de la determinación de troponina T, CK-MB, NT-proBNP y mioglobina en humor vítreo en autopsias forenses Rafael Bañón Gonzáleza, Esperanza Navarro Escayolaa, José A. Noguera Velascob, Lina Benalib y Eduardo Osuna Carrillo de Albornozc Instituto de Medicina Legal de Alicante. Alicante. España. Servicio de Laboratorio. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. España. c Área de Medicina Legal y Forense. Universidad de Murcia. Murcia. España. a
b
Recibido el 1 de julio 2008, aceptado el 21 de julio de 2008
PALABRAS CLAVE Marcadores séricos bioquímicos. Humor vítreo. Autopsias forenses.
Resumen Introducción: Para contribuir al diagnóstico post-mórtem de la muerte súbita de interés forense, se ha propuesto el uso de marcadores bioquímicos séricos como complemento al estudio anatomopatológico. Su determinación en otros fluidos alternativos, como el humor vítreo (HV), puede evitar artefactos derivados de la acción de la hemólisis. Objetivo: Analizar la presencia en HV de cuatro marcadores séricos de patología cardíaca de uso habitual en clínica (troponina T, mioglobina, fracción MB de la creatincinasa [CK-MB] y fracción N terminal del propéptido natriurético tipo B [NT-proBNP]), en casos de muerte súbita cardíaca y en casos control. Material y métodos: Se han analizado muestras procedentes de 40 casos de autopsia forense, de los que 25 correspondían a muerte de causa cardíaca y 15, a otras causas. Los fluidos fueron analizados mediante enzimoinmunoanálisis químico luminiscente y las variables y los resultados fueron comparados mediante pruebas no paramétricas (Kruskal-Wallis), comparación de grupos (Mann-Whitney) y diseño de curva ROC del paquete estadístico SPSS 15.0. Resultados: En la determinación de la troponina T, ésta fue indetectable y la mioglobina no presentó variabilidad suficiente, lo que indica falta de utilidad para el propósito de este estudio. Las cifras de CK-MB mostraron variabilidad suficiente, pero sin diferencias en las medias de los grupos de causas de muerte. La concentración media de NT-proBNP en HV fue superior en los individuos que murieron por causas cardíacas (133,4 ± 48,8 frente a 87,3 ± 34,7 pg/ml; p = 0,002) y la curva ROC trazada con el diagnóstico de muerte cardíaca presentó un área bajo la curva de 0,801. Conclusiones: La determinación de NT-proBNP en HV puede ser útil como auxiliar del diagnóstico macroscópico y microscópico en casos de muerte súbita cardíaca de interés forense. © 2008 Asociación Nacional de Médicos Forenses.
Parte de este artículo original fue presentado en las IX Jornadas Catalanas de Medicina Forense (Barcelona, 22 de noviembre de 2007) con el título: «Determinación de la troponina T, mioglobina, CK-MB y NT-proBNP en humor vítreo en autopsias forenses como evaluación diagnóstica del fracaso cardiaco. Resultados preliminares». Correspondencia: Dr. R. Bañón. Instituto de Medicina Legal de Alicante. Avda. de Aguilera, 53. 03071 Alicante. España. Correo electrónico:
[email protected]
Utilidad de la determinación de troponina T, CK-MB, NT-proBNP y mioglobina en humor vítreo en autopsias forenses
KEY WORDS
Biochemical serum markers. Vitrous Humour. Forensic autopsies.
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Usefulness of T-troponin, Mb-ck, Ntpro-bnp, and myoglobin determination in vitreous humour in forensic autopsies Abstract Introduction: The use of biochemical assays for serum cardiac markers as a complement to the histological study of the heart have been proposed in assessment forensic diagnosis of cardiac death. Investigations in different fluids like vitreous humour (VH) could help in avoid modification due to haemolysis. Objectives: Evaluation of the levels in VH of 4 well known serum clinical markers for cardiac disease (T-troponin, myoglobin, MB-CK, and NTpro-BNP), in cases of sudden death of cardiac origin and controls. Material and methods: We analyzed samples from 40 cases of forensic autopsies (25 of cardiac origin, 15 other causes), using electro chemiluminescence immunoassay (ECLIA) method. Results for non-parametric test (Kruskal-Wallis), comparison of groups (MannWhitney), and ROC curve were performed by SPSS 15.0 statistics. Results: T-troponin levels were undetectable in vitreous humor, and myoglobin shows very low and invariable levels, both unable to be used as a diagnostic tool. CK-MB shows no accurate distribution between the 2 groups of cause of death, probably due to post-mortem instability and low specificity. Finally, mean levels of NTpro-BNP were significantly higher in individuals who died from cardiac causes (133.4 + 48.8 pg/mL vs 87.3 + 34.7 pg/mL; P=.002), and the ROC curve shows an area under the curve = 0.801. Conclusions: NTpro-BNP levels in vitreous humor determination could play a role as an auxiliary tool in diagnosis of death from cardiac origin in forensic autopsy cases. © 2008 Asociación Nacional de Médicos Forenses.
Introducción La muerte súbita de origen cardíaco constituye uno de los principales problemas a los que debe enfrentarse el patólogo forense. Supone 300.000 casos al año en Estados Unidos y es un problema de salud pública de primer orden1. Su diagnóstico se encuentra condicionado por la rapidez de instauración de los síntomas, que determina que los fenómenos de necrosis celular sean poco objetivos. La incidencia de muerte súbita varía en función de la prevalencia de las enfermedades coronarias, estimadas en un 0,1-0,2% de la población adulta. Probablemente, la incidencia global de muerte súbita esté subestimada debido a que no se presencian muchos de los episodios2. La muerte súbita, especialmente cuando aparece en el adulto joven, requiere un estudio necrópsico sistemático realizado por patólogos forenses experimentados y precisa diversos exámenes complementarios complejos, histológicos, bioquímicos, toxicológicos e incluso genético-moleculares3. Para mejorar la eficacia del diagnóstico post-mórtem de la muerte súbita cardíaca, se ha propuesto la determinación de diferentes marcadores bioquímicos con utilidad clínica contrastada. Los que son objeto de este estudio: fracción T de la molécula de troponina cardíaca (cTnT), la fracción MB de la creatincinasa (CK-MB), el fragmento N terminal de la proforma del péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) y la mioglobina son de uso habitual, y el desarrollo de equipos de análisis automatizado facilita su determinación. Una dificultad conocida cuando se determinan los parámetros bioquímicos en fluidos cadavéricos, particularmente
en suero, es el efecto de la autólisis en las concentraciones moleculares. Después de la muerte, la estabilidad de los procesos bioquímicos se altera, como también se altera la permeabilidad de las membranas, lo que da lugar a la activación de diferentes proteasas séricas. Se produce una sensible diferencia entre las cifras anteriores y posteriores a la muerte, lo que supone menos sensibilidad y especificidad de los marcadores de lesión miocárdica que las que muestran en clínica. Por este motivo se han propuesto otros fluidos cadavéricos diferentes del suero que puedan ofrecer una mejor preservación de la acción de la autólisis. Entre ellos, el humor vítreo (HV) presenta ventajas e inconvenientes: es un fluido fácilmente disponible, sin contenido hemático y, por lo tanto, no afectado por la hemólisis, con una buena difusión al espacio extracelular, y que refleja directamente las alteraciones en las concentraciones de los metabolitos de manera estable. Como inconvenientes, presenta el efecto de la deshidratación que se produce a medida que pasa el tiempo tras la muerte y el hecho de que los fenómenos de difusión a través de la membrana están limitados a un determinado tamaño molecular. Por ello, algunos marcadores bioquímicos constituidos por proteínas o enzimas de alto peso molecular no penetran en el espacio intraocular y son indetectables en este fluido, aun en caso de altas concentraciones séricas. El objetivo de este estudio fue evaluar la presencia en HV de los cuatro marcadores referidos en casos de muerte súbita de causa cardíaca y en casos controles y comprobar su utilidad como complemento al estudio histopatológico clásico en autopsias forenses.
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Bañón González R et al.
Material y métodos Se utilizaron muestras procedentes de 40 autopsias judiciales llevadas a cabo en el Instituto de Medicina Legal de Alicante (30 varones y 10 mujeres; media de edad, 58,18 ± 16,7 años). En el estudio se siguieron las recomendaciones de la comisión de docencia e investigación del Instituto de Medicina Legal de Alicante y el Comité de Etica de la Universidad de Murcia. Los casos fueron seleccionados de acuerdo con las condiciones de preservación, teniendo en cuenta el intervalo posmortal y las circunstancias de la muerte. La información de los antecedentes de los casos se obtuvo de las diligencias de investigación de la escena de la muerte, los testimonios oculares, la entrevista con los familiares y las historias clínicas. La información recogida permitió calcular el intervalo posmortal en todos los casos con una fiabilidad aceptable. Solo fueron seleccionados casos con un intervalo posmortal < 48 h. La data media de la muerte fue 19,01 ± 9,46 h. Los cuerpos fueron conservados en refrigeración hasta su estudio, con un tiempo medio hasta su refrigeración de 2 h aproximadamente. El equipo que llevó a cabo las determinaciones analíticas en el laboratorio ignoraba los datos referidos a las causas de muerte y los exámenes complementarios de autopsia. La distribución de los grupos de causa de muerte se hizo de acuerdo con las siguientes categorías: grupo 1, muertes de origen cardíaco —isquémico y no isquémico— (n = 25; 19 varones y 6 mujeres; media de edad, 61,4 ± 13,8 años; intervalo posmortal, 18,7 ± 8,8 h); grupo 2, muertes de origen no cardíaco —4 politraumatismos, 4 asfixias, 7 muertes naturales no cardíacas— (n = 15; 11 varones y 4 mujeres; media de edad, 52,8 ± 19,9 años; intervalo posmortal, 19,4 ± 10,7 h). Las categorías de muerte se establecieron por el diagnóstico final del informe forense. En cada caso se hizo una recogida sistemática de muestras de sangre periférica y de HV de ambos ojos mediante punción del globo ocular en el ángulo externo. Los fluidos recogidos fueron separados en alícuotas de 1 ml y se centrifugaron a 3.000 rpm 10 min y se congelaron a –20 oC hasta su análisis. Las determinaciones se llevaron a cabo en el Servicio de Laboratorio del Hospital Universitario Virgen de la Arrixa-
ca de Murcia, mediante un equipo analizador automatizado COBAS 6000, utilizando el método ECLIA (enzimoinmunoanálisis químico luminiscente) de la casa Roche Diagnostics. Las muestras de HV de suero y humor vítreo fueron procesadas por duplicado para determinar las concentraciones de cTnT, CK-MB, NT-proBNP y mioglobina. Los resultados fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS 15.00. De todos los casos, se recogieron distintas variables individuales (causa de muerte, edad, sexo, intervalo posmortal, peso, etc.) con el objeto de investigar las correlaciones estadísticas entre las diferentes variables y los resultados analíticos. Se realizó un test no paramétrico (Kruskal-Wallis) para comparar los distintos grupos y contrastes específicos para cada variable agrupada de acuerdo con las categorías diagnósticas siguiendo la prueba de Mann-Whitney. Finalmente, de las variables que mostraron capacidad diagnóstica objetiva se calculó la curva de características operativas para el receptor (curva ROC) y se midió el área bajo la curva siguiendo un método no paramétrico4. La curva ROC es un método útil para evaluar la realización de esquemas de clasificación en los que exista una variable de estado con dos categorías por las que se clasifiquen los sujetos. En este caso, la variable de estado es el origen, cardíaco o no, de la causa de la muerte, y la variable de contraste es cuantitativa (concentración del marcador bioquímico cardíaco en HV) que permite atribuir un «grado de convicción» según su valor de que un caso concreto esté incluido o no en la categoría de la variable de estado que se ha estimado como positiva (diagnóstico cardíaco de la muerte). Este procedimiento estadístico se utiliza también para determinar el valor del punto de corte (cut-off point) que se acerca más a la situación ideal en la que la sensibilidad es 1 (todos los casos positivos son correctamente clasificados) y 1 — especificidad es 0 (ningún caso negativo es clasificado como positivo).
Resultados En la tabla 1 se muestra un resumen de los resultados medios obtenidos de los diferentes valores del estudio. La concentración recogida en las determinaciones de cTnT es
Tabla 1. Resumen de resultados según grupos de causas de muerte Grupos de Sujetos, Sexo Edad Data Edad causa de n (v/m), (años), (h) (años) muerte n intervalo Causa no cardíaca Causa cardíaca Total
Urea Creatinina CK-MB en HV en HV en HV (mg/dl) (mg/dl) (ng/ml)
cTnT en HV (ng/ml)
Mioglobina NT-proBNP en HV en HV (ng/ml) (pg/ml)
0,01 ± 0
21,6 ± 2,5 87,3 ± 34,7
15
11/4
15-83 19,47 ± 10,7 52,8 ± 19,9 43,8 ± 46 0,6 ± 1,7 5,7 ± 3,8
25
19/6
36-87 18,74 ± 8,85 61,4 ± 13,8 38,4 ± 15,1 0,2 ± 0,1 6,8 ± 2,9 0,01 ± 0,003 21,1 ± 0,6 133,4 ± 48,8
40
30/10
15-87 19,01 ± 9,46 58,18 ± 16,7 40,4 ± 30,1 0,3 ± 1
HV: humor vítreo. Las cifras expresan media ± desviación estándar, salvo que se indique otra cosa.
6,4 ± 3,3 0,01 ± 0,002 21,3 ± 1,6 116,1 ± 49,1
Utilidad de la determinación de troponina T, CK-MB, NT-proBNP y mioglobina en humor vítreo en autopsias forenses
NT-proBNP (media) pg/ml
200,00
150,00
100,00
50,00
0,00
Cardíacas No cardíacas Causas de muerte
Figura 1. Medias de los valores de NT-proBNP (pg/ml) en humor vítreo en los dos grupos de causas de muerte. prácticamente inapreciable, y no varía entre los distintos casos. Lo mismo ocurre con las cifras de mioglobina en HV, que arroja un valor casi constante de 21 ± 1,63 ng/ml, lo que confirma la falta de eficacia del estudio de ambos marcadores en HV. Al estudiar los resultados mediante un test no paramétrico (prueba para dos muestras independientes de Mann-Whitney), utilizando como variable de agrupación el diagnóstico cardíaco de la muerte, se obtienen los estadísticos de contraste que se muestran en tabla 2, con resultados no significativos para todas las variables (no hay diferencia entre las medias de los grupos) excepto para NT-proBNP (p = 0,001). La comparación de las medias de los dos grupos se muestra en la figura 1. Las matrices de correlaciones bivariables para CK-MB y NT-proBNP calculadas frente a otros parámetros como la edad, el intervalo posmortal y las concentraciones de urea y creatinina en HV, no han presentado correlación estadísticamente significativa, salvo entre urea y creatinina entre sí, como era de esperar (R = 0,925; p < 0,0001). La independencia de los valores de CK-MB y NT-proBNP de edad, intervalo posmortal, urea y creatinina indica estabilidad molecular y una cierta autonomía de estos parámetros de la situación de la funcionalidad renal. Para comprobar el efecto de la edad y el sexo en las cifras obtenidas, en particular las concentraciones de NT-proBNP en HV, se han comparado las medias de los grupos clasificados por la variable «edad superior a 70 años» (n = 10; resto, n = 30) y el sexo (30 varones; 10 mujeres).
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Los resultados obtenidos muestran una concentración media de NT-proBNP en HV superior en las personas mayores de 70 años (131,7 ± 56,6 pg/ml) que en las personas de 70 años o menos (111 ± 46,2 pg/ml). Sin embargo, de la comparación de ambas medias utilizando la prueba de la t de Student para muestras independientes no resulta una significación estadística entre los grupos (tabla 3). Las concentraciones de NT-proBNP en el grupo de mujeres presentaban unos valores medios superiores a los de los varones (mujeres, 127 ± 59 pg/ml; varones, 112,5 ± 45,9 pg/ml). La comparación de ambas medias tampoco mostró una relación estadísticamente significativa, tal como se muestra en la tabla 4. Por último, se ha calculado la capacidad diagnóstica del NT-proBNP mediante una curva ROC utilizando como variable diagnóstica el grupo de causas cardíacas de muerte. La curva ROC es la representación gráfica de los diferentes puntos de corte que pueden establecerse a partir de los resultados obtenidos. El área que queda comprendida entre la curva y la diagonal (área bajo la curva) refleja la precisión del parámetro estudiado sobre la base de su capacidad para discriminar los casos según pertenezcan o no al grupo de clasificación determinado por la variable de estado. La representación gráfica de la curva obtenida se muestra en la figura 2, con un área bajo la curva de 0,801 y una significación asintótica de 0,002.
Discusión El desarrollo del conocimiento de nuevos marcadores bioquímicos con altas sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca y especialmente de la isquemia y la necrosis miocárdica ha supuesto un cambio importante en la definición de estas enfermedades en la clínica. En el caso del infarto de miocardio, las nuevas definiciones propiciadas por los grupos de consenso reconocen un papel predominante a los marcadores bioquímicos5, en el que la troponina tiene una importancia creciente6,7. La utilización de proteínas miofibrilares procedentes del músculo cardíaco como marcadores de enfermedad no está exenta de problemas técnicos. En general, la especificidad de los marcadores cardiacos depende, entre otros factores, de su abundancia en el tejido miocárdíco, su relativa ausencia en otros tejidos, su ausencia en el suero de sujetos sanos y la velocidad de su liberación8. El incremento en la concentración sérica de un marcador puede ser un signo de necrosis celular, pero también de otras entidades fisiopatológicas no isquémicas que condu-
Tabla 2. Resultado del análisis entre grupos mediante la prueba de suma de rangos de Mann-Whitney Grupos de causas de muerte
Urea en HV (mg/dl)
Creatinina en HV (mg/dl)
CK-MB en HV (ng/ml)
No cardíaca/cardíaca, p
0,305 (NS)
0,255 (NS)
0,280 (NS)
HV: humor vítreo; (NS): no significativo.
cTnT en HV Mioglobina en NT-proBNP en (ng/ml) HV (ng/ml) HV (pg/ml) 0,847 (NS)
0,890 (NS)
0,001
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Bañón González R et al.
Tabla 3. Prueba de la t de Student para muestras independientes. Comparación de medias de valores de NT-proBNP en humor vítreo entre grupos definidos por edad superior o inferior a 70 años Estadísticos de grupo Edad Sujetos, n NTpro-BNP en humor vítreo
≥ 71 < 71
10 30
Media ± desviación típica
Error típico de la media
p (bilateral)
131,7 ± 56,7 111 ± 46,24
17,93 8,44
0,25 (NS)
NS: no significativo.
Tabla 4. Prueba de la t de Student para muestras independientes. Comparación de medias de valores de NT-proBNP en humor vítreo entre grupos definidos por el sexo Estadísticos de grupo Sexo N NTpro-BNP en humor vítreo
Varones Mujeres
30 10
Media ± desviación típica
Error típico de la media
p (bilateral)
112,56 ± 45,95 127 ± 59,02
8,38 18,66
0,42 (NS)
NS: no significativo.
cen a un aumento de sus concentraciones séricas9. Algunas de las condiciones que dan lugar a liberación de marcadores pueden tener interés en el campo de la patología forense: la contusión cardíaca10,11, la insuficiencia renal aguda12 o casos de sepsis generalizada13. En el campo de la patología forense, la utilidad de los marcadores bioquímicos como elemento diagnóstico de insuficiencia cardíaca es objeto de controversia. Mientras que algunos autores vaticinan un papel diagnóstico como prueba tipo point of care para ser utilizada incluso en casos de es-
1,0
Sensibilidad
0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 — Especificidad Los segmentos diagonales son producidos por los empates
Figura 2. Curva ROC de los valores de NT-proBNP en humor vítreo (variable de estado: diagnóstico de muerte cardíaca; área bajo la curva = 0,801; error típico = 0 ,71; significación asintótica = 0,002).
tudio externo sin examen macroscópico y microscópico del corazón14, la mayoría de los autores se inclina por un papel como herramienta diagnóstica adicional, siempre complementaria a una autopsia y disección completas15,16. La sangre cadavérica presenta diferencias significativas respecto a la sangre de la persona viva debido a la autólisis, la degradación microbiana y las alteraciones metabólicas y de permeabilidad de las membranas, ente otros factores. La hemoglobina liberada de los hematíes y otros contaminantes permanece en el suero a pesar de la centrifugación y un cuidadoso filtrado, lo que obliga a una escrupulosa interpretación de los resultados17. Para evitar la influencia de la degradación sanguínea en los marcadores bioquímicos de lesión celular, se eligió el HV como muestra sustrato. En las muestras analizadas, la presencia de la cTnT en humor vítreo fue indetectable. Esta ausencia depende del gran tamaño de la molécula e inutiliza la evaluación de este marcador en el HV cadavérico, dada la imposibilidad de manejar una concentración útil. Lo mismo puede decirse de la determinación de mioglobina en HV, cuya presencia en cantidades mínimas e invariables parece encontrarse entre el límite inferior de detección y el límite superior de la normalidad. Esta circunstancia la deja desprovista de valor discriminatorio, probablemente debido a las características moleculares que condicionan su comportamiento18. La CK-MB se emplea habitualmente en clínica para el diagnóstico de isquemia y lesión miocárdica, y su determinación en suero cadavérico se ha propuesto en patología forense, con resultados irregulares19. Sin embargo, su baja especificidad y sus características moleculares la hacen particularmente vulnerable a la influencia del intervalo posmortal, y su eficacia diagnóstica se ve paralelamente disminuida, tanto en suero como en líquido pericárdico20, por lo que su
Utilidad de la determinación de troponina T, CK-MB, NT-proBNP y mioglobina en humor vítreo en autopsias forenses
ausencia de correlación con las causas de muerte no resulta sorprendente. Los péptidos natriuréticos han sido introducidos recientemente en la clínica como auxiliares en el diagnóstico del fracaso de la función cardíaca21. El péptido natriurético de tipo B o «cerebral» (BNP) es una neurohormona cardíaca que deriva de un precursor prehormonal (pre-proBNP) que contiene 134 aminoácidos e incluye un péptido señal de sólo 26 aminoácidos (proBNP). Una de las fracciones de este péptido se une a la molécula de BNP (la hormona biológicamente activa) y libera un fragmento amino terminal (NT-proBNP) inactivo22, que es el objeto de este análisis. El BNP se secreta y se produce en el ventrículo izquierdo, aunque esto puede ser una simplificación excesiva, ya que el ventrículo derecho también sintetiza y secreta BNP en situaciones patológicas. El mecanismo preciso que controla la producción y la secreción de los péptidos natriuréticos cardíacos todavía no está completamente aclarado, pero la elongación de las fibras ventriculares y la tensión de la pared parece tener un papel fundamental23. En general, las concentraciones plasmáticas de estos péptidos están aumentadas en las enfermedades caracterizadas por una expansión del volumen extracelular, como la insuficiencia renal, el aldosteronismo primario y la insuficiencia cardíaca congestiva. También producen estimulación de la producción de péptidos natriuréticos la hipertrofia ventricular, la enfermedad tiroidea, la circulación excesiva de glucocorticoides o la hipoxia24. Actualmente se reconoce que, aunque los péptidos natriuréticos identifican preferentemente la disfunción ventricular sistólica izquierda, deben ser usados de una forma más general con el objetivo de detectar anomalías estructurales, como hipertrofia de ventrículo izquierdo, disfunción diastólica de ventrículo izquierdo, fibrilación auricular y enfermedad valvular grave. En clínica se ha asignado a estos marcadores un papel en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca acompañada de síntomas ambiguos o en pacientes con afecciones crónicas25. La Sociedad Europea de Cardiología ha propuesto la incorporación de la determinación de péptidos natriuréticos en el primer escalón para la evaluación de los pacientes sintomáticos en los que se sospeche insuficiencia cardíaca congestiva26. Por otro lado, el fragmento NT-proBNP presenta características moleculares que lo hacen idóneo para lograr una difusión rápida al espacio extracelular, y permitir su detección en fluidos cadavéricos preservados de la hemólisis, como el HV. Su determinación en suero y líquido pericárdico parece estar favorecida por una adecuada estabilidad y una vida media suficientemente larga, y su elevación aparece relacionada con la insuficiencia cardiaca congestiva27. Es sabido que las concentraciones de péptidos natriuréticos aumentan con la edad, y son claramente superiores en las mujeres que en los varones28. Sin embargo, en nuestra serie estas divergencias entre los grupos, aunque las había, no se han mostrado estadísticamente significativas. Nuestros resultados descartan que el HV se pueda utilizar como sustrato para la determinación de los marcadores
23
bioquímicos séricos que tienen un alto peso molecular o una baja especificidad del tejido miocárdico: cTnT, mioglobina o CK-MB. Sin embargo, nuestros resultados sugieren la posibilidad de que la determinación de un marcador de insuficiencia cardíaca congestiva, el NT-proBNP, de bajo peso molecular y fácil difusión al espacio extracelular, puede ser útil en el diagnóstico de la muerte de origen cardíaco en casos de investigación forense, lo que confirma la hipótesis de este estudio y concuerda con el resultado de otras publicaciones similares. Los resultados obtenidos muestran una precisión significativa de la capacidad diagnóstica del NT-proBNP en HV en las causas cardíacas de muerte y justifican un estudio más detenido de su presencia en las diferentes afecciones en las que se produce una liberación de péptidos natriuréticos cardíacos.
Agradecimientos Los autores agradecen a todo el personal del Servicio de Patología Forense del Instituto de Medicina Legal de Alicante, su colaboración en la realización de este trabajo de investigación.
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