UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN HISTORIA CLÍNICA \" HISTORIA CLÍNICA \" PRESENTA

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA


HISTORIA CLÍNICA










"HISTORIA CLÍNICA"

PRESENTA



Peña Montemayor Alfonso
_________________________________________
nombre del clínico



2014-10-25
__________________________________________________________________
Lugar, día mes y año.
HISTORIA CLÍNICA
Interrogatorio
Datos Preliminares

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
______________________________________
nombre del clínico
Departamento de Admisión y Diagnóstico.
Dr. Eduardo Aguirre Pequeño y Silao Col. Mitras Centro.
Teléfono: 83480173 83475175
Monterrey, N. L., México C. P. 64460

2014-05-29
_____________________________________

Día, mes y año en que se inicio la Historia Clínica

Ficha de Identidad
Nombre del paciente: Ovalle Guillen Juliana
apellido patermno apellido materno nombre (s)
Género sexual: Femenino Edad: 65 Estado Civil: Viuda Nacionalidad: Mexicana
Lugar y fecha de nacimiento: 31 de Agosto de 1949
Domicilio particular Calle Rio Bravo No. 533 Col. Rio
Teléfonos: 19284774 Código postal: 67160 Grado de escolaridad: Segundo de Primaria Ocupación: Ama de casa
Domicilio laboral:
Teléfonos:
Código postal:
Mano dominante: Derecha Religión: Católica
Nombre de su médico o derechohabiente del:
Tipo de Interrogatorio: Directo
Nombre y parentesco del informador:





Motivo de la Consulta
(entrecomillado, textual del paciente, con signos o síntomas, no diagnóstico ni tratamiento)

"Dolor por empaste de las muelas de arriba y abajo"

D. Principio, Evolución y Estado Actual del Padecimiento.
(análisis del signo o del síntoma)

Paciente Femenino de 64 años de edad acude a consulta por dolor agudo localizado en las muelas posteriores del cuadrante uno y cuatro desde hace aproximadamente 9 meses que irradia en la parte posteriosuperior de la cara. Refiere que el dolor es de carácter pungitivo aumentado por las mañanas durante minutos con el frio. Actualmente presenta la misma sintomatología y no se encuentra bajo tratamiento.






E. Interrogatorio de Aparatos y Sistemas
Redactar todos los datos patológicos y no patológicos en todo el interrogatorio

1.-Aparato Digestivo.
Refiere acidez estomacal, mastica lento y por ambos lados, no presenta nauseas, vomito, anorexia, hiporexia,hiperorexia, polidipsia, potomania, halitosis y áscaris.




2.-Aparato Respiratorio

Refiere respirar bien por ambas fosas nasales sin presentar fluidos, sinusitis, epistaxis,voz bitonial, expectoración, hemoptisis además de no tener dificultad para respirar.



3.- Aparato Circulatorio.
Central: Refiere disnea de grandes esfuerzos que a medida que pasa el día se acentúa y presenta disnea
paroxística nocturna. No refiere edema cardiaco en los miembros inferiores, cianosis y sin dolor precordial.




Periférico arterial: Refiere hipertensión arterial sin cefalea, diaforesis, vértigos, tinnitus, espasmo arteriolar. Al
ir caminando le duele la pierna derecha y necesita detenerse porque no puede seguir (claudicación intermitente).
No refiere calambres ni dolor de los miembros inferiores punzante.





Periférico venoso: Presenta varices en las piernas con ulceras varicosas. No refiere edema linfático ni
obstrucción linfática.






4.- Aparato Urinario
No refiere padecer edema facial, escrotal o de manos, dificultad ni imposibilidad para orinar, no presenta poliuria,
oliguria, anuria, tenesmo vesical, hematuria, piuria, litiasis o cálculos ni ningún otra enfermedad patológica.











5.- Aparato Genital Femenino

Su primera menstruación fue a los 16 años y última menstruación fue aproximadamente a los 47 años. Las
características clínicas de sus menstruaciones eran cada día 20 de cada mes con una duración de 5 días de
color rojo claro e inoloro con una cantidad normal de sangrado. Nunca presento lesiones en sus genitales, peladuras o ulceras, ronchas o pápulas, verrugas o papilomas y tiene 6 hijos.



6- Sistema Nervioso.
Sensitivo sensorial:
Refiere sentir todas las partes de su cuerpo pero presenta miopía en ambos ojos lo cual la imposibilita a distinguir
las cosas mayormente por las noches. Refiere distinguir los sabores y solo escucha por el oído derecho.

Motilidad:
Refiere dificultad para mover y caminar la pierna derecha desde hace aproximadamente 10 años debido al desgaste articular de su rodilla y no presenta incontinencia, convulsiones o paresia.



7.- Aparato Músculo esquelético

Como se dijo anteriormente refiere solo dificultad al caminar debido al desgaste articular de sus rodilla derecha.


8.- Piel, Mucosas y Ganglios

No refiere ningún adelgazamiento en el cuerpo, ulceras crónicas, ictericia, carotenosis o aumento de volumen en las axilas, cuello, hombros o detrás y debajo de las orejas. Solo presenta manchas en las manos desde hace aproximadamente 2 años.

F. Síntomas Generales



G. Antecedentes.
Personales Patológicos
(anotar todo tipo de enfermedades que haya tenido el paciente como: inflamatorias e infecciosas, contagiosas, no contagiosas, de transmisión sexual, degenerativas, neoplásicas, congénitas u otras, enfermedades de la infancia, alérgicos, adicciones, hospitalizaciones, transfusiones, fracturas, en orden cronológico)

Refiere que padeció sarampión y viruela por la niñez además de presentar alergia a los alimentos como el camarón, crema y cacahuate. No refiere ningún antecédete de enfermedad infecciosa, inflamatoria, contagiosa, no contagiosa, de transmisión sexual, neoplásica o congénita, no ha recibido transfusiones ni fracturas en el cuerpo.
Actualmente presenta dolor articular en la rodilla derecha de manera degenerativa pero solo le da dificultad para caminar sin imposibilidad de realizar esfuerzos e hipertensión arterial controlada.


Personales No Patológicos
(anotar los servicios domiciliarios, alimentación, hábitos higiénicos, grupo sanguíneo, inmunizaciones)

Ha vivido en Cadereyta y Guadalupe actualmente, no trabaja, no fuma o toma bebidas alcohólicas ni tiene ninguna adicción a drogas.

Personales Dentales:
(redactar todos los antecedentes dentales)

Usualmente se cepilla dos veces al día, marca de cepillo oral-b y pasta Colgate triple acción, no utiliza hilo dental ni pastillas reveladoras o algún otro medio de higiene oral.
Utiliza palillos dos o tres veces a la semana y también refiere acudir al dentista en el IMSS el cual le realizo amalgamas en algunas piezas dentales y extracción de muelas superiores desde hace aproximadamente 2 meses.











Hereditarios y Familiares:
(redactar todo tipo de enfermedades crónico degenerativas, cardiovasculares, neoplásicas, mentales u otras, en padre, madre, hermanos, abuelos y consanguíneos, si viven y su estado de salud))

Refiere que ambos padres presentaron hipertensión arterial además de que a su mama le diagnosticaron artritis reumatoide, actualmente ambos están finados.



Quirúrgicos
(redactar todo tipo de intervenciones quirúrgicas, incluyendo las dentales, fecha , motivo y seguimiento de la evolución)

Acudió hace aproximadamente a la clínica del IMSS para realizarse extracción de muelas superiores por dolor e incisión en pecho derecho debido a una bolita.


Terapéuticos.
( anotar todo tipo de terapéuticas empleadas ya sea de alguna enfermedad crónico degenerativa, de alguna afección dental o corrección de algún defecto corporal, motivo, fecha y seguimiento de la evolución)

Captopril para al presión, 1tableta por la mañana y otra por la noche.
Para la circulación, 1 tableta por la mañana y otra por la noche pero no recuerda el nombre del medicamento.


Exploración Física
General:
Signos vitales:
Presión arterial 130/80 mmHg
Frecuencia respiratoria 15 respiraciones por minuto
Pulso 80ppm
Temperatura 36°


Datos Estatoponderables
Peso 78kg
Estatura 1.55
Habitus exterior:
Redactar (sexo, edad, raza, constitución, conformación, integridad, posición, actitud, estado de la afectividad, inteligencia, vestuario, facies, discurso, movimientos anormales, marcha, traumatismos)

Paciente femenina de edad y sexo aparente, facies no característica a ninguna enfermedad patológica, vestuario congruente y coherente, constitución obesa, bien conformada e integra, de marcha disbasica, actitud instintiva, lenguaje coherente y congruente, tono afectivo amable, cooperadora y se encuentra presente en tiempo, lugar y espacio.


Extraoral:
Cráneo
Forma: mesocéfalo (redonda), dolicocéfalo (larga y estrecha), braquicéfalo (corta y muy ancha) Tamaño: enencefalo (normal), aristencefalo (aumentado), Estado de la superficie: tiñas, ántrax, seborrea. Línea de implantación del cuero cabelludo; androide hombre (frente entradas) ginecoide mujer (frente redonda), zonas de alopecia (caída de cabello), coloración, abundancia, largo y grosor del cabello, zonas de acromotriquia (canas), caspa (dermatitis seborréica). Movimientos; temblores o ausencia de estos. Implantación del cabello (estirarlo), hundimientos o tumoraciones, reblandecimientos; puntos dolorosos, tumores, depresiones, protusiones, reblandecimientos, etc.

Meso cefálico de tamaño en encéfalo, línea de implantación del cuero cabelludo ginecoide, no presenta alopecia, coloración blanca en la raíz. No presenta caspa, hundimientos o tumoraciones, depresiones o protrusiones.

Cara:
Anotar forma de la cara: braquicefálica (corta y muy ancha), dolicocefálica: (larga y estrecha), mesocefálica: (normal), estado de la superficie de la piel: (cicatrices, comedones, nevos, secreciones, permeabilidad), sensibilidad, asimetrías, integridad de los segmentos, etc
(fotografía de frente)

Mesocefalica sin presencia de cicatrices, comedores, nevos, asimetrías o secresiones.


Frente:
forma: (plana, convexa o cóncava), tamaño: (amplia, mediana y pequeña), estado de la superficie: (manchas, heridas, tumoraciones, cicatrices, acné, etc)

Forma plana de tamaño mediano sin presencia de manchas, heridas, tumoraciones, cicatrices o acné.


Ojos y anexos:
Cejas:
Presencia de los tres segmentos: cabeza, cuerpo y cola, color del pelo, forma: (arqueada, horizontal, normal) estado de la superficie: (zonas de alopecia, tatuajes, etc), madarosis (pérdida de cejas y pestañas)

Presencia de ambos segmentos :cabeza, cuerpo y cola, color café claro y no presenta perdida de ceja o pestañas.


Párpados:
Ptosis: (caída del párpado superior) epi o hipocanto: (pliegue vertical de la piel), edema: (ver si están inflamados, puede ser por retención de agua), fondo y color del saco conjuntival: pálido (anémica), rojas (congestivas o hemorrágicas), hiperémicas (inflamadas), amarillas (ictericia), normales (blanco opaco), carúncula lagrimal: (eminencia carnosa roja que aparece en el ángulo medial del ojo)
Caída del parpado superior con fondo y color del saco conjuntival normal blanco opaco.


Globos oculares:
Pupilas centrales, simétricas, regulares, (con la lámpara de reflejos ver si hay dilatación o contracción, midriasis (dilatación), miosis (contracción), 4mm normal, cuando son los 2 es (isocoria), cuando es solo una es (anisocoria). Reflejos: fotomotor, motomotor y consensuales, exoftálmos (fuera) enoftálmos (adentro). Campos visuales: (poner un objeto hacia arriba y que nos diga hasta donde lo ve). Movimientos oculares: de lateralidad, arriba, abajo y de rotación. Pruebas de la visión: Agudeza visual: distinguir objetos a distancia o letras. Prueba de cromatoscopía: (ver los colores).

Pupilas centrales simétricas regulares con reflejos de dilatación y contracción normales, sus campos visuales y agudeza visual con dificultad y movimientos oculares normales.


Nariz:
Tipos: Aguileña, recta. respingada, chata y griega. La nariz y las fosas nasales se examinan la zona anterior con el espéculo nasal y la posterior con el espejo retrofaríngeo. Aspecto de la piel que la recubre; hundimiento del dorso, desviación, hipertrofia del lóbulo y desviación del tabique. Pruebas de permeabilidad: tapar una fosa y que inhale y posteriormente la otra. Pruebas de olfación: que huela algo fuerte como la hierbabuena, canela, alcohol, etc.

Nariz chata con pruebas de permeabilidad normales y olfación ya que responde bien.

Oídos:
oreja: forma: tamaño (anotia, macrotia, microtia), implantación perpendicular, buscar dolor en mastoides y conducto auditivo (palpar con el pulgar de abajo hacia arriba)

Oreja macrotia



Perfil:
Tipos: recto, cóncavo y convexo, se toma como referencia la glabela, el contorno labial y la sínfisis mentoneana.
(fotografía de perfil ambos lados)






Perfil recto

Glándulas salivales:
tamaño, volumen (asimetría).consistencia de la saliva, exudados, obstrucciones, cálculos, etc.

Tamaño normal sin obstrucción o cálculos.


Articulación temporomandibular:
chasquido, crepitación, músculos cansados o duros de la mandíbula, fatiga al comer, dificultad al abrir la boca, trismus, dolor al abrir o al hacer movimientos mandibulares como descenso, ascenso, retrusión o retropulsión, protusión o anteropulsión, lateropulsión o lateralidad, dolor en la cara o en la ATM.

Músculos duros de la mandíbula con dificultad para cerrar la boca.


Cuello.
asimetrías, nódulos, tumefacciones, limitación de movimiento: fijaciones opistotonos (extensión); emprostotonos: (flexión); pleurostotonos (lateral); torticolis (rotación e inclinación lateral), presencia de fístulas, cicatrices quirúrgicas, observar vena yugular. Se realiza un movimiento de rotación con la superficie palmar de las yemas de los dedos presionando suavemente haciendo movimientos lentos y suaves de deslizamiento o rotación. Tiroides: palpable, consistencia, temblor catareo, movilidad o adherencia a plano profundo (ver si estira los planos profundos de la glándula).cartílago tiroides: desplazamiento al deglutir. Vena carotídea: presencia de soplo, sincronía, fuerza y demás características de las pulsaciones, pulsaciones por minuto. Ganglios linfáticos: palpables o no palpables.

No presenta asimetrías, nódulos, tumoraciones, limitaciones de movimiento, fistulas cicatrices ni ningúna otra enfermedad patológica.


Intraoral:
Tejidos blandos:
1.- Labios:
zona cutánea: forma, tamaño, volumen, estado de la superficie, movimientos, comedones, mucosa labial (implantación de los frenillos, textura, asimetría, cicatrices, nevos, neoplasias benignas o malignas, procesos infecciosos, etc). bermellón humectado, quelitis ( grieta ), úlceras, petéquias (mordidas).

Zona cutánea delgada con implantación de frenillos.


2.-Carrillos:
forma, volumen, estado de la superficie desembocadura y permeabilidad del conducto de Stenon, gránulos de Fordyce, etc.

Los carrillos presentan buena permeabilidad del conducto de Stenon, glandulos de Fordyce, etc.

3.-Paladar duro y blando:
forma, tamaño, volumen, estado de la superficie de la papila incisal, rafé medio, arrugas palatinas y fóveas palatinas. movilidad (blando )

Paladar duro y blando sin presencia de alguna patología.

5.-Istmo de las fauces:
reflejo nauseoso, forma, tamaño cambio de coloración y estado de la superficie de los pilares anteriores, pilares posteriores, amígdalas palatinas, úvula y pared posterior de la faringe.

Istsmo de las fauses sin presencia de alguna patología.

6.-Lengua:
cara dorsal (papilas fungiformes, caliciformes, y filiformes), cara ventral (arterias), bordes laterales, (lesiones por mordeduras), frenillo lingual (corto, implantación), lados del frenillo (glándulas sublinguales y submaxilares). tamaño, (macroglosia, normoglosia, microglosia), desviación de la línea media, recubrimiento, lesiones locales, movimientos de lateralidad, simetría, forma, humedad, consistencia, estado de la superficie, etc.

Lengua seborreica, con presencia de papilas filirmes, caliciformes y fungiformes, sin lesión por mordedura, presenta implantación de frenillo lingual y glándulas sublingual y submaxilar. El tamaño de la lengua es normoglosia.

7.-Piso de boca:
permeabilidad de los conductos de Warton y de Rivinius,

Permeabilildad de conducto de Warton y Rivinus.





8.-Encía:
Tipos: Libre o marginal, interdentaria o papilar, adherida o insertada, fondo de saco. forma, tamaño, estado de la superficie, cambio de coloración, consistencia, exudado, sangrado gingival, bolsas periodontales, etc. Anotar signos, en cuál tipo de encía, signos, localización ( superior, inferior, anterior, posterior, izquierdo, derecho), generalizado, medida de bolsas periodontales, exudados, etc.
(fotografias intraorales del maxilar superior y del maxilar inferior)

Encía marginal y adherida normal, con coloración de fondo de saco rosa coral de consistencia blanda sin presencia de sangrado o enfermedad periodontal


Examen clínico
Tipo de dentición: permanente, infantil, mixta; describir características clínicas como tejidos involucrados: esmalte, dentina, pulpa dental, cemento, localización de signos (ausencia, fractura, cambio de coloración, cavidad, malposición, desgaste, recidiva, restauración metálica, restauración estética, restauración temporal, movilidad, etc)

Cuadrante superior derecho.
1.8 Pieza ausente por causa desconocida
1.7 Obturación con amalgama y tártaro
1.6 Obturación con amalgama y tártaro
1.5 Caries ocluso mesial
1.4 Caries oclusal
1.3 Atrición
1.2 Atrición
1.1 Corona 3/4
Cuadrante superior izquierdo.
2.1 Atrición
2.2 Atrición
2.3 Caries distal
2.4 Pieza ausente por causa desconocida
2.5 Pieza ausente por causa desconocida
2.6 Caries oclusal, palatina y mesial.
2.7 Caries palatina
2.8 Pieza ausente por causa desconocida

Cuadrante inferior izquierdo.
3.8 Caries oclusal y tártaro
3.7 Obturacion con amalgama y recidiva de caries con tártaro
3.6 Tártaro y caries oclusal
3.5 Obturación con amalgama y tártaro
3.4 Caries oclusal
3.3 Atrición, tártaro y giro versión
3.2 Atrición y tártaro
3.1 Atrición y tártaro


Cuadrante inferior derecho.
4.1 Atrición y tártaro
4.2 Atrición y tártaro
4.3 Atrición y tártaro
4.4 Caries oclusal
4.5 Caries oclusal
4.6 Caries oclusal, lingual, vestibular y tártaro
4.7 Caries oclusal, vestibular y tártaro
4.8 Pieza en erupción















Métodos Paraclínicos o Pruebas Auxiliares

1.-Examen radiográfico
Radiografías periapicales intraorales

Ausencia de piezas: 2.4, 2.5, 2.8, 1.8
Obturación de amalgamas 1.7,1.6, 3.7, 3.5
Caries :1.5, 1.4, 2.3, 2.6, 2.7, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7



















Diagnóstico
Estado general: enfermedades que padece o que esta propenso a padecer, enfermedades de la cavidad oral: de tejidos duros y blandos, tejido afectado y patología.

Gingivits
Caries
Impatación de terceras molares



Tratamiento.
Preventivo: profiláctico, fisioterapia, ameloplastía, sellador de fosetas y fisuras. Terapéutico: tipo de tratamiento, área especifica, piezas o tejidos involucradas y materiales a utilizar. Quirúrgico: tipo de tratamiento y piezas o tejidos involucrados.


Limpieza
Obturación con amalgama
Cirugía
Puente hibrido
















































TRATAMIENTO
COSTO
DURACIÓN
# DE CITAS
Limpieza
140
1
Radiografías (serie)
350
1
Obturación de amalgama permanente
960
8
Cirugía de terceros molares
500 cada uno
2
Toma de modelos
140
1
Puente hibrido
345 cada uno
6













TOTAL $ 3280
19CITAS


El paciente (o su tutor) firma aceptando que los datos aquí referidos son verdaderos, liberándonos (a la institución y al Cirujano Dentista tratante), de toda responsabilidad profesional, civil o penal, si es que ha omitido o falseado dato o comentario alguno, de su estado de salud general y estomatológico o del padecimiento o razón que es motivo de la consulta actual y que pudiera comprometer o alterar la buena evolución de los procedimientos medico – estomatológico aquí aplicados:


___________________________________________ _________________________________________


Nombre y firma del paciente o tutor Nombre y firma del clínico


Monterrey, N. L. a _______ de ____________________________ de 2014.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Con esta fecha el personal (médico odontológico, alumnos, etc) de esta institución me realizaron una historia clínica en la cual respondí en forma verídica y se me informó de los posibles riesgos y complicaciones que los tratamientos dentales conllevan y estoy consciente de:

Las condiciones físicas en las que me encuentro entendiendo todo el alcance y consecuencias que llevan consigo los procedimientos dentales propuestos para mi atención, así como los riesgos que implican reacciones alérgicas, hemorragias, infecciones, reacciones secundarias al empleo de medicamentos, hasta la pérdida de funciones o de la vida.

De igual forma me doy cuenta de que existen otros riesgos, en particular asociados con los procedimientos propuestos para mi y que estos aumentan en casos de enfermedades sistémicas crónicas o en casos de traumatismos.

Estoy consciente que durante el (los) procedimiento (s) que se me van a realizar, puede haber otros riesgos y complicaciones no discutidos con anterioridad. También entiendo que durante el diagnóstico o procedimiento propuesto pueden presentarse condiciones imprevistas, que ha su vez requieran de procedimientos adicionales, por lo que autorizo, en caso necesario, a que se realicen. Admito que no se me han ofrecido promesas, ni garantías acerca de los resultados esperados por el tratamiento a efectuarse.

Entiendo el alcance y consecuencias que llevan consigo los procedimientos y tratamientos y una vez leída esta forma AUTORIZO al (médico, odontólogo, alumno, etc) que realice los procedimientos necesarios para mi atención odontológica.




___________________________________________


Nombre y firma del paciente o tutor








Monterrey, N. L. a _______ de ____________________________ de 2012.