ORIGINALES
Una propuesta práctica para seleccionar tratamientos quimioterápicos en pacientes oncológicos avanzados según su coste-efectividad José Expósito Hernándeza, Jorge Hernández Magdalenab, Amalia Fernández Feijoób y Eduardo Briones Pérez de la Blancac a Servicio de Oncología Radioterápica. Unidad de Investigación y Calidad. b Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. c Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria de Andalucía (AETSA).
Fundamento. Unas mayores posibilidades de quimioterapia en pacientes avanzados obliga a seleccionar los estudios más apropiados. Presentamos una propuesta práctica basada en la eficacia y costeefectividad. Método. A partir de variables de eficacia, calidad de vida y de diseño del estudio es posible clasificarlo. Los costes diferenciales entre esquemas, por mes de supervivencia y por paciente vivo al año sirven para estimar el coste-efectividad. Resultados. Evaluamos 5 esquemas de uso frecuente en ovario, mama, pulmón, colon y cerebro que producen resultados discretamente positivos y más costosos: cada mes de aumento de la supervivencia mediana oscila entre los 1.500 y los 25.500 euros adicionales. Conclusión. La propuesta es aplicable y mejorará la toma de decisiones. Palabras clave: cáncer avanzado, quimioterapia, evaluación de resultados, eficacia, coste-efectividad. Expósito Hernández J, Hernández Magdalena J, Fernández Feijoó A, Briones Pérez de la Blanca E. Una propuesta práctica para seleccionar tratamientos quimioterápicos en pacientes oncológicos avanzados según su coste-efectividad. Rev Oncol 2003;5(1):33-6.
INTRODUCCIÓN El desarrollo de la Oncología permite ahora ofrecer tratamiento activo a pacientes para los que hasta hace poco sólo existían ensayos clínicos1. Este avance ha venido de la mano de hechos tales como una mejora en los tratamientos de soporte que confieren más seguridad y mejor manejo de la toxicidad, el uso extendido de tratamientos multidisciplinarios también en pacientes avanzados y la aprobación para uso clínico de nuevos fármacos2. Correspondence: Dr. J. Expósito Hernández. Unidad de Calidad. Edificio del Gobierno. Avda. de las Fuerzas Armadas, 2. 18011 Granada. E-mail:
[email protected] Received 24 July 2002; Accepted 10 December 2002.
Selecting chemotherapy treatment for advanced cancer patients. A practical approach based on their cost-effectiveness Background. Higher possibilities of chemotherapy for advanced patients, made the selections of best studies necessary. A practical approach based on efficacy and cost-effectiveness is shown. Methods. Variables of efficacy, quality of life and type of study provide its classification. Differential costs between schemes, per months of survival and per one more patient alive one more year are used for the cost-effectiveness. Results. Five schemes broadly used in ovary, breast, lung, colon and brain tumours are evaluated. All of them produce a moderate improvement in outcomes and an increase in costs: per months of increment in median of survival require between 1,500 and 25,500 euros extra. Conclusion. This approach is useful for making decision process. Key words: advanced cancer, chemotherapy, outcome assessment, efficacy, cost-effectiveness.
Idealmente se pretende que los servicios clínicos tengan abiertas una serie de estrategias de eficacia probada, al menos para las localizaciones tumorales más frecuentes, y que cada paciente pueda recibir de entre ellas el tratamiento que se considere más adecuado: el más efectivo y a la vez el que se espera sea el mejor tolerado3. Esta diversificación de la oferta hoy posible supone dar al paciente cada vez más protagonismo en la elección de su tratamiento4 e implica además que los profesionales han de tener un conocimiento claro, comunicable y, a ser posible, corroborado por su propia experiencia, de la efectividad de cada opción (en medio de una profusión de literatura de muy desigual calidad), y de los costes que implica. El interés como clínicos en este sentido no radica tanto en analizar lo que cuesta, como en poner este esfuerzo económico en relación con los resultados que produce5.
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EXPÓSITO HERNÁNDEZ J, HERNÁNDEZ MAGDALENA J, FERNÁNDEZ FEIJOÓ A, ET AL. UNA PROPUESTA PRÁCTICA PARA SELECCIONAR TRATAMIENTOS QUIMIOTERÁPICOS EN PACIENTES ONCOLÓGICOS AVANZADOS SEGÚN SU COSTE-EFECTIVIDAD
Las repercusiones sociales y asistenciales de esta enfermedad, en la que los resultados no son por el momento los deseables (especialmente en la fase que denominamos enfermedad avanzada)6 centran nuestro interés en dar respuesta pertinente a tres cuestiones: cuándo ofrecer tratamiento activo a estos pacientes, cómo debemos medir sus resultados y qué factores deben tenerse en cuenta a la hora de elegir uno frente a otro. De forma esquemática los oncólogos clínicos tenemos que seleccionar las estrategias que produzcan los mejores resultados de entre las que conocemos a través de las publicaciones, tener elementos de comparación con las anteriores o con otras alternativas terapéuticas y poder comunicarla a los pacientes de forma que les facilite la toma de decisión o les suavice este proceso. Presentamos en este trabajo una propuesta que consideramos útil y aplicable en la práctica cotidiana para analizar los estudios publicados y mejorar la selección de los tratamientos más adecuados y también su aplicación a una serie de esquemas de quimioterapia muy utilizados. MATERIAL Y MÉTODOS Medida de la calidad del estudio o calidad de la evidencia
2) Tiempo hasta la progresión (TP) desde el inicio del tratamiento propuesto. 3) La diferencia en la tasa de supervivencia al año o reducción absoluta de riesgo (RAR) con el intervalo de confianza o nivel de significación. 4) El número de pacientes que es necesario tratar para que uno más sobreviva al año (NNT) que se obtiene al dividir 100 entre el valor de la RAR.
Medida de la calidad de vida (QoL) Valorada de manera formal y explícita en el estudio (no sólo referido a toxicidad o morbilidades). A partir de estos datos la aplicación de la escala de eficacia y calidad propuesta es inmediata.
Estudio de coste-efectividad A partir del precio de compra hospitalario de los citostáticos, necesarios para 4 semanas de tratamiento por paciente, obtenemos: 1) Diferencias en costes entre los esquemas que se comparan o coste diferencial (CD). Cuando el intervalo entre ciclos es distinto de 4 semanas calculamos los costes proporcionales para este período. 2) Coste de un mes de incremento de la mediana de supervivencia o coste-efectividad incremental obtenido al aplicar: ∆ SM = CD × TP/SMn – SMs
La tabla 1 muestra la escala propuesta que combina aspectos de la metodológica y del diseño del estudio con el tipo de publicación en que se ha presentado. Está modificada de la publicada por Ferguson et al7.
donde SMn y SMs son la mediana de supervivencia del tratamiento nuevo y del estándar, respectivamente. 3) Coste de un evento positivo o coste por cada paciente que sobrevive más al año o coste por NNT obtenido al aplicar:
La medida de la eficacia/efectividad
Con estos criterios hemos evaluado una serie de esquemas escogidos en atención a la difusión de su uso en estos momentos en muchos centros. Todos presentan un resultado significativamente mejor para el esquema que se ensaya en alguna de las variables estudiadas (SM, RAR o QoL) y fueron publicados entre los años 2000 y 2001.
Coste NNT= NNT × CD × TP
Se basa en la obtención a partir del estudio de: 1) La diferencia en supervivencia mediana (SM) entre tratamientos, expresada en meses y acompañada de la significación estadística de esta diferencia. TABLA 1. Escala de efectividad y de la calidad de la evidencia*
RESULTADOS
Efectividad A. Prolongación de SM > 9 m y mejora en la calidad de vida B. Prolongación de SM 3-6 m y mejora en la calidad de vida C. Mejora en la calidad de vida sin cambio en la SM D. No impacto en SM y mínimo impacto en calidad de vida Escala de calidad de la evidencia 1. Metaanálisis o al menos un ECC de buena calidad (aleatorizado y tamaño muestra > 300) 2. Un ECC de buena calidad (tamaño muestra > 300) y soportado por datos de estudios fase II 3. Uno o varios estudios fase II publicados en revistas indexadas 4. Único estudio fase II o III publicados como resúmenes de congresos o información interna del laboratorio 5. Otras fuentes
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Los resultados de la evaluación de los 5 esquemas aparecen en la tabla 2. Uno es de nivel A, dos son B y dos C. Todos excepto uno muestran una calidad de evidencia 1 y la QoL se mide en tres de ellos. Todos presentan un incremento de coste diferencial con respecto a su comparación. La adición de irinotecán11 mejora la efectividad del esquema, aunque es necesario tratar a 10 pacientes para que uno se beneficie. Cada mes de aumento de la SM supone entre 1.899 y 2.468 euros adicionales y cada paciente que sobrevive al año entre 69.802 y 81.436 euros. El docetaxel (segunda línea en cáncer de pulmón no célula pequeña)12 es más efectivo que vinorelbina + ifosfamida (mejora la calidad de vida y la tasa de sobrevida al año que pasa del 19% al 32%). Este efecto se consigue con unos costes adicionales en citostáticos de
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TABLA 2. Resultados de la evaluación de la eficacia y coste-efectividad de 5 esquemas de quimioterapia con diferencias significativas en algún resultado
Tratamiento estándar
Tratamiento nuevo
RAR (%)
Nivel de eficacia
∆M S NNT (mes) (pacientes)
QoL 11
5FU + LV
Irinotecán + 5FU + LV (CR) 12
Vinorelbina/ifofasmida
Doxorubicina/epirubicina + 13 ciclofosfamida/paclitaxel 14 Cisplatino + ciclofosfamida 15 Procarbazina
10
Docetaxel 13 SE a 2. línea (P) Previo + 11 SE trastuzumab (M) Paclitaxel + cisplatino (O) 17 SE Temozolamida (C) 16
Coste Coste/mes Coste/ Calidad diferencial ∆M S NNT evidencia (euro) (euro) (euro) Global
3,3 SE
10
±
B
1
0,1
8
+ SE
C
1
4,8 SE
9
—
B
1
14 SE 1,7
6 7
— + SE
A C/D
1 3
1.036* 1.899 69.802 1.216* 2.468 81.436 1.289* 19.688 15.750 994* 25.527 20.442 923* 1.500 64.800 4.365* 7.093 306.428 1.339* 1.720 36.140 1.703* 3.250 35.812
RAR: reducción absoluta de riesgo; NNT: número de pacientes necesarios a tratar para que uno más sobreviva al año; ∆MS: aumento en supervivencia mediana; SE: significación estadística; 5 FU + LV: 5 fluorouracilo + leucovorín; * Dos dosis diferentes; CR: colorrectal; P: pulmón; M: mama; O: ovario; C: cerebro. El estudio se ha realizado según la metodología estadística 7,8-10,17 previamente descrita .
entre 15.750 y 20.440 euros. Similarmente, la adición de trastuzumab a un esquema de doxorrubicina o epirrubicina + ciclofosfamida o paclitaxel13 mejora tanto la SM como la tasa de supervivencia al año. El estudio no mide, sin embargo, la calidad de vida y supone un coste adicional entre 1.500 y 7.093 euros por mes de aumento de la SM. A las dosis mayores de paclitaxel el coste por NNT es de 306.428 euros adicionales. La combinación de paclitaxel + cisplatino usada en ovario14 tiene una efectividad A (mejora SM en 14 meses, y la RAR es del 17%) en el artículo analizado. El estudio no presenta datos explícitos sobre QoL y el coste adicional en citostáticos es de 1.720 euros por mes de mejora. Finalmente la temozolamida15, presentada en un estudio fase II publicado en una revista indexada (CE = 3), mejora la QoL cuando se compara con procarbacina en pacientes con glioblastoma multifome. Cada paciente adicional que logra sobrevivir 6 meses (esa es la medida en el estudio) supone 35.812 euros adicionales. DISCUSIÓN
comparación de resultados y para la comunicación con el paciente17,18. Las medidas de carácter económico, ligadas en exclusiva a los costes en citostáticos, aunque parciales, son perfectamente reproducibles en cada centro. Además su uso viene validado por el hecho de que la medicación citostática es la principal responsable de los incrementos de costes del tratamiento oncológico3,19. Por razones obvias la escala no tiene aplicación cuando no existe diferencia en resultados, ya que en estos casos es preferible hablar de costes de minimización20 o cuando el estudio analizado no presenta una comparación entre dos o más tratamientos. Podría, sin embargo, ser aplicada para la comparación de esquemas de diferentes publicaciones21 siempre que se asegure una cierta homogeneidad en el grupo de pacientes que recibe el tratamiento. Este sistema de valoración supone, a nuestro juicio, un instrumento útil para mejorar la transparencia y rigor científico de nuestras decisiones sobre tratamientos. Bibliografía
Para el diseño de esta propuesta se parte de la asunción de que la opción terapéutica más adecuada para tratar a pacientes con cánceres localmente avanzados y metastásicos debe basarse en dos factores fundamentales: el grado de certeza que tengamos de que el tratamiento provoca beneficio, que depende de la calidad del estudio que justifica su uso, y segundo, de la cantidad de este beneficio, es decir, de la medida de la eficacia y efectividad que aporta. La escala de valoración propuesta utiliza una serie de variables consistentes para establecer el nivel de eficacia y efectividad de un determinado esquema. Son medidas de carácter final más relacionadas con el beneficio para el paciente que otras como la tasa de respuesta o toxicidad16. La RAR y NNT, pese a alguna limitación metodológica, resultan en este contexto especialmente útiles e intuitivas como medidas resumen para la
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