Un paciente con trastorno dismórfico corporal. Viñeta de caso.

Una niña encerrada en su jaula
Viñeta de un caso de trastorno dismórfico corporal complicado con adicciones

Fernando Zamora
El psicoanalista sirve como organizador externo y transitorio de la vida psíquica del paciente (Primitivo et al, 2001). Eso he tratado de conseguir con Anadela (llamémosle así) un paciente transgénero que me fue remitido por la CC (a partir de ahora la llamaré "La Institución") para que trabajase con ella ideas, emociones y en fin, pensamientos que la habían llevado a concluir que era mujer independientemente de que nació siendo niño. En este caso he sido supervisado por dos instancias, para comenzar La Institución y mi propio psicoanalista quien considera que me encuentro ya en un momento de formación en que puedo separar ambos procesos. La supervisión institucional ha sido, pues, un proceso independiente del psicoanálisis individual.
Desde el inicio, la relación entre La Institución y yo fue colegial. El supervisor de CC ha comentado conmigo toda clase de detalles y me ha confrontado. Estoy convencido de que a menudo la confrontación es más importante que la enseñanza.
En este trabajo he tratado de identificarme inconscientemente con Anadela para transmitir a la institución las emociones que he experimentado y que no ha podido (o no ha querido) transmitir verbalmente (cfr. López, 1991).
Es importante notar que con La Institución mi supervisor y yo no hemos tenido nunca una relación de poder, quiero decir que el compañero que me refirió a Anadela y que me acompañó en el trabajo con ella no pareció nunca sentirse superior, "sabelotodo" o perfecto. Con él, con el psiquiatra de CC llegué al acuerdo del diagnóstico del paciente, sin embargo es importante aclarar que La Institución (como comentaré adelante) una vez que hizo una evaluación neurológica de la paciente estuvo siempre reacia a cualquier posibilidad de retardar un tratamiento hormonal que el gobierno que mantiene a La Institución (esto es, el gobierno del Distrito Federal) considera un derecho de la comunidad LGBT.
Aunque actualmente todavía me encuentro atendiendo a Anadela (por petición de ella) el proceso de trabajo (supervisión), se encuentra cerrado. Ekstein y Wallerstein (en Glenn, 1987), sugieren que la mejor supervisión promueve el crecimiento a través de la identificación del analista con sus propios ideales y comportamiento y así sucedió conmigo aunque estos "ideales y comportamiento" no están del todo en línea con La Institución. Como sea, la supervisión me sirvió efectivamente para "elucidar el significado inconsciente de las producciones verbales del paciente." (López, 1991).
El primer problema al que me he enfrentado en la redacción de este trabajo fue el formato que debería seguir. En El analista en jaque se propone (Primitivo et al, 2001) un formato tipo "verbatim" (reproducción escrita de lo que uno recuerda después de la sesión); sin embargo he acumulado tal cantidad de notas con respecto a este caso que decidí reescribirlo por completo en forma de viñeta y, aunque he tratado de ser lo más transparente posible en la exhibición del material, he necesitado un cuidadoso análisis de las contraidentificaciones que surgieron en el proceso y que tuvieron, como se verá, diversos efectos en mí.
Anadela es en muchos sentidos un paciente más o menos distinto a los que vienen a mi consultorio en el sentido de que para ella y para La Institución el análisis fue parte de un trámite que tiene que seguirse pero que está supeditado al análisis neuronal, esto es: si no hay daño cerebral, el gobierno del D.F. considera que es una obligación ofrecer tratamiento hormonal y de reasignación sexual aunque con ciertos trámites entre los que me encuentro yo. Mi trabajo con Anadela ha sido pues, de índole burocrática aunque en mí ha habido siempre una necesidad científica en el sentido de "saber."
En este texto he tratado de transmitir la calidad de reacción emocional que el paciente me hizo sentir (Grinberg, 1975 y López, 1991) de modo que lo más importante de este proceso para mí, ha sido aprender a trabajar "sin memoria ni deseo ni comprensión" (Bion) abierto para crear en mí las condiciones óptimas de receptividad: la atención flotante preconizada por Freud que exalta el "aquí y ahora" de la sesión, abierto a la empatía en el sentido de "percepción sensitiva del estado estructural y balance emocional" de Anadela (Guitelson en López, 1991).
He procurado mostrar mis fallas tratando de no caer en tendencias masoquistas, es decir, tratando de no caer en la "necesidad" de mostrar mis propios errores o exaltando la parte más negativa de mi trabajo, sin embargo, es cierto que éste es el caso más difícil de trabajar en una carrera que comenzó en un hospital en los Estados Unidos. En mi propio psicoanálisis me encuentro ya en un proceso medio que tiende a finalizar, pero sinceramente creo que las contraidentificaciones no obstruyeron demasiado mi capacidad para analizar en la medida en que la paciente lo permitió. Es posible, sin embargo que con Anadela me haya enfrentado a una suerte de neurosis transferencial producida tanto por el stress de la supervisión como mi entrada al doctorado (Grinberg, 1975).
Para escribir este texto he evaluado la analizabilidad del caso y he tratado de reconstruir todo el proceso, no solo las respuestas del paciente, también mis intervenciones y reacciones; he realizado formulaciones silenciosas de lo que observo en el paciente en términos de afectos de displacer, resistencias, desarrollos transferenciales y lo que observo en mí mismo tratando de ser lo más honesto posible en la contratransferencia. He corroborado y validado dichas formulaciones silenciosas con el flujo del material del paciente antes de ofrecer una intervención, he tratado de seleccionar el momento para hacer clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones usando los procedimientos técnicos citados antes. He monitoreado las respuestas del paciente a partir de mis intervenciones en todas las fases de apertura, media, terminación y posterminación de cada sesión analítica, he usado el material clínico para producir este texto que puede servirme en la elaboración de nuevos conocimientos psicoanalíticos en futuros trabajos teórico-clínicos.
He elegido a este paciente con la conciencia de que tal vez algunas instancias educativas no la considerarían como el más pedagógico de los casos. Como se verá, Anadela padece trastornos severos de personalidad, es borderline (cfr. Grinberg, 1975).
Todo el material recopilado lo reconstruí después de finalizada la sesión, durante el trabajo, no tomo notas ni, por supuesto, grabo a la paciente. Este proceso de reconstrucción me permite dar cuenta de aspectos que no había percibido en la escucha de la paciente, comprendo lo dicho, "lo sido" sin transformarlo inmediatamente en interpretación (Grinberg, 1975). Después de analizar los formatos posibles terminé por decidir que el que más me acomodaba que es el que propongo aquí.

Anadela (quien nació siendo varón, llamémosle G), vino a verme por recomendación del psiquiatra de La Institución con quien entró en tratos para iniciar un tratamiento hormonal y transformarse en mujer. Cuando llega a mi consultorio, me encuentro con un hombre de aspecto de muchacho. Tiene unos cuarenta años, "dark", delgado y, lo dicho, todo su aspecto es juvenil, incluso rozagante. Modula la voz para saludarme aunque no es afeminado. Desde que concertamos la cita por teléfono le pregunté que si quería que me refiriese a ella en femenino y, como dijo que sí, a partir de entonces la llamé Anadela (un nombre que escogió poco antes) y no G como siempre se había llamado.
G no es afeminado en absoluto. Expresa sentirse consternada porque nadie entiende que "salió del clóset" como transexual lesbiana. Lo hizo el día de su cumpleaños número cuarenta: salió vestida de mujer a la fiesta que organizó su novia. Todos pensaron que era una broma, Anadela se enojó y aprovechó para emborracharse. Esa noche salió de la casa que tenía con su novia y terminó en Garibaldi completamente intoxicado de alcohol y otras drogas. Refiere que se puso a beber con albañiles y con un amigo del que hablaré más tarde en un terreno baldío. Fumó marihuana, se metió tachas y es posible que haya tenido un delirio (más tarde me clarificaría que los había tenido con anterioridad). Refiere haber visto a "un grupo de hombres enormes que entró al terreno baldío y comenzó a golpearlos a todos." Afirma que dichos hombres iban vestidos de nazis y que él (quien aquí usa su nombre masculino) se encontró al día siguiente tirado en una acera de Reforma completamente golpeado. Había soñado con cabezas cercenadas.
Está convencida de que no necesita tratamiento psicoanalítico pues es una mujer "atrapada en el cuerpo de un hombre." Es de notar que utiliza el discurso queer más o menos con soltura, un tema que a lo largo del análisis resultará importante. Anadela afirma que ha venido a verme pues es parte de los trámites para recibir el tratamiento hormonal: consultar con un analista externo además de los que proporciona La Institución. Se siente rechazada por las personas que mas quiere: su novia (llamémosle D), su hermano y sus padres.
Por su padre siente una suerte de compasión mezclada con desprecio. Me dice odiar a todos los hombres; no intervengo para preguntarle qué piensa del hecho de que yo sea hombre. Durante las primeras sesiones no habla de nada realmente importante, me he dedicado a ofrecer contención y a hacerla sentir cómoda y respetada. A pesar de que tengo frente a mí a un hombre sin rasgos femeninos, le hablo como mujer y la conforto haciéndole saber que los compañeros en La Institución saben que estas consultas son sólo un trámite para saber si está capacitada para recibir un tratamiento hormonal, pero que es importante hablar de su historia personal. Le pregunto que si quiere saber lo violento de la cirugía de reasignación sexual y afirma que sí porque piensa que tal vez después de la terapia hormonal decida dar este paso.
La paciente respeta el encuadre con formalidad (a pesar de que yo insisto en que nos veamos al menos dos veces por semana, a ella le parece demasiado y acordamos vernos una vez a la semana cuando ella sale del trabajo), viene a tiempo o a avisa que llegará un poco tarde por el tránsito (viene desde Polanco hasta la Médica Sur en pesero). Paga a tiempo lo acordado y en aproximadamente tres sesiones ya es capaz de hablar de su historia sin evadir con bromas o falsas suposiciones de que yo, "como todos los hombres" soy incapaz de creer que G sea en realidad una mujer "atrapada en el cuerpo de un hombre."

G nació en una familia de republicanos españoles en el exilio. Estudió en escuelas activas. Su padre enfermó del corazón cuando G tenía unos 5 años. Recuerda que en aquel tiempo le gustaba usar el pelo largo y afirma que una vez su padre "me lo arrancó [el cabello] con unas tijeras y me encerró en una jaula." No me resulta ajena la posibilidad de que se trate de una fantasía infantil de castración, más cuando afirma que ha hablado de esto con su familia (el padre, la madre y el hermano mayor) y todos niegan que alguna vez el padre le haya cortado el cabello y la haya encerrado en una jaula. Anadela, sin embargo afirma que él tiene la prueba. "El", durante varios meses de tratamiento pareció ir entre las referencias a sí misma como mujer y como hombre hasta que comencé a encontrar un patrón que le hice notar: cuando hace cosas reprobables es él: G, "un badass" como se define a sí mismo. Cuando es "elegante y sofisticada" (un término que le gusta aplicarse y con el que es juguetona) se refiere a sí misma como mujer. En todo caso, la prueba de que su padre le cortó los cabellos largos cuando era niña (aquí usa el femenino) consiste en una fotografía en que ella se ve triste y con el cabello corto. Le pregunto por la jaula y por las tijeras y me dice que eso no lo fotografiaron. Afirma también que la fotografía la van a destruir en su familia porque quieren negar todo lo que le hicieron para permitir el desarrollo de una niña normal. Al decir esto, "niña normal", llora por primera vez y elabora con respecto a la imposibilidad de haber crecido como cualquier "niña con una infancia normal."
Anadela afirma que sus padres son unos "reaccionarios" porque ha sabido por el Internet que en algunas escuelas activas de Europa y Australia a los niños desde muy pequeños les explican la diferencia entre género, sexo biológico y preferencia sexual. Les permiten explorar estas diferencias, jugar con ellas. Como parte de su trabajo, Anadela usa el Internet y mucho, tiene una clara tendencia a creer que puede volverse experta en cualquier tema en unas horas con el uso exclusivo de la red. En poco tiempo me doy cuenta de que ésta es la única fuente de sus "teorías queer", el análisis y todo el procedimiento hormonal y de reasignación sexual. Lamenta, pues haber nacido en una "época inadecuada" en la que se cree obtusamente que los niños son niños y las niñas, niñas sin tener en cuenta ni el género ni la preferencia sexual.
El psiquiatra de La Institución me confirma que no hay daño neuronal que pudiese pronosticar una psicosis al menos biológicamente. En CC no le darían terapia hormonal si estuviera usando antipsicóticos y cuando sugiero que tal vez podría usar ansiolíticos para evitar el nerviosismo que le produce, por ejemplo, subirse al pesero o a un taxi, ella se niega porque dice que tiene miedo a las adicciones.
La infancia de G fue más o menos "normal" según sus propias palabras (no le hago notar la contradicción con la sesión en que lloró por no haber sido una "niña normal") con la excepción del evento en que le cortaron los cabellos. Cuando aludo a posibles deseos homosexuales en su infancia los niega por completo: siempre le gustaron las niñas, siempre fue una niña homosexual, sin embargo explorando en este terreno me refiere que una vez en la piscina de la escuela (puede que sea una fantasía, porque tengo entendido que no había piscina en su escuela, una escuela que, ella no lo sabe, yo conozco) vio a dos niños que se estaban frotando desnudos, uno encima del otro. Dice que sintió curiosidad, miedo y vergüenza, más cuando los niños le dijeron: "ven" y la invitaron a estar con ellos. Anadela afirma que aunque sintió curiosidad no se sintió atraída ni excitada, que sólo los vio.
Con respecto a su adolescencia le resulta doloroso hablar. Es evasiva. Ha referido muy reiteradamente que él (aquí es G) hubiese podido llegar a ser un gran artista, pero su mamá fue demasiado permisiva. Cuando pregunto a qué se refiere con "permisiva" me dice que la dejaba "ver programas de televisión muy violentos y no me obligaba a estudiar ni a ser disciplinada." La verdad es que como artista visual pudo exponer en la galería Kuri-Manzutto lo cual para cualquier artista plástico de México sería un avance significativo en una carrera, al menos desde el punto de vista del mercado del arte. Para Anadela, sin embargo, G es un artista fracasado a quien "el sistema" ha tratado "como a una puta." "Televisa y el Mercado del Arte en México son lo mismo", dice.
Con respecto al deseo de ser mujer, afirma que durante la niñez se vio al espejo escondiendo los genitales masculinos para ver cómo sería como mujer (esto, alrededor de los seis años). Como me parece que se trata de un juego relativamente normal a esa edad (muchos niños lo hacen cuando descubren la diferencia genital entre niños y niñas) exploro el asunto de esconderse los genitales más como una ideación castrante que como una prueba de que, de acuerdo con algunas teorías queer "todos los seres humanos tenemos genitalidad, género y preferencias que no tienen por qué coincidir." Aunque más o menos estoy de acuerdo con esta diferenciación entre genitalia, género y preferencias, no creo sinceramente que el hecho de que se haya visto frente al espejo escondiendo los genitales entre las piernas a los seis años, sea ninguna "prueba" de que desde niña "sabía que era mujer."
Aunque en pocas sesiones habla conmigo ya con soltura y confianza, evade cualquier cuestión con respecto al estado actual de sus relaciones sexuales contentándose solo en reiterar que desde el punto de vista de sus preferencias es "lesbiana" y desde el punto de vista del género es "mujer" aunque genitalmente sea hombre y "en realidad" termina afirmando un poco consternada: "creo que soy asexual."

Otro evento importante en la vida de Anadela es que llegada a la secundaria, estuvo enamorado de una niña (aquí se confunde mucho entre contar la historia desde el femenino o el masculino, pero finalmente opta por ser ella: Anadela). Esta niña en la secundaria le produjo su primera "decepción amorosa" pues ella le acarició las manos y dijo "tienes manos de puto." Llora también con esta frase. Le pido que elabore y no es capaz de dar una respuesta más allá de los clichés de que la sociedad está enferma y enseña a los niños a odiar a quienes son diferentes; como ella.
Alrededor de los dieciocho años, G y su hermano de veinte pusieron un negocio de tatuajes, comenzaron a beber mucho y a drogarse. En el negocio de los tatuajes conoció a un hombre que se llamaba River. River "trajo el punk a México" y parece ser un ideal masculino para Anadela. Aquél día de su fiesta de cuarenta años, cuando decidió que tenía que volverse mujer para que "G no matara a Anadela", habló con River en Garibaldi. Ese día Anadela refiere: "por primera vez no sentí admiración por River ni por ser artista ni por ser Punk, al contrario, pensé: 'es un fracasado.'"
Luego de una serie de sesiones de contención en que trato de mostrarme más comprensivo que confrontativo, Anadela comienza a hablar de su sexualidad. Creo comenzar a entender la realidad de su conflicto y la ideación de que es una "mujer lesbiana": más o menos desde los once años comenzó a vestirse de mujer y a masturbarse frente al espejo con prendas femeninas que no quiere especificar (le da pena, dice manipulándome más como si fuera un niño que una mujer).
Al masturbarse, G sentía muchísima culpa, pero aprendió, según dice, "a esconderse." Anadela cuenta que nunca ni su madre ni las dos novias con las que ha vivido han encontrado la ropa con la que se viste de mujer. En cuanto a las relaciones sexuales con mujeres dice ser "asexual" y afirma que sólo ha tenido relaciones con ellas cuando está muy borracho; también con hombres y cuando fue cantante en un grupo punk: "sólo podía cantar si estaba borracho."
Con hombres ha tenido tantas relaciones sexuales que con mujeres y prefiere ser pasivo. Dos amantes particularmente importantes son T y J. Uno de ellos, T, es un poeta y traductor más o menos notorio que, al igual que J desprecia a los homosexuales en público pero tiene relaciones sexuales cuando está intoxicado, de alcohol u otras substancias. T tiene hijos, está completamente tatuado y publica libelos anarquistas que en lugares como Estados Unidos lo tendrían en la mira de la policía contra el terrorismo. Sus ideas políticas son anarquistas y expresa un odio insano hacia "el imperialismo de Estados Unidos." T ganó cierta notoriedad cuando se fue como "poeta-escudo-humano" a Bagdad durante la Segunda Guerra del Golfo Pérsico. Anadela se siente sinceramente dolida de que después de las relaciones sexuales con T, él se haya portado más que indiferente: la despreció.
Anadela ha tenido al menos en dos ocasiones alucinaciones durante intoxicaciones con alcohol y drogas, pero hubo una en que sólo había bebido "café y fumado un cigarro de tabaco." Las alucinaciones consisten en cabezas humanas desmembradas, cabezas de hombres barbados y cabellos largos que se la quieren comer. Desde que entró a análisis conmigo no ha tenido ya miedo a las alucinaciones, pero afirma que es a causa de que finalmente se ha atrevido a ser quien es. Si le propongo la posibilidad de que también ha dejado el alcohol, el cigarro y las drogas, esto lo minimiza. Quiere, en este sentido, hacerme una suerte de héroe que ha alejado a sus cabezas cercenadas.
He trabajado con Anadela durante más de dos años. Después del primer año de tratamiento comenzaron a darle la terapia hormonal y ella ha seguido respetando el encuadre en todos sentidos aunque cada vez le cuesta más trabajo el auto-análisis. Ahora que "es una mujer." Ha dejado atrás las ideas queer con las que comenzó a re-construirse. No solo eso, actualmente las desprecia y está convencida de que las mujeres "deben ser femeninas." Está enamorada (y está enamorando, es decir, está seduciendo) a una muchacha lesbiana de unos 21 años (ahora Anadela tiene 42) con la que siente culpa porque, aunque dice quererla "porque me escribe poemas y me manda mensajes todo el día, es gordita" y "no sabe ser femenina." Q, la novia lesbiana, no ha tenido relaciones sexuales con Anadela aunque ha habido "besos y apapachos". Anadela sigue afirmando que es asexual aunque se masturba. Para ella la masturbación "no es sexo, sino algo que todos hacemos." Como sea, sigue causándole culpa y se resiste a hablar de ello. Por otra parte, la terapia hormonal ha reducido sus impulsos sexuales así que también refiere que ha dejado "casi" de masturbarse por completo. La masturbación y el cigarro son dos "debilidades" que causan en Anadela muchísima frustración. Las atribuye a que ni su madre ni su padre "le enseñaron a ser disciplinado."
Anadela parece haber sufrido un evento muy importante en la infancia; algo de lo que no puede o no quiere hablar. Creo que es improbable que exista la fotografía que "prueba que mi papá me cortó todo el cabello y luego me encerró en una jaula", sobre todo porque dice que su familia "quiere deshacerse de ésa que es mi única prueba." "¿Prueba de qué?", pregunto, "Por qué querrían tus padres y tu hermano destruir esa foto?" "para que yo no pueda saber la realidad." Por comentarios de este tipo, me parece que el principal problema de Anadela es que sufre un delirio persecutorio enfocado en cierto tipo de hombres: su papá, River, J, T y otros amantes homosexuales que luego "se hacen los machos." Su hermano, a quien sinceramente parece querer, cae también en esta categoría. Todos estos hombres se proyectan en fuertes generalizaciones de desprecio hacia figuras como "el policía, el cerillo del súper, el conductor de peseros o el taxista."
Anadela funciona relativamente bien desde el punto de vista social. Tiene un trabajo estable desde hace más de diez años y antes de "salir del closet" como lesbiana, el día de su cumpleaños tuvo novias con las que se llevaba bien aunque no parece haber tenido una sexualidad muy plena, al menos para él, porque siempre tuvo dificultades para mantener una erección estable, estuviera o no intoxicada de alcohol, con Viagra o sin Viagra. Su jefe y compañeros de trabajo en una empresa de diseño de páginas web en Polanco, la apoyan sin problema; también las secretarias en su trabajo pues "las mujeres siempre son más tolerantes", en cambio el policía de la entrada del edificio y otros hombres dice, "me ven con desprecio."
Anadela ha cambiado de pareja más o menos cada diez años. Sus amigos ocupan un importante lugar en su vida. Primero tuvo un círculo grande de amigos heterosexuales con los que "aprendió a ser un badass." Luego, cuando salió "del clóset como lesbiana", se hizo de un amplio grupo de amigos homosexuales con los que compartió ideas queer. Con ellos tuvo problemas cuando "entendí que toda la teoría queer es una mamada". Ahora que "es una mujer" (aunque no ha decidido emprender la cirugía de reasignación sexual) se comporta de acuerdo con un ideal femenino más bien intolerante. Creo que la intolerancia hacia ciertos hombres de clases bajas, contra quien no es "elegante y sofisticada", contra quien no tiene sus mismos gustos o incluso contra las mujeres que no son "femeninas" le han dado una estructura que contiene un latente odio a sí mismo que en cualquier momento puede transformarse en un acto suicida.
Los logros a G le producen ansiedad. A pesar de que dice que no es disciplinada, ha dejado de beber y sólo fuma dos o tres cigarros al día. Ha sido un artista visual de éxito, es un desarrollador web con un trabajo estable y bien remunerado, ha tenido todas las novias que quiso (siempre ha sido notoria la importancia que concede a la belleza femenina) y ha tenido un grupo de rock, pero ante sus ojos, su mayor logro ha sido ocultar un fetichismo que le permite masturbarse frente al espejo. Con semejante deseo de "disciplinarse" y una libido tan reprimida, masturbarse "mucho" de niño debe haberle producido esta sensación de fracaso que la persigue y la construcción de un aparato represor realmente potente. Una vez le dije que no pensaba que fumar tres cigarros al día era mucho. A la semana siguiente llegó a sesión y me dijo que "por mi culpa" había comenzado a fumar hasta diez cigarros diarios. Creo que fue una advertencia para que la "madre suficientemente buena" que le da permisos "no le permita ser indisciplinada." A partir de ese día comencé a tener todavía más cuidado en mis intervenciones limitándome sólo a clarificar y a veces a reforzar pensamientos positivos.
Probablemente el hecho de que su única forma de descargar los deseos libidinales homosexuales y fetichistas (que niega) sea a través de la masturbación y del cigarro (erotismo oral) son la causa de brotes que han traído consigo alucinaciones. Cuando he conseguido saber "¿cuánto es masturbarse mucho?", me dice que en la adolescencia llegó a hacerlo en un solo día hasta once veces, aunque ahora sólo lo hace dos o tres veces por semana, creo que este hecho tiene más que ver con que tiene cuarenta y dos años que con "ser quien realmente es". La única alucinación que reporta sin haber estado intoxicado fue porque fumó tabaco. El aparato represor está produciendo en Anadela el deseo de que G (su nombre masculino) la mate para "que pueda nacer" una mujer ideal, intolerante, seductora de mujeres con las que no va a acostarse y, en suma, una mujer "asexual": su ideal de feminidad.
Hasta el momento, Anadela es incapaz de reinterpretar las sensaciones corporales como agradables, neutras o dolorosas y en este sentido al trastorno obsesivo narcisista hay que añadir un trastorno hipocondriaco que impide al yo de la paciente sentirse cómoda con su cuerpo, sea éste del género que sea. El contacto físico le produce malestar; apenas puede tolerar los "besos y apapachos" de su nueva novia y afirma que es culpa de ella.
Según Bion (en Grinberg, 1975 y Ogden 2005) el paciente psicótico es consciente de cosas que para el paciente menos perturbado están reprimidas. En este sentido, creo que Anadela tiene aspectos psicóticos en el sentido bioniano.
No es difícil aquí "jugar", "soñar" o escribir una "ficción" en el sentido del que habla Bion para supervisarme a mí mismo. El autoanálisis es parte de esta disciplina así que no me parece descabellado, pero entiendo que no puedo encontrar en este ejercicio la riqueza del espejo, el tercero excluido ni mis puntos ciegos (Palacios, 2002). Además como hace notar Ogden (2005) la relación entre el analista y su supervisor no ha sido tan estudiada ni tan cuestionada como la relación paciente/analista si bien ambas son formas de relación humana que surgieron con la disciplina psicoanalítica. Además, como hace notar Ogden, visto que en la supervisión la materia de discusión del trabajo constituye aspectos del inconsciente del paciente, ha sido necesaria cierta fe (F) en el sentido de Bion (en Grindberg, 1975), esto es he tratado de mantener una actitud que permita acercarme a una realidad psíquica (la de G) que no puede ser conocida, sino sólo "sida".
Estoy trabajando la supervisión del caso aún después de dos años de análisis con Anadela. Creo que es lógico comenzar con el asunto de la contratransferencia. Entiendo la controversia en torno a si deben o no manejarse las contratransferencias en la supervisión, tercer pilar de este "trípode del proceso formativo" del psicoanalista (Palacios, 2002). El problema con el término "contratransferencia" está en que muchos autores manejan diferentes ideas con respecto a lo que ésta es (López, 1991), pero en todo caso utilizo aquí la acepción más amplia del término. Además ahora creo que lo que viví con Anadela fue más bien una "contraidentificación."
Al inicio de la diada psicoanalítica, la paciente comenzó sintiendo recelo hacia mí por el puro hecho de que yo soy hombre. Traté de contrarrestar este recelo ofreciéndome a ser una "madre suficientemente protectora" (Winnicott) para la paciente. Con esta actitud he participado en la reconstrucción de la personalidad de Anadela "permitiéndole" que "me use" también como padre permisivo que no se escandaliza de que el hijo heterosexual de pronto decida que es una mujer homosexual. El padre ante esta idea decidió irse de México. Es posible que sea porque está enfermo del corazón y ahora vive en la playa, pero Anadela, quien sufre un trastorno persecutorio, piensa que el padre ha huido de ella porque "no quiere verla." Al no mostrarme escandalizado, a pesar de que efectivamente en una sociedad no-idealizada a la mayoría le puede resultar extraño un hombre heterosexual de cuarenta años vestido como muchacho de veinte que acude a un analista para que le "de permiso" de volverse mujer homosexual, conseguí que narrase los dos fragmentos de una escena primaria en la que probablemente reposa el complejo entramado de represión del paciente.
Anadela me recuerda el caso clásico de El Hombre de los Lobos, no solo porque tengo elementos para creer que sufre de un trastorno dismórfico corporal sino también porque ha tratado de manipularme negando información fundamental para un análisis serio.
He pasado por dos estadios distintos de contraidentificación: durante las primeras sesiones fue positiva en parte porque me fue fácil entrar con ella en el reverie del que habla Bion. Además, me di cuenta de que la paciente y yo compartíamos cosas similares en nuestra historia personal: tanto G como yo fuimos educados por republicanos españoles que, no por marxistas, fueron menos intolerantes y prejuiciosos que sus contrapartes en la derecha. Hay personajes que G y yo conocemos, por ejemplo al poeta con quien G tuvo relaciones sexuales lo conocí en la Escuela Nacional de Música. Fue fácil identificarme con G pues efectivamente T aunque presume de izquierdista, tolerante y de mente abierta es todo lo contrario. Sin embargo, conforme la paciente comenzó a volverse su propio deseo la contraidentificación se volvió negativa. Ahora que G se ha convertido en Anadela, me produce inconformidad el hecho de que haya comenzado a despreciar a las minorías sexuales.
Independientemente de lo anterior, creo que he podido ofrecer a la paciente una escucha flotante que me ha permitido intervenir sólo cuando creo que no estoy confrontando demasiado a un paciente que necesita un análisis mucho más profundo que en realidad evade. Creo que la paciente necesita contención porque está en riesgo de suicidio, el psiquiatra que lleva su caso en La Institución está de acuerdo en este punto y aún así sigue los lineamientos de La Institución en el sentido de que la terapia hormonal más que un tratamiento "es un derecho LGBT."
He trabajado con Anadela la idea de que visto que se siente un "artista fracasado" tal vez su cuerpo femenino sea "su obra de arte." En realidad creo que no. Con la información que me ha proporcionado a pesar de sus resistencias considero que ser mujer es una manera todavía más elaborada de reprimir sus deseos de homosexual masculino fetichista, hablaré de ello más adelante. Por más que es cierto que la paciente comenzó a usar prendas de mujer para masturbarse desde poco antes de llegar a la pubertad (once años), también es cierto que no sigue un patrón de transgénero. En realidad sólo "se le ocurrió" que la solución a sus problemas era un tratamiento hormonal (y no, por ejemplo una terapia psiquiátrica, psicoanalítica, de desintoxicación, etcétera) a partir de cosas que encontró en el Internet. La decisión fue tan rápida que por eso nadie esperaba que de pronto en su cumpleaños número cuarenta saliera vestida de mujer. Además, después de dos años de trabajar conmigo, creo que nunca antes de los treinta y cinco o treinta y seis años haya pensado que la solución a la culpa de masturbarse vestido con prendas de mujer frente al espejo fuese volverse "esa" mujer. Otro factor que me parece que contradice su verdadera condición de transgénero es que el nombre Anadela lo escogió poco antes de comenzar a analizarse conmigo y en las últimas sesiones ha pensado en cambiarlo. Lo cambió por un personaje de la televisión, una caricatura que veía cuando era niña. Este personaje, por cierto, es inválida, algo que Anadela sabe conscientemente y que, sin embargo afronta en forma juguetona y se niega a elaborar.
Por todo lo anterior actualmente la contraidentificación se ha transformado en recelo ético: creo que Anadela está fragmentada entre un yo ideal y un yo real. Sé que dicha fragmentación la vuelve "incapaz de psicoanálisis" al menos desde las teorías clásicas, pero he creído que era posible ayudarla a reconstruirse.
Para explorar sus deseos homosexuales y fetichistas he tenido que ser cauteloso, en parte por la manipulación seductora en la que Anadela es experta (al igual que G) y en parte porque su aparato represor puede transformar esta exploración en la idea persecutoria de que soy "como todos los hombres, incapaz de creer que no necesariamente corresponden genitalia, preferencias y género." Efectivamente creo que hay personas en quienes dichas tres "construcciones" no coinciden, pero no estoy convencido en absoluto de que los genitales, la preferencia y el género sean eso: "construcciones hegemónicas" como afirman las teorías queer. Creo también que hay personas a quienes conviene ayudar con terapias hormonales y de reasignación sexual, por eso he aceptado gente que me refiere La Institución, pero no creo que sea el caso de Anadela. Cuando el psiquiatra en esta clínica me pidió que le entregara una carta en la que certificaba mi confianza en que G podría recibir el tratamiento hormonal decidí que, por ética, congruencia y sobre todo por compromiso con la profesión y la salud mental del paciente no debería firmar. Igual le dieron el tratamiento.
Sinceramente creo que La Institución está haciendo las cosas con la premura de un gobierno que no puede cumplir otros compromisos (con los más pobres, por ejemplo, con las víctimas de la violencia física, por ejemplo, con la educación, etcétera), pero puede, en efecto, cumplir compromisos en apariencia más sencillos con la comunidad LGBT sobre todo si se trata de terapia hormonal y operaciones de reasignación sexual. Anadela debería explorar varias escenas de su infancia y preadolescencia antes de enfrentarse a terapias tan intrusivas: cuando "me cortaron los cabellos", cuando se sintió erotizado con los niños en el vestidor de la piscina, cuando aquella niña le dijo "tienes manos de puto" y muchos otros eventos que o reprime o no quiere elaborar. Creo también que es muy importante antes de una terapia hormonal, que la paciente explore su incapacidad para responder a sus deseos físicos. Estoy convencido de que el tratamiento hormonal le va a producir un alivio y placer momentáneos, pero no creo que le duren mucho y creo que los deseos suicidas de G transitarán hacia Anadela.

Anadela se encuentra trabajando actualmente conmigo en un proceso aún inicial y si bien es cierto que, como afirma Bion, no se puede decir nunca que un análisis ya se ha "completado", en dos años no ha habido otro avance que verbalizaciones tipo: "G es un cabrón que sólo quiere meterse alcohol y que tiene que tener mucho cuidado con el Alprazolam, en cambio Anadela quiere liberarse por completo de toda clase de adicciones, quiero que Anadela mate a G y no al revés". Es importante decir que no hay disociación entre G y Anadela, el paciente se refiere a sí misma junto conmigo a uno u otro "personajes" de su historia como ayuda para clarificar las razones por las que tiene tanto miedo de que G mate a Anadela, pero recuerda bien cuando es uno u otro "personajes" de su complejo teatro mental. Por mi parte, me presto a su forma infantil de juguetear con cosas tan serias especialmente porque creo que es importante que el analista pueda "contar con la capacidad de intuir la emoción de la paciente antes de que se haga 'dolorosamente obvia'" (Bion). La diferenciación entre la historia de G y la de Anadela es una suerte de juego (play, que no game), un instrumento lúdico que permite a la paciente sentirse la "niña normal" que hubiese querido ser. Otro "juego" de interpretaciones que creo que fomenta la libre asociación de ideas es que Anadela es "la obra de arte de G". Sólo desde aquí he podido explorar el hecho de que la paciente se sienta fracasado/a como artista. Al permitir a Anadela que fantasee con los cambios hormonales y que auténticamente se porte y hable como una niña que "vive su segunda pubertad", he ayudado a que se construya este "sueño" de ser niña pues como escribe Glenn (1987), los niños a menudo son más conscientes de lo que sienten que los adultos y parte fundamental del análisis de Anadela ha sido entrar en contacto con lo que siente en tanto niña adolescente desde la perspectiva física. Si seguimos a Freud en la interpretación que hace Kolteniuk (2000) el aparato psíquico de Anadela se encuentra en una etapa muy primitiva.
Anadela parece tener una estructura neuronal que funciona suficientemente bien en la estructura espacio temporal como para mantener el encuadre, planear su transformación en mujer, seguir disciplinadamente todos los pasos que le indica La Institución y mantenerse en un trabajo que le permite pagar terapias, hormonas, depilaciones y muchas otras cosas que resultan extraordinariamente caras. Me resulta paradójica la industria que hay detrás de "la liberación" que necesitan experimentar todos estos pacientes que se sienten mujeres enjauladas en el cuerpo de un hombre o al revés.
Creo que en los juegos, reveries, contraidentificaciones negativas y contratransferencias he conseguido reprimir mis propios prejuicios (que siempre los hay) de forma que no he empujado (al menos conscientemente) a Anadela a asumir determinadas actitudes o actuar o experimentar ciertos roles (Grinberg, 1975) como el de tratar de entender a la novia que se sorprendió tanto después de diez años de relación cuando él afirmó que era una mujer.
Me doy cuenta también que estos "juegos" o "sueños" que he construido con la paciente han servido para fomentar asociaciones que, como dice Bion resultan inefables, esto es, difícilmente transmisibles en un texto como este. Mi intención ha sido ayudar a Anadela a superar las emociones dolorosas aunque veo que para evitar el dolor, la paciente ha evadido intensamente toda su vida un autoanálisis que pone en peligro su contacto con la realidad (Grinberg, 1975). Anadela en muchos sentidos sigue negando la importancia de la realidad como la entiende Bion, pero ha tenido que ser así porque la relación ha sido mediada por La Institución. Anadela en muchos sentidos se resiste al análisis y habría que trabajar mucho tiempo más, tiempo que implica un dinero y un esfuerzo que tanto ella como la institución gubernamental prefieren enfocar en la industria de volver mujer a un hombre. No se trata, como he dicho, solamente de las hormonas y la operación que resultan prácticamente gratis, se trata de ropa, maquillaje, terapias para adelgazar el habla, cremas, cirujías plásticas, etcéteras.
Anadela además se "volvió experta" en psicoanálisis gracias al Internet durante unas cuantas sesiones navegando. Ahora llama al psicoanálisis: "un tejido fino, que no necesito." Como de cualquier forma tiene que seguir el trámite, creo que es mejor que identifique ideas que pueden conducirla al suicidio a pesar de que lo único que le interesa sea el tratamiento hormonal. En ello hemos estado trabajando.
Ha habido cambios positivos, pero considero que son paliativos, en el espacio que le he proporcionado Anadela se siente más segura de que puede reconstruir su vida aunque, otra vez, las elaboraciones más importantes han "corrido detrás de las circunstancias" (cfr. Primitivo et al, 2001).
Como desde el inicio pensé que es posible que llegue un punto en que sea mejor remitir a esta paciente a otro analista (sin que se sienta "despechada"), he tratado de no obstaculizar un futuro tratamiento abriendo demasiado la "caja de Pandora" que puede ser su inconsciente. Como dice Glenn (1987) la psicoterapia puede inhibir el proceso normal de un psicoanálisis como inhibe el proceso de crecimiento de un niño (Glenn, 1987) y yo he tratado que lo que hemos vivido Anadela y yo (que es "algo así como un psicoanálisis") no impida el futuro trabajo con otro analista con el que pueda trabajar varios años más.
Muchas de las cosas que se ha propuesto G las consigue. Es G quien está consiguiendo que Anadela termine por convertirse en un yo-ideal que le dará contención algún tiempo. Creo que volverá a suceder que libidinalmente comenzará a buscar "algo" que por ahora se niega a explorar. Es un "algo" que reaparece cíclicamente en forma de trastorno obsesivo en que la paciente comienza a sentir tanta ansiedad que sufre alucinaciones: estas cabezas cercenadas y que están relacionadas muy probablemente con un miedo/deseo de castración y con la probable fantasía infantil de que su padre lo castró simbólicamente cortándole los cabellos y encerrándolo en una jaula.
El "algo" que disturba a la paciente desde la infancia y que es una pulsión libidinal inaprensible (porque su líbido constantemente cambia de objeto) está relacionado probablemente con una escena primaria que vio en la infancia. No descarto que haya sido una relación sexual de frotamiento que vio (o tal vez vivió, imaginó o elaboró) en los vestidores de una piscina. Este deseo homosexual muy fuertemente reprimido llevó a la paciente ya en la pubertad a encontrarse con su propia intolerancia: "si tengo manos de puto es que debo ser mujer." En los primeros coqueteos que la paciente tuvo con niñas en la infancia, siempre dice haberse sentido "obligado" tanto por el hermano como por el padre a ser un "badass, cazador de mujeres." La incongruencia de "haber sido obligado a ligar mujeres" con la afirmación contundente de que no es un "homosexual hombre, sino homosexual mujer" pasa completamente desapercibida a la paciente.
Anadela sigue ofreciendo resistencia a hablar de su sexualidad o a explorar la forma en que simboliza sus deseos corporales más primitivos. Lo más que reconoce, es que se masturba obsesivamente desde edad muy temprana vestida de mujer, que la masturbación le produce a un mismo tiempo culpa y placer, que la relación sexual (de la que evade hablar) con mujeres y hombres ha sido siempre bajo el influjo de alcohol y otras drogas que le permiten ocultar la realidad de que es incapaz de mantener una erección y que con el tratamiento hormonal ha conseguido hacer desaparecer (o mejor, creer que ha hecho desaparecer) todo deseo sexual. Anadela está reprimiendo la construcción yoica de la sexualidad convirtiéndose en un ideal narcisista de "mujer elegante, sofisticada y desinteresada en el sexo" que además es intolerante hacia las minorías sexuales y todo aquello que considera "promiscuidad."

Durante las primeras sesiones con Anadela percibí en mí una suerte de reverie en el sentido de Bion en el que comencé a encontrarme abierto a recibir y contener las proyecciones de Anadela y a tomar contacto con los elementos no sensoriales de O, esto es: la realidad psíquica de la paciente. Pensé que no habría problema con esta paciente porque me encontré también en un estado de "paciencia" que me permitió tolerar sentimientos y objetos dispersos y contradictorios entre sí.
Me he dado cuenta, sin embargo, de que por querer ayudar a un grupo vulnerable (los hombres y mujeres transexuales) me he incorporado a una burocracia de intereses políticos: La Institución es uno de los "logros" del gobierno de Mancera quien siempre buscó el voto homosexual, incluso en formas tan patéticas como ese juego de palabras de Carmen Salinas: "para Mancera un voto, aunque sea de joto." Así pues, por cuestiones institucionales no he podido hacer que Anadela (quien además de inteligente y manipuladora tiene una estructura de represión que ha construido desde los once años) se enfrente a lo que mantiene reprimido. En este sentido entiendo que la actividad que he tenido con Anadela ha sido 'acerca del psicoanálisis' y no propiamente psicoanálisis (Grinberg, 1975), es el precio que he tenido que pagar por la forma en que estoy ayudando a La Institución, pero he comenzado a sentir recelos éticos de que por "criterio institucional" tengo forzosamente que ayudar a que G se vuelva Anadela (o peor: en palabras de Anadela: "que Anadela mate a G antes de que G mate a Anadela.)
Si bien es cierto que hablé de ello con La Institución, también lo es que durante un tiempo pensé que la terapia hormonal y esta relación "acerca del psicoanálisis" eran la única forma de paliar una serie de eventos que de otra forma hubiesen conducido a G más rápidamente a un suicidio.
Creo que G debió recibir, antes que nada, un tratamiento contra adicciones. En Marakame, Oceánica u otras instituciones públicas o privadas con las que he trabajado. Una vez que estuviese "limpio" de alcohol y drogas G debió comenzar un tratamiento contra la depresión y la ansiedad aunados a una terapia psicoanalítica que le permitiese en la neutralidad de un consultorio explorar las fantasías homosexuales que tanto lo aterran. De esta manera no se hubiese visto en la necesidad de "salir del clóset" en forma tan violenta para todos los que lo quieren, su novia, por ejemplo le dijo: "lo que estas haciéndome es una grosería." Cuando le pregunté que por qué creía que era "grosero" (pensando que se daría cuenta de que ella se sentía engañada y traicionada), G no sintió ninguna empatía hacia la mujer con la que vivió durante casi diez años. A mi cuestionamiento respondió: "no sé a qué se referirá con 'grosero.' Si lo que soy es 'grosero', es problema de ella, tú deberías preguntarle a qué se refiere a ella, no a mí."
No he podido confrontar a Anadela con ningún principio de realidad con respecto a "las adicciones de G", no sólo por sus propias resistencias hacia esta realidad, sino porque La Institución no está interesada en el principio de realidad del alcoholismo y el uso indiscriminado de marihuana y otras drogas (menos ahora que se piensa seriamente la legalización de las drogas como plataforma política). En realidad G está convencido de que "la adicción es cosa de hombres, por tanto, si dejo de ser hombre, dejaré de ser adicto/a". La terapia hormonal o la reasignación sexual son trámites. Anadela misma disculpa ahora al doctor del que originalmente se quejaba (el psiquiatra en La Institución) pues éste tiene que atender cada semana unos doscientos o trescientos casos de hombres que quieren volverse mujer o viceversa.
En fin que después de haber tenido una contraidentificación positiva, cuando llegó para Anadela el anhelado cambio hormonal la contraidentificación comenzó a volverse negativa. De cualquier manera seguí tratando de "soñar al analizado" (Anders, 2002), crear con él una ficción que se corresponda con mi propia experiencia en la sesión "sin memoria ni deseo" (Bion, 1967) e, independientemente de la validez de la cuestión "¿es esto psicoanálisis?" (Grinberg, 1975), creo que efectivamente he aportado sustancia al "sueño guiado" mediante la asociación libre descrita por Ogden en la construcción de esta "mujer". Lo importante en todo caso es que el resultado ha significado un sinsabor para mí.

Éticamente soy consciente de que con La Institución y para otorgar "un capricho" paliativo a un paciente con alta probabilidad de suicidio, he ayudado a que G se convierta en una "mujer" intolerante, clasista y frívola. Sé que en esta intolerancia, clasismo y frivolidad, la paciente parece sentirse más cómoda. Por ahora las hormonas y su "segunda pubertad" le han dado una estructura contenedora, pero creo que las pulsiones libidinales de la paciente van a volver a cambiar de objeto y una vez que haya culminado el tratamiento hormonal puede fragmentarla de forma irremediable. G está reprimido, pero no muerto. Tampoco está muerta la estructura sexual por más que la paciente crea que es "asexual", por lo pronto se sigue masturbando. Menos, pero no con menos culpa ni hacia esto ni hacia una oralidad que expresa obsesivamente en un irreprimible deseo de fumar. La última vez que Anadela sufrió alucinaciones fue cuando trató de dejar de fumar por completo, ya tenía meses usando hormonas femeninas y se vestía como mujer (hay que decir que, en realidad usa ropa femenina, su aspecto sigue siendo clásicamente masculino, ni siquiera ambiguo, es un hombre que sólo usa pantalones de mujer y pelo corto pero con corte de mujer, por ejemplo).
Creo que lo más importante en este proceso para el estudio de futuros psicoanalistas es que, como afirma Bion, me he tenido que enfrentar con el siguiente problema trascendental: ¿qué es el psicoanálisis? Como afirma Grindberg (1975) citando a Bion Anadela tendría que poder hacerse responsable de todos sus sentimientos y más específicamente de los que tienen que ver con el incesto, sentimientos asesinos, sentimientos de locura, de genialidad, etcétera (lo que llama Bion conocer o pasar de K a O para devenir en O, donde O es la realidad psíquica y que no puede ser conocida sino sólo "sida"). Para ello necesita mucho más tiempo en un verdadero psicoanálisis y comenzar así a trabajar la resistencia ante el cambio que le produce naturalmente el temor al sufrimiento doloroso asociado con el "insight"

Bibliografía

Glenn, J. (1987). Supervision of Child Pshychoanalyses. Psychoanal. St. Schild, 42:575-596.

Gómez, Primitivo, Dal Verme, Marcela, Ladolfi, Paulina y Abatángelo, Luz. El analista en Jaque: La importancia de la supervisión (2001). Psicoanálisis de un adolescente, en Revista de psicoanálisis, LXVIII, No1.

Grinberg, Leon (1975). La supervisión psicoanalítica, teoría y práctica.

Kolteniuk, Miguel. ¿Qué es el aparato psíquico? (2000), en Manual clínico de psicoterapia.

López, Manuel Isaías (1991), El papal de la supervisión en el desarrollo de la identidad del psicoanalista.

McDougall, Joyce (1993). Supervisión. Psicoanálisis AP deBA, Vol. XVI, No. 3.

Ogden, Thomas (2005), On Psychoanalytic Supervision, en Int. J. Psychoanal, 86:1265-80.

Zachrisson, Anders (2012). Dinámica de la supervisión psicoanalítica: un modelo heurístico, en Libro Anual de psicoanálisis, XXVII, 161-175.
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