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Tumor benigno y maligno sangrante. Tratamiento alternativo mediante embolización endovascular Guillermo Eisele1; Eduardo Galli1; Damián Simonelli1; Esteban Mendaro2; Florencia Perazzo3; Oscar Mando4; Marcelo Martinez5; Jorge Ciechomski6; Fernando Miranday7 1

Servicio de Radiología Vascular Intervencionista de CEMIC (Centro de Enseñanza Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno”) y HNRG (Hospital de Niños Dr Ricardo Gutiérrez) 2 Investigaciones Vasculares, Hospital Naval Dr. Pedro Mallo. Buenos Aires 3 Servicio de Oncología de CEMIC 4 Servicio de Hepatología de CEMIC 5 Instituto Halitus. Buenos Aires 6 Servicio de Cirugía Plástica del HNRG 7 Servicio de Otorrinolarinología del HNRG Buenos Aires. Argentina [email protected]

Resumen Introducción: Un amplio grupo de enfermedades tumorales benignas y malignas cursan en su evolución con sangrado espontáneo o proveniente de intervenciones de diagnóstico o tratamiento tumoral. Con clínica variada, estas hemorragias en ocasiones representan, por su localización, extensión o importancia, una dificultosa resolución por las terapias convencionales. Es en estas circunstancias que la embolización endovascular (EE) toma importancia como alternativa hemostática eficaz y segura. Material y Métodos : Analizamos retrospectivamente los resultados de 56 pacientes con sangrado tumoral de distintos orígenes (nasofaríngeo, laringe, bronco pulmonar, hepático, páncreas, gastrointestinal, ginecológico, obstétrico, renal, vesical y cutáneo) que fueron tratados mediante EE luego del fracaso o imposibilidad de las terapias habituales. Esta terapia hemostática se indicó como tratamiento definitivo, prequirúrgica o paliación en cáncer avanzado. Se empleó técnica convencional de cateterismo arterial y EE en salas de Hemodinamia. Resultados : Se obtuvo hemostasia en todos los casos tratados con resolución definitiva del sangrado en 89% de los mismos. El síndrome de postembolización estuvo presente en 12% de los pacientes y no se presentaron complicaciones mayores. Conclusiones : La EE resulta un tratamiento hemostático alternativo eficaz y seguro luego del fracaso de las terapias convencionales en pacientes con tumores sangrantes tanto benignos como malignos de múltiples localizaciones.

Abstract Introduction : A wide group of benign and malignant tumors may bleed spontaneously or due to diagnostic or therapeutic interventions. Presenting with variable clinical manifestations, these hemohrragies are occasionally of difficult solution by conventional therapies because of location, extension and importance or tissular compromise. In this situation, endovascular embolization (EE) represents an effective and reliable alternative hemostasic therapy. Material and methods : We analysed the results of 56 patients presenting with bleeding tumors of different origins (nasopharynx, larynx, bronco pulmonary, hepatic, pancreatic, gastrointestinal, gynaecologic, obstetric, renal, urinary bladder and skin) treated with EE after failure or impossibility of conventional treatments. Hemostasic indication of EE had different goals : definitive hemostasia, presurgical and palliative control of hemorrhagia in advanced cancer. Conventional technique of angiographic catheterization and EE was used. Results : All 56 patients had a satisfactory hemostasia after tumor EE with definitive control of bleeding in 89% of these cases. Postembolization syndrome was present in 12% of patients but no mayor complications were present. Conclusions : EE represents an effective an reliable alternative hemostasic therapy after failure of conventional treatments in patients with hemorrhagic benign and malignant tumors of different origins. Key words: bleeding - tumor - cancer - palliative control

Palabras clave: hemorragia - sangrado - tumor - cáncer - paliativo

Introducción

notablemente la calidad de vida sobre todo de los enfermos oncológicos (Casos 1-2,4-7) (1-2).

En las enfermedades tumorales benignas y/o malignas, el sangrado de los mismos es una inhabitual complicación, variable en frecuencia entre 5 y 10%. El cuadro clínico resultante es variable, desde la anemia progresiva por hemorragia crónica evidente u oculta al shock hemorrágico con descompensación hemodinámica. Es habitual que la morbilidad de estos sangrados empeore

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Los tratamientos médicos y quirúrgicos resultan en ocasiones ineficaces y/o difíciles de implementar debido a la localización y extensión tumoral o al compromiso multiorgánico de los pacientes en relación a la expectativa de vida (Casos 1-2, 5-7).

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Caso 1: Paciente mujer de 67 años y CA de páncreas avanzado con invasión duodenal y compresión coledociana que consulta por hemorragia digestiva alta y descompensación hemodinámica La arteriografía digestiva muestra un seudo aneurisma de 12mm dependiente de arteria gastroduodenal (foto1) y marcada compresión de vena porta (foto 2) Luego de la EE selectiva con cianoacrilato se observa la exclusión circulatoria del seudo aneurisma y control definitivo del sangrado (foto 3)

En otros casos de tumores benignos, la secuela del tratamiento quirúrgico no resulta aceptable (Caso 3). La angiografía diagnóstica posibilita frecuentemente precisar el origen lesional y la gravedad del mismo permitiendo planear el tratamiento posterior. Entre estas terapias, el empleo de la EE en patología tumoral sangrante ha sido reportada desde los inicios de la angiografía terapéutica como una herramienta de gran utilidad (3,7,14). En esta publicación se recopilan retrospectivamente sangrados tumorales en pacientes pediátricos y adultos de distintos orígenes : nasofaríngeo, laringe, broncopulmonar, hepático, páncreas, gastro-intestinal, ginecológico, obstétrico, renal, vesical y cutáneo. Su objetivo es mostrar la utilidad de la EE en la hemostasia definitiva, prequirúrgica o puente a otra terapia, y paliación de la hemorragia tumoral benigna y maligna. Material y Métodos

renal, hepatocarcinoma (19), adenocarcinoma de estómago, colon y recto-sigma, leiomiosarcoma yeyunal, linfoma de íleon (20), cáncer de páncreas, carcinoma y fibromioma uterino (3-6), mola hidatiforme, adenocarcinoma y angiomiolipoma renal, carcinoma y pólipo vesical (7-13), melanoma cutáneo, sarcoma retroperitoneal y de partes blandas. Los sangrados más habituales fueron espontáneos por invasión o rotura vascular (n=43) (Casos 1-2, 4, 6-7), y más raramente por complicación infecciosa tumoral (n=3) o post biopsia-cirugía (n=10) (Caso 5). La presentación clínica fue de sangrado crónico y progresivo en el 57% de los pacientes (Caso 3-4, 6-7) (agudo en los restantes) y con fracaso de los tratamientos médico (transfusión de hemo componentes, reposición de volumen, vitamina K, somatostatina, ácido amino caproico, medicación inotrópica, reanimación cardio-vascular n=35), quirúrgico, endoscópico y de radioterapia instaurados (n=13) (6).

Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de 56 pacientes (29 mujeres y 27 hombres entre 9 y 85 años de edad) tratados entre Mayo de 2000 y Mayo de 2005. Se seleccionaron para este análisis pacientes con tumores benignos (n=19) y malignos (n=37) con sangrado activo espontáneo a partir de dichos tumores o de intervenciones de diagnóstico y/o tratamiento tumoral. No se incluyeron los pacientes con tumores hipervasculares no sangrantes que fueran previstos embolizar en forma electiva prequirúrgica o como tratamiento de paliación.

Se empleó anestesia local y neuroleptoanalgesia con técnica habitual de cateterismo arterial selectivo y en ocasiones microcateterismo superselectivo en salas de hemodinamia equipadas con angiógrafos digitales y personal entrenado. El material embolizante empleado consistió en partículas de gelatina (Spongostan), polivinil alcohol (PVA), embosferas, cianoacrilato, balón de oclusión y alcohol absoluto estéril según cada caso. En la mayoría de los casos se empleó sedación consciente.

Las etiologías correspondieron a fibroma nasofaríngeo juvenil, carcinoma de laringe (17-18) y bronco-pulmonar (13-16), metástasis pulmonares de carcinoma (CA)

Todos los pacientes excepto 6 de ellos, completaron el tratamiento hemostático en una única sesión de EE (Caso 2 y 6).

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Caso 2: Paciente masculino de 73 años y antecedente de cirugía por CA renal hace 6 años, y posterior desarrollo de metástasis óseas y abdominales. Consulta por importante hematoquezia exsanguinante con descompensación hemodinámica por invasión tumoral del colon derecho sin posibilidad de tratamiento de resección quirúrgica. La arteriografía mesentérica superior muestra una lesión hipervascular del colon derecho (fotos 1 y 2) que son selectivamente embolizadas con fragmentos de spongostan y microcateterismo selectivo (fotos 3 a 5). La hemostasia conseguida permitió realizar la derivación interstinal ileo-colon transverso. La recidiva del sangrado a los 5 meses fue nuevamente tratada en forma similar con EE.

Resultados En los 56 enfermos tratados la EE permitió el control inmediato de la hemorragia tumoral y fue el tratamiento definitivo en la mayoría de ellos (89%). Si bien en 6 enfermos la hemorragia recidivó entre 2 y 6 meses posteriores a la primera EE, la importancia del sangrado fue menor y posible de controlar con una segunda sesión (n=5) y excepcionalmente con una tercera (n=1) EE (Caso 2 y 6). Diez pacientes efectuaron tratamiento quirúrgico posterior a la EE debido a la necesidad de resección de la tumoración (fibroma nasofaríngeo juvenil n=4; CA renal roto espontáneamente, post-trauma o biopsia n=4), derivación intestinal (Caso 2) o control definitivo de la hemostasia (un enfermo en shock hemorrágico por lesión del orígen de carótida externa por sobreinfección del CA de laringe, recibió tratamiento de urgencia inicial con EE de carótida externa y sacrificio de carótida primitiva izquierda con balón de oclusión e inmediata ligadura quirúrgica posterior sin presentar secuelas neurológicas). La mayor parte de tumores malignos embolizados carecían de otra posibilidad hemostática segura y eficaz (Casos 1-2, 4-6).

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En 12% de los pacientes se observó síndrome de postembolización con síntomas de dolor, fiebre y/o vómitos de 3 a 7 días de duración tratados eficazmente con medicación sintomática. No se presentaron complicaciones mayores debidas a la EE. Discusión Los sangrados de orígen tumoral suelen presentar un orígen multifactorial; por una parte dependiente de características propias del tumor (grado de hipervascularización y proliferación, invasión tumoral a epitelio, endotelio o mucosa; rotura espontánea, por sobreinfección y/o necrosis tumoral), otras dependientes de la coagulación y fragilidad vascular del paciente (plaquetopenia, fallo hepático, medicación anticoagulante, antiagregante, corticoterapia) y también de los tratamientos instaurados (cirugía, radio y quimioterapia). En el heterogéneo grupo de tumores referidos en este trabajo, los sangrados se manifestaron como hematemesis, melena, hematoquezia, hemóptisis, epistaxis, hematuria, sangrado vaginal, hemoperitoneo, úlceras cutáneas, petequias y equimosis. En estos casos, es necesario inicialmente precisar el tipo de lesión y de paciente a tratar (tumor benigno o maligno,

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Caso 3: Paciente mujer de 39 años con anemia crónica y antecedentes de menometrorragia importante por múltiples fibromiomas uterinos murales. En menor grado con disuria por compresión vesical (foto 3, flecha negra). Sin deseos de fertilidad ni de resolución mediante histerectomía, fue tratada con EE de ambas arterias uterinas usando embosferas (fotos 1 y 2 muestran la arteriografía uterina izquierda pre y post EE). Control definitivo del sangrado post EE y recuperación de la anemia al igual que de la clínica urinaria. La RMN pre y post EE a 6 meses (fotos 3 y 4 respectivamente) muestran la disminución de 50% del volúmen uterino (flechas blancas) y necrosis de los fibromiomas (foto 4, flecha negra)

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1 Caso 4: 78 años y CA de cuello uterino avanzado (foto1) sin respuesta actual a la radio ni quimioterapia, consulta por sangrado vaginal y anemia crónica invalidante que requiere transfusiones de sangre mensualmente. La arteriografía mostró vasos tumorales neoformados desde ambas arterias uterinas (fotos 2 y 4, óvalos). Se realizó EE de los troncos anteriores hipogástricos derecho e izquierdo (fotos 3 y 5) con partículas de PVA consiguiendo la hemostasia definitiva

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Caso 5: Varón de 56 años, hepatopatía crónica a virus C y sospecha de hepatocarcinoma multicéntrico (foto 1) y alfa feto proteína menor de 40U por lo cual se decide realizar biopsia con aguja fina. Rotura tumoral (foto 2, flecha) y hemoperitoneo masivo (foto 3) y descompensación hemodinámica. Arteriografía hepática que muestra sangrado activo desde rama del segmento VI (foto 4, óvalo) y posterior EE selectiva con cianoacrilato (foto 5, flechas) y control definitivo del sangrado.

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Caso 6: Varón, 83 años y CA de vejiga avanzado (foto 1), importante comorbilidad cardíaca y respiratoria empeorada por hematuria persistente y anemia crónica. Arteriografía hipogástrica izquierda que muestra la hipervascularización tumoral del trígono y cara anterior vesical (foto 2, óvalo). Control post EE del tronco anterior hipogástrico con PVA (foto 3) de la neovascularización obteniendo hemostasia por 4 meses y posterior reembolización eficaz.

compromiso localizado o extenso, fallo parenquimatoso y comorbilidad asociada, respuesta a los tratamientos aplicados, expectativa de vida, importancia y evolución del sangrado), posteriormente decidir la finalidad del tratamiento (curativo, paliativo, confort) y finalmente seleccionar las medidas adecuadas al caso. En patología tumoral sangrante, existe una amplia gama de terapias locales (curaciones y agentes

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hemostáticos, cirugía, radioterapia, endoscopía) y generales (vitamina K, vasopresina, somatostatina, hemocomponentes y agentes antifibrinolíticos)(1-2). La EE es una terapia de aplicación local sumamente atractiva dada la escasa morbilidad, alta eficacia y posibilidad de repetirse y/o asociarse a otros tratamientos (21). En general se indica ante el fracaso o imposibilidad de otras terapias más sencillas y/o

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disponibles pero es fundamental que la hemorragia sea de origen capilar o arteriolar. El sangrado venoso responde pobremente a la EE arterial; por otra parte, suele ser imposible la detección angiográfica del sangrado tumoral y por tanto su control endovascular. En los pacientes tratados, la EE permitió la recuperación rápida del shock, siendo el tratamiento definitivo o haciendo posible la cirugía u otro tratamiento complementario en algunos casos de sangrado tumoral agudo (Casos 1-2, 5). En las hemorragias crónicas fue posible mejorar el estado general del paciente y los síntomas de anemia; y si bien en algunos tumores malignos la hemorragia recidivó en lapso variable, siempre fue de menor importancia y mejor tolerada (Casos 4 y 6). En las hemorragias crónicas por tumores benignos, la EE obtuvo el control definitivo de los síntomas (Caso 3) y en casos permitió enfrentar cirugías posteriores factibles y más sencillas.

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Cabe señalar, que no se describen complicaciones mayores en esta serie ni tampoco en la bibliografía consultada (1-2,21). Sin embargo, tanto la EE como las demás terapias aplicables deben indicarse conjuntamente con especialistas clínicos, oncólogos, cirujanos y radiólogos intervencionistas balanceando beneficios y riesgos de cada una de las mismas. Conclusión La EE es una alternativa de tratamiento hemostático definitivo, paliativo, prequirúrgico realizable, seguro y eficaz al sangrado de origen tumoral tanto benigno como maligno. Es aplicable y beneficioso en tumores de estadio avanzado con importantes factores de comorbilidad incluso luego del fracaso o imposibilidad de las terapias convencionales.

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