Trombosis subaguda de stents farmacoactivos en paciente protador de prótesis mecánica: importancia de la doble antiagregación

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CARTAS AL EDITOR

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Colistina inhalada en el tratamiento de las neumonías por Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa multirresistentes Sr. Editor: La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es una infección frecuente y supone un aumento de mortalidad, estancia hospitalaria y coste económico para las unidades de cuidados críticos1. Su diagnóstico es clínico, radiológico y microbiológico2. Los gérmenes más frecuentes en la forma precoz son Haemophilus sp., Streptococcus, como S. pneumoniae y S. aureus sensibles a la meticilina, y cepas susceptibles de enterobacterias. En la tardía destacan patógenos multirresistentes como Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa2. El tratamiento se realiza por vía intravenosa con distintos regímenes. Sin embargo, la aparición de gérmenes resistentes a los nuevos antibióticos ha obligado a recuperar otros que se tenían abandonados y a administrarlos por vía inhalada con objeto de maximizar su eficacia y minimizar sus efectos adversos sistémicos. Presentamos 2 casos de NAV por A. baumannii y P. aeruginosa multirresistentes, en los que la utilización de colistina inhalada logró la erradicación del germen. Caso 1. Mujer de 64 años que ingresó tras drenaje quirúrgico de absceso hepático que no respondía a tratamiento antibiótico. Iniciamos tratamiento con meropenem y vancomicina, a pesar de lo cual se observó progresión hacia sepsis grave. Los cultivos del absceso identificaron P. aeruginosa sensible a carbapenem, y en un broncoaspirado (BAS) traqueal, tras 7 días de ventilación mecánica, A. baumannii multirresistente (sensible a colistina y tobramicina). Se retiró la vancomicina y se añadió colistina intravenosa. Al cabo de 12 días, en un nuevo BAS se detectó P. aeruginosa multirresistente, habiendo desaparecido A. baumannii. Se añadieron ceftacidima y tobramicina según antibiograma. Tras 21 días de tratamiento con colistina intravenosa y negativización de los cultivos, interrumpimos su administración; sin embargo, reaparecieron los signos infecciosos y se aisló de nuevo en el BAS P. aeruginosa, resistente a carbapenems, cefalosporinas y aminoglucósidos, pero sensible a colistina, de modo que en esta ocasión se combinaron las vías intravenosa e inhalada. Al cabo de 10 días, el BAS se negativizó, el cuadro clínico mejoró y se retiró la ventilación mecánica. Caso 2. Varón de 52 años que ingresó tras esofaguectomía por cáncer de esófago con evolución inicial favorable y extubación precoz. Al cabo de 48 h experimentó un deterioro progresivo que obligó a la reintubación por síndrome de distrés respiratorio agudo. Once días después presentó clínica indicativa de NAV. Dada la elevada prevalencia de A. baumannii en nuestra unidad, previa obtención de BAS, se trató con colistina inhalada e intravenosa. A los 3 días comenzó a mejorar el cuadro infeccioso y se extubó al paciente. El BAS confirmó el aislamiento de A. baumannii, que se negativizó tras una semana de tratamiento. La evolución posterior fue favorable y el paciente fue dado de alta a los 22 días del ingreso.

La NAV supone un obstáculo muchas veces insalvable para los pacientes críticos1,2. El uso inapropiado del tratamiento antibiótico, la enfermedad de base del paciente y la virulencia del germen son factores relevantes en la evolución2. El tratamiento debe ser precoz y empírico, ya que de no ser así se acompaña de peor pronóstico, mayor estancia hospitalaria y mayores costes. El tratamiento tiene una efectividad muy variable, pero una observación

cada vez más frecuente es la aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, con largo tiempo de hospitalización o con tratamiento antibiótico previo3. Esto ha provocado la reintroducción de antibióticos que habían sido abandonados por su toxicidad, sobre todo renal y neurológica, como son la colistina y la polimixina B. El lento desarrollo de resistencias a la colistina puede deberse a que su efecto bactericida sobre la membrana celular no depende de la actividad metabólica bacteriana. Ha demostrado in vitro una excelente actividad contra gran variedad de gramnegativos. La resistencia mostrada in vitro por P. aeruginosa es extremadamente rara4, por lo que su uso puede ser una alternativa eficaz. En cuanto a la infección por A. baumannii, los carbapenems son los antimicrobianos de elección; sin embargo, las cepas aisladas en nuestros pacientes suelen ser resistentes a ellos y sensibles a colistina, como señalan otros estudios5. Pese a todo, la agresividad de P. aeruginosa ha obligado a ampliar las opciones de tratamiento, administrando directamente los antibióticos en el tubo endotraqueal en un intento de aumentar la concentración en el pulmón y disminuir la toxicidad sistémica6. El uso de antibióticos en aerosol no es novedoso, aunque los estudios publicados suelen ser de pocos casos y los resultados, variables7. Existe amplia experiencia con la colistina aerosolizada en la fibrosis quística, donde reduce el número de reinfecciones8; sin embargo, no se cuenta con tal experiencia en pacientes no afectados por dicha enfermedad. En nuestro caso recurrimos a la combinación de colistina inhalada e intravenosa intentando disminuir la dosis intravenosa y aumentar la concentración pulmonar. Existen varias formulaciones de colistina. Nosotros utilizamos el colistimetato, ya que se asocia con menos efectos adversos pulmonares que el sulfato9. La dosis se basa en la utilizada en pacientes con fibrosis quística y en nuestra propia experiencia. El efecto adverso más frecuente de la colistina inhalada son las crisis de broncoconstricción10. Nosotros administramos salbutamol nebulizado previamente, y nuestros pacientes no presentaron ningún episodio de broncoespasmo asociado a la colistina inhalada. En los casos presentados, la colistina inhalada fue efectiva en la curación del proceso infeccioso y erradicación del germen, sin que se observaran alteraciones renal, respiratoria o neurológica debidas al tratamiento antibiótico, lo que podría indicar una mayor seguridad en la administración de estos antibióticos por vía inhalada. No podemos concluir que la administración inhalada de colistina sola o combinada con la vía intravenosa sea preferible a esta última en el tratamiento de la NAV, pero sí plantear la necesidad de estudios que demuestren la utilidad clínica de esta vía de administración.

David Peral Sánchez, Rocío Armero Ibáñez, José Manuel Seller Losada y Cristina Solaz Roldán Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Doctor Peset. Valencia. España.

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Radiodermitis tras procedimientos diagnósticos-terapéuticos guiados por fluoroscopia Sr. Editor: El uso creciente de procedimientos invasivos guiados por fluoroscopia ha venido acompañado de la descripción de más casos de radiodermitis secundaria, aunque ésta sea una complicación infrecuente. Describimos 2 casos de radiodermitis tras 2 de estos procedimientos. El antecedente de exploraciones prolongadas y laboriosas que motivan una sobredosis local de radiación y el aspecto clínico característico de las lesiones permiten establecer el diagnóstico correcto. Caso 1. Varón de 49 años que consultó por una úlcera dolorosa en el flanco abdominal izquierdo de 3 días de evolución. Se le habían realizado previamente 2 procedimientos guiados por fluoroscopia: una esfinterotomía endoscópica hacía 2 años y la colocación de una prótesis endovascular en la arteria mesentérica superior un año antes, por angina intestinal crónica con estenosis del tronco celíaco y obstrucción del tronco principal de las arterias mesentéricas superior e inferior. El paciente seguía tratamiento antiagregante. En un estudio angiográfico de control se detectó estenosis de la endoprótesis, que se trató mediante la colocación de otra endoprótesis en la misma arteria. Diez días después consultó por una úlcera superficial y dolorosa en el flanco izquierdo, de 6 cm de diámetro, con bordes geográficos inflamatorios y eritema con descamación laminar en la periferia. No había antecedentes de quemadura o traumatismo previos. El estudio de la coagulación (tiempo de tromboplastina parcial activado, tiempo de protrombina, antitrombina III, anticuerpos antifosfolipídicos y proteínas C y S) y el de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares y anti-ADN) fueron normales. En la biopsia cutánea se apreciaba una úlcera con engrosamiento del colágeno dérmico e infiltrados linfocitarios perivasculares. El paciente refería que la última angioplastia había durado más de 3 h, mientras que la primera duró 30 min. La úlcera epitelizó en 3 semanas con crema de Med Clin (Barc). 2007;129(10):397-9

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sulfadiacina argéntica. Tras un año de seguimiento se observa una placa de poiquilodermia, que esporádicamente se ha ulcerado, indicativa de radiodermitis crónica.

Caso 2. Varón de 63 años con cirrosis hepática enólica y hepatocarcinoma, que fue tratado mediante quimioembolización guiada por angiografía hepática. Al cabo de 3 días refirió prurito en la región subescapular derecha y 2 semanas más tarde apareció una úlcera. A los 11 meses se observaba una placa poiquilodérmica, alopécica, indurada, con una escara necrótica estrellada en el centro, de 7 ⫻ 8 cm de diámetro, en la zona subescapular derecha. En la biopsia se evidenció degeneración del colágeno dérmico, con presencia de fibroblastos estrellados y necrosis de paredes vasculares con extravasación hemática. El estudio de coagulación (tiempo de tromboplastina parcial activado, tiempo de protrombina, antitrombina III, anticuerpos antifosfolipídicos y proteínas C y S) y el de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares) fueron normales. A pesar de múltiples tratamientos tópicos la lesión permanece estable 6 meses después.

La lesión cutánea tras procedimientos guiados por fluoroscopia depende de varios factores, de los cuales la dosis de radiación es el más importante. Se requieren 3 Gy para provocar alopecia temporal; 6 Gy para producir eritema, y la exposición superior a 15-20 Gy puede provocar descamación húmeda, necrosis y ulceración secundarias. Otros factores implicados son la zona corporal expuesta y la enfermedad asociada. Los pacientes obesos presentan con mayor frecuencia radiodermitis al ser necesaria más dosis para atravesar el panículo adiposo1, y los diabéticos presentan radiodermitis graves con mayor frecuencia. Los linfocitos de los pacientes con enfermedades autoinmunitarias (esclerodermia, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide) son más radiosensibles y presentan más alteraciones en el ADN que las personas sanas2. La radiodermitis se clasifica clínicamente en aguda (aparece en los primeros 90 días tras la radiación) y crónica (se manifiesta meses o años después). El diagnóstico de radiodermitis después de un procedimiento guiado por fluoroscopia es fundamentalmente clínico3. El aspecto de las lesiones es típico y su distribución, característica, dependiendo del tipo de procedimiento realizado4,5. El antecedente de exploraciones prolongadas y laboriosas que motivan una sobredosis local de radiación y el aspecto clínico característico de las lesiones permiten establecer el diagnóstico correcto. Las complicaciones pueden evitarse minimizando la exposición, para lo cual debe conocerse adecuadamente la técnica. Asimismo es recomendable el seguimiento de los pacientes sometidos a exploraciones repetidas, ya que los efectos secundarios en la piel pueden aparecer incluso meses o años después.

Patricia Bassas Freixas, Ramon Bartralot Soler, Gloria Aparicio Español y Vicente García-Patos Briones Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. España.

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Hiperpotasemia grave en un paciente cirrótico en relación con el consumo de jengibre Sr. Editor: Determinados alimentos pueden contribuir a alterar el equilibrio hidroelectrolítico, fundamentalmente en pacientes con enfermedades importantes como la cirrosis hepática. El jengibre es un tubérculo muy utilizado como condimento, que contiene gran proporción de potasio. Presentamos el caso de un varón con cirrosis alcohólica avanzada, que presentó un cuadro de hiperpotasemia grave con repercusión electrocardiográfica en relación con el consumo de una sopa aderezada con jengibre. Varón de 57 años, con antecedentes de cirrosis alcohólica compensada (Child B9) y valores basales de creatinina sérica de 1,40 mg/dl, urea de 103, sodio de 129 mM/l y potasio de 4,3 mM/l, en tratamiento crónico (> 6 meses) con espironolactona (200 mg) y furosemida (160 mg). Acudió al servicio de urgencias por malestar general y, al ser atendido, presentó un episodio de hipotensión refractaria a expansión con volumen, bradicardia grave y datos de inestabilidad hemodinámica. El electrocardiograma mostró un bloqueo auriculoventricular completo con ritmo de escape nodal de 40 lat/min. Se realizó una analítica urgente, que reveló cifras de creatinina de 2,04 mg/dl, urea de 169, sodio de 128 mM/l y potasio de 7,2 mM/l. Se iniciaron medidas de soporte hemodinámico y el paciente precisó ingreso en la unidad de agudos de nefrología, donde se realizó diálisis renal urgente. Al cabo de 24 h se encontraba estable, con cifras de creatinina de 1,92 mg/dl, urea de 106, sodio de 130 mMo/l y potasio de 4,2 mM/l. El paciente había consumido durante los 4 días previos al episodio una sopa aderezada con un tubérculo de jengibre (peso aproximado de 300 g). No había modificado su dosis habitual de diuréticos ni tomado otros fármacos o productos de herbolario que pudieran justificar la hiperpotasemia. No había presentado episodios previos de hiperpotasemia, a pesar de estar siendo tratado con la misma dosis de diuréticos de forma mantenida.

El jengibre (Zingiber officinale) es una planta herbácea en forma de tubérculo rizomatoso, que se utiliza mucho como especia y representa uno de los denominados «alimentos funcionales»1. Posee ciertas propiedades medicinales, descritas ya en la medicina tradicional china, y su uso es cada vez más generalizado en nuestro medio2. Son conocidas sus propiedades procinéticas, por lo que se utiliza como antiemético en náuseas tras quimioterapia, cinetosis, emesis postoperatoria y vómitos del embarazo, donde ha demostrado ser superior a placebo3,4. Su mecanismo de acción no es del todo conocido y parece que depende de un mecanismo competitivo de los receptores dependientes de 5-HT3 (5-hidroxitriptamina3)5. Se le atribuyen además propiedades an-

tiinflamatorias, antiagregantes e hipolipemiantes6. Puede interaccionar con heparinas, antiagregantes y anticoagulantes orales, lo que favorece la aparición de hemorragias, y empeorar la clínica péptica por su acción estimulante de la secreción gástrica, pero además puede inducir una disminución de la frecuencia cardíaca y un efecto hipotensor que es dependiente de la dosis7. El paciente ingirió un tubérculo de 300 g de jengibre disuelto en agua y preparado en forma de sopa; teniendo en cuenta que 100 g de jengibre contienen 1.343 mg de potasio8, la estimación del contenido de potasio consumido por nuestro paciente es de 4.000 mg (alrededor de 70 mM/l), una cantidad alta en comparación con otros alimentos ricos en potasio como una pieza de naranja (344 mg) o un plátano (275 mg)9. Estas altas concentraciones de potasio pueden resultar tóxicas en determinados pacientes, como sucedió en el caso presentado. Tras una búsqueda en la base de datos MEDLINE con los términos «ginger», «adverse effects», «zingiber», «hyperkalaemia», «hyperkalemia», no hemos encontrado documentado ningún caso similar de hiperpotasemia originada por jengibre. La existencia de una relación temporal causa-efecto concordante, junto con la mejora de los efectos secundarios atribuidos a la ingesta del producto tras cesar ésta, teniendo en cuenta que el paciente no había modificado su tratamiento habitual (que mantenía de forma crónica), hace que, al aplicar el algoritmo de Naranjo et al10 para determinar si existe una asociación causal entre el efecto secundario (hiperpotasemia) y el medicamento (en este caso producto tóxico: jengibre), se estime como posible esta reacción adversa. Aunque se trate de un caso aislado, creemos que en pacientes con cirrosis avanzada y/o en tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio ha de tenerse especial precaución con la ingesta de determinados alimentos con alto contenido en potasio, como el jengibre, dado que pueden desencadenar, por acción aditiva, hiperpotasemia grave.

Miguel Rivero Fernández, Víctor Moreira Vicente, Alejandro Ledo Rodríguez y Luis Ruiz del Árbol Olmos Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

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8. Martínez V. Recetas vegetarianas: usos culinarios del jengibre. Botanical-online [revista electrónica] 1999 [consultado 01/03/2007]. Disponible en: http://www.botanical-online.com/cocinagengibre.htm 9. Joshipura KJ, Ascherio A, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, et al. Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke. JAMA. 1999;282:1233-9. 10. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981;30:239-45.

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Trombosis subaguda de stents farmacoactivos en paciente protador de prótesis mecánica: importancia de la doble antiagregación Sr. Editor: Los stents farmacoactivos (SFA) han disminuido drásticamente la tasa de reestenosis y la necesidad de nuevas revascularizaciones a medio-largo plazo en comparación con los stents convencionales1. Sin embargo, presentan el inconveniente de la necesidad de una mayor duración del tratamiento antiagregante con tienopiridinas y ácido acetilsalicílico, que se traduce en un mayor riesgo hemorrágico, sobre todo en pacientes que precisan anticoagulación crónica2. El motivo de esta carta es presentar un caso de trombosis subaguda de SFA tras la interrupción de la antiagregación, que se manifestó como un infarto agudo de miocardio en un paciente con anticoagulación crónica, y discutir la problemática de la antiagregación en este grupo de pacientes. Varón de 72 años, exfumador, con dislipemia y portador de una prótesis mecánica en posición aórtica desde hace 16 años, que por un cuadro de angina progresiva se realizó un cateterismo cardíaco en otro centro, donde se observó una ateromatosis difusa con lesiones graves en el territorio de la arteria descendente anterior (DA). Fue tratado con el implante de 3 SFA (2 con sirolimus y otro con paclitaxel) solapados en los segmentos proximal y medio de la DA. Dado que el paciente se encontraba en tratamiento con dicumarínicos, su médico retiró el tratamiento antiagregante (tanto la aspirina como el clopidogrel). Dos semanas después acudió a nuestro centro con clínica de dolor torácico y electrocardiograma indicativo de infarto anterior extenso. En nuestro centro se efectúa angioplastia primaria como estrategia de reperfusión en todos los pacientes con infarto con elevación del segmento ST. En la coronariografía urgente realizada se observó una oclusión completa trombótica en el borde proximal del SFA implantado en la DA proximal, con ausencia de flujo anterógrado. Se realizó intervencionismo percutáneo primario con dilatación con balón e implante posterior de un stent intra-stent en la DA proximal, con buen resultado angiográfico.

Este caso ilustra la importancia de mantener la doble antiagregación tras la implantación de un stent, incluso en pacientes que están en

tratamiento anticoagulante. La incidencia de trombosis de SFA en ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis es relativamente baja en pacientes tratados con doble antiagregación, habiéndose descrito tasas inferiores al 1,5%3,4. Sin embargo, la importancia de este evento viene determinada por sus consecuencias clínicas, dado que hasta el 70% de las trombosis de SFA se presentan como infarto agudo de miocardio, con tasas de mortalidad que oscilan entre el 20 y el 45%3-5. El principal predictor de trombosis de los SFA en estudios recientes fue la interrupción precoz del tratamiento con tienopiridinas6. Actualmente se está recomendando la doble antiagregación durante un período de al menos 12 meses tras el implante de un SFA7. Sin embargo, en torno al 5% de los pacientes a quienes se realiza intervencionismo coronario percutáneo precisan anticoagulación crónica, con el consiguiente riesgo hemorrágico asociado8. Se dispone de pocos datos en relación con el tratamiento antiplaquetario óptimo en este subgrupo de pacientes que requieren además la anticoagulación crónica, con lo cual hay que individualizar cada caso de acuerdo con el riesgo de presentar fenómenos hemorrágicos/ tromboembólicos y de trombosis del stent9. Los principales factores de riesgo de hemorragia que se han identificados en pacientes que están anticoagulados son la edad mayor de 75 años, la historia previa de hemorragia, una concentración de creatinina mayor de 1,5 mg/dl, la diabetes mellitus, el infarto reciente y un hematócrito inferior al 30%10. En cuanto al riesgo hemorrágico de adoptar el tratamiento triple, hay datos que indican un aumento significativo de hemorragias mayores, en torno al 7%, aunque se ha observado que las principales complicaciones hemorrágicas se producen con tratamientos prolongados, superiores a un mes2. Por todo esto, y a la luz de los pocos datos existentes al respecto, probablemente en estos pacientes debería intentarse utilizar stents convencionales y no SFA para minimizar el tiempo necesario de doble antiagregación. En pacientes con riesgo hemorrágico bajo, recomendamos el tratamiento triple inicialmente, con un estrecho seguimiento de los valores del cociente internacional normalizado. En pacientes con riesgo hemorrágico alto, la elección del tratamiento probablemente viene determinada por el riesgo embólico. En caso de bajo riesgo tromboembólico (p. ej., fibrilación auricular no valvular), posiblemente la doble antiagregación sería lo más recomendable, para reiniciar la anticoagulación posteriormente, una vez retirada la doble antiagregación. En los pacientes con riesgo alto de hemorragia y tromboembolia, probablemente el riesgo de hemorragia supere el beneficio del tratamiento triple, por lo que se podría optar por stent convencional y anticoagulación asociada a un antiagregante durante un mes, aunque no hay datos suficientes acerca de la seguridad de la utilización de tienopiridinas asociadas a la anticoagula-

ción en este grupo de pacientes, además de la menor eficacia de la asociación de aspirina con dicumarínicos9. Se necesitan estudios prospectivos que evalúen la eficacia y seguridad de los diferentes regímenes de tratamiento antiplaquetario asociados a la anticoagulación crónica en este subgrupo de pacientes, pero con la evidencia actual se debería individualizar cada caso y optar preferentemente por un stent convencional para así reducir el tiempo de doble antiagregación asociado a la anticoagulación.

Miguel Ángel Navas Lobato, Ángel Sánchez-Recalde, Roberto Martín Reyes y Raúl Moreno Gómez Sección de Hemodinámica. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

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