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Radiología. 2013;55(2):167---170
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COMUNICACIÓN BREVE
Tromboembolismo pulmonar agudo masivo con trombo atrapado en foramen oval permeable Maria Claudia Pulido Rozo a,∗ , Milagros Martí de Gracia a , Manuel Quintana Díaz b y Jesús Manzanares b a b
na Servicio de Radiodiagnóstico de Urgencias, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na
Recibido el 6 de septiembre de 2010; aceptado el 14 de noviembre de 2010 Disponible en Internet el 8 de abril de 2011
PALABRAS CLAVE Tromboembolismo pulmonar; Angio-TC arterias pulmonares; Aproximación diagnóstica
KEYWORDS Pulmonary embolism; CT pulmonary angiography; Diagnostic approach
∗
Resumen La enfermedad tromboembólica es un proceso potencialmente grave que puede poner en riesgo la vida del paciente, si no se diagnostica precozmente, sobre todo cuando la reserva cardiopulmonar es limitada. Una oclusión masiva del árbol arterial pulmonar, que provoque una disfunción cardiaca, puede implicar un grave riesgo vital, incluso en pacientes jóvenes. Situaciones menos frecuentes, como la trombosis de la aurícula derecha o de la aurícula izquierda, implican una complejidad más alta, con mayor morbilidad y mortalidad. Presentamos el caso de una paciente joven con insuficiencia respiratoria aguda; la angioTC de arterias pulmonares reveló un tromboembolismo pulmonar masivo con un trombo en la aurícula derecha, que se extendía a la aurícula izquierda a través de un foramen oval permeable. Se exponen las características de las pruebas de imagen y la importancia de la información precisa aportada por la angio-TC, determinante en la rápida aplicación del tratamiento y el establecimiento del pronóstico del paciente. © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Acute massive pulmonary embolism with thrombus entrapped in patent foramen ovale Abstract Thromboembolic disease is a potentially severe pathology, which can represent a life threat if it is not diagnosed early, especially when the cardiopulmonary backup is limited. When its clinical feature implies a massive occlusion of the arterial pulmonary tree and a cardiac failure is ensued, it can be seriously life threatening, even for young patients. Less frequent features as right or left atrium thrombosis could increase de morbidity and mortality of this disease. We present the case of a young woman with severe respiratory insufficiency. The CT pulmonary angiography revealed an acute massive pulmonary embolism, with a right atrium thrombus extending towards the left atrium, through a patent foramen ovale.
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (M.C. Pulido Rozo).
0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.11.008
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M.C. Pulido Rozo et al We discuss the imaging characteristics and the importance of the precise information obtained with the CT pulmonary angiography, essential in the rapid establishment of a given treatment protocol and an outcome prognosis for the patient. © 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La enfermedad tromboembólica (ETE) es una entidad mórbida, que se manifiesta clínicamente de 2 formas: la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). La TVP se corresponde con un cuadro clínico de dolor y edema en el miembro inferior afectado y no suele evolucionar a situaciones más graves una vez instaurado el tratamiento. Por otro lado, el TEP, con una incidencia de no, tiene un relativaalrededor de 1,5 por 1.000 personas-a˜ mente elevado índice de mortalidad (8-15%) en pacientes hemodinámicamente estables que puede alcanzar el 50-58% cuando origina afectación hemodinámica1 . Se habla de TEP masivo o no masivo en función de la repercusión clínica y/o la extensión de la trombosis en el árbol arterial pulmonar. En el TEP masivo, clínicamente, hay inestabilidad hemodinámica, hipoxia grave, disfunción ventricular derecha y/o se evidencia trombosis del cono de la arteria pulmonar, de las arterias pulmonares principales, de 2 o más arterias lobulares u oclusión de más del 50% del árbol vascular pulmonar. El TEP no masivo es hemodinámicamente estable, y afecta a arterias segmentarias o subsegmentarias con una extensión menor del 50% del árbol vascular pulmonar2,3 . El diagnóstico de TEP debe establecerse precozmente para iniciar un tratamiento específico inmediato, que depende del tipo de embolia (masiva o no masiva), y evitar la aparición de complicaciones asociadas con un posible desenlace fatal. La angio-TC pulmonar se ha convertido en el método diagnóstico de elección porque además de identificar la extensión del trombo, nos permite evaluar los factores de mal pronóstico y reconocer una enfermedad asociada o alternativa que justifique los síntomas. El tratamiento de elección es la anticoagulación precoz con heparina (de bajo peso molecular o no fraccionada). Sin embargo, se ha documentado que pacientes con TEP masivo se pueden beneficiar de una terapia más agresiva, como la trombólisis intravenosa sistémica o la trombectomía quirúrgica. Esta intervención está especialmente indicada cuando el estado clínico del paciente no permite esperar una trombólisis, cuando la terapia trombolítica ha fracasado o está contraindicada, cuando hay evidencia de trombo en las cavidades cardiacas derechas, o está atrapado en un foramen oval permeable4 .
Presentación del caso nos, con antecedentes perSe trata de una paciente, de 29 a˜ sonales de hipotiroidismo, asma, ingesta de anticonceptivos orales y un episodio de TVP previo, que acude al servicio de
Figura 1 Imagen axial a la altura del cono de la arteria pulmonar y su bifurcación, donde se observa una trombosis prácticamente completa de la arteria pulmonar derecha (flecha), que se extiende a la arteria pulmonar izquierda.
urgencias por dolor abdominal irradiado a ingle y miembro inferior derecho. La ecografía Doppler de miembros inferiores pone de manifiesto signos de TVP aguda de vena ilíaca externa, femoral común y superficial, y poplítea derechas. Unas horas más tarde, la paciente presenta una insuficiencia respiratoria aguda y signos de sobrecarga de cavidades derechas en el electrocardiograma, por lo que se practica una angio-TC de arterias pulmonares. En la exploración se identifican múltiples defectos de repleción en las arterias pulmonares principales (fig. 1), lobulares y segmentarias bilaterales, y un trombo de 2,5 cm en aurícula derecha (AD) (fig. 2). En las reconstrucciones multiplanares se observa que dicho trombo se extiende a través del septo hacia la aurícula izquierda (AI) (fig. 3). Además, se observan signos de sobrecarga del ventrículo derecho, con un cociente ventrículo derecho/ventrículo izquierdo de 3, lo que indica distensión ventricular derecha por aumento de la presión intracavitaria, secundaria al TEP. La ecocardiografía confirma la presencia de un trombo enclavado en un foramen oval permeable con extensión a ambas aurículas. La paciente es enviada a quirófano para practicar una trombectomía auricular y cerrar el defecto septal. Después de la intervención, se reanuda el tratamiento con heparina de bajo peso molecular, encontrándose la paciente estable en su tercer día posquirúrgico. El quinto día de la intervención es dada de alta de la unidad de cuidados intensivos.
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Tromboembolismo pulmonar agudo masivo con trombo atrapado en foramen oval permeable
Figura 2 Imagen axial a la altura del tracto de salida de la aorta. Se identifican defectos de repleción en las arterias lobulares inferiores derecha e izquierda y la arteria intermediaria (cabezas de flecha), así como en la aurícula izquierda (flecha).
Discusión Existen numerosos algoritmos y propuestas en la estrategia diagnóstica de la ETE que, en general, parten de la forma en que se manifieste clínicamente, como TVP o como TEP. La presencia de trombos intracavitarios cardiacos en pacientes con TEP es un hallazgo de mal pronóstico. Si además se observa la persistencia de foramen oval, se incrementa la gravedad del cuadro, debido al riesgo de embolias paradójicas hacia la circulación arterial sistémica. La actitud terapéutica en estos casos reviste un mayor nivel de complejidad, por lo que un diagnóstico acertado y precoz se hace indispensable5 .
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Tradicionalmente, se ha considerado la ecocardiografía como la prueba de elección para el diagnóstico de los trombos intracavitarios y la mayoría de las referencias bibliográficas así lo recogen6,7 . Sin embargo, es importante rese˜ nar que, en el caso que presentamos, es en la angioTC pulmonar donde se reconoce inicialmente la trombosis auricular, condicionando toda la actuación posterior. Las imágenes permiten describir defectos de repleción en la AD y AI con comunicación a través del septo interauricular por un foramen oval permeable. En ocasiones se cuestiona la necesidad de realizar angioTC de urgencia cuando ya se ha establecido el diagnóstico de TVP. No obstante, se comprende el interés, por parte de los clínicos, de conocer de manera más precisa la extensión de la enfermedad tromboembólica, argumentando una mejor aproximación pronóstica y terapéutica, así como para descartar otros posibles diagnósticos alternativos. La utilidad de la angio-TC pulmonar ante la sospecha de ETE no solo es esencial para confirmar el diagnóstico de TEP, sino también para demostrar la magnitud de la trombosis y de las repercusiones hemodinámicas sobre el sistema cardiovascular. De este modo, junto con los datos clínicos del paciente, se puede plantear la actitud terapéutica de elección precozmente. La angio-TC aporta información sobre el estado de las cavidades cardiacas derechas, la gravedad de la hipertensión pulmonar, la extensión de la trombosis en el árbol arterial pulmonar, y la posible existencia de trombosis intracavitarias. La rápida identificación de las posibles complicaciones de la ETE puede modificar significativamente la estrategia terapéutica, de una actitud conservadora con anticoagulación, a un tratamiento más agresivo que incluye trombólisis intravenosa, o incluso aún más invasor, indicando la necesidad de la trombectomía auricular mediante cirugía abierta. Todo esto tiene una gran trascendencia pronóstica8 . Para evitar futuras recurrencias, así como el riesgo de fragmentación del trombo asociado relacionado con la terapia de anticoagulante/trombolítica, se ha recomendado la cirugía, como la técnica de elección, para los pacientes con trombosis en la AD. Un trombo atrapado en el foramen oval permeable y con compromiso de la AI puede provocar una embolia paradójica. La cirugía evita este grave riesgo y ofrece la posibilidad de reparar el defecto cardiaco, en un mismo acto9 . Sin embargo, el tratamiento siempre debe ser individualizado y adaptarse a las indicaciones y contraindicaciones de cada paciente10 .
Autorías
Figura 3 Reconstrucción coronal de intensidad máxima donde se reconoce muy fácilmente el trombo atrapado en el foramen oval permeable (flecha) y que se extiende a ambos lados ocupando parcialmente las aurículas derecha e izquierda.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Responsable de la integridad del estudio: MCP, MMDG. Concepción del estudio: MMDG. Dise˜ no del estudio: MMDG. Obtención de los datos: MCP, MQD, JM. Análisis e interpretación de los datos: MCP, MMDG. Tratamiento estadístico: no aplica. Búsqueda bibliográfica: MCP, MMDG. Redacción del trabajo: MCP. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MCP, MMDG, MQD, JM. 10. Aprobación de la versión final: MCP, MMDG, MQD, JM.
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M.C. Pulido Rozo et al
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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