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ScienceDirect www.sciencedirect.com Chirurgie de la main 33 (2014) 404–409
Cas clinique
Le traitement de la maladie de Kienböck par un implant en pyrocarbone : fait clinique Treatment of Kienböck’s disease using a pyrocarbon implant: Case report J.D. Werthel a, D. Vu Hoang a, P. Boyer a, B. Dallaudière b, P. Massin a, P. Loriaut a,* a
Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie, université Paris-Diderot, hôpital Bichat, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, GHU Paris-Nord, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France b Service de radiologie, université Paris-Diderot, hôpital Bichat, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, GHU Paris-Nord, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France Reçu le 14 mai 2014 ; reçu sous la forme révisée le 27 août 2014 ; accepté le 13 septembre 2014 Disponible sur Internet le 24 septembre 2014
Résumé Nous rapportons les cas de deux patients présentant une maladie de Kienböck à un stade évolué (Lichtman IIIa et IIIb) traités par une exérèse du lunatum associée à l’interposition d’un implant en pyrocarbone. Au recul moyen de trois ans, la douleur moyenne appréciée sur une échelle visuelle analogique était de 1 et le score DASH moyen de 11,5. Il n’y a pas eu de modification des mobilités après l’opération et la force de serrage moyenne était de 76,5 % par rapport au côté opposé. Le bilan radiographique montrait un implant en place et l’absence d’évolution de la maladie. Ces résultats préliminaires satisfaisants pourraient conduire dans les stades évolués de la maladie de Kienböck à généraliser cette prise en charge. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Lunatum ; Maladie de Kienböck ; Pyrocarbone ; Arthroplastie ; Poignet ; Interposition
Abstract We report on two patients with advanced Kienböck’s disease (Lichtman IIIa and IIIb) who underwent surgical treatment in which the lunate was replaced by a pyrocarbon implant. At a mean follow-up of 3 years, the average VAS pain score was 1 and the average DASH was 11.5. There were no changes in range of motion after surgery and the average grip strength was 76.5% of the contralateral side. X-rays showed no disease progression. These encouraging preliminary results have led us to suggest replacing the lunate with a pyrocarbon implant in a greater number of patients with advanced Kienböck’s disease. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Lunate; Kienböck’s disease; Pyrocarbon implant; Arthroplasty; Wrist; Interposition
1. Introduction La maladie de Kienböck est une nécrose aseptique du lunatum conduisant à un collapsus osseux et à une désorganisation du carpe [1]. Elle a fait l’objet d’une classification
* Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (P. Loriaut). http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.09.002 1297-3203/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
radiologique décrite par Lichtman et Roure [2] en quatre stades dont un (le stade III) est subdivisé en deux. Le traitement des formes évoluées de stade III et IV reste controversé. En effet, la résection de rangée proximale du carpe et l’arthrodèse scaphotrapézo-trapézoïdienne classiquement proposées ont pour inconvénients l’altération du stock osseux et la perte de force [3,4]. L’implant en pyrocarbone de type adaptative proximal scaphoid implant (APSI, Tornier SAS – Bioprofile, Grenoble,
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Le deuxième patient était une femme de 31 ans, droitière, garde d’enfant, présentant une ostéonécrose du lunatum de stade 2 à droite, traitée par une ostéotomie de raccourcissement du radius. Les suites ont été marquées par une évolution en quelques mois vers un stade IIIa (angle radio-scaphoïdien de Goldfarb : 58,818 < 608) avec collapsus intracarpien (Fig. 3). Tous deux présentaient depuis plus d’un an une gêne douloureuse invalidante dans la vie quotidienne et professionnelle. Une prise en charge chirurgicale a été proposée.
France) a été développé initialement pour le traitement des nécroses du pôle proximal du scaphoïde [5]. Le but de ce fait clinique est de décrire une technique chirurgicale de remplacement du lunatum par interposition d’un implant en pyrocarbone dans la prise en charge de la maladie de Kienböck à des stades évolués (Lichtman IIIa et IIIb). Nous rapportons les résultats cliniques et radiologiques préliminaires de deux patients.
2. Observations
2.2. Technique opératoire
2.1. Patients
L’intervention chirurgicale était réalisée sous anesthésie locorégionale et garrot pneumatique. La voie d’abord utilisée était une voie dorsale longitudinale centrée sur l’articulation radiocarpienne en regard du 4e compartiment. Le rétinaculum des extenseurs était incisé longitudinalement au niveau du 4e compartiment. Le nerf interosseux postérieur était repéré et laissé en place. La capsule était ensuite ouverte en levant un lambeau capsulo-ligamentaire à pédicule radial. L’exérèse du lunatum était réalisée ; la corne postérieure du lunatum était préservée afin de conserver un plan capsulo-ligamentaire postérieur dans le but de limiter le risque de luxation de l’implant. Un implant en pyrocarbone de type APSI était introduit de la même manière dans les deux cas, avec son grand axe dans l’axe antéropostérieur du poignet, puis le poignet était mobilisé en flexion, extension, inclinaison ulnaire et radiale, afin que l’implant se positionne spontanément. L’implant existe en trois tailles (S, M et L) ; la taille choisie était adaptée à la perte de substance (Fig. 4 et 5) en prenant soin de ne pas surdimensionner l’implant, qui a des profils actifs et doit pouvoir être adaptatif. Un testing peropératoire permettait de vérifier la stabilité de l’implant en flexion–extension et pronation–supination. L’implant n’était pas fixé et la fermeture était réalisée plan par plan sur un drain de Redon aspiratif extraarticulaire retiré au lendemain de l’intervention. Une manchette en résine était mise en place pour un mois.
Le premier patient était un homme de 22 ans, droitier, travaillant dans le bâtiment, présentant une ostéonécrose du lunatum droit de stade IIIb (angle radio-scaphoïdien de Goldfarb et al. [6] : 77,068 > 608) avec fragmentation (Fig. 1 et 2).
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1. Patient no 1. Radiographie préopératoire du poignet droit de face (a) et de profil (b).
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2. Patient no 1. Arthroscanner préopératoire du poignet droit. Visualisation de la fragmentation du lunatum sur une coupe frontale (a) et une coupe sagittale (b).
405
[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3. Patient no 2. Radiographie préopératoire du poignet droit de face (a) et de profil (b).
[(Fig._4)TD$IG] 406
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2.4. Critères d’évaluation Les deux patients ont été évalués en pré- et postopératoire selon les critères cliniques suivants : la satisfaction du patient, la douleur appréciée sur une échelle visuelle analogique (EVA), la version française du score Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) [7], le délai de reprise de l’activité professionnelle, l’analyse des mobilités en flexion-extension et pronation-supination, la force de serrage au dynamomètre de Jamar (2e cran) par rapport au côté opposé. La satisfaction des patients était appréciée en leur demandant comment ils évaluaient la fonction de leur poignet : bien meilleure (très satisfait) ; meilleure (satisfait) ; identique ; pire (mécontent). L’analyse radiologique comportait des radiographies du poignet de face et de profil permettant l’étude du positionnement de l’implant et la recherche d’une arthrose locorégionale. 3. Résultats
Fig. 4. Exérèse du lunatum.
[(Fig._5)TD$IG]
Le recul moyen était de 36 mois (30 mois pour le patient no 1, 42 mois pour la patiente no 2). L’ensemble des résultats cliniques est résumé dans le Tableau 1. Les mobilités du poignet n’ont pas présenté de modification postopératoire. Les patients ont repris leur activité professionnelle respectivement à 4 et 3 mois postopératoires. Le suivi radiographique n’a pas montré de majoration du collapsus intracarpien ou d’évolution arthrosique (Fig. 6–9). Au dernier suivi, l’implant n’avait pas bougé dans les deux cas : en place chez le patient no 1, subluxé en arrière de la tête du capitatum chez le patient no 2. Aucune complication postopératoire n’a été observée. 4. Discussion
Fig. 5. Implant APSI en pyrocarbone en place.
2.3. Suites opératoires À l’ablation de la manchette, un travail de mobilisation douce active et passive sans limitation (hormis la douleur) était débuté par un kinésithérapeute. Le renforcement musculaire était autorisé à partir du 2e mois postopératoire.
Les stades IIIa de la maladie de Kienböck peuvent être pris en charge par un traitement conservateur dont les buts sont soit de réduire la charge mécanique appliquée sur le lunatum (ostéotomie du radius de raccourcissement [8,9], de fermeture latérale [10,11], de fermeture médiale [12], ostéotomie « en camembert » du radius [13] ou ostéotomie du capitatum [14]), soit de régénérer l’apport vasculaire au lunatum (greffon vascularisé [15,16]). Si ces techniques permettent de restaurer un poignet mobile et indolore [1], elles présentent néanmoins l’inconvénient de ne plus être réalisables lorsque le collapsus du lunatum est trop important et expose au risque de désaxation du carpe [17] ou lorsque le lunatum est trop fragmenté pour permettre la réalisation d’un greffon vascularisé. Dans les stades IIIb avec perte de cohésion intracarpienne, plusieurs techniques ont été proposées, dont la résection de la rangée proximale du carpe, qui a pour principaux défauts la perte de force, la survenue à long terme d’une arthrose radio-capitale et le sacrifice du stock osseux [18,19]. De nombreuses techniques d’interposition après exérèse du lunatum ont été aussi décrites, notamment par Roca et al. [20] qui ont proposé l’utilisation d’un implant en silicone. Cependant, la présence d’une réaction à corps étrangers dans 41 % des cas à 5,6 ans de recul a été responsable d’un taux élevé de révisions. Une interposition de
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Tableau 1 Résultats cliniques et radiographiques préopératoires et au dernier recul. Patient 1
Patient 2
Préopératoire
Dernier recul (12 mois)
Préopératoire
Dernier recul (24 mois)
Douleur (EVA)
6
0
7
2
Mobilités (degrés) Flexion Extension Pronation Supination
40 30 90 90
50 40 90 90
5 5 75 80
5 5 75 80
Force (kg) %/côté controlatéral
11 –
24 78
8 –
15 75
DASH
55
9,4
64,2
13,7
Satisfaction
–
Très satisfait
–
Satisfait
Indice de Youm et Mac Murtry
0,53
0,54
0,35
0,39
Angle radio-scaphoïdien de Goldfarb et al. [6]
77,068
73,818
58,818
65,038
EVA : échelle visuelle analogique ; DASH : Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand.
hauteur de celui-ci [5]. Plusieurs séries ont été publiées avec des résultats prometteurs [5,24], certains auteurs proposant même la mise en place de l’implant par voie arthroscopique [25,26]. Dans la maladie de Kienböck, l’implant APSI est censé agir comme un espaceur permettant la conservation de la hauteur du carpe et le respect de l’architecture globale du carpe après résection du lunatum. Cette technique présente plusieurs avantages. Il s’agit d’une technique simple et reproductible en comparaison des autres techniques d’interposition. Elle ne nécessite pas de prélèvement autologue tendineux, vascularisé ou ostéochondral. Enfin, en cas d’échec, le recours aux autres techniques est toujours possible. Cette technique n’est malgré tout pas dénuée d’inconvénients. Il existe un risque de luxation de l’implant comme dans toute technique d’interposition, et ce d’autant plus que la morphologie de cet implant n’a pas été conçue pour remplacer un lunatum, mais le pôle proximal du scaphoïde. Cependant, il ne s’agit que d’un risque théorique qui n’a jamais été démontré cliniquement [27]. Comme il s’agit d’un implant adaptatif de
long palmaire en anchois associée à une arthrodèse scaphotrapézo-trapézoïdienne décrite par Minami et al. [21] a abouti à terme à une poursuite du collapsus intracarpien malgré celle-ci. Ueba et al. [22] ont utilisé le long palmaire et le plantaire sans arthrodèse intracarpienne ; au recul de 16 ans, les résultats fonctionnels étaient satisfaisants, mais cette technique nécessite la conservation d’un fixateur externe en distraction pendant un mois et le sacrifice de deux tendons. L’implant APSI est un implant en pyrocarbone présentant un module d’élasticité proche de celui de l’os cortical [23]. La nature inerte du pyrocarbone élimine les problèmes associés au silicone et autres matériaux ayant un niveau de biocompatibilité inférieur. Il a été développé afin de remplacer le pôle proximal du scaphoïde dans la pseudarthrose du scaphoïde et pour prévenir un éventuel collapsus du carpe en maintenant la
[(Fig._6)TD$IG]
[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 6. Patient no 1. Contrôle postopératoire immédiat. Radiographies du poignet de face et de profil.
Fig. 7. Patient no 1. Contrôle postopératoire à 18 mois. Radiographies du poignet de face et de profil.
[(Fig._8)TD$IG] 408
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postopératoire) aux stades II et IIIa à un recul moyen de 11 mois. Nous ne rapportons ici que deux cas qui, à eux seuls, ne peuvent valider totalement cette prise en charge ; ces résultats doivent être confirmés par un effectif et un recul plus importants avant de généraliser cette technique pour le traitement des stades évolués de la maladie de Kienböck. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références
Fig. 8. Patient no 2. Contrôle postopératoire immédiat. Radiographies du poignet de face et de profil.
[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9. Patient no 2. Contrôle postopératoire à deux ans. Radiographies du poignet de face et de profil.
par sa forme ovoïde, il s’adapte aux mouvements physiologiques du carpe et, par conséquent, ne nécessite pas de geste de stabilisation complémentaire, contrairement aux implants anatomiques en titane ou en pyrocarbone, qui nécessitent d’être associés à une ligamentoplastie. En effet, grâce à ses rayons de courbures différents, la prothèse s’autostabilise par réorientation tridimensionnelle. Aucune complication n’a été observée chez nos deux patients et ces résultats cliniques et radiologiques préliminaires sont satisfaisants avec une diminution des douleurs, une force de serrage et un score de DASH comparables à ceux des techniques de référence. Des résultats similaires ont été rapportés par Grandis et al. et Berzero et Berzero [27,28] sur une série 12 patients (dont un opéré sous arthroscopie, ce qui permettrait de réduire le risque d’infection et de raideur
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