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Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(5):371---373
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CASO CLÍNICO
Tratamiento quirúrgico de los quistes subglóticos adquiridos Surgical Management of Acquired Subglottic Cysts Hiram Álvarez Neri a,∗ , Gerardo Blanco Rodríguez b , Adriana Vega Rodríguez a , Gustavo Teyssier Morales c , Carlos Ortiz MORENO d y Eduardo Morera Serna e a
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Distrito Federal, México Subdirector de Cirugía, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Distrito Federal, México c Departamento de Cirugía de Tórax y Endoscopia, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Distrito Federal, México d Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Espa˜ nol de México, Distrito Federal, México e Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Espa˜ na b
Recibido el 3 de septiembre de 2010; aceptado el 19 de febrero de 2012
Introducción Los quistes laríngeos son lesiones congénitas o adquiridas que se localizan a nivel supraglótico, glótico o subglótico y que se caracterizan por producir obstrucción de la vía aérea y alteración en el llanto o la voz1,2 . Si bien la incidencia de los quistes laríngeos congénitos es de 1,82 por cada 100.000 nacidos vivos3 , la de los quistes adquiridos es desconocida. Esta patología, a pesar de su baja frecuencia, entra en el diagnóstico diferencial de la disnea alta en el paciente pediátrico4 . La localización subglótica de los quistes laríngeos se relaciona estrechamente con el antecedente de intubación endotraqueal neonatal, especialmente en ni˜ nos pretérmino, aunque también en recién nacidos a término5---6 . Existen algunos casos de quiste subglótico congénito, sin antecedentes de intubación endotraqueal, descritos en la literatura7 . La hipótesis etiopatogénica de los quistes subglóticos adquiridos es la obstrucción del conducto de drenaje de una o varias glándulas mucosas inducido por el proceso de reparación tisular, con granulación, fibrosis y metaplasia, tras una lesión focal de la mucosa subglótica8 . Pueden relacionarse también en algunos casos con otras patologías de la vía aérea superior infantil como la estenosis subglótica9 .
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (H. Álvarez Neri).
A pesar de la relación estrecha con la intubación endotraqueal, no se ha hallado una asociación clara entre la duración de la intubación y el riesgo de desarrollo de esta patología, apareciendo casos desarrollados tras horas, días o semanas de intubación. El plazo de tiempo estimado desde la agresión de la mucosa y el crecimiento del quiste subglótico es habitualmente de meses4 . El crecimiento del número de unidades de cuidados intensivos neonatales y el consiguiente aumento de la supervivencia de los ni˜ nos pretérmino ha supuesto según algunos autores un ligero aumento de la incidencia de los quistes subglóticos8 . El tratamiento se basa en la marsupialización transoral de la lesión utilizando instrumental de microcirugía laríngea, láser CO2 o más recientemente, microdebridadores laríngeos. La tasa de éxito del tratamiento quirúrgico es alta independientemente del instrumental utilizado10 .
Casos clínicos Caso1: varón pretérmino de 30 semanas de gestación con antecedentes de síndrome de aspiración meconial que requiere intubación endotraqueal de 4 días de duración durante el periodo neonatal, resolviéndose su sintomatología de manera completa. A los 6 meses de edad desarrolla un cuadro de dificultad respiratoria progresiva con estridor inspiratorio siendo sometido a una exploración fibroscópica de la vía aérea superior bajo sedación en la que se objetiva
0001-6519/$ – see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2012.02.006
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H. Álvarez Neri et al
Figura 1
Quiste subglótico dependiente de pared lateral izquierda con obstrucción del 95% del espacio subglótico.
la presencia de una lesión quística en área subglótica, pediculada en pared lateral izquierda y que obstruye la luz de la vía aérea en un 85% (fig. 1). Con el diagnóstico de quiste subglótico el paciente es llevado a quirófano donde se realiza una laringoscopia directa y resección del quiste incluyendo su base de implantación con instrumental de microcirugía laríngea (fig. 2). Se lleva a cabo la extubación en la sala operatoria y se instaura tratamiento postoperatorio con corticoides, aerosoles con adrenalina racémica y antibióticos, siendo dada el alta hospitalaria a los 3 días de la intervención. El paciente permanece asintomático a lo largo de los meses y las endoscopias laríngeas de control realizadas a los 2 y 6 meses muestran una vía aérea de características normales. Caso 2: ni˜ na de 2 meses de edad con antecedentes de embarazo gemelar de 42 semanas de gestación, que presenta episodio de disnea súbita requiriendo intubación endotraqueal de 24 horas de duración sin poder establecerse el diagnóstico de su patología. A los 7 meses de edad es ingresada en otro centro hospitalario por un cuadro de disnea aguda con estridor bifásico y tos que es diagnosticado de estenosis subglótica grado iii de Cotton y tratada mediante 2 dilataciones endoscópicas con balón neumático, con controles endoscópicos postoperatorios normales. La paciente presenta reaparición de sus síntomas a los 10 meses de edad siendo evaluada en nuestro centro por sospecha de recidiva de la estenosis subglótica. Se le realiza exploración endoscópica de la vía aérea superior bajo anestesia general evidenciándose edema subglótico y la presencia de una lesión quística subglótica pediculada en pared lateral izquierda con obstrucción del 80% de la luz de laríngea. El quiste es puncionado primero y resecado después con instrumental de microcirugía laríngea, pautándose el mismo tratamiento postoperatorio que en el caso anterior y siendo dado de alta a los 10 días de la cirugía. A los 2 meses se lleva a cabo control endoscópico bajo anestesia general objetivándose la presencia de un resto mínimo de la lesión que únicamente es puncionado. En el control endoscópico a los 8 meses el aspecto de la vía aérea es normal. La paciente se encuentra asintomática en todo momento.
Discusión
Figura 2 Aspectos quirúrgicos de punción, aspiración y resección de la base de implantación del quiste subglótico.
La baja frecuencia de los quistes subglóticos hace casi imposible conocer su verdadera incidencia, apareciendo una gran disparidad de cifras en la literatura. Bauman y Benjamin en una serie de 19 pacientes con quistes laríngeos,
encontraron que el 78% eran quistes subglóticos múltiples9 ; Lim et al. en un análisis retrospectivo de 2.055 pacientes sometidos a endoscopía respiratoria, hallaron 55 casos, constituyendo la serie más extensa hasta ahora publicada2 .
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Tratamiento quirúrgico de los quistes subglóticos adquiridos Agada et al. en una cohorte de 12.740 pacientes admitidos en 2 unidades de cuidados intensivos neonatales en el Reino Unido en un periodo de 10 a˜ nos, de los cuales 8% eran prematuros, observaron una frecuencia de tan solo el 0,05% (7 pacientes)7 . Watson et al. reportan 14 casos de quistes subglóticos en 206 pacientes sometidos a laringoscopia directa por estridor en un periodo de 2 a˜ nos, clasificándolos como la cuarta causa de obstrucción de la vía aérea pediátrica en su experiencia6 . El tratamiento del quiste subglótico va a depender de la localización, tama˜ no, grado de obstrucción, carácter único o múltiple y concomitancia con otras patologías de la vía aérea6 ; la laringoscopia directa y resección de la lesión va a ser el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. El control de la ventilación va a ser el mayor obstáculo para desarrollar el procedimiento, pudiendo ser necesario realizar una traqueotomía de urgencia en algunos casos4 . Como se ha mencionado previamente el éxito del procedimiento es independiente del tipo de material que se utilice, bien sea instrumental de microcirugía laríngea, láser CO2 o microdebridador, si bien algunos autores proclaman la superioridad del microdebridador laríngeo por su rapidez y comodidad a la hora de extirpar no solo el quiste sino también su base de implantación10 . En nuestra experiencia, la utilización de instrumental de microcirugía laríngea nos permitió resecar las lesiones, incluyendo su base de implantación, de manera cómoda y satisfactoria. Pensamos que la alta tasa de recidiva tras el tratamiento quirúrgico reflejada en la literatura (25-40%)2,6,7,10 viene condicionada no por el instrumental empleado, sino por la resección incompleta de la lesión.
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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