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Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(2):140---149
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Tratamiento de los tumores laríngeos localmente avanzados mediante microcirugía transoral láser Isabel Vilaseca ∗ y Manuel Bernal-Sprekelsen Servicio ORL, Hospital Clínic, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 16 de enero de 2012; aceptado el 30 de enero de 2012 Disponible en Internet el 13 de abril de 2012
PALABRAS CLAVE Microcirugía transoral láser; Carcinoma de laringe; Tumores localmente avanzados
KEYWORDS Transoral laser microsurgery; Laryngeal carcinoma;
∗
Resumen El tratamiento quirúrgico del cáncer de laringe ha evolucionando en los últimos a˜ nos hacia técnicas mínimamente invasivas que permiten la resección tumoral por vía transoral. La microcirugía transoral con láser carbónico (MTL), combina la precisión y capacidad de coagulación del láser carbónico con el control microscópico, proporcionando muy buenos resultados oncológicos y funcionales. Los resultados de la MTL en tumores laríngeos precoces son totalmente comparables a los de la cirugía parcial externa, con un control local igual o superior al conseguido con la radioterapia y con un coste considerablemente inferior. Debido a ello, la MTL se considera hoy en día un tratamiento de primera elección en el tratamiento del cáncer de laringe precoz. Los excelentes resultados de la MTL en tumores precoces han llevado paulatinamente a la ampliación de sus indicaciones a algunos tumores considerados intermedios y/o localmente avanzados. El presente artículo revisa el papel de la MTL en tumores laríngeos avanzados, haciendo especial hincapié en una adecuada selección de candidatos, y facilitando detalles técnicos de la resección. Aunque hoy en día la MTL no se considera un tratamiento estándar en los tumores laríngeos localmente avanzados, los resultados publicados en la literatura son muy esperanzadores, con resultados oncológicos y funcionales totalmente equiparables a los de otras alternativas terapéuticas en pacientes adecuadamente seleccionados. Comparado con otras técnicas quirúrgicas, la MTL aporta una menor morbilidad para el paciente, una recuperación funcional más rápida y la posibilidad de evitar la traqueotomía en un porcentaje muy elevado de ellos. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Transoral laser microsurgery for locally advanced laryngeal cancer Abstract In recent years, surgical treatment of laryngeal cancer has evolved towards transoral resections. Transoral laser microsurgery (TLM) combines microscopic control with the precise cutting and coagulation capability that laser equipment has, making it possible to remove
Autor para correspondenia. Correo electrónico:
[email protected] (I. Vilaseca).
0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2012.01.013
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Tratamiento de los tumores laríngeos localmente avanzados mediante microcirugía transoral láser
Locally advanced tumours
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laryngeal tumours by the transoral approach, with very good oncological and functional outcomes. In early tumours, local control with TLM has been proved to be as good as in open surgery and totally comparable to that achieved under radiation protocols, at a much lower cost. Consequently, TLM is presently considered a first line treatment in early laryngeal cancer. These good oncological and functional results have led to an increase in TLM indications for intermediate or advanced carcinomas. In this article we review the role of TLM in the treatment of locally advanced tumours of the larynx, with special emphasis on appropriate patient selection and different technical considerations. Although TLM is not presently considered a standard treatment for locally advanced laryngeal tumours, the outcomes published in the literature are very encouraging, with results comparable to other treatment alternatives in appropriately selected patients. Compared to external surgical procedures, TLM reduces patient morbidity, provides faster recovery and makes it possible to avoid tracheotomy in a high number of patients. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La microcirugía transoral con láser CO2 (MTL) ha sustituido paulatinamente a la cirugía parcial externa en el tratamiento del carcinoma de laringe. El abordaje transoral permite realizar una cirugía individualizada y planificada en función del tama˜ no y de la localización de la lesión tumoral, con lo que se preserva al máximo el tejido sano1 . Conceptualmente, la MTL mantiene los fundamentos de la cirugía parcial abierta. Su finalidad es la extirpación completa del tumor con márgenes de resección libres de enfermedad, por lo que se concibe como un tratamiento radical con intención curativa. Hay algunos aspectos que difieren entre la MTL y la cirugía externa. Desde el punto de vista técnico, la resección tumoral en una sola pieza no siempre es posible, siendo necesaria la sección del tumor en múltiples bloques o fragmentos. Con la emisión del láser en superpulso y a baja potencia, puede seccionarse el tejido sin apenas carbonización, y con la magnificación del microscopio, es posible diferenciar en la mayor parte de casos el corte entre tejido sano y tejido tumoral. En aquellas zonas de resección más dudosas, la MTL se apoya en el estudio intraoperatorio de las muestras, obtenidas habitualmente del lecho de resección. Los nuevos equipamientos láser permiten también utilizar técnicas de ablación a mayor potencia, con las que se consigue la eliminación de sucesivas capas de tejido generando poca lesión térmica en profundidad y con muy buena hemostasia. La ablación tisular es especialmente útil en tumores de gran volumen, o en aquellos tumores que afectan la zona de la comisura anterior y se hallan adheridos al cartílago tiroideo, donde la movilidad de la pieza tumoral es muy reducida y resulta muy difícil trabajar siguiendo un eje perpendicular. En estos casos, sin embargo, la fragmentación múltiple y/o ablación tumoral pueden dificultar la evaluación definitiva de los márgenes quirúrgicos, que se hace, probablemente, menos precisa que en la cirugía convencional externa. Desde el punto de vista funcional, hay algunas características que facilitan la recuperación del paciente tratado mediante MTL en comparación con la cirugía externa. Por un lado, la posibilidad de resecar asimétricamente la laringe
en tumores lateralizados, permite mantener estructuras que otrora deberían ser sacrificadas en cirugías externas por el bien de la simetría. Por otro lado, el mantenimiento del esqueleto laríngeo y de la musculatura infrahioidea, así como de la preservación de estructuras sensitivas, permite un mecanismo deglutorio más normalizado en el postoperatorio inmediato2---4 . Finalmente, la ausencia de traqueotomía permite la elevación de la laringe en el momento de la deglución, facilitando la ingesta precoz del paciente. Todo ello, ha facilitado la recuperación deglutoria del paciente con un menor grado de aspiración, y ha permitido extender las indicaciones de cirugía parcial a pacientes de mayor edad o con problemas respiratorios, que probablemente hubieran sido excluidos de un abordaje parcial externo. Con los a˜ nos, la MTL ha demostrado ser una técnica muy segura en tumores laríngeos precoces, disminuyendo la morbilidad del paciente, la estancia media hospitalaria, y evitando en un porcentaje muy elevado de casos, la traqueotomía profiláctica5 . Los resultados oncológicos publicados en tumores precoces son totalmente comparables a los de la cirugía parcial externa cuando esta se realiza con unos parámetros de calidad adecuada6 , con un control local igual o superior al conseguido con la radioterapia7,8 y con un coste considerablemente inferior9---11 . Debido a ello, la MTL se considera hoy en día un tratamiento de primera elección en el tratamiento del cáncer de laringe precoz. Los excelentes resultados de la MTL en tumores precoces han llevado paulatinamente a la ampliación de sus indicaciones a algunos tumores considerados intermedios y/o localmente avanzados. A día de hoy, sin embargo, la evidencia científica de su utilidad en este tipo de tumores se basa en series cortas, realizadas por cirujanos expertos de unas pocas instituciones y, por lo tanto, su grado de recomendación es todavía limitado5,12 . El objetivo de esta revisión es analizar los resultados oncológicos y funcionales de los tumores laríngeos localmente avanzados tratados mediante MTL.
MTL en tumores avanzados En las publicaciones sobre tratamiento de tumores laríngeos avanzados mediante MTL hay algunos aspectos que pueden
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I. Vilaseca, M. Bernal-Sprekelsen
Tabla 1
Características de los tumores T3-T4 de laringe según la última clasificación TNM13
Supraglotis T3
T4a
T4b Glotis T3 T4a
T4b Subglotis T3 T4a
T4b
Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal, y/o invasión de alguno de los siguientes espacios: área retrocricoidea, espacio paraglótico, erosión mínima del cartílago tiroideo (tabla interna), o afectación del espacio preepiglótico Tumor que infiltra a través del cartílago tiroides y/o invade tejidos más allá de la laringe (tráquea, tejidos blandos del cuello, incluyendo musculatura profunda extrínseca de la lengua, musculatura prelaríngea, tiroides o esófago) Tumor que invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria carótida, o invade las estructuras mediastínicas Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal, y/o invasión del espacio paraglótico, y/o erosión mínima del cartílago tiroideo (tabla interna) Tumor que infiltra a través del cartílago tiroides y/o invade tejidos más allá de la laringe (tráquea, tejidos blandos del cuello, incluyendo musculatura profunda extrínseca de la lengua, musculatura prelaríngea, tiroides o esófago) Tumor que invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria carótida, o invade las estructuras mediastínicas Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal. Tumor que invade cricoides o cartílago tiroides y/o invade tejidos más allá de la laringe (tráquea, tejidos blandos del cuello, incluyendo musculatura profunda extrínseca de la lengua, musculatura prelaríngea, tiroides o esófago) Tumor que invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria carótida, o invade las estructuras mediastínicas
llevar a confusión. Algunas series analizan los resultados independientemente de la sublocalización tumoral, a pesar de que el comportamiento de la supraglotis y la glotis es distinto en términos de historia natural, patrón de diseminación linfática, riesgo de metástasis a distancia y, también, en términos de preservación de órgano. Otros estudios incluyen como tumores avanzados de laringe a tumores en estadio avanzado, independientemente de la clasificación del T. Debido a ello, un porcentaje de pacientes presentan en realidad tumores localmente precoces, que se etiquetan como estadios avanzados por la presencia de afectación ganglionar. Finalmente, algunos autores subdividen los tumores T2, en T2a (cuando el tumor afecta 2 áreas) y T2b (cuando hay una alteración de la movilidad laríngea pero no una fijación), y consideran el grupo de tumores T2b como tumores avanzados laríngeos. Según la clasificación TNM, un tumor laríngeo localmente avanzado es aquel clasificado como T3 o T4. En la tabla 1 se detallan las características de los tumores T3-T4 de laringe según la última clasificación TNM13 .
Indicaciones de la MTL en tumores laríngeos localmente avanzados Actualmente no existen recomendaciones absolutas sobre las indicaciones o contraindicaciones de la MTL en tumores avanzados aunque, atendiendo a los resultados publicados en la literatura, es necesaria una curva de aprendizaje larga para abordar este tipo de tumores. Los autores con experiencia en MTL avanzada incluyen fundamentalmente tumores laríngeos T3 y muy excepcionalmente casos seleccionados de T4a (habitualmente con afectación limitada a la base de la lengua, crecimiento hacia seno piriforme membranoso, o mínima extensión extralaríngea).
Se considera una contraindicación para MTL la afectación bilateral de la comisura posterior, la afectación del cartílago cricoides, la afectación subglótica amplia, y una extensión tumoral extralaríngea franca12 .
Aspectos controvertidos de la MTL en tumores localmente avanzados Margen quirúrgico En la MTL existen algunos factores que pueden condicionar una incertidumbre respecto de una resección completa y, por ende, condicionar un tratamiento complementario que ponga en riesgo la recuperación funcional. El primero de ellos es la dificultad en conseguir unos márgenes quirúrgicos representativos y valorables del conjunto de la resección. Cuando el número de muestras remitidas para estudio anatomopatológico es muy elevado, la interpretación definitiva de estas muestras se hace difícil, y puede llevar a confusión. La carbonización creada con el láser, la dificultad en la orientación de fragmentos irregulares, y la retracción del borde presumiblemente sano, constituyen limitaciones que condicionan mucho la evaluación final del margen. Por todo ello, no es infrecuente que los cirujanos obtengan los márgenes definitivos de zonas escogidas arbitrariamente del lecho tumoral, o bien que amplíen sistemáticamente los márgenes de la pieza tumoral mediante vaporización del lecho, especialmente en aquellos tumores avanzados donde el impacto funcional de esta ampliación suele ser insignificante. La vaporización adicional del lecho persigue habitualmente una doble finalidad, la regularización anatómica del lecho quirúrgico, que facilitará una reepitelización uniforme, y la ampliación sistemática del margen, que en una cirugía que se realiza bajo control microscópico, tiende erróneamente a sobrevalorarse. Esta maniobra de ampliación, sin embargo,
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Tratamiento de los tumores laríngeos localmente avanzados mediante microcirugía transoral láser acaba desvirtuando el estado definitivo de los márgenes obtenidos de la pieza quirúrgica. Está ampliamente aceptado que la presencia de un margen quirúrgico afecto se asocia con un elevado porcentaje de recidiva local, y, por lo tanto, se considera necesaria siempre una ampliación del mismo14,15 . Sin embargo, tras la MTL pueden existir dudas razonables sobre si el análisis anatomopatológico de la pieza remitida se corresponde con el margen real. La conducta a seguir ante esta situación clínica difiere según los autores. Blanch et al.,16 fundamentan su decisión a partir del informe anatomopatológico, el aspecto postoperatorio del lecho quirúrgico, y a la impresión quirúrgica del cirujano referida en la hoja operatoria. Clasifican los márgenes en afectados, libres, y dudosos, recomendando la ampliación sistemática únicamente en el caso de márgenes afectados, y adoptando una conducta de «wait and see» para los márgenes dudosos o libres, siempre y cuando los informes operatorios del cirujano sean claros hacia a una resección completa y el aspecto postoperatorio del lecho no sugiera una persistencia tumoral. En su casuística, la supervivencia específica a los 5 a˜ nos fue del 84% en pacientes con márgenes libres, del 77,9% en pacientes con márgenes dudosos, y del 61,3% en los pacientes con márgenes afectos, siendo la diferencia estadísticamente significativa entre los 2 primeros grupos y el tercero16 . Otros autores fundamentan su decisión exclusivamente en el informe del patólogo. Diferencian entre márgenes positivos, dudosos y negativos, y proponen la revisión quirúrgica en todos los casos de márgenes positivos o dudosos. En base a este criterio, Jäckel et al.,14 analizaron el impacto de la ampliación de los márgenes en una serie larga de tumores de toda la vía aerodigestiva superior. Cuando la ampliación era negativa el pronóstico del paciente no difería de los pacientes con margen inicial negativo. Cuando la ampliación era positiva pero con márgenes negativos, la supervivencia final era similar al margen negativo de inicio, pero con mayor riesgo de recidiva locorregional. Por ello, los autores sugieren un control más estrecho en estos casos, e incluso la posibilidad de una nueva ampliación o de administración de tratamiento adyuvante con radioterapia. Karatzanis et al.,15 analizaron también el impacto de las resecciones repetidas centrándose exclusivamente en tumores de localización laríngea. Los autores concluyeron que el pronóstico final dependía de la consecución de un margen negativo, independientemente del número de sesiones láser necesarias para su obtención. En el caso de márgenes positivos no hallaron diferencias entre aquellos pacientes controlados estrechamente de aquellos tratados con radioterapia adyuvante. Finalmente, un tercer grupo de autores17 , propone la subdivisión de los márgenes en negativos, positivos en superficie, o positivos en profundidad, aceptando una conducta de «wait and see» únicamente en aquellos casos de afectación superficial. Hay algunas maniobras que se utilizan en la MTL avanzada para disminuir las posibilidades de resección incompleta. Una de ellas es la de buscar un plano de resección algo alejada del límite tumoral en aquellas zonas en los que una mayor resección no conllevará a una penalización funcional. En los tumores laríngeos, especialmente los supraglóticos avanzados o los tumores glóticos laterales, este plano se identifica habitualmente con el pericondrio tiroideo. El
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despegamiento romo de este pericondrio y la inspección de un ala tiroidea indemne, facilita la consecución de un margen profundo libre de tumor. Comisura anterior La idoneidad de tratar mediante MTL los tumores que afectan la comisura anterior laríngea constituye otro aspecto ampliamente discutido. La controversia proviene de la publicación de un menor control local en esta localización en comparación con otras técnicas parciales externas18 , incluso en casos con márgenes negativos15 . Desde el punto de vista técnico, los tumores de la comisura anterior pueden considerarse los más dificultosos. Su localización anatómica conlleva una mayor dificultad de exposición con los laringoscopios rígidos, y su especial situación no permite trabajar adecuadamente con el láser en un eje perpendicular. Por otro lado, la ausencia de pericondrio y la infiltración precoz del cartílago tiroideo en esta localización imposibilita muchas veces la maniobra de despegamiento romo subpericóndrico, precisándose una extirpación o vaporización generosa del cartílago tiroides para incrementar la seguridad de la resección. La presencia de un mayor porcentaje de granulaciones inflamatorias en el postoperatorio, así como de la posibilidad de una persistencia tumoral en profundidad con crecimiento extralaríngeo, obliga a un seguimiento con tomografía computerizada de estos pacientes. Desde el punto de vista técnico, es importante diferenciar entre los tumores de la cuerda vocal que afectan la comisura anterior en un plano horizontal (T1b), de aquellos que crecen siguiendo un plano vertical, afectando la supraglotis, glotis y subglotis. Peretti et al.,17 recomiendan únicamente el tratamiento de tumores que afectan la CAL en el plano horizontal, mientras que Steiner et al.,19 publicaron muy buenos resultados en tumores más avanzados. En un estudio reciente, Blanch et al.,20 demuestran la importancia de una elevada curva de aprendizaje en MTL para abordar tumores intermedios-avanzados de esta sublocalización sin penalizar la supervivencia de los pacientes. En su casuística, los pacientes con un tumor de comisura anterior laríngea (T2-T3) tratados con una baja curva de aprendizaje tenían peor supervivencia específica que los tratados con amplia curva de aprendizaje (71 versus 94%; p = 0,02). Los autores enfatizan un aspecto ya mencionado con anterioridad por Zeitels21 , y recomiendan también la resección amplia en forma de herradura, con un abordaje desde arriba que incluya sistemáticamente la resección del pie de la epiglotis, las bandas ventriculares, y parte de la grasa preepiglótica inferior. Este abordaje amplio superior no solo permite identificar mejor la posible infiltración en profundidad, sino que facilita el confrol fibroendoscópico posterior. Fijación laríngea Aunque la movilidad laríngea constituye un criterio fundamental en la selección de pacientes tributarios a cirugía conservadora, su valoración clínica no siempre es fácil y tiene un claro componente subjetivo. La hipomovilidad de la cuerda puede deberse al efecto masa de un tumor exofítico de gran volumen sin que haya una invasión del espacio paraglótico, o puede deberse a la infiltración en profundidad del músculo tiroaritenoideo. Sigue sin saberse con exactitud qué
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144 cantidad de espacio paraglótico es necesario infiltrar para provocar una hipomovilidad de la cuerda. Cuando, por el contrario, se habla de fijación de la cuerda, hay que determinar si esta se acompa˜ na o no de movilidad aritenoidea, puesto que este es el mejor índice predictivo de afectación paraglótica, y constituye un criterio fundamental para la selección de los pacientes. En una publicación reciente, Holsinger y Díaz22 abogan por un refinamiento en el estadiaje de los tumores laríngeos T3, y sugieren que aquellos tumores con fijación completa de la cuerda vocal y el aritenoides, deberían clasificarse como T3b. Por el contrario, aquellos tumores con muy poca movilidad o fijación de la cuerda, pero con una articulación cricoaritenoidea funcional, deberían estadiarse como T3a, siendo posible la cirugía laríngea conservadora para una mayoría de estos pacientes. La fijación de la cuerda vocal es un factor independiente de recidiva local en los pacientes tratados mediante MTL23 , con un control local a los 5 a˜ nos que oscila entre el 50 y el 70% según las series. Para un abordaje completo del espacio paraglótico superior e inferior es necesario resecar el aritenoides. Aunque la resección total del cartílago aritenoideo es técnicamente posible hasta denudar el cricoides y abordar ampliamente la membrana tirocricoidea lateral, en estos casos suele ser necesario cargar el tubo de anestesia anteriormente apoyado sobre el laringoscopio rígido. La exploración adicional de la comisura posterior y subglotis posterior con endoscopios laríngeos ayuda a delimitar la resección. Sin embargo, las extirpaciones amplias a este nivel suelen conllevar una limitación funcional, con aspiraciones secundarias en el postoperatorio de difícil tratamiento. Por ello, cuando no es imprescindible (T3a) se recomienda una resección aritenoidea subtotal.
Infiltración del cartílago La infiltración focal del cartílago tiroides constituye un criterio de clasificación de un tumor laríngeo como T3. A pesar de ello, en el TNM no se define claramente lo que es una infiltración focal y, aunque especifica que se refiere a la afectación de la tabla interna tiroidea, no menciona para nada la extensión de esta afectación. La dificultad clínica principal en estos tumores con infiltración limitada del cartílago tiroides radica en el diagnóstico preoperatorio, puesto que la eficacia de las técnicas de imagen (tomografía computerizada y resonancia magnética funcional) para diagnosticar de manera adecuada una infiltración incipiente del cartílago oscila entre el 60-80%20 . De ahí que, en muchas ocasiones, la infiltración cartilaginosa sea un hallazgo quirúrgico del cirujano, que se acompa˜ na de la imposibilidad de realizar biopsias intraoperatorias del cartílago para su confirmación. Además, debe considerarse que, en aquellos cartílagos menos calcificados, existe la posibilidad de que las células tumorales circulen dentro de la medular y que una resección limitada del área de afectación focal de la tabla interna pueda, por tanto, ser insuficiente para la consecución de una resección tumoral completa. En aquellos casos en los que se evidencia una afectación focal del cartílago los autores recomiendan la extirpación de una ventana cartilaginosa o la vaporización amplia de todo el cartílago afectado.
I. Vilaseca, M. Bernal-Sprekelsen Afectación del espacio preepiglótico La afectación del espacio preepiglótico no constituye una limitación «per se» al tratamiento de tumores laríngeos avanzados para un grupo importante de autores6,23 . Al contrario, en la mayor parte de pacientes se puede resecar al completo el contenido del espacio hiotiroepiglótico por vía transoral, sin que ello suponga un déficit funcional en el post-operatorio. Algunos autores, sin embargo, seleccionan para la resección transoral únicamente aquellos tumores avanzados con invasión limitada de los tejidos preepiglóticos24,25 , y optan por la cirugía supraglótica abierta en aquellos casos de afectación preepiglótica de gran volumen.
Resultados de la MTL en tumores laríngeos avanzados Resultados oncológicos La utilización de la MTL en tumores localmente avanzados fue difundida por Steiner (Göttingen, Alemania), con la publicación, en 1993, de una primera serie que incluía 82 tumores laríngeos localmente avanzados. La supervivencia global era del 59% y los resultados funcionales muy buenos1 . Posteriormente, Iro et al.,26 observaron un 33% de recaídas locales en 15 pacientes tratados de T3 de supraglotis y un 9% en T4, desaconsejando, a pesar de sus resultados, el uso de la MTL en este tipo de tumores. En 1999, Rudert et al.,27 revisaron una serie de 34 pacientes con T1-T4 de supraglotis, 17 de ellos localmente avanzados, de los cuales 9 fueron tratados con intención paliativa, y que presentaron un 22% de recaída local en los 9 T3 y del 68% en los 8 T4. Los autores concluyeron que la afectación del espacio preepiglótico era resecable por vía transoral. Posteriormente, en 2001 el grupo de Göttingen publicó los resultados de 167 pacientes T2b-T3 de glotis, con un control local con láser a los 5 a˜ nos del 74 y del 68% respectivamente, y de 50 pacientes T3 de supraglotis con un control local a 5 a˜ nos del 86% y una supervivencia libre de recidiva del 71%28 . A partir de estos estudios iniciales en Alemania, otros centros europeos han publicado su experiencia, con resultados comparables a los obtenidos con la cirugía parcial externa17,22---25,29,30 . Especialmente relevante, por su alta casuística, es el estudio publicado en nuestro medio por Vilaseca et al.,23 . Los autores registraron prospectivamente 147 pacientes consecutivos afectos de un carcinoma laríngeo T3 tratados mediante MTL, y analizaron los factores pronóstico de recaída local y preservación de órgano. El porcentaje de recaída local fue mayor en los T3 con fijación laríngea, seguido de los T3 por infiltración cartilaginosa y finalmente los T3 por afectación preepiglótica, con una supervivencia global, supervivencia específica, y supervivencia libre de laringectomía a los 5 a˜ nos del 53,1, 70,2, y 62,3% respectivamente. Más recientemente, los mismos autores han publicado sus resultados en tumores laríngeos intermediosavanzados que afectan la comisura anterior laríngea en el plano vertical. La supervivencia específica a los 5 a˜ nos fue del 79,5% para el conjunto de la serie, llegando al 94% en aquellos pacientes tratados bajo una larga curva de aprendizaje20 . Fuera del continente europeo, la MTL se ha difundido con mayor lentitud, especialmente en lo que respecta a tumo-
Resultados oncológicos de la MTL en tumores avanzados de localización glótica (T2-T4)
Autor
N
TNM
TTO
Control local con láser 5 a. (4 a.) [3 a.] {2 a.}
Control local final 5 a. (4 a.) [3 a.] {2 a.}
Steiner W, 19931
81
T2-T4
MTL ± VG ±RDT
78 %
-
T2b-T3N0
MTL
74% (T2b)68% (T3)
87% en ambos grupos
13
T2b
MTL + RDT
66 %
51
T3
MTL
117
T2-T4
10
T3-T4
11
Ambrosch P, 200128 Davis RK, 200432 Motta G, 200530 Hinni ML, 200731 (multicéntrico) Grant DG, 200733 Peretti G, 201017 Vilaseca I, 201023 Blanch JL, 201120
Sv. global 5 a. (4 a.) [3 a.] {2 a.}
Localización
59 %
G (51) + S (30)
62%
-
G
-
-
-
G
65 %
-
72%
64 %
G
MTL ± RDT adyuvante
74 %
-
58%
55 %
G (42) + S(75)
{68%}(45%)
-
-
{90%}(62%)
G
T3
MTL ± RDT adyuvante MTL
-
G
51
T3
MTL
47,1%
88,2%
86,3%
73,1%
G
26
T3
MTL
-
-
80,4%
-
CAL
167
71,6%
Sv. específica 5 a. (4 a.) [3 a.] {2 a.} -
100%
CAL: comisura anterior laríngea; G: glotis; MTL: microcirugía transoral láser; N: número de pacientes; RDT: radioterapia; S: supraglotis; Sv: supervivencia; TTO: tratamiento; VG: vaciamiento ganglionar.
Tratamiento de los tumores laríngeos localmente avanzados mediante microcirugía transoral láser
Tabla 2
145
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T3
T3
96
20
MTL: microcirugía transoral laser; N: número de pacientes; QT-RDT: quimio-radioterapia; RDT: radioterapia; Sv: supervivencia; TTO: tratamiento; VG: vaciamiento ganglionar.
83% MTL ± VG ± QT-RDT
-
45,8% 61,8% 69,8%
T3
Cabanillas R, 200835 Vilaseca, 201023 Peretti, 201024
15
MTL + VG ± RDT
MTL ± VG ± RDT
91,7%
80% -
T3: [67%] T4: (75%) -
T3: [100%] T4: (80%) 70% T3-T4 10
MTL ± VG ± RDT
-
81% 63% 81% 77% 97% T3 T2(28) T3(18) 18 46
MTL MTL + RDT
71% 86% T3 50
MTL ± VG ± RDT
91%
83,3% MTL ± VG ± RDT MTL ± VG ± RDT T3-T4 T3-T4 48 17
Iro, 1998 26 Rudert, 199927 Ambrosch, 200128 Motta, 200429 Davis RK, 200432 Grant, 200734
Control local con láser 5 a. (4 a.) [3 a.] {2 a.} TTO TNM N Autor
Tabla 3
Una de las supuestas ventajas de la MTL es la mejor y más rápida recuperación funcional del paciente, así como de la reducción en la realización de traqueotomías profilácticas. Estas ventajas, ampliamente publicadas en los tumores glóticos precoces, han sido menos detalladas en las series que incluyen tumores supraglóticos y, todavía menos, en aquellos tumores laríngeos localmente avanzados. A día de hoy no existen estudios aleatorizados que analicen los resultados funcionales de la MTL en comparación con la laringectomía supraglótica por vía externa, la radioterapia o la quimioradioterapia radical. Es más, los estudios retrospectivos que comparan la cirugía supraglótica externa con la transoral provienen de instituciones en las que fundamentalmente incluyen en el tratamiento transoral tumores con afectación limitada del espacio preepiglótico y los grupos podrían no ser, por tanto, homogéneos. En 2004, Cabanillas et al.,36 compararon retrospectivamente los resultados funcionales de 26 pacientes tratados con cirugía supraglótica externa con los de 26 pacientes tratados mediante MTL, encontrando una disminución significativa del tiempo que el paciente portaba una sonda nasogástrica y en el número de traqueotomías en el grupo tratado mediante MTL. Posteriormente fueron descritos resultados similares por Peretti et al.37 , tras comparar 14 tumores de supraglotis tratados mediante MTL con 14 controles históricos tratados por cirugía externa y apareados por el T. Los autores analizaron la calidad de voz, y la deglución postoperatoria con métodos subjetivos (GRBAS, Voice Handicap Index, MD Anderson Disfagia Inventory) y objetivos (análisis acústico, exploración endoscópica de la deglución y videofluoroscopia). También evaluaron el tiempo de hospitalización, duración de la alimentación por sonda o de la traqueotomía, y el porcentaje de complicaciones o neumonías aspirativas. El estudió evidenció diferencias significativas a favor de la MTL en la exploración endoscópica y videofluoroscópica de la deglución, en el tiempo de hospitalización, la duración de la sonda de alimentación y la duración de la traqueotomía. Un estudio reciente analiza la calidad funcional a largo plazo de una serie de 39 pacientes con tumores laríngeos localmente avanzados (T3 y T4) tratados mediante MTL y radioterapia o quimioradioterapia adyuvante38 . Tras 5 a˜ nos de seguimiento 10 de los 16 pacientes vivos fueron evaluados mediante cuestionarios de calidad de vida (EORTC-QLQ-C30 y C-35, y VHI) y medidas objetivas de las funciones deglutoria, vocal y respiratoria. El porcentaje de preservación laríngea fue del 89,7% del total de la serie y del 100% de los pacientes evaluados objetivamente. A pesar de ello,
Resultados oncológicos de la MTL en tumores avanzados (T3-T4) de localización supraglótica
Resultados funcionales
Control local final
Sv. específica 5 a. (4 a.) [3 a.] {2 a.}
Sv. global 5 a. (4 a.) [3 a.] {2 a.}
res de localización laríngea. En Estados Unidos se publicó en 2007 un estudio multi-institucional que incluía tumores laríngeos en estadios III-IV con una supervivencia específica del 58% y una preservación de órgano del 86%31 . Sin embargo, el estudio incluía algunos tumores T2 y, además, parte de los tumores avanzados correspondían a pacientes de la serie de Göttingen. En las tablas 2 (glotis) y 3 (supraglotis) se describen los resultados oncológicos de tumores laríngeos avanzados tratados mediante MTL.
-
I. Vilaseca, M. Bernal-Sprekelsen
47%
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Autor
Resultados funcionales en pacientes con tumores laríngeos avanzados tratados mediante MTL N
TNM
Local
TTO
Preservación laríngea (%) 5 a. (4 a.) [3 a.] {2 a.}
Sv. libre de LT 5 a. (4 a.) [3 a.] {2 a.}
Preservación de la Gastrostomía función laríngea (%) definitiva (%) 5 a. (4 a.) [3 a.] {2 a.}
Traqueotomía definitiva (%)
G
MTL ± VG± RDT
-
-
-
0%
0,6%
S
-
-
-
0%
2%
S
MTL + VG ± RDT (cuello) MTL
93,7%
-
-
0%
-
S
MTL + RDT
-
-
-
3%
0%
S
MTL + VG ± RDT
86%
-
-
-
-
G
MTL
80,5%
-
-
0%
-
G (n = 41) + S (n = 65) S
MTL ± RDT (34%) MTL ± VG ± RDT
{92%} 86% -
{70%} 51% {97%}
{79%}
7% en supervivientes 13%
3% en supervivientes 0%
G
MTL ± VG ± RDT
-
-
-
10%
10%
S+G
MTL + RDT ± QT concomitante (6)
-
-
89,7%
30% de los supervivientes
51 T3
G
MTL ± VG
-
58,9
51%
-
10% de toda la serie 0% de los supervivientes -
96 T3
S
MTL ± VG ± RDT
-
76,6
74,5%
-
-
11 T3
G
MTL
72,7%
-
-
-
-
20 T3
S
88,2%
-
0%
0%
26 T3
CAL
MTL ± VG ± QTRDT MTL ± VG
65,5%
-
0%
0%
Ambrosch P, 167 T2b-T3 200128 Ambrosch P, 50 T3 200128 Motta G, 18 T3 200429 Davis KR, 46 T2 (28) 200432 T3 (18) Cabanillas R, 15 T3 200436 Motta G, 51 T3 200530 Hinni ML, 117 T2-T4 200729 Grant DG, 38 T1-T4 200734 (16 T3-T4) Grant DG, 10 T3-T4 200733 Olthoff A, 39 Estadio III-IV 200938 (T3-T4)
Vilaseca I, 201023 Vilaseca I, 201023 Peretti G, 201017 Peretti G, 201024 Blanch JL, 201120
-
Tratamiento de los tumores laríngeos localmente avanzados mediante microcirugía transoral láser
Tabla 4
CAL: comisura anterior laríngea; G: glotis; MTL: microcirugía transoral láser; N: número de pacientes; Preservación laríngea: % de preservación laríngea estimado incluyendo únicamente los supervivientes; RDT: radioterapia; S: supraglotis; Supervivencia libre de laringectomía: % de pacientes que sobreviven (sea cual sea la causa) y preservan laringe; Sv: supervivencia; TTO: tratamiento; VG: vaciamiento ganglionar.
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148 5 pacientes presentaron algún grado de aspiración, siendo 3 de ellos portadores de una gastrostomía de alimentación. La evaluación vocal perceptiva fue de 2,7 de media en la escala RBH (puntuando 1 la afectación mínima y 4 la afonía total), y la resistencia respiratoria se vio incrementada en el 70% de pacientes, siendo severa en el 20%. Los autores destacan que, a pesar de algunas dificultades funcionales, la calidad de vida subjetiva puede considerarse buena en función de la puntuación obtenida en los cuestionarios. En la tabla 4 se describen los resultados funcionales de la MTL en tumores laríngeos localmente avanzados. Aunque en la mayoría de trabajos el estado funcional no constituye el principal objetivo de estudio, los autores resaltan que la MTL conlleva una recuperación funcional más rápida respecto a las técnicas quirúrgicas preexistentes, con una reducción de los días de ingreso y un descenso muy marcado del número de traqueotomías temporales. Es más, en la mayoría de publicaciones, la edad y el estado funcional respiratorio han dejado de ser factores determinantes para excluir a un paciente de la realización de cirugía parcial laríngea1,23,28 .
Complicaciones de la MTL en tumores avanzados Realizada en manos expertas, la MTL se considera un procedimiento seguro, con un bajo porcentaje de complicaciones. Sin embargo, estos datos provienen fundamentalmente de series que incluyen tumores glóticos peque˜ nos. Las publicaciones que incluyen series largas de tumores de cualquier localización y T, establecen un porcentaje de complicaciones mayores que oscila entre el 5-6%39 , siendo las más relevantes la hemorragia postoperatoria, la neumonía aspirativa, el enfisema cervical, la disnea, la infección local o la fístula cervical. De todas ellas, el sangrado post-operatorio es la complicación más temible, tanto por su prevalencia como por el riesgo vital que supone en un paciente que habitualmente no es portador de traqueotomía. Así pues, a pesar de considerarse una cirugía mínimamente invasiva, la MTL no está exenta de morbi-mortalidad. El número de complicaciones se ha correlacionado significativamente con el tama˜ no tumoral, con la experiencia del cirujano y con la localización del tumor40 , siendo la extensión del T el factor más influyente de los 3. En tumores localmente avanzados, la mortalidad publicada oscila entre el 0 y el 3%6,31,39,41 , considerándose totalmente equiparable a la de la cirugía externa o incluso menor que otras estrategias de preservación laríngea.
Conclusiones Aunque hoy en día la MTL no se considera un tratamiento estándar en los tumores laríngeos localmente avanzados, los resultados publicados en la literatura son muy esperanzadores, con resultados oncológicos y funcionales totalmente equiparables a los de otras alternativas terapéuticas en pacientes adecuadamente seleccionados. Comparado con otras técnicas quirúrgicas, la MTL aporta una menor morbilidad quirúrgica para el paciente, una recuperación funcional más rápida y la posibilidad de evitar la traqueotomía en un porcentaje muy elevado de ellos.
I. Vilaseca, M. Bernal-Sprekelsen Estos datos, sin embargo, proceden de un número peque˜ no de pacientes, así como de la experiencia de unas pocas instituciones con una curva de aprendizaje avanzada. Son necesarios más estudios para definir adecuadamente los criterios de selección quirúrgica para MTL y establecer, definitivamente, el papel de esta técnica en el tratamiento de tumores laríngeos localmente avanzados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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