Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto

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Revisio´n

Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto Miguel A´ngel Martı´nez Garcı´a a,, Luis Ma´iz Carro b y Javier de Gracia Rolda´n c a b c

˜a Unidad de Neumologı´a, Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Requena, Valencia, Espan ´n y Cajal, Madrid, Espan ˜a Servicio de Neumologı´a, Hospital Ramo 0 ´n, Barcelona, CIBER Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Espan ˜a Servicio de Neumologı´a, Hospital Vall d Hebro

´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artı´culo: Recibido el 13 de noviembre de 2008 Aceptado el 18 de diciembre de 2008

Las bronquiectasias se caracterizan por la dilatacio´n y su destruccio´n progresiva de la pared bronquial. Su importancia actual radica especialmente en 2 puntos: el incremento en el nu´mero de diagno´sticos, debido a la mayor cronicidad de las enfermedades y al uso de nuevas herramientas diagno´sticas por la imagen, y el impacto negativo que suponen sobre la calidad de vida y la funcio´n pulmonar del paciente o sobre el prono´stico de la enfermedad que las genera. En te´rminos pra´cticos, el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto se basa en 8 pilares ba´sicos: el tratamiento de la etiologı´a si e´sta es conocida, de la colonizacio´n o infeccio´n bronquial por microorganismos potencialmente pato´genos, en especial Pseudomonas aeruginosa (antibio´ticos inhalados o siste´micos), el tratamiento de las secreciones bronquiales (fisioterapia respiratoria y mucolı´ticos), de la inflamacio´n (glucocorticoides inhalados y macro´lidos) e hiperreactividad bronquial (glucocorticoides y broncodilatadores inhalados), de las manifestaciones siste´micas (desnutricio´n), de las exacerbaciones (antibioterapia, eliminacio´n de secreciones y broncospasmo asociado), de las complicaciones (hemoptisis, insuficiencia respiratoria y tapones mucosos); y, por u´ltimo, en el tratamiento quiru´rgico (trasplante pulmonar o cirugı´a de reseccio´n). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2008 Elsevier Espan

Palabras clave: Bronquiectasias Tratamiento Antibio´ticos inhalados Pseudomonas aeruginosa

Bronchiectasis treatment in adults A B S T R A C T

Keywords: Bronchiectasis Treatment Inhaled antibiotics Pseudomonas aeruginosa

Bronchiectasis is characterized by the dilation and progressive destruction of the bronchial wall. Its actual importance lies in two points: the increased number of diagnoses due to increased chronic diseases and the use of new diagnostic tools, and its negative impact on quality of life and lung function of patients and the negative prognosis of the causative disease. In practical terms, the treatment of bronchiectasis in adults is based on eight basic pillars: treatment of the etiology if it is known, treatment of the bronchial colonization or infection by potentially pathogenic microorganisms including Pseudomonas aeruginosa (inhaled or systemic antibiotics), treatment of bronchial secretions (chest physiotherapy and mucolytics), treatment of bronchial inflammation (inhaled steroids and macrolides) and hyperresponsiveness (inhaled steroids and bronchodilators), treatment of systemic manifestations (malnutrition), treatment of exacerbations (oral antibiotics, removing secretions and the associated bronchospasm), treatment of complications (hemoptysis, respiratory failure and mucous plugs), and finally, surgical treatment (lung transplantation or resection surgery). ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2008 Elsevier Espan

Las bronquiectasias son una enfermedad caracterizada por la dilatacio´n cro´nica y la destruccio´n irreversible y habitualmente progresiva de la pared bronquial como consecuencia del cı´rculo vicioso patoge´nico compuesto por la infeccio´n, inflamacio´n, lesio´n del sistema mucociliar y reparacio´n cı´clica de la vı´a ae´rea1. Lejos de las formas destructivas y mortales frecuentes en la era previa a las inmunizaciones y al tratamiento antibio´tico2, actualmente se diagnostican formas menos graves pero ma´s frecuentes, como consecuencia, entre otras cosas, de la progresiva longevidad de la

 Autor para correspondencia.

´nico: [email protected] (M.A. Martı´nez Garcı´a). Correo electro

poblacio´n, la mayor cronicidad de las enfermedades y, sobre todo, por la utilizacio´n, cada vez ma´s frecuente, de las te´cnicas de alta resolucio´n de la tomografı´a computarizada (TC), que se han convertido en el diagno´stico de eleccio´n de esta enfermedad3–5. La importancia actual de las bronquiectasias radica, adema´s de por una mayor frecuencia de la esperada, por su capacidad para inducir un deterioro progresivo de la calidad de vida y de la funcio´n pulmonar del individuo que las padece, ası´ como un empeoramiento en el prono´stico de la enfermedad de base que las genera, como se demostro´ recientemente en diversos estudios6–9. Una muestra del creciente impacto de esta ) enfermedad hue´rfa˜ ado por Barker et al10 en la de´cada de 1980 para na*, te´rmino acun hacer referencia al escaso intere´s cientı´fico y comercial que

˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.12.018

Co´mo citar este artı´culo: Martı´nez Garcı´a MA, et al. Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto. Med Clin (Barc). 2009. doi:10.1016/j.medcli.2008.12.018

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generan las bronquiectasias en comparacio´n con otras enferme˜ os se las ha dades de la vı´a ae´rea, es que en los u´ltimos an relacionado con la enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica (EPOC). En este sentido, diversos autores han encontrado que las bronquiectasias pueden estar presentes en ma´s del 50% de las formas moderada-graves de EPOC y generar un fenotipo especial de esta enfermedad, caracterizado por un mayor nu´mero y gravedad de las agudizaciones y una mayor inflamacio´n bronquial y siste´mica, lo que abre un extraordinario campo de investigacio´n terape´utica en el futuro pro´ximo11. Todo ello ha hecho que en los ˜ os hayan aparecido algunas revisiones centradas de u´ltimos an forma especial en el tratamiento de aque´llas12–14 e incluso que se hayan publicado recientemente unas recomendaciones nacionales basadas en la evidencia al respecto, primeras en su serie15. La presente revisio´n tiene como objetivo fundamental ofrecer una puesta al dı´a sobre el tratamiento actual de las bronquiectasias en el paciente adulto, una proceso cada vez ma´s frecuente en las consultas me´dicas pero que sigue generando en el profesional que las trata una importante cantidad de dudas, que llevan, en ocasiones, a retrasos prolongados en su diagno´stico y tratamiento, en especial en aquellas formas ma´s frecuentes que suelen englobarse bajo el epı´grafe de bronquiectasias no debidas a fibrosis quı´stica (FQ), enfermedad, esta u´ltima, para la que desde hace algu´n tiempo existe un cuerpo de evidencia cientı´fica ma´s desarrollado.

Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto A efectos pra´cticos, se puede considerar que el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto descansa sobre 8 pilares fundamentales, como se muestra en la figura 1. ´gico Tratamiento etiolo ˜o Las bronquiectasias representan el estadio final del dan pulmonar producido por decenas de enfermedades locales o siste´micas que pueden afectar al sistema respiratorio, de las que en el adulto sin duda las ma´s frecuentes son las secuelas de procesos infecciosos pasados (viriasis en la infancia, infecciones por micobacterias, neumonı´as necrotizantes o de repeticio´n, etc.). En cualquier caso, no se llega a conocer la etiologı´a de las bronquiectasias hasta en la mitad de los casos16. Aun con ello, es importante intentar descubrir que´ enfermedad ha generado las bronquiectasias, dado que en algunos casos su tratamiento puede ˜ o bronquial. Este es el inducir una mejorı´a en el prono´stico del dan caso de de´ficit de la produccio´n o funcio´n de anticuerpos17–20, la

aspergilosis broncopulmonar ale´rgica21, la EPOC11, la infeccio´n por micobacterias no tuberculosas22, el de´ficit de alfa-1-antitripsina23, la FQ24, el reflujo gastroesofa´gico, las causas locales (como los ˜ os intrabronquiales o las compresiones extrı´nsecas cuerpos extran de la vı´a ae´rea) y las enfermedades siste´micas asociadas (colagenosis, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.)9. ´n/infeccio ´n bronquial Tratamiento de la colonizacio La colonizacio´n y la infeccio´n cro´nica de la mucosa bronquial por microorganismos potencialmente pato´genos (MPP) aparecen de forma casi indefectible a lo largo de la historia natural de las bronquiectasias25. Algunos autores consideran que las bronquiectasias se originan como consecuencia de una reaccio´n inflamatoria exagerada de predominio neutrofı´lico y mononuclear ante la presencia de una infeccio´n de la mucosa bronquial que puede perdurar aun cuando ha cedido el estado infeccioso. El origen de la inflamacio´n generada podrı´a estar relacionado con un disbalance de citocinas pro/antiinflamatorias, que aumenta en situacio´n de agudizacio´n pero que puede persistir a pesar del tratamiento antibio´tico o antiinflamatorio. La persistencia del binomio ˜ o pulmonar progresivo inflamacio´n/infeccio´n es causa del dan observado en estos pacientes26. Los MPP que con mayor frecuencia colonizan la vı´a ae´rea de pacientes con bronquiectasias son: Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, micobacterias no tubercu˜ adir otros losas y Aspergillus spp.27, a los que habrı´a que an microorganismos tambie´n frecuentes en pacientes con FQ pero que presentan menor incidencia en el resto de etiologı´as como: Burkhoderia cepacia, Achromobacter xylosoxidans, Stenotrophomonas malthophilia y algunos hongos28,29. Los MPP pueden aparecer en cuatro estados diferentes en la vı´a ae´rea (fig. 2), de los que la infeccio´n bronquial cro´nica, que lleva implı´cita la aparicio´n de clı´nica secundaria, es la forma ma´s grave, ya que e´sta, junto con las agudizaciones graves y la inflamacio´n siste´mica, se asocia a un deterioro acelerado de la funcio´n pulmonar. Por ello, una parte importante del esfuerzo terape´utico debe centrarse en evitar la instauracio´n de una infeccio´n bronquial cro´nica, especialmente por P. aeruginosa30. ´n inicial Tratamiento de la colonizacio En pacientes con FQ, la aparicio´n ya en una primera muestra respiratoria de P. aeruginosa supone la utilizacio´n de un tratamiento antibio´tico erradicador. En el caso de bronquiectasias por otras etiologı´as, no existe suficiente evidencia cientı´fica al respecto, si bien se conocen los efectos nocivos de este micro-

Agudizaciones Inflamación e hiperreactividad bronquial

Desnutrición

Hipertensión bronquial

Colonización e infección bronquial

Tratamiento de las bronquiectasias

Complicaciones

Cirugía Etilogía

Figura 1. Esquema del tratamiento de las bronquiectasias en el adulto.

Co´mo citar este artı´culo: Martı´nez Garcı´a MA, et al. Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto. Med Clin (Barc). 2009. doi:10.1016/j.medcli.2008.12.018

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Colonización bronquial inicial

3

Primer cultivo positivo

Colonización bronquial intermitente

Tres o más cultivos consecultivos positivos en un periodo d 6 meses

Alternancia de cultivos y negativos con al menos un mes de diferencia y sin recibir antibióticos

Colonización bronquial crónica

Colonización bronquial con respuesta inflamatoria que provoca una repercursión clínica persistente

Infección bronquial crónica

Figura 2. Colonizacio´n e infeccio´n bronquial por microorganismos potencialmente pato´genos.

organismo8,31,32, algunos autores y algunas normativas coinciden ˜ alar que debe utilizarse un tratamiento antibio´tico agresivo en sen dado que este primer aislamiento podrı´a suponer la u´ltima oportunidad para erradicar la P. aeruginosa de la mucosa bronquial, hecho mucho ma´s improbable una vez que este microorganismo coloniza de forma cro´nica la vı´a ae´rea. El tratamiento ma´s recomendado se basa en la utilizacio´n de 750 mg/12 h de ciprofloxacino por vı´a oral durante 3 semanas. La adicio´n de un antibio´tico inhalado (tobramicina libre de aditivos o colistimetato de sodio) a ma´s largo plazo (3–12 meses) debe considerarse en el caso de falta de eficacia del tratamiento oral, valorada como la persistencia de P. aeruginosa en las muestras respiratorias. Una alternativa al ciprofloxacino es la utilizacio´n de 2 antibio´ticos por vı´a intravenosa con actividad antipseudomo´nica durante 14–21 dı´as (tabla 1), si bien no existe evidencia de que esta forma de administracio´n sea ma´s eficaz. Para el resto de MPP, no existe ninguna evidencia cientı´fica que avale el tratamiento antibio´tico en esta situacio´n, por lo que debera´ individualizarse15. ´n bronquial intermitente o cro ´nica Tratamiento de la colonizacio El tratamiento debe basarse en la administracio´n prolongada de antibio´ticos ante la aparicio´n de alguna de las siguientes situaciones: colonizacio´n cro´nica por P. aeruginosa, agudizaciones repetidas, recaı´das tempranas, ingresos hospitalarios o deterioro acelerado de la funcio´n pulmonar. La pauta que se debe seguir sera´ la misma que para la infeccio´n bronquial cro´nica15 (ve´ase el punto siguiente). ´n bronquial cro ´nica Tratamiento de la infeccio Tal y como aparece en la figura 2, esta situacio´n supone el aislamiento repetido del MPP a pesar del tratamiento, junto a la aparicio´n de sı´ntomas secundarios como expectoracio´n purulenta persistente o afectacio´n siste´mica como febrı´cula, astenia o pe´rdida de peso. El objetivo del tratamiento va dirigido a romper el cı´rculo vicioso patoge´nico de infeccio´n-inflamacio´n de la vı´a ae´rea, reduciendo tanto la carga bacteriana como la respuesta

Tabla 1 Dosis y vı´a de administracio´n de los antibio´ticos con actividad antipseudomo´nica ma´s empleados Antimicrobianos Penicilinas Ticarcilina Piperacilina/tazobactam Cefalosporinas Ceftazidima Cefepima Otros betalacta´micos Aztreonam Imipenem Meropenem Aminogluco´sidos Gentamicina

Vı´a

Dosis

i.v. i.v.

1–3 g/4–6 h 2–4 g/6–8 h

i.v. i.v.

2 g/8 h 2 g/8 h

i.v. (o i.m.) i.v. (o i.m.) i.v.

1–2 g/8–12 h 1 g/6–8 h 1 g/8 h

i.v. (o i.m.)

1–1,7 mg/kg/8 o 3–5 mg/kg/24 h 1–1,7 mg/kg/8 h o 3–5 mg/Kg/24 h 300 mg/12 h 5 mg/kg/8 h o 7,5 mg/kg/12 h o 15 mg/kg/dı´a

Tobramicina

i.v. (o i.m.)

Amikacina

Inhalada i.v. (o i.m.)

Quinolonas Ciprofloxacino Levofloxacino Otros Colistina

Oral i.v. Oral o i.v.

750 mg/12 h 200–400 mg/12 h 500 mg/12 h 750 mg/24 h

i.v. (o i.m) Inhalada

2 ml/8 h 1–2 ml/12 h

i.m: vı´a intramuscular; i.v.: vı´a intravenosa.

inflamatoria y, con ello, conseguir la reduccio´n del volumen y purulencia del esputo, el nu´mero y la gravedad de las agudizaciones e intentar frenar la pe´rdida de la funcio´n pulmonar. El tratamiento se basa en la administracio´n de dosis elevadas y prolongadas de antibio´ticos15,33. En el caso de P. aeruginosa, una vez instaurada la colonizacio´n o infeccio´n cro´nica, su erradicacio´n es una situacio´n poco frecuente, ya que este microorganismo suele reaparecer de forma casi constante al abandonar el tratamiento antibio´tico. Varios estudios han analizado la efectividad de

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diversas pautas de tratamiento antibio´tico prolongado por vı´a siste´mica (oral, intramuscular o intravenosa), con resultados dispares33. Hoy dı´a, las quinolonas, en especial el ciprofloxacino (en el caso de P. aeruginosa) o la amoxilicina-a´cido clavula´nico, presentan, en la mayorı´a de las ocasiones, el mejor perfil para utilizarlos en este sentido, adema´s de que permiten su administracio´n por vı´a oral y facilitan el tratamiento ambulatorio, si bien la eleccio´n final dependera´ del microorganismo aislado y su antibiograma34. El tratamiento se mantendra´ hasta conseguir el control de la infeccio´n basada en un esputo lo ma´s mucoso posible o una reduccio´n de las agudizaciones15.

´ticos por vı´a inhalada Antibio Algunos autores han demostrado que la concentracio´n de antibio´tico conseguida en las secreciones respiratorias es hasta 20 veces superior en la terapia inhalada que en la terapia siste´mica, lo que podrı´a implicar una mayor eficacia, una menor tasa de efectos adversos siste´micos y, por tanto, la posibilidad de prolongar de forma segura el tiempo de tratamiento35,36. Un dato esperanzador en este sentido fue el buen resultado que la administracio´n de tobramicina inhalada (solucio´n de tobramicina para nebulizador) habı´a supuesto en pacientes con FQ, ya que a una dosis de 300 mg/12 h conseguı´a mejorar la funcio´n pulmonar y la calidad de vida del paciente y disminuir el nu´mero de agudizaciones y la densidad de colonias de P. aeruginosa en el esputo sin producir un incremento en la incidencia de efectos adversos importantes37. Ello hizo que la tobramicina, como ya habı´a ocurrido con anterioridad con el colistimetato de sodio por vı´a inhalada, fuera ˜ a como indicacio´n para este tipo de pacientes. aceptada en Espan En pacientes con bronquiectasias no debidas a FQ, no esta´ aprobada hasta el momento la indicacio´n formal de antibioterapia inhalada y debe solicitarse como medicacio´n compasiva. Sin embargo, existen diferentes estudios, especialmente referidos a ˜ alar que este tratamiento es tobramicina, que coinciden en sen efectivo en la reduccio´n de la densidad de colonias de P. aeruginosa en el esputo y en la mejorı´a de ciertos aspectos clı´nicos38–43. En un estudio reciente, adema´s, el tratamiento con colistimetato de sodio por vı´a inhalada consiguio´ un efecto positivo sobre la funcio´n pulmonar del paciente, datos que, en cualquier caso, ˜ o44. Por otro lado, deben refrendarse por estudios de mayor taman existe un incremento del nu´mero de efectos adversos, mayor que el observado en pacientes con FQ, en especial tos y disnea, que en la mayorı´a de los casos no son graves, aunque no es posible predecir que´ pacientes los presentara´n. Por u´ltimo, las tasas de erradicacio´n prolongada de P. aeruginosa con el tratamiento antibio´tico inhalado, y tambie´n con el siste´mico, son muy ˜ alar que, variables. La mayorı´a de los autores coinciden en sen tras abandonar la medicacio´n, la tasa de recurrencia es casi universal37–43. Aun con todo, si bien existe controversia sobre la utilizacio´n de antibio´ticos inhalados en estos pacientes, algunas revisiones recientes recomiendan su uso en pacientes con bronquiectasias no debidas a FQ con infeccio´n cro´nica por P. aeruginosa o ante la presencia de efectos adversos, resistencias o ineficacia del tratamiento prolongado por vı´a oral, siempre que se intensifique el cuidado en la monitorizacio´n de efectos adversos y la efectividad del tratamiento15. Algunos profesionales incluso prefieren utilizar la antibioterapia inhalada como primera lı´nea de tratamiento en casos de infeccio´n bronquial cro´nica por P. aeruginosa, relegando la administracio´n siste´mica (por vı´a oral o intravenosa) en caso de falta de eficacia de la inhalada, sustituye´ndola o junto con ella. Tanto en FQ como en el resto de las etiologı´as, se ha comunicado la aparicio´n de resistencias de P. aeruginosa a tobramicina con la utilizacio´n de este fa´rmaco por vı´a inhalada, que pueden desaparecer tras la supresio´n temporal

del tratamiento38,39,43. Algunos autores han referido una menor frecuencia (tan so´lo del 5%) de resistencias a P. aeruginosa con la utilizacio´n de colistimetato de sodio44. Las caracterı´sticas farmacolo´gicas de las preparaciones intravenosas no son las ido´neas para la inhalacio´n, especialmente en lo que se refiere a su osmolaridad, pH y presencia de sustancias irritantes para las vı´as ae´reas. En este sentido, una preparacio´n ido´nea debe de ser este´ril, presentar una osmolaridad y un pH lo ma´s cercanos posibles a los valores fisiolo´gicos y estar libres de irritantes, con lo que se consigue una disminucio´n de la incidencia de efectos adversos45. La solucio´n de tobramicina para nebulizador (TOBIs, Novartis; Bramitobs, Chiesi) y colistimetato de sodio (GESs, G.E.S. ˜ oles Laboratorio; Promixins, Praxis PharmaceuGene´ricos Espan tical) son los dos antibio´ticos disponibles en el mercado aptos para su uso por vı´a inhalada en pacientes con bronquiectasias, si bien es posible que pronto se disponga de otros antibio´ticos con actividad antipseudomo´nica nebulizados que en la actualidad se esta´n investigando, como el aztreonam, imipenem o ciprofloxacino. Su administracio´n se realiza mediante nebulizadores tipo jet (Pari LC Pluss) o nebulizadores electro´nicos de malla esta´tica o dina´mica (eFlowR rapids e I-nebs). En comparacio´n con los nebulizadores tipo jet, los de malla son menos voluminosos, ma´s silenciosos, ma´s ra´pidos y ma´s porta´tiles. El tratamiento con la solucio´n de tobramicina para inhalacio´n debe realizarse a una dosis de 300 mg/12 h a tandas alternas de 28 dı´as. El colistimetato de sodio se utiliza habitualmente a una dosis de 2 millones de U/ 12 h, disuelto en 4 ml de una solucio´n lo ma´s isoto´nica posible, si bien, con la utilizacio´n del nebulizador I-neb, Respironicss, la dosis puede reducirse a 1 millo´n de U/12 al liberarse la medicacio´n so´lo durante la inspiracio´n del paciente y no de forma continua, como en el resto de los nebulizadores. Este fa´rmaco suele utilizarse, a diferencia de la tobramicina inhalada, sin perı´odos de descanso. El tratamiento con antibio´ticos inhalados para la colonizacio´n/infeccio´n cro´nica por P. aeruginosa debe mantenerse mientras se consiga un cociente riesgo/beneficio aceptable15. Los efectos adversos menores son habituales, especialmente a nivel local. Los ma´s frecuentes son el broncospasmo, habitualmente ligero y reversible, la disnea, la tos y las molestias tora´cicas. Menos frecuentes son la hemoptisis y el tinnitus, y muy infrecuentes los efectos adversos siste´micos, si bien se han publicado casos de ototoxicidad y nefrotoxicidad. Es aconsejable el pretratamiento con broncodilatadores de accio´n corta y fisioterapia respiratoria antes de la nebulizacio´n. Es necesario extremar las precauciones en pacientes con hemoptisis activa, hiperreactividad bronquial importante, problemas auditivos o renales y enfermedades neuromusculares, y no deben utilizarse en perı´odos de agudizacio´n. Por todo ello, es recomendable que la primera dosis sea administrada en el centro hospitalario. Tanto el propio principio activo como la solucio´n de conservacio´n pueden causar efectos adversos, en especial broncospasmo. La utilizacio´n de los nuevos nebulizadores que disminuyen el tiempo de tratamiento podrı´a reducir la incidencia de efectos adversos, si bien en algunos casos el incremento en el flujo de partı´culas podrı´a generar una mayor hiperreactividad bronquial15,45,46. Sobre la utilizacio´n de antibio´ticos inhalados en pacientes con colonizacio´n/infeccio´n bronquial cro´nica por otros microorganismos diferentes de P. aeruginosa, existe muy poca bibliografı´a, por lo que e´sta debe individualizarse15.

´n bronquial Tratamiento de la hipersecrecio La presencia de hipersecrecio´n bronquial abundante suele ˜ arse de deterioro en la calidad de vida y es la base de acompan mu´ltiples complicaciones y agudizaciones en los pacientes con

Co´mo citar este artı´culo: Martı´nez Garcı´a MA, et al. Tratamiento de las bronquiectasias en el adulto. Med Clin (Barc). 2009. doi:10.1016/j.medcli.2008.12.018

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bronquiectasias6. Por ello es necesario incluir a los pacientes con mayor hipersecrecio´n en programas de fisioterapia respiratoria, de entrenamiento progresivo y en ocasiones es necesaria la utilizacio´n de un tratamiento mucolı´tico.

broncodilatadores son tratamientos comu´nmente utilizados en la pra´ctica clı´nica diaria en pacientes con bronquiectasias.

Fisioterapia respiratoria Se realizara´ en pacientes con hipersecrecio´n bronquial (X30 ml/dı´a), de 1 a 3 veces al dı´a, despue´s del tratamiento broncodilatador y antes de los antibio´ticos inhalados. Incluye varias te´cnicas que pueden combinarse, sin que exista una evidencia clara de cua´l es la ma´s efectiva. La eleccio´n dependera´ de la edad del paciente y su capacidad para realizar la te´cnica, ˜ ar a los pacientes las aunque siempre es aconsejable ensen te´cnicas autoadministradas con el fin de facilitar y favorecer el cumplimiento a largo plazo15,47.

Su accio´n se basa en el hecho del efecto inmunomodulador observado con la utilizacio´n de dosis bajas. Los estudios ma´s concluyentes se realizaron con azitromicina a dosis de 250–500 mg a dı´as alternos durante 6 meses. Producen una disminucio´n en el nu´mero de agudizaciones, en el grado de inflamacio´n neutrofı´lica en la mucosa bronquial y en el volumen de esputo producido al dı´a. Este u´ltimo efecto es de capital importancia en pacientes con bronquiectasias, dado que la broncorrea es uno de los factores que producen un impacto ma´s profundo en la calidad de vida (especialmente en la esfera social) de estos individuos53–55.

Ejercicio fı´sico

Tratamiento de la hiperreactividad bronquial

El ejercicio fı´sico aero´bico (caminar, correr, bicicleta o natacio´n) mejora la tolerancia fı´sica y la calidad de vida de los pacientes. Se recomienda practicar ejercicio de moderada intensidad, durante 30 min al dı´a, de 3 a 4 veces por semana o, en su defecto, una actividad fı´sica moderada diaria, adema´s de las te´cnicas de fisioterapia15.

El patro´n funcional ma´s frecuente y precozmente encontrado en pacientes con bronquiectasias en su historia natural es la obstruccio´n cro´nica al flujo ae´reo que, adema´s, suele asociar un estado de hiperreactividad bronquial inespecı´fica como consecuencia de la inflamacio´n bronquial transmural existente o la aparicio´n concomitante de otras enfermedades de la vı´a ae´rea, como la EPOC o el asma1,56. Si bien la evidencia cientı´fica es muy escasa al respecto, se acepta que el tratamiento en estas circunstancias debe asemejarse al de la EPOC o el asma con la utilizacio´n de broncodilatadores de accio´n corta, ra´pida o prolongada y glucocorticoides inhalados. Estos fa´rmacos han demostrado mejorar adema´s la motilidad ciliar y facilitar el aclaramiento de secreciones, en caso de los primeros, e inducir ventajas moleculares sobre la invasio´n de la mucosa bronquial por P. aeruginosa, en el caso de los segundos57. Adema´s, los broncodilatadores se recomiendan de forma previa a la fisioterapia respiratoria o del tratamiento con antibio´ticos inhalados para evitar efectos adversos de los mismos15.

Mucolı´ticos El manitol puede facilitar la eliminacio´n de secreciones48. La ADNasa ha demostrado ser efectiva en pacientes con FQ; sin embargo, no se recomienda su utilizacio´n en bronquiectasias de otro origen49. En cualquier caso, mantener una buena hidratacio´n y la solucio´n salina hiperto´nica nebulizada puede ser beneficioso15. ´n bronquial Tratamiento de la inflamacio El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos no presenta una clara eficacia en pacientes con bronquiectasias no debidas a FQ, mientras que la utilizacio´n de glucocorticoides siste´micos de forma cro´nica presenta un cociente riesgo-beneficio inaceptable. Actualmente, la utilizacio´n de la terapia antiinflamatoria se centra en dos tipos de mole´culas: los corticoides inhalados y los macro´lidos. Glucocorticoides inhalados Algunos estudios han demostrado que la utilizacio´n de glucocorticoides inhalados a dosis elevadas (1.000 mg de fluticasona al dı´a o equivalente) es capaz de reducir los para´metros inflamatorios en la vı´a ae´rea de estos pacientes y con ello disminuir la cantidad de expectoracio´n y mejorar su calidad de vida. El incremento observado en los efectos adversos a dosis elevadas hace que no sean recomendados de forma general en pacientes con bronquiectasias, sino en los pacientes con mayor broncorrea u obstruccio´n al flujo ae´reo50,51. Un estudio reciente refiere que la adicio´n de un broncodilatador de accio´n prolongada (formoterol) permite la reduccio´n a la mitad de la dosis del corticoide inhalado con una mejorı´a significativa de la clı´nica del paciente y una menor incidencia de efectos adversos. Sin embargo, no han demostrado efecto alguno sobre la funcio´n pulmonar, perfil microbiolo´gico o nu´mero de agudizaciones52. En cualquier caso, son necesarios de forma urgente estudios que analicen estos extremos, dado que tanto glucocorticoides como

´lidos Macro

Tratamiento nutricional ˜ ar a los pacientes con bronLa desnutricio´n suele acompan quiectasias evolucionadas provocando un peor prono´stico vital. La monitorizacio´n del ı´ndice de masa corporal (IMC) debe incorporarse como uno de los para´metros a controlar de manera rutinaria en pacientes adultos, en especial en aque´llos con enfermedad grave, con el fin de poder valorar de manera temprana la conveniencia de un consejo diete´tico que siempre debe de ser individualizado. La administracio´n de suplementos orales debera´ considerarse en personas con IMCo20 kg/m2, o bien 420 kg/m2 que este´n perdiendo peso de forma ra´pida. Se utilizara´n fo´rmulas polime´ricas e hipercalo´ricas, sobre todo si se requiere restriccio´n de lı´quidos. En situaciones de alto estre´s metabo´lico (valores de albu´minao3 g/dl) es recomendable que sean, adema´s, hiperproteicas15,58. Tratamiento de las agudizaciones No existe una clara definicio´n de agudizacio´n en los pacientes con bronquiectasias. Pra´cticamente en su totalidad presentan un perfil infeccioso, suelen generar un incremento en la cantidad y purulencia del esputo y, cuando son graves, producir un deterioro acelerado de la funcio´n pulmonar sin necesidad de la aparicio´n de fiebre o infiltrados pulmonares en el estudio radiogra´fico8,46,59. Su manejo se basa fundamentalmente en 3 aspectos: el tratamiento

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antibio´tico, facilitar la eliminacio´n de las secreciones y el tratamiento del broncospasmo que suelen llevar asociado15. ´tico Tratamiento antibio Las agudizaciones suelen producirse por multiplicacio´n del microorganismo que coloniza de forma cro´nica las vı´as ae´reas de los pacientes con bronquiectasias. Por ello, el tratamiento antibio´tico inicial debe adecuarse a este microorganismo, si se conoce, o iniciar un tratamiento antibio´tico empı´rico de amplio espectro en caso contrario. En todos los casos, debe valorarse la presencia de factores de riesgo de agudizacio´n por P. aeruginosa (tabla 2) antes de decidir el tratamiento antibio´tico inicial (tabla 3). Los antibio´ticos utilizados, ya sea por vı´a oral o siste´mica (no existe evidencia de que los antibio´ticos inhalados sean efectivos en las agudizaciones), deben de presentar adema´s una alta penetrancia en las secreciones respiratorias, especialmente espesas en perı´odos de agudizacio´n, y deben prescribirse con una dosis elevada y un tiempo prolongado (no menos de 10 dı´as, salvo en agudizaciones producidas por P. aeruginosa en las que debe prolongarse a no menos de 14 dı´as). Por todo ello, son especialmente u´tiles las fluoroquinolonas (ciprofloxacino y levofloxacino), los aminogluco´sidos (tobramicina y amikacina) y algunos betalacta´micos, incluidos aquellos con actividad antipseudomo´nica (ceftazidima piperacilina-tazobactam, aztreonam y carbapenemes). Debe de solicitarse una tincio´n y cultivo de esputo y adecuar posteriormente el tratamiento antibio´tico segu´n los resultados y la evolucio´n clı´nica del paciente. La utilizacio´n de la vı´a oral o parenteral dependera´ de la gravedad de la agudizacio´n, la resistencia de los microorganismos o el lugar de utilizacio´n. En el caso de un tratamiento ambulatorio son especialmente u´tiles las fluoroquinolonas, al poder administrarse por vı´a oral15,46,59. Tratamiento del broncospasmo asociado Existe escasa bibliografı´a sobre co´mo manejar el broncospas˜ ar a las agudizaciones de las bronquiectamo que suele acompan sias, especialmente las graves. Por ello, se sigue una metodologı´a Tabla 2 Factores de riesgo para presentar una exacerbacio´n por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con bronquiectasias Hospitalizacio´n reciente ˜ o) o reciente (en los Administracio´n frecuente (ma´s de 4 ciclos en el u´ltimo an u´ltimos 3 meses) de antibio´ticos Enfermedad grave Aislamientos previos de Pseudomonas aeruginosa durante una exacerbacio´n o paciente colonizado por este microorganismo

Tabla 3 Antibio´ticos recomendados en las exacerbaciones de bronquiectasias Tratamiento por vı´a Tratamiento por vı´a oral intravenosa Sin factores de riesgo para Pseudomonas. aeruginosa

Con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa

Amoxicilina-a´cido clavula´nico Moxifloxacino Levofloxacino Cefditorena Ciprofloxacino Levofloxacinob

a b c

Dosis de cefditoren de 400 mg/12 h. Dosis de levofloxacino de 750 mg/24 h. Con actividad antipseudomo´nica.

Amoxicilina-a´cido clavula´nico Ceftriaxona Cefotaxima Levofloxacino Betalacta´mico parenteralc

semejante a la utilizada en las agudizaciones de la EPOC basada en el uso de broncodilatadores de accio´n ra´pida inhalados o nebulizados y glucocorticoides siste´micos en caso de broncospasmo importante46,59. Manejo de las secreciones Las agudizaciones de las bronquiectasias presentan un incremento importante de la mucosidad bronquial purulenta, que es especialmente densa. Por ello, no es infrecuente encontrarse con complicaciones como atelectasias o un deterioro profundo de los para´metros gasome´tricos por obstruccio´n bronquial por tapones mucosos. La realizacio´n de una fisioterapia respiratoria intensa que facilite la eliminacio´n de las secreciones bronquiales es esencial en este tipo de circunstancias, con especial cuidado en los pacientes con broncospasmo ma´s grave15. Tratamiento de las complicaciones Son complicaciones frecuentes de las bronquiectasias: las atelectasias por tapones mucosos, la hemoptisis y la insuficiencia respiratoria. Atelectasias Son producidas por tapones mucosos espesos y su tratamiento se basa en la fisioterapia respiratoria, intensificar la broncodilatacio´n y el tratamiento antibio´tico y la extraccio´n del tapo´n mucoso mediante fibrobroncoscopia o cirugı´a en caso necesario15. Hemoptisis Suele ser de escasa cuantı´a y aparece con frecuencia, siendo indicador, en muchos casos, de la aparicio´n de una exacerbacio´n, por lo que habitualmente desaparece tras el tratamiento antibio´tico. Los casos de hemoptisis ma´s graves producidos por la neovascularizacio´n que aparece en pacientes con bronquiectasias pueden precisar de la embolizacio´n de la arteria bronquial correspondiente o, en caso de urgencia, de un tratamiento quiru´rgico, si bien siempre hay que considerar que esta u´ltima opcio´n puede comprometer un futuro trasplante pulmonar46,60. Insuficiencia respiratoria La insuficiencia respiratoria es la causa ma´s frecuente de muerte en pacientes con bronquiectasias. Aparece en las formas ma´s avanzadas de la enfermedad o de forma pasajera durante las exacerbaciones. Dado que no existen estudios que analicen co´mo manejar a estos pacientes, se siguen los principios recomendados de forma general para el tratamiento con oxigenoterapia en el caso de la presencia de una saturacio´n de oxı´geno menor del 90% o una presio´n arterial de oxı´geno (pO2) inferior a 55–60 mmHg. La ventilacio´n meca´nica no invasiva puede utilizarse en pacientes en situacio´n de insuficiencia respiratoria global (cifras de presio´n de dio´xido de carbono [pCO2] superiores a 50 mmHg), si bien debe monitorizarse estrechamente la utilidad de este tratamiento y la aparicio´n de posibles complicaciones61. Otras complicaciones menos frecuentes incluyen empiema, neumoto´rax, amiloidosis e insuficiencia cardı´aca derecha1. ´ rgico Tratamiento quiru El gran avance terape´utico, en especial antibio´tico, de las u´ltimas de´cadas ha hecho que el tratamiento quiru´rgico de las

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Tabla 4 Indicaciones y factores de riesgo del trasplante pulmonar en pacientes con bronquiectasias difusas Indicaciones FEV1o30% Pe´rdida acelerada de funcio´n pulmonar Insuficiencia respiratoria cro´nica Hipercapnia Hipertensio´n pulmonar Frecuentes exacerbaciones o exacerbaciones graves que requieran ingreso en UCI Hemoptisis recurrentes no controladas con embolizacio´n de las arterias bronquiales Mala calidad de vida Factores de riesgo Ventilacio´n invasiva Cirugı´a tora´cica previa (pleurodesis) Colonizacio´n por ge´rmenes multirresistentes Utilizacio´n de glucocorticoides siste´micos 420 mg/dı´a Osteoporosis grave FEV1: flujo espiratorio ma´ximo en el primer segundo; UCI: unidad de cuidados intensivos.

bronquiectasias este´ indicado tan so´lo en algunos casos seleccio˜ o, las nados, como la extraccio´n de un tumor o cuerpo extran bronquiectasias localizadas con infecciones recurrentes frecuentes que no responden al tratamiento me´dico, las a´reas de bronquiectasias causantes de hemoptisis graves en las que la embolizacio´n de arterias bronquiales fue inefectiva, las zonas de bronquiectasias sospechosas de albergar microorganismos resistentes, como Mycobacterium avium complex o M. tuberculosis multirresistente, o las bronquiectasias abscesificadas no curables con tratamiento antibio´tico62. Otro aspecto del tratamiento quiru´rgico es el que hace referencia al trasplante pulmonar63, que debera´ considerarse en pacientes con bronquiectasias difusas en fase terminal con un ˜ os (tabla 4). prono´stico de vida inferior a 2 an

Conclusiones Las bronquiectasias, lejos de ser una enfermedad en extincio´n, presentan una importancia creciente en nuestra pra´ctica clı´nica diaria. Esta importancia probablemente descanse en 3 puntos fundamentales: en el aumento del nu´mero de diagno´sticos realizados gracias en parte a la introduccio´n de las te´cnicas de alta resolucio´n de la TC de to´rax, en el impacto negativo de las bronquiectasias sobre el prono´stico de la enfermedad de base que las produce o en la calidad de vida del individuo que las presenta y, por u´ltimo, en la dificultad en el tratamiento de e´stas unido a la escasa bibliografı´a existente al respecto. En los u´ltimos meses algunas revisiones excelentes y una normativa nacional han dado luz y consenso. Los pacientes con bronquiectasias precisan de un tratamiento multidimensional y multidisciplinar. Multidimensional dado que es necesario manejar diversos aspectos cruciales en la historia natural de la enfermedad como la etiologı´a, las exacerbaciones, la clı´nica, la colonizacio´n bronquial, la desnutricio´n o las complicaciones; multidisciplinar porque para conseguir estos objetivos es necesaria la actuacio´n coordinada de diversos profesionales, como neumo´logos, internistas, rehabilitadores, nutricionistas o me´dicos de atencio´n primaria. El progresivo avance cientı´fico en el tratamiento de las bronquiectasias en los ˜ os, con especial mencio´n a los antibio´ticos inhalados y u´ltimos an las te´cnicas de manejo de las secreciones, ası´ como a la reciente asociacio´n de las bronquiectasias a enfermedades con ma´s impacto media´tico, augura un futuro prometedor para que nuestros pacientes con bronquiectasias no sean tratados por extrapolacio´n de la evidencia alcanzada en otras enfermedades de la vı´a ae´rea, sino como una entidad propia con una base cientı´fica so´lida. Para ello, familiarizarnos con el tratamiento de estos

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pacientes es una tarea a la que estamos obligados todos los profesionales de la salud. Con esta revisio´n se ha intentado ofrecer una herramienta ma´s para que esto sea posible.

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