Tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario en las unidades de fibrosis quística de la Comunidad de Madrid

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ORIGINALES Tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario en las unidades de fibrosis quística de la Comunidad de Madrid

93.417

Rosa María Giróna, Ana Martíneza, Luís Máizb, Antonio Salcedoc, Blanca Beltránc, María Teresa Martínezd, Carmen Anteloc, Isabel Barrioe, Concha Pradose, Juan Cabanillase y Julio Ancocheaa Unidades de Fibrosis Quística. Hospitales Universitarios de aLa Princesa, bRamón y Cajal, c Niño Jesús, d12 de Octubre y eLa Paz. Madrid. España.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Estudio descriptivo en el que se valoran los ciclos de tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario (TAIVD) que se originaron en las unidades de fibrosis quística (FQ) de la Comunidad de Madrid en un período de 18 meses. Se analizan las características de los pacientes, el tipo de antibioterapia y los accesos venosos utilizados, así como los dispositivos de administración, las complicaciones surgidas y su resolución. Se valoró si existió mejoría en los parámetros de función pulmonar al finalizar el tratamiento y se relacionó esta mejoría con determinadas variables clínicas. PACIENTES Y MÉTODO: Se incluyó en el estudio a los pacientes con FQ que recibieron TAIVD a lo largo de 18 meses (enero de 2002-junio de 2003). Se recogieron las siguientes variables de los enfermos: edad, sexo, colonización bacteriana de la vía aérea y función pulmonar en fase estable, previa y posterior al TAIVD. RESULTADOS: Se incluyó a 56 enfermos (31 varones y 25 mujeres) que recibieron un total de 90 ciclos de antibioterapia intravenosa. La edad media (DE) fue de 20,06 (8,07) años. El 57,1% estaba colonizado por Pseudomonas aeruginosa. Los antibióticos más utilizados fueron ceftazidima y tobramicina. Los pacientes permanecieron una media de 4,08 (5,09) días ingresados en el hospital y 11,89 (4,96) en domicilio. En el 87,8% de los casos se utilizó la vía periférica, en el 6,7% Port-a-cath® y en el 7,8% Venocath® para la administración de los antibióticos. En el 26,7% de los casos se perdió el acceso venoso. La recanalización de la nueva vía periférica se realizó en el 64,2% por la enfermera de la unidad de FQ correspondiente. Los pacientes mejoraron los parámetros de función pulmonar de forma significativa tras finalizar el tratamiento. CONCLUSIONES: La TAIVD es una modalidad terapéutica que, ajustándose a unos criterios de inclusión y exclusión predeterminados, presenta escasas complicaciones y mejora la función pulmonar.

Palabras clave: Fibrosis quística. Antibióticos intravenosos. Tratamiento domiciliario.

Home intravenous antibiotic treatments in cystic fibrosis units of Madrid BACKGROUND AND OBJECTIVE: A descriptive study of the home intravenous antibiotic treatment (HIVAT) course in cystic fibrosis (CF) units of Madrid in an 18 month period. Different patient features were recorded, antibiotherapy, intravenous access, complications and their resolutions. We accessed the improvement of the pulmonary function, forced vital capacity (FVC) and forced expiratory volume in one second (FEV1) at the end of the treatment. PATIENTS AND METHOD: For an 18 months period (January 2002-June 2003) the patients with CF who received HIVAT and fulfilled the previously fixed criteria were included. The next clinic variables were collected: age, sex, bacterial colonization of respiratory tree, pancreatic function and pulmonary function in steady phase, before and after HIAT. RESULTS: 56 patients, 31 male and 25 female, were given 90 courses of HIAT (34 patients received only one course). Mean age was 20.06 (8.07) years. 57.1% of the patients were colonized by Pseudomonas aeruginosa. The most frequently used antibiotics were ceftazidime and tobramycin. Courses of treatment lasted a mean of 4.08 (5.09) days inpatient and 11.89 (4.96) at home. In 87.7% of the course were used the intravenous cannulae, Port-a-cath® in 6.7% and Venocath® in 7.8%. The intravenous access was replaced, in the 64.4% of the cases, by the nurse of the CF Unit, in the 21.4% in the emergency room of the nearest hospital and in 11.9% in primary care center. Three occasions skin reactions were reported. The parameters of pulmonary function improved significatively after HIVAT. CONCLUSIONS: The HIVAT is a therapeutic option that, following predetermined inclusion criteria, has a low complication rate and improves pulmonary function.

Key words: Cystic fibrosis. Intravenous antibiotic. Home treatment.

Este artículo está fiananciado por Red Respira (RTIC C03/011)–SEPAR Correspondencia: Dra. R.M. Girón. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. Diego de León, 62. 28006 Madrid. España. Recibido el 11-9-2003; aceptado para su publicación el 23-12-2003.

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La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética letal más frecuente en la población caucásica y, probablemente, la enfermedad crónica en la que la supervivencia se ha incrementado más llamativamente en los últimos 25 años1. Según datos de la Fundación Americana de Fibrosis Quística, la supervivencia media alcanzó los 33,4 años2 en el año 2001. Debido a este cambio en la esperanza de vida, el número de pacientes mayores de 18 años aumentó del 8% en 1970 al 39,5% en 2001 en EE.UU.2. En los pacientes con FQ se incrementan las exacerbaciones y los ingresos hospitalarios a partir de la segunda década de la vida, de manera que enfermo y familia se habitúan, poco a poco, al empleo de tratamientos intravenosos. A priori, no parecen existir razones de peso que impidan que este tipo de esquemas terapéuticos puedan llevarse a cabo en el propio domicilio del enfermo. Habitualmente se indica tratamiento antibiótico por vía intravenosa en las exacerbaciones respiratorias moderadas-graves o como tratamiento cíclico en los enfermos colonizados crónicamente por Pseudomonas aeruginosa. En este último caso, los efectos adversos y el aumento de las resistencias bacterianas suelen ser más frecuentes3. En el momento actual, más del doble de adultos que niños eligen tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario (TAIVD). El TAIVD, según datos de la Fundación Americana de Fibrosis Quística, se incrementó del 12% en 1990 al 20,3% en 20012. En España las unidades de FQ utilizan el TAIVD, que se supone tiene la misma eficacia que el tratamiento hospitalario, aunque no existen estudios bien diseñados que permitan sacar conclusiones claras4. El objetivo de nuestro trabajo fue describir los ciclos de TAIVD pautados por las unidades de FQ de la Comunidad de Madrid durante un período de 18 meses, así como detallar las características clínicas de estos enfermos, motivos del tratamiento, tipos de antibióticos, accesos venosos y dispositivos de administración utilizados, complicaciones surgidas durante el tratamiento y su resolución. Por otro lado, se valoró si exis20

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tió mejoría de la función pulmonar al finalizar el tratamiento y si esta mejoría se relacionaba con una serie de variables clínicas como el sexo, grupos de edad, colonización por Pseudomonas o situación funcional previa en fase estable. Pacientes y método Todos los participantes eran enfermos diagnosticados de FQ, según los criterios establecidos5, y procedían de las unidades monográficas, pediátricas y de adultos, de la Comunidad de Madrid (Hospital Universitario de La Princesa, Hospital Universitario del Niño Jesús, Hospital Universitario La Paz, Hospital Universitario Ramón y Cajal y Hospital Universitario 12 de Octubre). La edad mínima de inclusión fue aquella en la que el enfermo fue capaz de realizar una espirometría, habitualmente 5 o 6 años. Se recogieron los siguientes datos de los pacientes: edad, sexo, presencia de insuficiencia pancreática y colonización bacteriana de la vía aérea. Se consideró que el enfermo presentaba insuficiencia pancreática cuando las pruebas ordinarias del estudio funcional pancreático estaban alteradas y el paciente precisaba enzimas pancreáticas para la digestión de los alimentos. Se definió colonización bronquial cuando se aisló un mismo germen en más de 3 muestras respiratorias consecutivas, con un intervalo mínimo de un mes entre ellas. En las unidades monográficas de FQ previamente señaladas se planteó de forma prospectiva un estudio multicéntrico sobre TAIVD en el período comprendido entre enero de 2002 y junio de 2003 (18 meses). Se incluyó a todos los pacientes que recibieron en alguna ocasión, durante este período, TAIVD a criterio del neumólogo responsable de la unidad. El TAIVD se empleó en los pacientes que precisaban tratamiento antibiótico intravenoso, ya fuese por presentar una exacerbación respiratoria moderada, para erradicación de P. aeruginosa o por recibir el tratamiento intravenoso de forma programada. Inicialmente se excluyó a los enfermos con exacerbación respiratoria grave, hemoptisis importante e insuficiencia respiratoria, ya que éstos precisaban el ingreso hospitalario y no deberían recibir TAIVD hasta estar estabilizados. Se definió como exacerbación respiratoria la presencia de al menos 3 de estos criterios: a) aumento de la tos, de la expectoración; b) cambio en el volumen, color y viscosidad de las secreciones, y c) aparición o aumento de la disnea, astenia y anorexia5. Los enfermos no cumplidores del tratamiento habitual, con problemas psicosociales o adictos a drogas no se consideraron subsidiarios de TAIVD. La indicación de los antibióticos utilizados en cada paciente varió en función del antibiograma del germen o gérmenes colonizadores de la vía aérea aislados en la última muestra de esputo registrada del enfermo. Se recomendó la monoterapia para el tratamiento de Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae, biterapia para el tratamiento de P. aeruginosa y la triterapia para determinados bacilos gramnegativos no fermentadores. Se utilizó el acceso venoso periférico, salvo en los casos en los que no se encontró un buen acceso vascular periférico, en los cuales se recurrió a la implantación de una vía central (catéter Hickman®, catéter reservorio vascular Port-a-cath®) o vía central de acceso periférico de corta duración (tipo Drum® o Venocath®) o de larga duración (catéteres PICC® de silicona)6. Sobre el uso de otros dispositivos como el goteo por gravedad (forma convencional), infusores elastoméricos tipo Intermate®7 o bombas de infusión portátiles tipo Maxx 100®, no se establecieron recomendaciones previas y se dejó a elección de la unidad. La decisión de comenzar el tratamiento en el hospital o en el domicilio varió según 2 criterios importantes: la experiencia previa del enfermo (la primera vez que recibía TAIVD se recomendaban 3 o 4 días de ingreso hospitalario) y la necesidad del clínico de observar la respuesta a los antibióticos prescritos durante unos días de ingreso hasta su estabilización (disminución de la tos, de la expectoración y de la disnea, secreciones respiratorias más claras y recuperación del apetito). La duración de los ciclos de los tratamientos antibióticos recomendada osciló de 14 a 21 días, en función de la gravedad de la exacerbación, respuesta clínica al tratamiento y situación previa del enfermo. 21

El grupo de trabajo del programa de TAIVD en FQ estaba constituido por la enfermera coordinadora del programa y el neumólogo responsable de cada una de las unidades. Este grupo operativo trabajaba en coordinación con el grupo cooperador, formado por el resto de los miembros de cada unidad, así como el personal de contacto en atención primaria, cuando se consideró necesario por la lejanía a la unidad, y un responsable del servicio de farmacia. La instrucción del paciente y su familia para el TAIVD la llevaron a cabo la enfermera de la unidad de FQ, de hospitalización o del hospital de día y excepcionalmente el neumólogo de la unidad, según las características de cada centro. Además de la información oral, se les entregó un folleto explicativo donde se recogían punto por punto los pasos a seguir para la preparación y administración del antibiótico. Inicialmente, esta instrucción se realizó durante el primer ingreso hospitalario y se gestionó el alta a domicilio una vez que se consideró que el enfermo o su familia estaban preparados. Los enfermos que habían recibido más de un ciclo de TAIVD se remitían a su domicilio una vez que se les canalizaba la vía venosa y se les suministraba todo el material necesario para iniciar el tratamiento en casa. Los pacientes en cuyo tratamiento se incluyó algún aminoglucósido y no se administró en monodosis acudieron el segundo o tercer día a la consulta para la toma de muestras de sangre a fin de cuantificar las concentraciones plasmáticas del fármaco. Antes del alta hospitalaria, el enfermo firmaba un documento de consentimiento informado específico para la realización del TAIVD, previamente elaborado por cada unidad y aprobado por los respectivos comités de ética asistencial. Dado que ninguna de las unidades participantes disponía de un programa estructurado de atención/hospitalización domiciliaria, se realizaba una revisión a los pacientes en la unidad de FQ a la semana del inicio del tratamiento y al finalizarlo, además de disponer de la posibilidad de contacto telefónico diario con la enfermera/neumólogo coordinador del programa en cada centro. Se recogieron las siguientes variables para cada ciclo de TAIVD: motivo por el que se realizaba el tratamiento (exacerbación respiratoria moderada, erradicación de P. aeruginosa o tratamiento antibiótico programado), cuantificación de los días de antibioterapia en el domicilio y en el hospital, antibióticos, acceso vascular (vía periférica, central o central de acceso periférico) y dispositivo de infusión (modo convencional, Intermate® o Maxx 100®) empleados para la administración, complicaciones del TAIVD (relacionadas con la vía o con el antibiótico en sí) y si el problema se solucionó en el hospital más cercano al enfermo, en la unidad de FQ o en el centro de salud de refe-

rencia. Se registraron los valores absolutos y porcentajes sobre el valor teórico estándar de los siguientes parámetros de función pulmonar: capacidad vital forzada (FVC), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y cociente FEV1/FVC en fase estable, al inicio de la exacerbación y al finalizar el tratamiento domiciliario. El cambio relativo en el porcentaje del valor predicho de FEV1 postratamiento antibiótico se calculó de la siguiente manera8: [(FEV1 postratamiento – FEV1 pretratamiento)/FEV1 pretratamiento] × 100 El FEV1 pretratamiento correspondía al valor absoluto de FEV1 previo al inicio del tratamiento antibiótico y el FEV1 postratamiento al valor absoluto de FEV1 obtenido tras la finalización del ciclo antibiótico. Se estudió la relación de dicho valor con el sexo, grupos de edad (6-12 años, 13-17 años y más de 18 años), presencia de colonización por P. aeruginosa y FEV1 en fase estable (< 50% o ≥ 50% del predicho).

Análisis estadístico El análisis descriptivo de las variables cuantitativas se realizó mediante el cálculo de las medias y las desviaciones estándar, utilizándose porcentajes para las variables cualitativas. Se utilizó la prueba de la t de Student para la comparación de medias cuando eran 2 los subgrupos comparados, recurriéndose a la modalidad para pruebas relacionadas al comparar la variación de los parámetros de función pulmonar antes y después del tratamiento. Para la comparación de medias de los cambios relativos en el porcentaje del valor predicho del FEV1 al finalizar el tratamiento entre los distintos subgrupos clínicos, utilizamos la prueba de la t de Student, cuando los subgrupos eran sólo 2, y el análisis de la variancia cuando eran más de 2. En todos los casos se calcularon las diferencias de medias con su correspondiente error estándar como medida del efecto; en caso de que hubiese más de 3 grupos, la significación de estas diferencias se realizó mediante el ajuste a posteriori de Bonferroni. Todos los cálculos se efectuaron con la ayuda del programa SPSS versión 11.5, considerándose estadísticamente significativos los valores de p menores de 0,05.

Resultados Se incluyó en el estudio a 56 pacientes que recibieron un total de 90 ciclos de TAIVD durante un período de 18 meses. Las características de los enfermos se recogen en la tabla 1. Recibieron un solo ci-

TABLA 1 Características de los pacientes que recibieron tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario Variable

Edad (años) Función pulmonar en fase estable FVC (ml) % FVC FEV1 (ml) % FEV1 FEV1/FVC % FEV1 en fase estable por grupos de edad 6-12 años 13-17 años > 18 años Variable/categoría

Sexo Varones Mujeres Presencia de insuficiencia pancreática Colonizaciones bacterianas Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Achromobacter xylosoxidans

n

Media (DE)

56

20,09 (8,07)

56 56 56 56 56

2.549,8 (843,9) 75,9 (21,4) 1.723,2 (669) 61,8 (25,9) 67,8 (13,5)

10 14 32

85,8 (20,8) 65,7 (20,8) 51,35 (23,21)

n

Porcentaje

31 25 56

55,35 44,65 100

27 1 32 5 4

48,2 1,8 57,1 8,9 7,1

Las variables cuantitativas se expresan como media (desviación estándar) y las cualitativas como porcentajes de cada una de las categorías. FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

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60 N.° de ciclos de tratamiento

50 40 30 20 10 0

na

ici

m bra

To

a

im

zid

a eft

C

em

en

p ero

M

a

m

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cin

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A

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cin

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-

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il rac

cta

ba

o taz

e

Pip

clo 34 enfermos, mientras que los restantes recibieron más de uno, siendo 4 el número máximo de ciclos recibidos por paciente. La espirometría al finalizar el tratamiento se realizó en 77 de los ciclos, ya que algunos pacientes residían en otras comunidades autónomas y no acudieron de nuevo a la unidad de FQ para repetir las pruebas de función pulmonar.

Fig. 1. Antibióticos más frecuentemente utilizados en los ciclos de tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario.

Los motivos por los que se instauró TAIVD fueron los siguientes: erradicación bronquial de Pseudomonas en 3 ciclos (3%), tratamiento programado en 4 (4%) y exacerbación pulmonar en el resto. Los antibióticos más utilizados se muestran en la figura 1. El resto de los antimicrobianos usados fueron: cefepime, cotrimoxazol, vancomicina o linezolid en 3 ciclos de tra-

TABLA 2 Función pulmonar al inicio de la exacerbación y después del tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario (TAIVD): media, desviación estándar (DE), diferencia de medias (DM), error típico (ET) y significación estadística (p) Función pulmonar

FVC, media Valor absoluto (ml) Porcentaje FEV1 (media (DE) Valor absoluto (ml/s) Porcentaje FEV1/FVC

Inicio de exacerbación (n = 77)

Posterior al TAIVD (n = 77)

DM (ET)

p

2.407,7 (2173,5) 58,3 (20,7)

2.507,5 (950,1) 67,4 (27,0)

99,7 (242,0) 9,0 (1,6)

0,681 < 0,001

1.400,0 (610,0) 45,7 (21,9) 64,8 (13,5)

1.612,3 (638,5) 53,7 (23,9) 66,0 (13,0)

212,9 (47,7) 8,0 (1,3) 1,2 (0,9)

< 0,001 < 0,001 0,180

Todos los valores de p se calcularon mediante la prueba de la t de Student para datos apareados. FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

TABLA 3

Discusión

Cambios relativos en el porcentaje de volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) al finalizar el tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario (TAIVD) detallados por grupos de edad, sexo, FEV1 en fase estable y colonización por P. aeruginosa Variables

Grupos de edad* 6-12 años 13-17 años > 18 años Sexo Varones Mujeres FEV1 en fase estable < 50% ≥ 50% Colonización por P. aeruginosa Sí No

N.o de ciclos

Cambios de FEV1 al finalizar el TAIVD, media (DE)

8 21 48

30,29 (34,04) 35,99 (48,53) 12,20 (21,33)

43 34

Diferencias medias (ET)

p

–5,69 (13,36) 18,09 (12,28)

0,512 0,018

20,85 (26,69) 20,20 (41,11)

0,6431 (7,75)

0,934

42 35

14,63 (20,33) 26,18 (40,84)

–11,54 (7,66)

0,137

54 23

21,95 (32,06) 17,30 (37,46)

4,65 (8,40)

0,582

*Utilizamos como categoría de referencia para el cálculo de las diferencias de medias el grupo de 6-12 años.

650

tamiento cada uno, cefuroxima o amoxicilina-ácido clavulánico en 2, y ciprofloxacino, cloxacilina, levofloxacino, clindamicina, ticarcilina, cefotaxima o teicoplanina en 1. En el 21,1% de los casos se utilizó monoterapia, en el 64,4% biterapia y en el 14,4% fueron 3 los antimicrobianos empleados. Los pacientes recibieron el tratamiento antibiótico una media (desviación estándar) de 4,08 (5,09) días ingresados en el hospital y de 11,89 (4,96) días en domicilio. En 28 ciclos los enfermos no requirieron ingreso hospitalario, completando la totalidad del tratamiento en su domicilio. En el 87,8% de los casos se utilizó la vía periférica, en el 6,7% el Port-a-cath® y en el 7,8% el Venocath® para la administración de los antibióticos. Sólo en 9 enfermos se usaron los dispositivos Intermate® y Maxx 100®. En cuanto a las complicaciones, sólo 3 pacientes presentaron alteraciones cutáneas (2 de ellos estaban recibiendo ceftazidima y tobramicina, mientras que al tercero se le administraban meropenem y tobramicina). El 26,7% de los pacientes perdieron el acceso venoso y el 18,9% presentaron flebitis. La recanalización de la nueva vía periférica la realizó en el 64,2% de los casos la enfermera de la unidad de FQ, en el 21,4% el personal de enfermería de urgencias del hospital de referencia, en el 11,9% el del centro de salud y en un caso una persona competente relacionada con el enfermo. El análisis de los valores de los parámetros de función pulmonar al inicio de la exacerbación y al finalizar el TAIVD se expone en la tabla 2. El cambio relativo global en el porcentaje del valor predicho del FEV1 tras los ciclos de antibioterapia fue de 20,56 (33,56). El análisis de estos datos por grupos de edad, sexo, porcentaje de FEV1 en fase estable (ya fuese mayor o menor que el 50%) y colonización por P. aeruginosa se presentan en la tabla 3.

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Que tengamos constancia, éste es el primer estudio español en el que se abordan diferentes aspectos relacionados con el TAIVD en una población de pacientes con FQ. Nuestros resultados muestran que, estableciéndose criterios de selección adecuados de los enfermos, el TAIVD es una modalidad terapéutica segura y efectiva. En la mayoría de los pacientes se observó mejoría de la función pulmonar tras finalizar el tratamiento antibiótico, siendo ésta más importante en la población infantil y adolescente. La mayoría de los ciclos se indicaron para tratar una exacerbación respiratoria, y la biterapia antibiótica con ceftazidima y tobramicina fue la asociación de elección. La vía periférica y los dispositivos convencionales fueron los más 22

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utilizados en todas las unidades de FQ. En general, los pacientes presentaron escasas y banales complicaciones, la mayoría relacionadas con el acceso venoso y resueltas por la enfermera de la unidad. No pudimos realizar un estudio controlado y aleatorizado con un grupo de pacientes de características similares que hubiesen recibido el mismo tratamiento íntegramente en el hospital, ya que la mayoría de los adultos optan por el tratamiento domiciliario y se muestran reacios a ingresar en el hospital. Por la misma razón, tampoco pudimos valorar si la eficacia, en cuanto a mejoría de los parámetros funcionales, era similar a la que se hubiese obtenido con el tratamiento hospitalario. Es preciso señalar también como limitaciones del estudio la heterogeneidad de la muestra en cuanto a edad, tratamiento recibido, días en domicilio o en hospital y el hecho de que los enfermos procedían de 5 unidades de FQ, a pesar de la similitud de actuaciones y la disponibilidad de protocolos previamente consensuados. Desde que Rucker y Harrison9 describieron en 1974 la efectividad y seguridad del TAIVD en 62 enfermos con FQ, se ha extendido y generalizado su uso de forma progresiva, y se han sucedido las publicaciones en la bibliografía anglosajona acerca de los beneficios de esta modalidad terapéutica frente al tratamiento hospitalario convencional. Únicamente un trabajo, en el que se incluyen 60 ciclos intravenosos (27 en domicilio y 33 en hospital), señala que el grupo domiciliario presenta una menor mejoría funcional, pero hay que analizar sus resultados con cautela, al tratarse de un estudio retrospectivo10. La mayoría de estos trabajos presentan defectos metodológicos y de diseño, como señala la Cochrane Library en una revisión reciente referida al tratamiento por vía intravenosa en la FQ11. Los problemas del diseño están determinados por las limitaciones clínicas e individuales para crear 2 grupos lo suficientemente homogéneos para extraer conclusiones válidas12-16. El estudio prospectivo y aleatorizado realizado por Wolter et al17 y publicado en 1997 es un estudio bien diseñado en el que se incluyó a 17 enfermos que realizaron 13 ciclos en casa y 18 en hospital. Todos recibieron ceftazidima y tobramicina un total de 10 días durante una exacerbación respiratoria, sin que hubiera diferencias entre los 2 grupos en cuanto a ganancia de peso, test de la marcha de 12 min, peso del esputo, oximetría y mejora del FEV1 y FVC. Curiosamente, al analizar los ítems del cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud (Chronic Respiratory Disease Questionnaire) cumplimentado por los enfermos en el día 0 (previo al inicio del tratamiento antibiótico) y en el día 10 (al finalizarlo), se 23

observó mejor puntuación de calidad de vida en los enfermos que recibieron el tratamiento en el hospital, y este paradójico resultado se atribuyó a la inexperiencia inicial de los enfermos ante el manejo antibiótico en su domicilio. Otro estudio reciente, prospectivo y aleatorizado, en pacientes con FQ no reagudizados que reciben tratamiento antibiótico con ceftazidima y tobramicina, 28 con un total de ciclos en hospital y 30 en casa, no encuentra diferencias en cuanto al número de leucocitos, valores espirométricos, peso y recuento de colonias bacterianas en esputo al finalizar el tratamiento18. Nuestros resultados coinciden con los de otros trabajos publicados que muestran una mejoría significativa de la función pulmonar después de finalizar el tratamiento antibiótico domiciliario12-17. Esta mejora fue mayor en la población adolescente (13-17 años). Los grupos infantil y adolescente presentaron mejor FEV1 en situación estable que la población adulta. A pesar de ello, la función pulmonar en fase estable (FEV1 < 50% o ≥ 50%) no influyó de forma estadísticamente significativa en el resultado de los cambios relativos de FEV1 finales, aunque los enfermos con FEV1 del 50% o superior mostraron una mejoría mayor que el grupo con FEV1 inferior al 50%. Esta respuesta al tratamiento, más acentuada en niños y adolescentes, ya se había descrito en algunos trabajos previos8, lo que hace presuponer que la obstrucción bronquial en los adultos sea más crónica, grave e irreversible. En nuestra serie, al igual que en otros estudios, la vía periférica fue la más utilizada, aunque a enfermos que habían recibido previamente muchos ciclos con antibióticos y que tenían problemas con el acceso venoso se les administró el tratamiento por el reservorio o por la vía central de acceso periférico, como el catéter de silicona19. En una revisión muy reciente de la Cochrane Library sobre estos tipos de accesos vasculares en los pacientes con FQ, se concluye que no existen trabajos bien diseñados al respecto, aunque los revisores deducen, por otros estudios, que parecen seguros y efectivos. Los autores recomiendan la realización de trabajos multicéntricos y aleatorizados que valoren la eficacia real y los efectos secundarios de este tipo de acceso venoso20. Las complicaciones de nuestros pacientes se relacionaron casi siempre con la vía periférica (26,7%) y fueron menos frecuentes que en otros estudios16. Habitualmente, la viabilidad de la vía periférica suele ser de unos 6-8 días, aunque varía según el número y tipo de antibióticos administrados y el acceso venoso del propio paciente. Debido a esta causa es difícil establecer comparaciones con otras series21,22. Aunque no fue un objetivo de nuestro estudio analizar los gastos y los costes glo-

bales directos e indirectos, el TAIVD supone un ahorro sanitario claro, tal como han observado otros autores23. En el trabajo de Wolter et al17 previamente comentado, el coste por paciente tras 10 días del tratamiento hospitalario fue de 5.028 dólares frente a los 2.476 del tratamiento domiciliario, incluyendo en este último las visitas a domicilio tanto de enfermería como del fisioterapeuta. En algún caso, el ahorro se ha llegado a estimar hasta en 1.000.000 de dólares si se realizasen tratamientos domiciliarios a sólo la mitad de los enfermos ingresados durante un año en un determinado hospital13. Pensamos que este tipo de estudios sobre TAIVD debe abrir expectativas para diseñar programas adecuados de asistencia domiciliaria en las diferentes áreas sanitarias. Evidentemente, este tipo de programas no son privativos de la FQ y deben extenderse a otras enfermedades. Para ello, es preciso que se impliquen los equipos directivos hospitalarios para poder dotarlos debidamente de la infraestructura mínima necesaria y de personal especializado. Por último, es posible que el desarrollo de este tipo de programas pueda contribuir a mejorar la calidad de vida de estos enfermos y sus familiares y a una utilización más racional y eficiente de los recursos sanitarios disponibles, aspectos que deben contemplarse más específicamente en posteriores estudios.

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