Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
06 011-012 EDITI 32353
7/6/06
17:25
Página 11
EDITORIAL
Tratamiento ambulatorio de la tromboembolia pulmonar 151.654
Juan Ruiz Manzano Servicio de Neumología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
A pesar de los avances tecnológicos de las últimas décadas y de una mayor sensibilización por el problema, la incidencia de la tromboembolia pulmonar (TEP) no se ha modificado sustancialmente en los últimos 40 años y, lo que es más importante, tampoco ha habido una reducción significativa en su letalidad. La inespecificidad de sus manifestaciones clínicas, ausentes en muchas ocasiones, que sea una enfermedad frontera con muchas especialidades médicas y quirúrgicas y la ausencia de un marcador de laboratorio específico hacen que su diagnóstico continúe siendo difícil en la práctica clínica y que muchos casos no sean detectados. La tasa de letalidad real de la TEP es difícil de establecer, puesto que el porcentaje de infradiagnóstico es elevado y los datos de que disponemos son parciales, ya que su procedencia es muy heterogénea. En la mayoría de los casos se trata de pacientes hospitalizados y mucha información procede de ensayos clínicos multicéntricos. Clásicamente, se ha estimado que alrededor del 10% de los pacientes con TEP fallecen en las primeras 2 h, antes de que se haya instaurado tratamiento alguno, y muchos de ellos quedan sin diagnosticar. Sólo la práctica de autopsias sistemáticas de los pacientes que fallecen en los hospitales podría aportar datos más fiables al respecto, pero aun así se omitiría a los que fallecen por TEP fuera del hospital. Lo que sí está claro es que entre los pacientes con TEP bien anticoagulados hay menos mortalidad. En este sentido, es de justicia recordar que el trabajo publicado por Barrit y Jordan1 en 1960 cambió definitivamente la actitud terapéutica de la TEP y, por extensión, de la trombosis venosa profunda (TVP). Desde entonces, nadie se ha atrevido a cuestionar que los pacientes con TEP o TVP deben ser anticoagulados de forma inmediata. Sin embargo, sorprende que en plena era de la medicina basada en la evidencia una conducta tan universalmente aceptada se base en un trabajo que, pese a ser un estudio aleatorizado y controlado con placebo, tenía un reducido número de casos y el diagnóstico inicial de la TEP y de las recidivas era exclusivamente clínico. ¿Cuál fue la clave para que los autores convencieran a la comunidad médica para que aceptaran sus recomendaciones? Sin duda alguna, la mortalidad, puesto que, al analizar a los primeros 35 pacientes aleatorizados, observaron que en los 16 que estaban recibiendo anticoagulación no se produjo ninguna muerte por TEP, mientras que en los no tratados se produjeron 5 fallecimientos por TEP y 5 recidivas sintomáticas. Ante dichos hallazgos, suspendieron la aleatorización y decidieron anticoagular a todos los pacientes. En total trataron a 54 individuos, de los que ninguno falleció, mientras que de los 19 no tratados, 5 murieron por TEP confirmada mediante la autopsia.
Correspondencia: Dr. J. Ruiz Manzano. Servicio de Neumología. Hospital Germans Trias i Pujol. Ctra. del Canyet, s/n. 08196 Badalona. Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 30-3-2006; aceptado para su publicación el 4-4-2006.
Respecto al tratamiento antitrombótico de la TEP y la TVP, a nuestro entender, el avance con mayor impacto sanitario desde Barrit y Jordan ha sido la introducción de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). En los últimos 15 años, la profusión y la calidad de los estudios publicados al respecto han sido enormes2-6. Todo ello ha conducido a que en la séptima conferencia de consenso sobre tratamiento antitrombótico de la ACCP que tuvo lugar en el 2004, por primera vez se recomiende tanto para la TVP como la TEP iniciar el tratamiento preferentemente con HBPM, salvo en la insuficiencia renal, en que se aconseja la heparina no fraccionada7. Las ventajas adicionales de las HBPM son que, por su excelente biodisponibilidad y su administración subcutánea, hacen posible el tratamiento ambulatorio en casos seleccionados. La hospitalización supone hoy día un elevado coste para el sistema de salud y, en general, un quebranto para el paciente y su familia. Así pues, la tendencia actual es limitar lo máximo la hospitalización para reducir costes y mejorar el bienestar de los pacientes. En este sentido Koopman et al4 y Levine et al5 demostraron en 1996 que empleando HBPM era posible tratar de forma domiciliaria a los pacientes afectados de TVP con eficacia y seguridad similares a las de los hospitalizados. Actualmente, en la práctica clínica, se aplica el tratamiento ambulatorio con HBPM en la mayoría de los casos de TVP. Con respecto a la TEP, todavía hay relativamente escasa experiencia con el tratamiento ambulatorio. No obstante, cada vez hay más evidencias de que esta opción terapéutica es segura, eficaz y, por supuesto, mucho más económica8-9. El problema fundamental consiste en la identificación apropiada de los candidatos para el tratamiento domiciliario. En el presente número de MEDICINA CLÍNICA, Nauffal et al10 exponen las complicaciones precoces de una serie prospectiva, observacional y multicéntrica de 681 casos de TEP. El objetivo del trabajo es conocer las complicaciones en los 10 días siguientes al diagnóstico de TEP. Dadas las características de la serie, la respuesta a la pregunta ya tiene interés. Sin embargo, a mi juicio, tiene más relevancia la pretensión final de los autores, que no es otra que caracterizar a los candidatos para un programa de alta precoz de los pacientes con TEP, aspecto que es novedoso en España. Wells et al11, de los pioneros más significados en el tratamiento ambulatorio de la TVP y la TEP, ya en 1998 comunicaron que hasta el 80% de los pacientes con dichos procesos tratados en hospitales terciarios podrían serlo de forma ambulatoria. No obstante, para llevar a cabo dicho trabajo se diseñó una infraestructura sanitaria cuya envergadura es muy difícil de asumir. Posteriormente, el propio grupo de Wells y otros investigadores han publicado diversos trabajos que apoyan la línea del tratamiento ambulatorio12-15, incluidos los pacientes con cáncer16. El objetivo primario del tratamiento de la TEP es que sea eficaz y seguro. Además debe ser coste-efectivo. La eficacia se valora mediante la tasa de recidivas de la TEP, letales incluidas, y de la presentación de novo de TVP o su recurrenMed Clin (Barc). 2006;127(1):11-2
11
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
06 011-012 EDITI 32353
7/6/06
17:25
Página 12
RUIZ MANZANO J. TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR
cia. La seguridad se evalúa, principalmente, por la tasa de hemorragias mayores o menores (clínicamente significativas o banales17). Para tomar la decisión de tratar la TEP en el domicilio, es necesario garantizar que se cumplan los objetivos primarios y, por supuesto, que sea factible en el entorno donde se va a llevar a cabo. Para la selección de los candidatos, se ha elaborado una serie de índices y escalas que facilitan su identificación11-15. Wells et al han elaborado un sencillo y útil índice de riesgo hemorrágico para pacientes en tratamiento ambulatorio, que discrimina a los que lo tienen bajo o moderado18. La escuela de Ginebra13-14 ha publicado recientemente un modelo con 10 criterios: edad ≥ 70 años, cáncer, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia renal, insuficiencia cerebrovascular, frecuencia cardíaca ≥ 110 lat/min, presión arterial sistólica < 100 mmHg, alteración de la conciencia y saturación arterial < 90%. Los pacientes con TEP que carecen de todos esos criterios tienen un bajo riesgo de mortalidad y otros efectos adversos y pueden ser buenos candidatos al tratamiento ambulatorio. Volviendo al trabajo que comentamos, su tasa de mortalidad es del 4,8% y la atribuible al propio TEP, del 2,3%. La mortalidad de los pacientes con TEP anticoagulados se estima en el 8-32%, pero la mayoría fallecen por enfermedades concomitantes tales como cáncer o insuficiencia respiratoria crónica o cardíaca19-21, entre otras, más que por la propia TEP. La mortalidad precoz no ha sido tan bien evaluada. En la revisión de Douketis et al22, de 1.302 pacientes con TEP, a las 2 semanas la tasa de TEP letal confirmada fue del 1,5%, y ascendería al 2,3% si se le añadiera la mortalidad por posible TEP (sin autopsias), que es igual a la de la serie que comentamos. En ambos casos, la gran mayoría de las TEP eran hemodinámicamente estables. El porcentaje de hemorragias observado por Nauffal et al también es similar al de la literatura. Por lo que a recidivas se refiere, es cierto que las diferentes series publicadas no siempre son comparables, puesto que su procedencia y la metodología son distintas. No obstante, sorprende su ausencia en la presente serie, hecho que queda sin justificar. Las recidivas de la TEP se presentan no sólo durante la fase aguda (muchas veces de forma asintomática23), sino también mientras dura la anticoagulación y, especialmente, cuando se la suspende24-25. En un importante trabajo publicado por Heit et al24, en el que se evaluó la recurrencia tras enfermedad tromboembólica venosa (ETV: TVP y TEP) a lo largo de 25 años y los factores de riesgo predictores, se encontró que a los 7, 30 y 90 días, 1 año y 10 años, las recidivas fueron del 1,6, el 5,2, el 8,3, el 12,9 y el 30,4%, respectivamente. Los pacientes con ETV y enfermedades neurológicas, paresias y cáncer (pero con factores adicionales a éste) tienen mayor riesgo de recidiva, mientras que los pacientes con factores transitorios o reversibles tiene menor riesgo de recidiva. En resumen, teniendo en cuenta las potenciales complicaciones de la TEP, el tratamiento ambulatorio es posible si se escoge adecuadamente a los candidatos. Sin embargo, en consonancia con los autores del trabajo, creemos que una actitud intermedia y prudente sería el ingreso de los pacientes y el alta precoz, en 24-48 h, de los que puedan continuar el tratamiento en su domicilio.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Barritt DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet. 1960;1:1309-12.
12
Med Clin (Barc). 2006;127(1):11-2
2. The Columbus Investigators. Low molecular weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med. 1997; 337:657-62. 3. Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, Page Y, Laaban JP, Azarian R, et al. A comparison of Low-Molecular Weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 1997;337:663-9. 4. Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, Ockelford PA, Van Brandjes DP, Van der Meer J, et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractioned heparin admisistred in the hospital as compared with subcutaneus low-molecular-weight heparin administred at home. The Tasman Study Group. N Engl J Med. 1996;334:682-7. 5. Levine M, Gent M, Hirsh J, Leclerc J, Anderson D, Weitz J, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administred primarily at home with unfractioned heparin administred in the hospital for proximal deepvein thrombosis. N Engl J Med. 1996;334:677-81. 6. Quinlan DJ, McQuillann A, Eikelboom JW. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism. a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2004;140:175-83. 7. Büller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Seventh ACCP Conference on Antitrombotic and Thrombolytic Threrapy. Chest. 2004; 126:S401-28. 8. Segal JB, Bolger DT, Jenckes MW, Krishnan JA, Strieff MB, Eng J, et al. Oupatient therapy with low molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism; a review of efficay, safety and costs. Am J Med. 2003;115:298-308. 9. Aujesky D, Smith KJ, Cornuz J, Roberts MS. Cost-effectiveness of lowmolecular-weight heparin for treatment of pulmonary embolism. Chest. 2005;128:1601-10. 10. Nauffal D, Cayuela A, Otero R, Jiménez D, Oribe M, Conget F, et al. Complicaciones precoces en pacientes con embolia de pulmón. Med Clin (Barc). 2006;127:1-4. 11. Wells PS, Kovacs MJ, Bormanis J, Forgie MA, Gondie D, Morrow B, et al. Expanding eligibility for outpatient treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism with low-molecular-weight heparin. Arch Intern Med. 1998;158:1809-12. 12. Wells PS, Anderson DR, Rodger MA, Forgie MA, Florack P, Touchie D, et al. A randomized trial on 2 low-molecular weight heparins for the outpatient treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2005;165:722-8. 13. Nendaz MR, Bandelier P, Aujesky D, Cornuz J, Roy PM, Bounameaux H, et al. Validation of a risk score identifying patients with acute pulmonary embolism, who are at low risk of clinical adverse outcome. Thromb Haemost. 2004;91:1232-6. 14. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, et al. Aprediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2006;166:169-75. 15. Olsson CG, Bitzen U, Olsson B, Magnusson P, Carlsoon MS, Jonson B, et al. Outpatient tinzaparin therapy in pulmonary embolism quantified with ventilation/perfusion scintigraphy. Med Sci Monit. 2006;12:PI9-13. 16. Siragusa S, Arcara C, Malato A, Anastasio R, Valerio MR, Fulfaro F, et al. Home therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism en cancer patients. Ann Oncol. 2005;16 Suppl 4:136-9. 17. The Matisse Investigators. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractioned heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med. 2003;349:1695-702. 18. Wells PS, Forgie MA, Simms M, Greene A, Touchie D, Lewis G, et al.The oupatient bleeding risk index: validation of a tool for predicting bleeding rates in patients treated for deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2003;163:917-20. 19. Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism. JAMA. 1998;279:458-62. 20. Carson JL, Kelley MA, Duff A, Weg JG, Fulkerson WJ, Palevky HI, et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med. 1992;326: 1240-5. 21. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M; for the International Cooperative Pulmonary Registry (ICOPR). Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Lancet. 1999;353:1386-89. 22. Douketis JD, Foster GA, Crowther MA, Prins MH, Ginsberg JS. Clinical risk factors and timing of recurrent venous thromboembolism during the initial 3 months of anticoagulant threrapy. Arch Intern Med. 2000;160: 3431-6. 23. Monreal M, Lafoz E, Ruiz J, Callejas JM, Arias A. Recurrent pulmonary embolism in patients treated because of acute pulmonary venous thromboembolism: A prospective study. Eur J Vasc Surg. 1994;8:584-9. 24. Heit JA, Mohr DN, Silvertein MD, Petterson TA, O’Fallon WM, Melton III LJ. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A population-based cohort study. Arch Intern Med. 2000; 160:761-8. 25. Eichinger S, Weltermann A, Minar E, Stain M, Schönauer V, Schneider B, et al. Symptomatic pulmonary embolism and the risk of recurrent venous thromboembolism. Arch Intern Med. 2004;164:92-6.
