ORIGINALES BREVES Trastornos electrocardiográficos y ecocardiográficos en niños con sobrepeso y obesidad
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José Luis Olivares Lópeza, Margarita Vázquez Olivaresa, Jesús Fleta Zaragozanoa, Luis Ángel Moreno Aznarb y Manuel Bueno Sáncheza a
Departamento de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España.
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FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La obesidad está asociada con factores de riesgo cardiovascular y fallo cardíaco. SUJETOS Y MÉTODO: Se comparó a 30 niños que presentaban sobrepeso u obesidad con 30 niños sanos. Se midieron los intervalos QT corregido (QTc), dispersión del QT (QTd), masa del ventrículo izquierdo, índice de masa del ventrículo izquierdo, fracción de eyección y fracción de acortamiento. RESULTADOS: Los intervalos QTc y QTd, masa del ventrículo izquierdo e índice de masa del ventrículo izquierdo fueron significativamente mayores en los niños con sobrepeso u obesidad que en los controles. CONCLUSIONES: Los niños con sobrepeso u obesidad tienen un incremento de los intervalos QTc, QTd, del volumen y masa del ventrículo izquierdo, y un mayor riesgo de arritmias que los controles. Estos resultados hacen considerar la necesidad de una especial monitorización cardíaca de los niños obesos, en especial de los que tienen formas graves. Palabras clave: Obesidad. Intervalo QT. Dispersión de QT. Arritmia. Índice de masa del ventrículo izquierdo.
Electrocardiographic and echocardiographic findings in children with overweight and obesity BACKGROUND AND OBJETIVE: Obesity is associated with cardiovascular risk factors and heart failure. SUBJECTS AND METHOD: Thirty children with overweight or obesity were matched with 30 healthy children. Corrected QT interval (QTc) and QT dispersion (QTd), left ventricular mass, left ventricular mass index, fractional shortening and fractional ejection, were measured. RESULTS: QTc and QTd were significantly greater in patients with overweight or obesity than in the control group. Left ventricular mass and left ventricular mass index were significantly higher in overweight or obese children than in controls. CONCLUSIONS: Children with overweight-obesity have an increase of corrected QT and QT interval dispersion and of the volume and mass of the left ventricle and a greater risk of arrhythmia, in relation to controls. These results make consider the need for a special cardiac monitoring of obese children, especially in the severe forms. Key words: Obesity. QT interval. QT dispersion. Arrhythmia. Left ventricular mass index.
Correspondencia: Prof. J.L. Olivares López. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. Domingo Miral, s/n. 50009 Zaragoza. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 18-10-2004; aceptado para su publicación el 10-3-2005. 23
La obesidad es tan común en el mundo que ha reemplazado a la malnutrición y a las enfermedades infecciosas como causa mayor de morbilidad en la infancia. La epidemia de obesidad es el resultado de una combinación de susceptibilidad genética, incremento del consumo energético y disminución de la actividad física en la sociedad moderna. La proporción de obesos adultos que también lo fueron durante la infancia o adolescencia es aproximadamente del 33%. Los sujetos obesos sufren alteraciones graves en la composición corporal que conducen a complicaciones metabólicas, respiratorias, hipertensión y cardiomiopatía. En los últimos años se ha prestado una especial atención a los hallazgos electrocardiográficos, secundarios a alteraciones en la repolarización, y a la influencia de la obesidad en la morfología del ventrículo izquierdo observada en estudios ecocardiográficos1,2. El objetivo de este estudio es conocer si existen alteraciones cardiológicas y riesgo de arritmias en niños con sobrepeso u obesidad en relación con niños normales. Sujetos y método Se ha realizado un estudio de casos y controles, agrupados por la edad. Se seleccionó, de forma sucesiva, a 30 niños con sobrepeso u obesidad (17 con sobrepeso y 13 con obesidad), edad media (desviación estándar) de 11,45 (2,58) años, y 30 niños controles, no obesos, de la misma edad (11,40 [2,59] años). Todos los niños eran de raza caucásica. Definimos sobrepeso y obesidad según el índice de masa corporal (IMC) y de acuerdo con los criterios señalados por la International Obesity Task Force3. Se establecieron 3 grupos: el grupo I (control), con un IMC
inferior a 25 kg/m2; el grupo II (sobrepeso), con un IMC superior a 25 kg/m2, pero menor de 30 kg/m2, y el grupo III (obesidad), con un IMC mayor de 30 kg/m2. El protocolo de estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del hospital. Se realizó un registro electrocardiográfico de las 12 derivaciones convencionales a una velocidad de 25 mm/s. Se efectuó medición manual del intervalo QT en todas las derivaciones, desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T en la línea isoeléctrica. El intervalo QT corregido (QTc) se realizó con la fórmula de Bazett. Se consideró un QTc aumentado si era mayor de 440 ms. Se calculó la dispersión del QT (QTd) como la diferencia entre el QT máximo y el QT mínimo en todas las derivaciones. De acuerdo con Macfarlane et al4, se utilizó como punto de corte un valor de 50 ms. Se realizó un electrocardiograma Holter en ambos grupos según las guías de la Sociedad Española de Cardiología. A todos los sujetos se les realizó un ecocardiograma en modo M, bidimensional y Doppler, en decúbito lateral izquierdo y en estado de reposo. Se valoraron el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo, diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (DTSVI), grosor del tabique interventricular, pared posterior del ventrículo izquierdo, fracción de acortamiento, fracción de eyección, masa del ventrículo izquierdo (MVI) e índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI). Las mediciones se llevaron a cabo mediante técnicas estándar. Análisis estadístico Las comparaciones entre grupos se realizaron usando ANOVA de una vía para las variables continuas y el test de la χ2 para las variables discretas. La odds ratio se determinó para conocer el riesgo de arritmias. La relación entre el índice de masa del ventrículo izquierdo e IMC se analizó mediante estudio de regresión simple. Los datos se analizaron usando el paquete estadístico SPSS 12.0 (SPSS Inc.). Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando el valor de p fue menor de 0,05.
Resultados En la tabla 1 se detallan los hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos
TABLA 1 Características clínicas y hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos en niños con sobrepeso y obesidad y controles de igual edad y sexo Variables
Frecuencia cardíaca (l/m) QTc (ms) NQTc > 440 ms QTcd (ms) NQTcd > 60 ms RR (ms) DTDVI (mm) DTSVI (mm) PPVI (mm) TIV (mm) MVI (g) IMVI (g/m2) Fracción de acortamiento (%) Fracción de eyección (%)
Grupo I: control (n = 30)
76,01 (6,5) 391,73 (17,7) 0/30 (0%) 33,91 (19,7) 2/30 (6,7%) 864,02 (129,9) 42,31 (4,7) 28,22 (2,5) 6,40 (1,4) 6,51 (1,1) 75,73 (19,4) 58,53 (10,6) 39,24 (5,3) 76,90 (5,3)
Grupo II: sobrepeso (n = 17)
Grupo III: obesidad (n = 13)
85,51 (13,7) 411,71 (29,5) 2/17 (11,7%) 52,53 (21,3) 2/17 (11,7%) 762,91 (74,5) 45,71 (2,5) 28,71 (2,4) 6,71 (0,9) 7,11 (1,2) 95,22 (22,6) 66,52 (12,6) 36,82 (4,2) 74,42 (4,9)
87,92 (13,9) 451,62 (19,0) 7/13 (53,8%) 55,13 (26,2) 7/13 (53,8%) 747,7 (99,5) 47,82 (3,3) 29,51 (2,5) 6,92 (0,8) 7,42 (1,1) 104,12 (27,6) 70,01 (9,3) 38,21 (6,3) 75,71 (6,7)
p
0,001 0,000 0,000 0,004 0,000 0,002 0,000 0,313 0,461 0,054 0,000 0,004 0,336 0,335
Valores expresados como media (desviación estándar), salvo donde se indica otra cosa. QTc: intervalo QT corregido en 12 derivaciones; QTcd: dispersión del intervalo QT corregido (máximo-mínimo) en 12 derivaciones; RR: intervalo entre 2 ondas R; DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; PPVI: pared posterior del ventrículo izquierdo; TIV: tabique interventricular; MVI: masa del ventrículo izquierdo; IMVI: índice de masa del ventrículo izquierdo.
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OLIVARES LÓPEZ JL, ET AL. TRASTORNOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS Y ECOCARDIOGRÁFICOS EN NIÑOS CON SOBREPESO Y OBESIDAD
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Control Sobrepeso Obesidad
IMVI (g/m2)
80
70
60
50
40 15,0
20,0
25,0
30,0
IMC (kg/m2)
de todos los grupos. Los intervalos QTc y QTd fueron significativamente mayores en los niños con sobrepeso u obesidad que en los del grupo control. El electrocardiograma Holter de 24 h detectó contracciones supraventriculares y ventriculares prematuras en el 46,7 y el 10% de los niños con sobrepeso u obesidad, respectivamente. En un niño obeso se detectó una pausa de 2 s. La odds ratio para el QTc fue de 26,95 (intervalo de confianza del 95%, 1,49-488,33; p = 0,001), y para el QTd, de 6,0 (intervalo de confianza del 95%, 1,17-30,72; p = 0,019). En el grupo control, en 4 niños (13,3%) se observaron extrasístoles supraventriculares aislados. El DTDVI, MVI e IMVI fueron significativamente mayores en los niños con sobrepeso u obesidad que en el grupo control. No hubo diferencias significativas en el resto de parámetros analizados. La relación entre el IMVI e IMC se muestra en la figura 1. Discusión La obesidad es una entidad compleja con múltiples etiologías. En adultos es bien conocida su influencia en la morbilidad y mortalidad. Los niños obesos también tienen anormalidades cardíacas, como hipertensión, arritmias cardíacas, cardiomiopatía, fallo cardíaco y muerte súbita. La hipertrofia ventricular reduce la compliancia miocárdica y la capacidad de las cámaras de acomodarse al volumen sanguíneo durante la diástole, lo que origina disfunción diastólica, arritmias, fallo cardíaco y muerte súbita1.
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35,0
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Fig. 1. Relación entre el índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) e índice de masa corporal (IMC). Existe correlación significativa entre ambos (r = 0,374; p = 0,000). IMVI = 46,8 + 0,7 IMC.
La obesidad se asocia con alteraciones electrocardiográficas tempranas, en ausencia de síntomas clínicos. Pdzinski et al5 encontraron correlaciones significativas entre las alteraciones electrocardiográficas y el grado y duración de la obesidad. El-Gamal et al6 señalaron que la duración del intervalo QTc se correlaciona con el aumento de grasa corporal y que la obesidad puede ser una de las causas más comunes de la prolongación del intervalo QT. Pidlich et al7 destacaron que la reducción de peso en niños obesos produce cambios significativos en los patrones electrocardiográficos. Nuestros estudios confirman que los niños con sobrepeso u obesidad tienen un incremento de la frecuencia cardíaca y de los intervalos QTc y QTd en relación con los niños sanos de la misma edad y con los controles estudiados por Macfarlane et al4. Los mecanismos del retraso de la repolarización cardíaca y aumento del intervalo QT no se conocen bien. Es posible que dependan más de la distribución grasa que del peso corporal. El incremento de la frecuencia cardíaca puede ser secundario a cambios en el balance del sistema nervioso autónomo. La repolarización cardíaca, en los obesos, puede ser diferente de una región ventricular a otra, lo que explicaría la variabilidad del intervalo QT en las diferentes derivaciones electrocardiográficas y el incremento de la dispersión8. El estudio de la estructura cardíaca es de gran interés en su relación con la obesidad e hipertrofia del ventrículo izquierdo, que es, por sí mismo, un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de la morbilidad cardiovascular y mortalidad en la población general. Malcolm et al9 señalan los efectos adversos de la obesidad sobre la MVI. Daniels et al10 muestran que la masa corporal y la masa grasa están significativamente relacionadas con la MVI. Los estudios autópsicos muestran una degeneración miocárdica, infiltrado graso y sustitución del tejido muscular por el tejido adiposo. Este trabajo señala hechos similares. Los niños con sobrepeso u obesidad tienen un incremento significativo del DTDVI, MVI e IMVI en relación con el grupo control y una correlación significativa entre el IMVI e IMC. No hemos observado diferencias significativas para el resto de los parámetros. Este trabajo muestra que los niños con sobrepeso u obesidad tienen alteraciones electrocardiográficas y ecocardiográficas significativas en relación con los niños controles de la misma edad, lo que hace considerar la necesidad de una especial monitorización cardiológica en los niños con incremento de peso, fundamentalmente en las formas graves de obesidad.
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