TRASTORNO DE RELACION SOCIAL DESINHIBIDA (TRSD) y TDAH

CASO CLINICO 3

TRASTORNO DE RELACION SOCIAL DESINHIBIDA (TRSD) y TDAH Belén Rubio, Psiquiatra. Unidad de Interconsulta y Enlace de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Hospital Universitario de Canarias. Xavier Gastaminza, Psiquiatra. Unidad de Interconsulta y Enlace de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Hospital de La Vall d’HEbron. Barcelona. UAB Mª Dolores Mojarro, Profesora Titular, Psiquiatra. Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla.

Paciente de siete años, hija única, estudiante de primaria, que acude acompañada por sus padres adoptivos a la consulta ambulatoria de psiquiatría infantil. Solicitan valoración por escasa respuesta al tratamiento pautado por psiquiatra privado.

ANTECEDENTES FAMILIARES Se desconocen, aunque los padres adoptivos disponen de alguna información y refieren consumo de tóxicos y alcohol durante el embarazo por parte de la madre biológica. Desconocen si existen antecedentes de otros problemas de salud mental en la familia biológica. ANTECEDENTES PERSONALES SOMÁTICOS No alergias medicamentosas conocidas No antecedentes somáticos de interés No antecedentes quirúrgicos de interés. ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS En tratamiento psicoterapéutico individual y familiar desde la adopción a los tres años de edad, por parte de un equipo psicológico perteneciente al Equipo de Menores Infancia y Familia. Diagnosticada a los seis años de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, subtipo combinado. Inició tratamiento con metilfenidato (liberación prolongada 36 mg),

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con mala respuesta e intolerancia al mismo. Los padres refieren que le generó elevada ansiedad, inquietud, mayor desorganización y pérdida severa de apetito. DESARROLLO PSICOMOTOR A los tres años, cuando fue acogida por esta última familia, presentaba un desarrollo del lenguaje adecuado para su edad, psicomotricidad normal, deambulación normal y control de esfínteres adquirido. HISTORIA PSICOBIOGRÁFICA Se trata de una niña de seis años, que nació de una madre joven, con antecedentes de consumo de tóxicos y consumo de los mismos durante el embarazo. Convivió con la madre hasta los dos años de edad, momento en el que se le retiró la custodia por maltrato infantil. Fue acogida por una familia, la cual no supo manejar los problemas conductuales de la niña y finalmente rechazó el acogimiento a los cinco meses, regresando la niña de nuevo con dos años y medio, bajo la custodia de la Dirección General del Menor, Infancia y Familia, a un Centro de Atención Inmediata donde permaneció durante seis meses. Posteriormente, fue valorada para el acogimiento familiar, otra familia formada por un matrimonio homosexual, ambos varones, a los que se cedió la niña en acogida para una posible adopción posterior. Se inició asimismo, dado que los problemas comportamentales en forma de rabietas desproporcionadas, oposicionismo, dificultades de adaptación, desinhibición ante extraños, así como confusión ante las figuras vinculares, una intervención psicoterapéutica individual y familiar, de tres sesiones a la semana, las cuales se mantienen en el momento actual, aunque con una frecuencia menor, de 1 vez cada 15 días. Al iniciar la escolarización en Primaria, detectan en el colegio importantes problemas a la hora de mantener la atención, distraibilidad, inquietud motora, impulsividad, bajo rendimiento académico y dificultades en sus relaciones sociales con pares. Pasa la mayor parte del tiempo distraída, controlando al resto de la clase para advertir a su maestra de los fallos en el comportamiento de otros, por lo que no goza de elevada popularidad, ya que además, su rendimiento académico es bajo. Fundamentalmente presenta dificultades en las matemáticas y en lengua. MOTIVO DE CONSULTA Acuden solicitando valoración para iniciar un tratamiento para el TDAH que se le ha diagnosticado en el último año. En el colegio detectaron indicadores sugestivos de TDAH y les recomendaron valoración. Acudieron a un psiquiatra privado, el cual emitió un diagnóstico de TDAH combinado e inició tratamiento con metilfenidato 36 mg al día. Tras escasas tomas, los padres refieren que la niña se ¨trastornó¨, estaba muy alterada, gritaba, presentaba elevada inquietud e irritabilidad, insomnio así como pérdida de apetito severa, cosa que les preocupó dado el bajo peso que presentaba de base. Interrumpieron el tratamiento, tras lo cual hubo una remisión de esta situación, si bien persistían las dificultades académicas, cosa que les preocupaba en gran modo, ya que trabaja mucho y se esfuerza pero los resultados son muy bajos y en algunas asignaturas insuficientes. Además de los problemas académicos, que centran la mayor preocupación de ambos padres y en principio su única demanda, comentan que presenta problemas de 28

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comportamiento cuando sus padres hablan o se relacionan con otros niños de su edad, se enfada, agrede a los niños, etc. Ella le ha pedido a uno de sus padres llamarle ¨Mami¨, cosa que le consienten en la intimidad, si bien, les preocupa que suceden situaciones, como en la playa, en las que la niña no le deja quitarse la camiseta, interpretándolo como “para que los demás no vean que no es una “Mami”. Asimismo, refieren que tiene una actitud muy pegajosa, excesivamente cercana, confianzuda e inapropiada con las figuras especialmente femeninas, como su tía, su maestra, y en general hacia figuras femeninas aunque no sean conocidas para ella. En estos momentos, suele mostrarse excesivamente cariñosa con estas personas desconocidas, llegando a darles abrazos o sentarse sobre su regazo, así como a hacer preguntas muy personales, ignorando asimismo la figura de sus padres. Esta situación les preocupa a la par que decepciona, ya que piensan que ¨se iría con cualquiera¨. En ocasiones, muestra episodios de agresividad o rabietas desproporcionadas sin aparente desencadenante o ante situaciones nimias o de supuesta frustración leve como a la hora de comer, o hacer las tareas, para pasar al llanto incoercible e inconsolable, por lo que la exigencia inicial de los padres se torna en intentos de calmar a la niña y cese inmediato de la reprimenda. Esta inestabilidad genera gran confusión y angustia en los padres, así como dificultades de manejo. El ambiente en casa podríamos decir que se centra en el cuidado de la niña. Uno de sus padres no trabaja y se dedica en exclusividad a atenderla, llevarla al colegio, a sus actividades extraescolares, le ayuda en las tareas, de forma que la calidad en el cuidado de la niña ha mejorado notablemente. El bajo rendimiento académico genera importante angustia y frustración en su principal cuidador, de forma que su relación personal ha acabado reduciéndose a las tareas, y su conversación en que debe esforzarse más y concentrarse. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Actitud desinhibida y con disminución de la distancia interpersonal en la primera entrevista, evidenciándose una sociabilidad indiscriminada, no mostrando temor ni ansiedad ante la separación de sus padres, y mostrando una actitud excesivamente cercana, con intentos de agradar y confianzuda hacia la psiquiatra y la residente que la están valorando, con expresiones emocionales exageradas un tanto inapropiadas. Se objetiva inquietud motora durante la entrevista, así como dificultad para seguir el hilo conductor de la conversación dada la excesiva distraibilidad e inquietud. Lenguaje coherente y espontáneo, desarrollo apropiado para su edad. Afecto inicialmente hipertímico cierta exaltación afectiva, si bien presenta a lo largo de la entrevista labilidad afectiva y ánimo deprimido, fundamentalmente en relación a su sensación de fracaso a nivel escolar y a sus dificultades con los compañeros, los cuales le preguntan mucho por qué no tiene una madre. Baja autoestima, infravaloración personal y elevada inseguridad objetivable en cada uno de sus actos, donde busca tu aprobación continua. Sintomatología ansiosa en forma de elevado temor al abandono, a sacar malas notas, a que no la recojan en el colegio y la dejen sola, miedo a la oscuridad y nerviosismo continuo. No se objetiva sintomatología obsesiva. No se detectan síntomas de primer rango u otros síntomas de la esfera psicótica. Capacidad intelectual impresiona dentro de los límites normales. No refiere ideación y/o intencionalidad autolítica, ni la hubo en el pasado. Escaso apetito, con hiporexia , baja talla y bajo peso para su edad. Dificultades para conciliar el sueño, en general relacionadas con temores de la infancia, fundamentalmente a la oscuridad.

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EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física es normal, no apreciándose rasgos dismórficos u otras anomalías que nos hagan pensar en organicidad del cuadro. Peso: 19 Kg, percentil 24,2 Talla: 115cm, percentil 21,2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SNAP-IV padres: 23 inatención, 17 hiperactividad; 40 total SNAP-IV colegio: 24 inatención, 14 hiperactividad; 38 total WISC-IV: Puntuación Total: 82 SDQ: Las puntuaciones en la versión realizada por los padres como la realizada por los profesores dieron puntuaciones muy elevadas en estrés general, distrés emocional, dificultades comportamentales, hiperactividad y problemas de concentración y dificultades para quedarse sola con otros niños, y puntuaciones bajas para comportamientos amables y de ayuda. EVOLUCIÓN Se decide iniciar tratamiento con metilfenidato de liberación modificada 50/50, iniciando el tratamiento con dosis bajas de 10 mg al día, sospechando de una intolerancia al mismo en la prescripción anterior, debido a una titulación rápida y con dosis demasiado elevadas. Los padres contactan rápidamente e interrumpen el tratamiento, refiriendo la misma reacción aunque menos intensa, consistente en mayor inquietud, irritabilidad, nerviosismo y pérdida de apetito. Se decide así cambiar a un fármaco no estimulante, atomoxetina, titulando la dosis hasta 40 mg al día. La paciente parece tolerar mejor el fármaco, si bien presenta una respuesta parcial. La hiperactividad y atención han mejorado, mejorando consecuentemente el rendimiento académico. Es capaz de permanecer más tiempo concentrada y haciendo las tareas, aunque sigue teniendo dificultades en matemáticas. Está más contenta y más tranquila, si bien los problemas de comportamiento en forma de rabietas desproporcionadas, llanto inconsolable ante mínimas frustraciones, siguen presentes, aunque en menor intensidad y frecuencia. En las sucesivas consultas, observamos que la niña mantiene una actitud más apropiada hacia los profesionales que la tratan, permaneciendo sentada con su padre, buscando su atención, afecto, evidenciándose una relación de apego más normalizada. Ha iniciado una actividad extraescolar con caballos, donde se ha evidenciado una gran capacidad para la hípica. La niña está muy motivada e ilusionada, y según sus padres, es la única actividad donde consigue concentrarse largos periodos de tiempo. Recibe muchos elogios por parte de su profesor, el cual ha mostrado a sus padres el talento de la niña por lo que también se sienten satisfechos de ella. En el momento actual, es la única actividad en la que la niña se siente exitosa, por lo que recomendamos que continúen con ella. Durante las entrevistas, sigue manifestándose en ambos padres un gran nivel de ansiedad y angustia ante el rendimiento académico de la niña, el cual piensan que se sitúa por debajo de lo esperado para su CI y esfuerzo. Esta situación es presenciada por la niña en el día a día y en las consultas.

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Al entrevistar a la niña a solas, expresa múltiples preocupaciones así como elevado temor a fallar en esta ocasión y no alcanzar el rendimiento que piensa que sus padres esperan de ella, ya que entonces, si no están contentos la devolverán y se quedará sola en la calle. Refiere que su madre la abandonó y que le empujó contra la pared cuando era pequeña. Esto le tiene muy preocupada ya que no consigue mejorar sus resultados académicos a pesar de su esfuerzo. En el colegio su comportamiento es excelente, manteniendo una actitud especialmente muy complaciente hacia su maestra. Desde allí, únicamente siguen comentando las dificultades de la niña con las matemáticas. En la última consulta, mientras su padre nos comenta las dificultades en el rendimiento de la niña con gran expresividad emocional, ella espontáneamente, hace un dibujo de su familia, donde le escribe a su padre ¨Papa, yo lo intento pero no me sale. Perdón. Te quiero mucho¨. Persisten, aunque en menor grado, episodios de agresividad verbal y agitación generalmente sin un desencadenante claro, aunque mucho más esporádicos. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (DSM-5) 1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, presentación combinada 314.01 (f90.2) 2. Trastorno de relación social desinhibida, persistente 313.89 (f94.2) 3. Trastorno de adaptación, con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido 309.28 (f43.23) ¿Cuales son los síntomas de alarma que sugieren la existencia de comorbilidad en este caso? Tanto la CIE-10 como el DSM-IV, presentan categorías para clasificar al Trastorno Reactivo del Vínculo, y ambas han descrito dos subtipos asociados a maltrato, negligencia o abuso, el tipo inhibido, en el cual los niños son retraídos, inhibidos y temerosos, y el tipo desinhibido, en el que los niños son extremadamente amigables. En el DSM-5, el subtipo desinhibido se ha renombrado con la denominación Trastorno de la Relación Social Desinhibida (TRSD), en aras a reflejar que más que un trastorno del apego, posiblemente sea un trastorno del neurodesarrollo asociado a problemas de relación social (Green, 2003). Hemos querido anotar este cambio, ya que la literatura fundamentalmente se refiere a las anteriores nomenclaturas, así, cuando hablemos de Trastorno Reactivo del Vínculo, nos estaremos refiriendo al mismo grupo de trastornos. El DSM-5 (APA, 2013), define al TRSD como un patrón de comportamiento en el que el niño se aproxima e interacciona activamente con adultos extraños, presentando dos o más de las siguientes características: 1. Reducción o ausencia de reticencia para aproximarse e interaccionar con adultos extraños; 2. Comportamiento verbal o físico demasiado familiar; 3. Recurre poco o nada al cuidador adulto después de una salida arriesgada; 4. Disposición a irse con un adulto extraño con poca o ninguna vacilación. Estos comportamientos comentados, no pueden deberse de forma exclusiva a la presencia de impulsividad, presentando además un comportamiento social desinhibido. El niño, ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente, que puede incluir negligencia o carencia social, cambios repetidos de cuidadores primarios que reducen la posibilidad de desarrollar un apego estable, y/o educación en contextos no habituales que reducen las oportunidades de desarrollar un apego selectivo

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(instituciones). Esta situación de maltrato es la responsable de la alteración del comportamiento posterior. Estos niños, pueden presentar de forma asociada retrasos en el desarrollo, retrasos cognitivos y del lenguaje, estereotipias y otras señales de negligencia grave como desnutrición o cuidados deficientes (APA, 2013). Si desconociésemos la historia psicobiográfica de esta niña, o si no hubiese habido antecedentes de maltrato infantil, afirmaríamos sin lugar a duda, que cumple criterios diagnósticos de TDAH de predominio combinado. Se observa la presencia de síntomas nucleares del TDAH, en concreto la presencia de hiperactividad motora, inatención e impulsividad, en una niña con un cociente intelectual dentro de los límites normales, y con un rendimiento académico bajo, no esperable para su CI y edad, si bien variable en función de las asignaturas. El bajo rendimiento académico en este caso, no se debe a un retraso mental ni a conductas de oposicionismo, sino a la elevada distraibilidad y dificultades para mantener la atención. El problema surge a la hora de determinar si esos síntomas nucleares son secundarios a un Trastorno de relación social desinhibida o a un TDAH comórbido, puesto que el abordaje terapéutico, la respuesta al tratamiento y probablemente el pronóstico, diferirá según el caso. EL DSM-V permite el diagnóstico de TDAH de forma comórbida al Trastorno de Relación Social Desinhibida. ¿Cuál sería el diagnóstico diferencial de estos síntomas con los del TDAH? Es bien sabido que entre los factores de riesgo ambientales para el TDAH se da la exposición a situaciones de adversidad ambiental en la infancia temprana, de hecho, en el Estudio Nacional Longitudinal de Salud de Adolescentes, en el que evaluaron a 14.322 participantes, Ouyang y col 2008, encuentran que los síntomas de TDAH, en especial el subtipo inatento, se asociaron a autoinformes que referían maltrato en la infancia. Sin embargo, en el momento actual, no se considera que ésta sea su causa en la mayoría de los casos, considerándose más aceptada la elevada heredabilidad del trastorno (Langley et al., 2009). A pesar de ello, el TDAH comparte muchas similitudes con algunos síntomas de los trastornos reactivos del vínculo (DSM-IV) o actualmente con el TRSD (DSM-5), síndromes posiblemente causados por el maltrato infantil (AACAP, 2005). La importancia de realizar un diagnóstico diferencial de ambos síndromes radica por un lado, en la detección de maltrato infantil en el pasado, y por otro, en que mientras existen abordajes terapéuticos eficaces para el TDAH basados en la evidencia, para los trastornos reactivos del vínculo carecemos de ellos. Así, algunos de los síntomas del Trastorno Reactivo del Vínculo son difíciles de discriminar de los que aparecen en otros trastornos, y en especial en el TDAH. La desinhibición, la inatención y la hiperactividad se han descrito en ambos trastornos (AMA, 2000), y las experiencias tempranas de negligencia y cuidadores múltiples también (Cicchetti & Toth, 1995; Kreppner et al., 2001; Teicher et al., 2003). Los síntomas nucleares de TDAH observados en niños con antecedentes de maltrato infantil, negligencia temprana o experiencias de múltiples cuidadores presentan una relación dosis-dependiente entre el grado de maltrato y la severidad de los síntomas (Taylor & Warner, 2005). Además, en comparación con los niños con TDAH sin antecedentes de maltrato, presentan mayor afectación neuropsicológica a igual intensidad de síntomas nucleares (Sonuga-Barke & Rubia, 2002). La desinhibición, síntoma común a ambos trastornos, tampoco nos ayuda a diferenciarlos, si bien, podría presentar diferencias en cuanto a su naturaleza y función de la misma. Mientras que el Trastorno

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Reactivo del Vínculo o el TRSD, la sociabilidad indiscriminada puede constituir un intento del niño de conseguir la aprobación del adulto, el aspecto más importante para el niño sería controlar una situación que perciben como impredecible (Bennet, Espie, Barbara, & Minnis, 2009). En el TDAH, la sociabilidad indiscriminada puede ser simplemente un aspecto de la impulsividad (Follan et al., 2011). A pesar de la dificultad en la diferenciación de los síntomas nucleares comunes, existen cuatro síntomas que parecen diferenciar completamente el trastorno reactivo del vínculo (DSM-IV) del TDAH. Éstos son, los abrazos con extraños frecuentes, la búsqueda de confort con extraños, las respuestas impredecibles en reuniones y vigilancia congelada, aunque los autores anotan que únicamente el primero de ellos fue estadísticamente significativo (Follan et al., 2011). Follan et al., 2011, proponen incluir en la valoración del diagnóstico diferencial del Trastorno Reactivo del Vínculo (DSM-IV) y el TDAH las siguientes cuestiones, las cuales pueden ayudar a su diferenciación. Los ítems de desinhibición, nos ayudarían a diferenciar el TDAH del TRSD. Items de desinhibición • ¿A menudo busca confort o consuelo en extraños en lugar de hacerlo hacia sus seres cercanos? • ¿Es excesivamente sociable con extraños? • ¿Si usted está en un lugar nuevo, tiende a vagar lejos de usted? • ¿A menudo pregunta cuestiones muy personales a extraños? • ¿Cómo de cariñoso/a (conductas como dar abrazos, etc.) es con la gente que no conoce bien? Items de inhibición • ¿A menudo permanece de pie o sentado/a como si estuviese congelado/a? • ¿Es un niño/a que salta a menudo? • ¿Es cauteloso/a o vigilante incluso ante la ausencia de una amenaza literal? • Cuando usted ha estado separado del niño/a por un espacio de tiempo (durante una noche p.ej.) ¿es difícil decir si será amistoso/a o no? Los síntomas de mayor complejidad en este caso clínico presentado, probablemente sean la impulsividad y la desinhibición. Debido a la impulsividad social que en ocasiones está presente en el TDAH, así como la desinhibición, sería complejo realizar el diagnóstico diferencial exclusivamente por estos síntomas. Si bien, en el TDAH generalmente no estarían presentes los antecedentes de negligencia y carencias graves, como responsables de la sintomatología. La presencia de hiperactividad y/o déficit de atención, harían sospechar la presencia de un TDAH comórbido, ya que estos síntomas nucleares, aunque pueden estar presentes en los niños con Trastorno de la Relación Social Desinhibida (TRSD), en un 85% de los casos se deben a comorbilidad con el TDAH (Koxovská et al., 2012). Es por ello, que el diagnóstico diferencial de los síntomas comunes al TDAH y/o la identificación de un TDAH comórbido, será crucial, en aras de poder intervenir de forma más eficaz. Justificar todos los síntomas desde la perspectiva de un TRSD, podría enmascarar comorbilidades potencialmente tratables.

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¿Cuál sería el diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales comórbidos? EL diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales comórbidos en el TRSD se complica cuando averiguamos que estudios recientes muestran como el Trastorno Reactivo del Vínculo presenta una elevada comorbilidad con el TDAH (85%), el Trastorno Oposicionista Desafiante (75%), Ansiedad (55%), Trastorno por Estrés Postraumático (85%), Trastorno de Conducta (85%) y Síndromes Autistic-like (74%) (Minnis et al., 2009, Koxovská, et al., 2012). En este caso, de forma similar a lo encontrado en la literatura, habría que hacer el diagnóstico diferencial, además de con un TDAH, con un Trastorno Adaptativo, un Trastorno de Ansiedad Generalizado y un Trastorno por Estrés Postraumático. ¿Cuál sería la intervención farmacológica propuesta en este caso? Como variaría la medicación primaria del TDAH? La intervención farmacológica más adecuada y cuya respuesta favorable se plasma en el caso, sería la atomoxetina. La paciente presenta un TDAH combinado, aunque una gran parte de la sintomatología asociada, al margen de sus problemas vinculares, es en forma de ansiedad (nerviosismo continuo, temor a defraudar, a ser abandonada, a fallar en los estudios, a la oscuridad, etc.). El empleo de atomoxetina se ha estudiado en el tratamiento de los pacientes con TDAH y Ansiedad Asociada (Sumner, et al., 2005). Al final del período de tratamiento, la atomoxetina había reducido significativamente la puntuación de los síntomas del TDAH y de la ansiedad en comparación con placebo. Así, en niños y adolescentes con TDAH y ansiedad asociada, la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en niños y adolescentes, recomienda el uso de la atomoxetina como tratamiento de primera elección en el TDAH con ansiedad comórbida, ya que ha demostrado ser eficaz para tratar ambos trastornos. ¿Cuál sería la intervención psicoterapéutica propuesta en este caso? Como variaría la psicoterapia primaria del TDAH? Una de las psicoterapias propuestas y que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de los trastornos del vínculo es la Psicoterapia de desarrollo diádica. Se trata de una terapia familiar basada en la teoría del apego, en la que se integran varios enfoques, métodos y técnicas, todos ellos con una fuerte evidencia científica (Becker-Weidman & Hughes, 2008). Uno de los objetivos se centrará en ayudar a las familias a reparar las representaciones negativas internas del niño, respondiendo de forma apropiada a las señales del mismo. Asimismo, la psicoeducación tanto en Trastornos Reactivos del Vínculo como en el TDAH, será fundamental para estas familias y profesores en aras de comprender el comportamiento y las dificultades del niño desde esta comorbilidad, y así poder diseñar las estrategias de intervención más apropiadas. Las técnicas de terapia cognitivo-conductual utilizadas de forma regular en el TDAH, deberían ser aplicadas teniendo en cuenta el estilo de apego inseguro y ansioso que esta niña presenta con sus figuras vinculares, así como la presencia de episodios imprevisibles de rabietas, no relacionados en ocasiones con un claro desencadenante. Aunque no disponemos de estudios, presumiblemente, una terapia excesivamente conductual y rígida, podría interferir en el desarrollo de apegos más seguros con sus figuras vinculares. Claramente, en el caso se pone en evidencia como la niña interpreta el fallo en los estudios y el enfado o las penalizaciones de su padre, como motivo de posible abandono de la misma.

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¿Cómo pensamos que puede ser la evolución de este caso de comorbilidad? El pronóstico del trastorno de la relación social desinhibida, parece que únicamente se ha relacionado modestamente con la calidad del entorno de cuidado posterior al abandono. A pesar de mejorar el entorno de cuidados, los síntomas del TDAH pueden persistir hasta la adolescencia, independientemente de la gravedad del maltrato (Ouyang et al, 2008). La calidad de los cuidados actuará como modificadores del curso del trastorno. La presencia en este caso de múltiples factores ambientales que incrementan el riesgo de psicopatología, como el consumo de tóxicos y alcohol durante la gestación, el bajo peso al nacer, abandono de cuidados y carencias nutricionales y emocionales desde la primera infancia, etc., pueden favorecer la presencia de comorbilidad psiquiátrica más allá del TDAH, en este caso apareciendo sintomatología depresiva, ansiosa, conductual y problemas de aprendizaje. Estas comorbilidades claramente pueden ser responsables de la intolerante y/o respuesta parcial al tratamiento, conllevando presumiblemente a una evolución más tórpida del TDAH comórbido.

PUNTOS CLAVE • El Trastorno Reactivo del vínculo de tipo desinhibido, se ha renombrado con la denominación Trastorno de la Relación Social Desinhibida (TRSD) en la clasificación DSM-5. • Más que un trastorno del apego, posiblemente se trate de un trastorno del neurodesarrollo asociado a problemas de relación social. • La comorbilidad con el TDAH es muy frecuente, el 85% de casos de TRSD puede presentar dicha comorbilidad. • El TDAH comparte muchas similitudes con algunos síntomas del TRSD, siendo el diagnóstico diferencial complejo. • La intervención farmacológica sobre el TDAH comórbido en los TRSD constituye un aspecto importante dada la escasez de recursos terapéuticos disponibles para los TRSD. BIBLIOGRAFÍA –– AACAP Official Action. (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder in infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44(11), 1206–1219. –– American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed. revised). Washington, DC: American Psychiatric Association. –– American Psychiatric Association. Manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales, DSM 5. 2013 –– Bennet, J., Espie, C., Barbara, D, & Minnis, H. (2009). A qualitative exploration of children’s understanding of indiscriminate friendliness. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 14(4), 595–618. –– Cicchetti, D., & Toth, S. L. (1995). A developmental psychopathology perspective on child abuse and neglect. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 541–565. –– Follan M, Anderson S, Huline-Dickens S, Lidstone E, Young D, Brown G, Minnis H. Discrimination between attention deficit hyperactivity disorder and reactive attachment disorder in school aged children. Research in Developmental Disabilities 32 (2011) 520–526 –– Green, J. (2003). Are attachment disorders best seen as social impairment syndromes? Attachment and Human Development, 5(3), 259–264.

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–– Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Guías de práctica clínica del SNS. Ministerio de Ciencia e Innovación. Ed: 2010 –– Koxovská, E, Puckering, C, Follan, M, Smillie, M, Gorski C, Barnes J, Wilson P, Young D, Lidstone E, Pritchett R, Hockaday H, Minnis, H. Neurodevelopmental problems in maltreated children referred with indiscriminate friendliness. Research in developmental disabilities, 2012, vol (33) 5:1560 -1565 –– Kreppner, J. M., O’Connor, T. G., Rutter, M., et al. (2001). Can inattention/overactivity be an institutional deprivation syndrome? Journal of Abnormal Child Psychology, 29(6), 513–528’ –– Langley, K., Fowler, T. F., Grady, D. L., Moyzis, R. K., Holmans, P. A., van den Bree, M, B. M., et al. (2009). Molecular genetic contribution to the developmental course of attention-deficit hyperactivity disorder. European Child and Adolescent Psychiatry, 18, 26–32. –– Minnis, H., Green, J., O’Connor, T., et al. (2009). An exploratory study of the association between reactive attachment disorder and attachment narratives in early school-age children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(8), 931–942 –– Ouyang, L., Fang, X., Mercy, J., Perou, S., & Grosse, S. (2008). Attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and child maltreatment: A population based study. The Journal of Pediatrics, 153(6), 851–856 –– Sonuga-Barke, E. J. S., & Rubia, K. (2002). Inattentive/overactive children with histories of profound institutional deprivation compared with standard ADHD cases: A brief report. Child: Care, Health and Development, 34(5), 596–602. –– Sumner CS, Donnelly C, Lopez FA, Sutton V, Bakken R, Paczkowski M, et al. Atomoxetine treatment for pediatric patients with ADHD and comorbid anxiety. Presented at: Annual Meeting of the American Psychiatric Association. 2005 –– Taylor, E., & Warner, R. J. (2005). Practitioner review: Early adversity and developmental disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(5), 451–467. –– 17.Teicher, M. H., Andersen, S. L., Polcari, A., Anderson, C. M., Navalta, C. P., & Kim, D. M. (2003). The neurobiological consequences of early stress and childhood maltreatment. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 27, 33–44. –– 18.Becker-Weidman A and Hughes D. Dyadic Developmental Psychotherapy: an evidence-based treatment for children with complex trauma and disorders of attachment. Child & family social work (2008) 13 iss:3 pp: 329 -337

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