Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología. 2010;30(2):94-99 Revista de LOGOPEDIA FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA
Revista de
LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA Órgano ocial de la Asociación Española de Logopedia, Foniatría y Audiología (AELFA)
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LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA
ISSN: 0214-4603 Volumen 30 Número 2 Abril-Junio 2010
Editorial Editorial
2002-2010 AELFA estrecha lazos con Iberoamérica V. E. Acosta Salesa
611
Originales
CEG 2-4 (test de comprensión decerebral estructuras gramaticales Atención interdisciplinar del daño deBruna, 2 a 4 años): estudio piloto O. J. Subirana, S. Signo
623
N. Calet Ruiz, E. Mendoza Lara, G. Carballo García,
Originales
M.D. Fresneda López y J.científica Muñoz López Análisis de la producción en la REVISTA DE LOGOPEDIA, FONIATRÍA AUDIOLOGÍA en el último decenio frente a 30 años de publicaciones UnaPuyuelo, revisiónC.de la investigación M. Salavera, R. Serrano sobre lenguaje
73
en el deterioro cognitivo leve O. Juncos-Rabadán, A.X. Pereiro, D. Facal y N. Rodríguez Tipos de trastornos anómicos en las afasias F. Cuetos, M. González-Nosti, N. Sánchez-Cortés, H. Griffith, C. Cabezas, Aspectos semánticos y pragmáticos en personas con esquizofrenia P. García, N. Sánchez-Alemany
16 84
C. Salavera Bordas y M. Puyuelo Sanclemente
El proceso lector en niños con antecedentes de retraso y trastorno Tipos de trastornos anómicos en las afasias específico del lenguaje F. Cuetos, M. González-Nosti, N. Sánchez, M. Sanz-Torrent, Ll. Andreu, I. Badia, M. Serra H. Grifth, C. Cabezas,
23
94
P. García y N. Sánchez-Alemany
Application of the World Health Organization (WHO) ICF and ICF-CY Calentamiento vocal en profesionales de la voz to communication disability M.T.Guzmán T. Threats Noriega
Caso clínico
Crítica de libros Noticias
Rehabilitación de la alteración semántica en daño cerebral adquirido: caso clínico A.L. Pérez Cachón
Noticias
48 52 60
VOLUMEN 30 NÚMERO 2 ABRIL JUNIO 2010
Órgano de expresión del Centro Peruano de y Aprendizaje (CPAL) Órgano de expresión del Centro Peruano deAudición, Lenguaje Indexada en Base de datos ISOC (CINDOC, CSIC), Audición, Lenguaje y Aprendizaje (CPAL) Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográco en Ciencias de la Salud (IBECS), LATINDEX y Psicodoc, EMBASE, PSYCINFO, REDINED
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Revistas
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ORIGINAL
Tipos de trastornos anómicos en las afasias Fernando Cuetosa,*, María González-Nostia, Norma Sánchezb, Helena Grifthc, Carola Cabezasd, Pedro Garcíad y Noemí Sánchez-Alemanye a
Universidad de Oviedo, Oviedo, España Instituto Nacional de Rehabilitación, México c Centro de Fonoaudiología, Caracas, Venezuela d Universidad de Talca, Chile e Departamento de Logopedia, Centro Lescer, Madrid, España b
Recibido el 17 de noviembre de 2008; aceptado el 22 de julio de 2009
PALABRAS CLAVE Afasia de Broca; Afasia de Wernicke; Anomia fonológica; Anomia semántica; Anomia pura
Resumen Los trastornos anómicos están presentes en todos los síndromes afásicos, pero son muy heterogéneos ya que las causas que los producen son muy variadas al ser muchos los procesos cognitivos que intervienen en la producción oral. En este estudio se analizó una muestra de 28 pacientes afásicos pertenecientes a diferentes síndromes (afasias de Broca, de Wernicke, etc.), pero todos con trastornos anómicos. El objetivo era comprobar las variedades de anomias existentes y si esas variedades están ligadas a los síndromes clásicos. A esos pacientes se les aplicaron ocho tareas léxico-semánticas, fundamentalmente de denominación de dibujos (objetos y acciones), semánticas (emparejamiento palabra-dibujo, asociación semántica, etc.) y fonológicas (repetición de palabras y pseudopalabras). Según los resultados en esas tareas se clasicó a los pacientes mediante análisis discriminante en varios grupos (anomia pura, semántica, fonológica y mixta) y se analizaron las principales disociaciones (recuerdo frente a reconocimiento, objetos frente a acciones, etc.) existentes entre ellos. También se hicieron correlaciones entre los resultados de las tareas para comprobar la capacidad de las pruebas de predecir los distintos tipos de anomias. Los resultados muestran la existencia de una gran variedad de trastornos anómicos, que además son independientes de los síndromes a los que pertenezcan los pacientes. © 2008 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Broca’s aphasia; Wernicke’s aphasia; Phonological anomia; Semantic anomia; Pure anomia
Types of anomic disorders in aphasia Abstract Anomic disorders occur in all aphasic syndromes. Since many cognitive processes are involved in oral production, there are multiple causes of these disorders, which are consequently highly heterogeneous. This study analyzed a sample of 28 aphasic patients with distinct syndromes
*Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (F. Cuetos). 0214-4603/$ - see front matter © 2010 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Tipos de trastornos anómicos en las afasias
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(Broca’s aphasia, Wernicke’s aphasia, etc.) but all with anomic disorders. The aim of this study was to determine the variety of anomias and their connection with classical syndromes. The patients performed eight lexical-semantic tasks, picture naming (objects and actions), semantic (word-picture matching, semantic association, etc.) and phonological tasks (words and pseudoword repetition). Based on the results on these tasks, the patients were classied into several groups through a discriminant analysis (pure, semantic, phonological and mixed anomia) and the main dissociations between the groups were analyzed (recall vs. recognition, objects vs. actions, etc.). Correlations among the results of the tasks were analyzed to check the ability of the tasks to predict the different types of anomia. The results showed the existence of a wide variety of anomic disorders, which were independent of the type of syndrome found in each patient. © 2008 AELFA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Los trastornos anómicos son comunes en todos los pacientes afásicos. En mayor o menor medida, e independientemente del síndrome al que pertenezcan, todos los pacientes afásicos muestran dicultades para recuperar las palabras durante el lenguaje oral. Estas dicultades se observan en la falta de fluidez en el habla espontánea y en las bajas puntuaciones en las tareas de denominación. En ambos casos utilizan abundantes palabras vacías o genéricas, como “cosa”, “bicho”, etc., y gran número de circunloquios (explicación de las palabras que no son capaces de recuperar). Pero bajo una aparente homogeneidad, las causas que originan los trastornos anómicos pueden ser muy variadas, ya que la producción oral de palabras es una tarea muy compleja que exige la participación de múltiples procesos cognitivos, todos los cuales tienen que funcionar correctamente para hablar con normalidad (Levelt, 1992). En el momento en que alguno de esos procesos sufra el mínimo daño la capacidad de denominación se verá afectada (Cuetos, Aguado, Izura y Ellis, 2002). Hay al menos 3 grandes procesos que intervienen en la denominación (Cuetos, 2003): el procesamiento semántico para activar el concepto que se va a expresar, el procesamiento léxico para recuperar la palabra correspondiente a ese concepto y el procesamiento fonológico para recuperar los fonemas que componen la palabra. Después están los procesos motores necesarios para transformar esos fonemas abstractos en sonidos del habla. La alteración de cualquiera de esos procesos irremediablemente repercutirá en dicultades en la denominación; no obstante, las consecuencias son distintas en función del proceso dañado. Cuando la lesión afecta al sistema semántico los pacientes tienen dicultades para nombrar porque no son capaces de activar los signicados. Estos pacientes tienen, además, trastornos de comprensión ya que el sistema semántico es común para la comprensión y producción (Hillis, Rapp, Romani y Caramazza, 1990). Se habla entonces de anomia semántica. Cuando se daña el sistema léxico los pacientes pueden activar el signicado que quieren decir pero no encuentran las palabras adecuadas (Kay y Ellis, 1987). Se habla entonces de anomia pura (Cuetos, Monsalve y Pérez, 2005). Y cuando los problemas se producen en la activación de los fonemas los pacientes producen las palabras adecuadas pero cometiendo muchos errores fonológicos, a veces tantos que se desguran las palabras (neologismos), lo que hace su habla ininteligible (Whitworth, Webster y Howard, 2005).
El procedimiento típico para evaluar los trastornos anómicos es el de denominación por confrontación visual, consistente en presentar una serie de dibujos o fotografías a los pacientes para que los nombren. Por ejemplo, el test de vocabulario del Boston (Goodglass, Kaplan y Weintraub, 1978) en el que se presentan láminas con dibujos de dicultad ascendente, o la prueba de denominación de dibujos del EPLA (Valle y Cuetos, 1995). Pero estas pruebas sólo indican si el paciente tiene trastornos anómicos y el grado de anomia, no informan sobre la causa real de la anomia, ya que con la simple denominación de dibujos no se puede precisar si esas dicultades son de tipo semántico, léxico, fonológico, motor o incluso visual, ya que en muchas ocasiones los pacientes pueden sufrir algún tipo de ceguera o de agnosia visual que les impide percibir bien los dibujos que se les presentan. Si se quiere conocer con precisión la causa, y eso es fundamental de cara a elaborar un buen programa de rehabilitación, es necesario aplicar una serie de pruebas complementarias que ayuden a precisar qué mecanismo ha sido dañado (Castejón y Cuetos, 2006). En este estudio se analizó una muestra de pacientes afásicos pertenecientes a diferentes síndromes, pero todos con trastornos anómicos con objeto de comprobar las variedades de trastornos y si esos trastornos están ligados a los diferentes grandes síndromes, ya que generalmente se diagnostica a los pacientes en función de los síndromes pero no se buscan las causas de sus trastornos. Para poder responder a estas cuestiones, además de las pruebas de denominación de dibujos, se les aplicaron una serie de tareas variadas de tipo fonológico y semántico que ayudasen a precisar en cada caso la causa de sus dicultades.
Método Participantes Un total de 28 pacientes afásicos, 20 hombres y 8 mujeres, participaron voluntariamente en este estudio. La edad media del grupo era de 63 años con un rango de 36 a 78 años. En cuanto a los estudios, 9 tenían estudios primarios, 13 secundarios y 6 estudios superiores, con una media de escolarización de 10,5 años. Todos los participantes habían sido evaluados mediante la adaptación española del test Boston (Goodglass y Kaplan, 1972) y de acuerdo con este
96
F. Cuetos et al
Tabla 1 Datos demográcos de los pacientes
Edad Años de escolarización Tiempo transcurrido desde la lesión Tiempo en rehabilitación
5.
Media
Rango
63,1 10,5 4 años
36-78 1-18 1 mes-12 años
2,7 años
1 mes-7 años
6.
Tabla 2 Promedios de los cuatro grupos de anómicos en las ocho tareas
7.
Puros Semánticos Fonológicos Globales Denominación de objetos Denominación de acciones Nombrar deniciones Emparejar palabra-dibujo Asociación semántica Fluidez verbal Repetición de palabras Repetición de pseudopalabras
3,50
8,67
5,89
3,92
17,00
6,67
8,78
6,08
10,25
5,33
7,89
3,92
27,00
24,67
29,00
21,00
24,00
11,00
26,56
16,67
5,25 32,00
3,33 30,33
5,11 9,67
3,25 9,83
29,25
22,67
3,89
3,25
8.
“falda”, “abrigo”, “camisa”, “chaleco”) y se nombra uno de ellos para que el paciente lo señale. Asociación semántica. Consta de 30 láminas con cinco dibujos, uno en la parte de arriba (p. ej., “huevo”) y cuatro en la parte de abajo (“ratón”, “ardilla”, “águila”, “canguro”). El paciente tiene que señalar cuál de los cuatros dibujos está relacionado con el de arriba. Repetición de palabras. El evaluador va diciendo palabras para que el paciente las repita. En total se le dicen 32 palabras, la mitad de alta frecuencia y la otra mitad de baja frecuencia. En cada caso la mitad son palabras cortas y la otra mitad palabras largas Repetición de pseudopalabras. El evaluador nombra las pseudopalabras (palabras inventadas) para que el paciente las repita. La mitad son pseudopalabras cortas y la otra mitad largas. Fluidez verbal semántica. El paciente tiene que decir durante un minuto el mayor número posible de nombres de animales.
Procedimiento
test, 14 de los pacientes se podían clasicar dentro del síndrome de Broca, 6 en el de Wernicke, 5 con afasia anómica, 1 de conducción y 2 de afasia mixta. El tiempo medio de evolución del trastorno afásico era de 4 años en el momento de la evaluación. De los 28 participantes en el estudio 21 de ellos habían recibido o estaban recibiendo aún terapia para tratar su trastorno. El tiempo medio que llevaban estos pacientes en rehabilitación era de 2,7 años. En la tabla 1 se muestran las características demográcas de los pacientes.
Material Las siguientes ocho tareas, todas ellas tomadas del BETA (Cuetos y González-Nosti, 2009), fueron aplicadas de forma individual a todos los pacientes: 1. Denominación de dibujos de objetos. Consta de 30 láminas, la mitad son dibujos de seres vivos (p. ej., “zorro”) y la otra mitad de objetos inanimados (p. ej., “candado”). 2. Denominación de acciones. Consta de 30 dibujos de acciones de la vida cotidiana (p. ej., “afeitarse”, “planchar”, etc.). 3. Nombrar deniciones. Se le leen al paciente 30 deniciones cortas para que diga la palabra que corresponde a cada denición (p. ej., “extensión de arena en la orilla del mar”). 4. Emparejamiento palabra hablada-dibujo. Se presentan 30 láminas en las que aparecen cuatro dibujos (p. ej.,
Cada paciente era evaluado de forma individual en una habitación alejada de ruidos y en varias sesiones diferentes en la clínica neuropsicológica a la que asistían a rehabilitación. Para cada paciente se anotaron los aciertos en cada una de las tareas y sobre esos aciertos se realizaron diferentes análisis mediante el paquete estadístico informatizado SPSS. Primero se hizo un análisis discriminante con objeto de comprobar si los pacientes se ajustan a la clasicación en los distintos tipos de anomias y posteriormente un análisis de correlaciones entre las distintas tareas.
Resultados En función de los resultados en las distintas tareas se clasificó a los pacientes en cuatro grupos: anomia semántica cuando falla en las tareas semánticas, anomia fonológica cuando falla en las fonológicas, anomia pura cuando hace bien las tareas semánticas y fonológicas y anomia mixta cuando falla en ambas. Hay cuatro pacientes que se podrían clasicar como anómicos puros ya que no tienen dicultades ni semánticas ni fonológicas. Tal como se puede ver en la tabla 2, sus resultados en la tarea de repetición de palabras son perfectos (32) y casi perfectos en la repetición de pseudopalabras (29). También obtienen buenas puntuaciones en las tareas semánticas (p ej., en la tarea de emparejamiento palabra-dibujo obtienen una media de 27). Por el contrario, tienen graves dicultades en las tareas de denominación: sólo nombran bien 3 de los 30 dibujos de objetos y 10 de las 30 deniciones. Curiosamente nombran mucho mejor los dibujos de acciones (17), lo que indica que las acciones requieren un procesamiento diferente de los objetos. En la tarea de uidez verbal producen una media de 5 animales. Los cuatro pacientes venían diagnosticados de afasia anómica. Otros tres pacientes presentan trastornos semánticos pero no fonológicos, por lo que pueden ser clasicados de anomia semántica. Obtienen 30 respuestas correctas de media en repetición de palabras y 23 en repetición de pseudopalabras, pero en cambio sólo 11 en asociación semántica. La
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puntuación media en las pruebas de denominación es también baja: 9 en denominación de objetos, 7 en denominación de acciones y 5 en denominación ante deniciones. En la tarea de uidez verbal sólo consiguen producir una media de tres animales. De acuerdo con el test Boston, 2 de estos pacientes son afásicos de Broca y uno de conducción. Otros nueve de los pacientes tienen justo el trastorno opuesto, alteraciones fonológicas pero conservan la semántica, son los anómicos fonológicos. Como promedio sólo consiguen repetir correctamente 10 de las 32 palabras y 4 de las pseudopalabras. En cambio obtienen 29 en la tarea de emparejamiento palabra-dibujo o 27 en la de asociación semántica. En denominación su puntuación es de 6 en denominación de objetos, 9 en denominación de acciones y 8 en denominación de definiciones. En fluidez verbal nombran una media de 5 animales. Los síndromes a los que pertenecen estos pacientes, de acuerdo con el test Boston, son: 6 afasias de Broca, 1 anomia, 1 de Wernicke, y 1 mixta. Finalmente, los 12 pacientes restantes tienen trastornos tanto fonológicos como semánticos: 10 en repetición de palabras, 3 en repetición de pseudopalabras, 21 en emparejamiento palabra-dibujo y 17 en asociación semántica. En cuanto a las pruebas de denominación sus resultados son: 4 en objetos, 6 en acciones y 4 en denominación de deniciones. El promedio de uidez verbal es de 3 animales. En este grupo hay 6 afasias de Broca, 5 de Wernicke y 1 mixta. Puesto que existen varias tareas para cada proceso y los resultados no son uniformes, se hizo un análisis discriminante con el programa estadístico SPSS con objeto de comprobar si la clasificación de los pacientes en los diferentes grupos de anomias está bien hecha. Los resultados indican que existe un ajuste perfecto de los pacientes a las categorías ya que fueron bien clasicados en el 100 % de los casos. El resultado de la prueba de Box fue F = 2,12, p = 0,000. En la tabla 3 se muestra la matriz de estructura obtenida del
Tabla 3 Matriz de estructura del análisis discriminante Función Función Función 1 2 3 Denominación de objetos 0,036 Denominación de acciones 0,234 Nombrar deniciones 0,128 Emparejar palabra-dibujo 0,141 Asociación semántica —0,003 Fluidez verbal 0,066 Repetición de palabras 0,452* Repetición de pseudopalabras 0,838*
0,033 0,247 0,282* 0,653* 0,751* 0,308* —0,143 —0,142
0,431* —0,427* —0,091 0,294 —0,293 —0,057 0,015 —0,201
análisis discriminante. En esa tabla se puede ver que las tareas de repetición de palabras y pseudopalabras correlacionan alto con la función discriminante 1, que sería la correspondiente al componente fonológico. Las tareas de emparejamiento palabra-dibujo, asociación semántica, uidez semántica y denominación ante deniciones correlacionan con la función 2, que correspondería al componente semántico; nalmente, las de denominación de objetos y acciones, con la función 3, que corresponde al acceso léxico. Todas encajan bien y las únicas que están a mitad de camino entre las semánticas y las de acceso léxico son la de denominación ante deniciones y la de uidez semántica, ya que en ambos casos es necesario recuperar las palabras pero a partir de la activación semántica. Después se hizo un análisis de correlación entre las distintas tareas con el n de comprobar cuáles están relacionadas entre sí. En la tabla 4 se pueden ver todas las correlaciones. Como era predecible, las tareas semánticas correlacionan altamente entre ellas, así la de emparejamiento palabra-dibujo correlaciona 0,64 con la de asociación se-
Tabla 4 Correlaciones entre las tareas Denominación Denominación Nombrar Repetición Repetición de Emparejamiento Asociación de objetos de acciones deniciones de palabras pseudopalabras palabra-dibujo semántica Denominación de objetos Denominación de acciones Nombrar deniciones Repetición de palabras Repetición de pseudopalabras Emparejamiento palabra-dibujo Asociación semántica Fluidez verbal (animales) a
1 0,293
1
0,466a
0,694b
1
0,377a
0,501b
0,236
0,075
0,508b
0,207
0,894b
1
0,223
0,384a
0,399a
0,189
0,164
—0,081
0,374a
0,216
—0,041
0,000
0,642b
1
0,544b
0,449*
0,227
0,147
0,286
0,357
0,405*
Signicativo al nivel 0,05. Signicativo al nivel 0,01.
b
Fluidez verbal animales
1
1
1
98 mántica. Lo mismo sucede con las fonológicas, ya que las de repetición de palabras y pseudopalabras tienen la correlación más alta de todas: 0,89. En cuanto a las de denominación, la de objetos correlaciona con la de nombrar deniciones; en cambio, sorprendentemente, las de denominación de objetos y acciones sólo alcanzan entre ellas una correlación de 0,29 que no llega a ser signicativa. Hay además otros resultados llamativos; por ejemplo, la denominación de acciones correlaciona muy alto con todas las tareas, especialmente con la repetición de pseudopalabras (0,51) y con la uidez verbal (0,54).
Discusión Al analizar un grupo de veintiocho pacientes afásicos hemos encontrado que, aunque todos tienen trastornos anómicos, hay una gran variabilidad como grupo, tal como demuestran sus resultados en las diferentes tareas. La causa de esta heterogeneidad radica en que el sistema de producción oral está compuesto por varios procesos diferentes que se pueden dañar de manera independiente (Levelt, 1992; Cuetos Aguado, Izura y Ellis, 2002), de ahí la necesidad de hacer clasicaciones en función de los procesos dañados. Algunos pacientes tienen dañado el componente semántico y eso les impide activar de una manera precisa el concepto que quieren expresar, además de presentar problemas de comprensión. De hecho, muchos de los errores que producen estos pacientes son de tipo semántico (p. ej., pingüino por canguro). Otros tienen alteraciones en el componente fonológico y así, aunque recuperan bien las palabras, tienen dicultades para pronunciarlas, especialmente las palabras largas y fonológicamente complejas (Whitworth, Webster y Howard, 2005). Otros pacientes tienen ambos componentes dañados, con lo cual el deterioro es aún mayor. Y algunos conservan en buen estado ambos componentes, anomias puras, y su único problema es de acceso a las palabras (Howard, 1995), aunque también pueden producir errores semánticos (Cuetos, Aguado y Caramazza, 2000). Y esos diferentes trastornos parecen ser independientes del síndrome. Así, excepto en el grupo de anomias puras, en que todos los pacientes habían sido clasicados correctamente como afasias anómicas, en todos los demás se encuentran síndromes variados (dos afasias de Broca y una de conducción en el grupo de anomia semántica, seis afasias de Broca, una de Wernicke, una de conducción y una mixta en el grupo de anomia fonológica). Pero incluso dentro de esos subgrupos de pacientes anómicos existe variedad de trastornos como indican las muchas e interesantes disociaciones encontradas. Así, hay varios pacientes que tienen mayores dicultades en la denominación por confrontación visual que en denominación por denición, mientras que en otros casos sucede al revés. Los 2 casos más opuestos son el de un paciente que obtiene 12 en denominación visual y 3 en denominación por denición y otro que puntúa justo lo contrario, 3 en denominación visual y 15 en denominación por denición. El primer paciente pertenece al grupo de anomias semánticas y el segundo al de anomias puras, lo que conrma que la tarea de denominación visual es más adecuada para evaluar el acceso léxico y la de denominación por definición para el sistema semántico.
F. Cuetos et al Otra disociación interesante es la que se produce entre denominación de objetos y denominación de acciones. Algunos pacientes obtienen mejores resultados en la denominación de objetos, pero hay muchos más que obtienen mejor puntuación en las acciones. Especialmente esto último ocurre en el grupo de los anómicos puros, donde el promedio de objetos bien denominados es 4 y el de acciones 17. Uno de los pacientes que nombraba bien 14 acciones sólo era capaz de nombrar un objeto; otro, por el contrario, nombraba bien 12 objetos y sólo 3 acciones. Esto no hace más que conrmar el resultado encontrado tanto con pacientes afásicos (Hillis y Caramazza, 1995) como con estudios de neuroimagen (Hauk, Johnsrude y Pulvermüller, 2004) de que el procesamiento de objetos y acciones depende de diferentes zonas corticales, más temporales en el caso de los objetos y más frontales en el caso de las acciones. De hecho, la denominación de acciones no correlaciona de manera signicativa con la denominación de objetos pero sí correlaciona de una manera altamente signicativa con la repetición de pseudopalabras, una tarea que depende en buena medida de la zona frontal. En denitiva, los trastornos anómicos son muy variados y es necesario conocer en cada caso cuál es la causa que los origina si queremos preparar programas de rehabilitación que sean ecaces (Castejón y Cuetos, 2006; Lambon-Ralph, Sage y Roberts, 2000). No basta con saber el síndrome del paciente, sino que es necesario conocer qué procesos tiene dañados cada paciente y cuáles conserva con objeto de buscar las tareas más adecuadas a cada paciente (Fernández-Gutiérrez y Cuetos, 2000). Sólo entonces estaremos en condiciones de preparar programas especícos.
Financiación Este trabajo ha sido realizado dentro del proyecto MEC06-SEJ2006-06712 nanciado por el Ministerio de Ciencia e Innovación.
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