Tipos de intervención no consideradas terapéuticas

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Revista Pensamiento y Sociedad, (2005) Facultad de Ciencias Sociales Universidad Central de Chile, Santiago de Chile Tipos de intervención no consideradas terapéuticas Ana María Zlachevsky Hubo una época en que los problemas psicológicos en Chile eran tratados por psiquiatras a quienes se les consideraba expertos en “la mente humana”. En esa época, siguiendo el modelo americano “la psicoterapia era practicada sólo por un puñado de psiquiatras para una clientela de elite (y generalmente adinerada), pero ahora se ha vuelto mayoritaria: una muchedumbre heterogénea de profesionales está lista para ayudar al ciudadano medio a resolver problemas que van desde las tribulaciones laborales y las ansiedades de desempeño a los desórdenes de personalidad y las depresiones profundas. Además, los programas de radio que trabajan con los llamados telefónicos de los oyentes y los programas de televisión con invitados y entrevistas llenan las ondas aéreas con diarias andanadas de jerga psicoterapéutica”1.

Si bien esta cita está referida a los

Estados Unidos, bien puede ser aplicada al Chile de hoy. Todos conocemos el nombre del Rumpy, y lo que ha ocurrido con las pruebas psicológicas que aparecen en diarios y revistas, con las indicaciones de cómo debe de ser respondidas o si son o no confiables. No es poco usual en un programa de televisión ver como un(a) psicólogo(a) responde a las preguntas que le hace la audiencia a través del teléfono. También son posibles de ver programas sobre sexo, depresión, ingesta de tóxicos, relaciones matrimoniales, ansiedades, fobias, etc., en otras palabras los temas que un día fueron resorte de la terapia psicológica se han transformado en temas tratados en forma generalizada por los medios de divulgación. 1

Packman Marcelo, Compilador (1997) Construcciones de la experiencia humana, Editorial Gedisa,

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Este incremento en la conciencia colectiva acerca de la terapia psicológica, la proliferación de escuelas de psicología que forman terapeutas, la divulgación de conceptos del ámbito psicológico que se han hecho masivos a llevado a un cuestionamiento de la labor del psicólogo cínico. Para algunos la psicoterapia debería “seguir siendo una forma de práctica médica”2, ello lo demuestra el hecho de que algunas escuelas de psicología en nuestro país son dirigidas por psiquiatras sin cuestionamiento alguno de los psicólogos que trabajan bajo dicha jerarquía. Otros piensan que la psicoterapia debería volver a ser ciencia, para otros debería hacer psicoterapia cualquier profesional de la salud y forman a trabajadoras sociales o profesores para que se desempeñen en el rol de terapeutas, otros piensan que la psicoterapia es un proceso sociopolítico y para otros es el arte de curar. Definiciones y posturas hay muchas y su discusión es amplia e interesante no obstante no está en la mira de este trabajo desarrollar el tema. Quienes nos vemos enfrentados a hacer terapia y a supervisar acciones terapéuticas realizadas por psicólogos ya ejerciendo o alumnos en formación, nos encontramos con la difícil tarea de ayudar a nuestro alumnos a idear estrategias interventivas que no siempre responden a la tradicional psicoterapia que aprendieron en sus años universitarios. Los factores humanos muchas veces decisivos y apremiantes, como son el contexto de quien consulta, el hacinamiento en que vive, la cesantía de algún familiar o la propia, la enfermedad que lo aqueja, la falta de vivienda, los problemas legales a que se ve enfrentado, la falta de oportunidades educacionales, etc. que afecta a las personas, no son posibles de dejar simplemente de lado y dedicar los esfuerzos profesionales a trabajar algún problema psicológico aislado de su contexto. Barcelona, Volumen II, p 64 2 Ibíd

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Aplicar la técnica terapéutica que aprendió protocolizada en la Universidad, no les es lo útil que esperaban alumnos y psicólogos ejerciendo y muchos reportan una sensación de ineficiencia en el enfrentamiento de los problemas “reales” con los que debe liderar. Los seres humanos creamos natural y automáticamente nuestra existencia de la mejor forma que podemos y en el existir vamos cambiando a lo largo del transcurrir del tiempo. A las familias les sucede algo similar. Los cambios que experimentamos día a día, son la mayoría de las veces imperceptibles y significados como parte del vivir. Otras veces los cambios se asocian a distintos eventos o hitos, que pueden ser significados como positivos o negativos dependiendo de la forma como el sistema los signifique. Algunos de estos cambios pueden ser producto de las transiciones por las que pasa el sistema personal, de pareja o familiar, por lo tanto son sentidas como paulatinos y normales. Pero puede ser también que tengan un carácter de imprevisto. En este caso son acontecimientos que —más allá de si se signifiquen positiva o negativamente— resultan inesperados, es decir no forman parte de las expectativas, ni del derrotero que estaba proyectando el sistema en su forma de ver la vida. Cuando el sistema distingue un cambio, sea de un u otro tipo, requiere la activación de procesos de ajuste por parte de los protagonistas. De esta manera los actores del guión de la historia que conforma la red de significación que los tiene unidos debe reorganizar las relaciones, los roles, las funciones, las tareas y responsabilidades que cada uno estaba desempeñando hasta ese momento. Esa reorganización puede parecer fácil a ojos de un extraño, no obstante vista desde dentro a veces parece inviable y el problema es sentido como “sin salida”. Si bien los sistemas humanos están insertos en sistemas más amplios con quienes

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los protagonistas comparten formas de significar, afectos u otra clase de relación, extrañamente en caso de cambios no siempre se recurre a esos sistemas a objeto de solicitar ayuda. Me refiero a los vecinos, las organizaciones laborales, los amigos, el centro comunitario donde viven, entre otros. Muchas veces cuando una persona o una familia enfrenta una situación de crisis, es en esta red compleja de relaciones interpersonales y sociales donde encuentra un soporte que le facilita el poder hacer frente a los problemas que enfrenta. Estos sistemas mal llamados extrínsecos, pueden ser considerados recursos externos que las personas afectadas por una crisis pueden utilizar para hacer frente a los eventos críticos y situaciones problemáticas a las que se ven enfrentados, no obstante no siempre se recurre a ellos. Muchas veces por desconocimiento, otras simplemente por no atreverse a pedir ayuda, el hecho es que las redes externas no son consideradas. Las enfermedades, la escasez de medios económicos, la discapacidad de algunos de sus miembros, la cesantía, la dificultad para encontrar una vivienda, la necesidad de que alguien se haga cargo de niños pequeños o de ancianos, son vistos como problemas que cada quien tiene que resolver solo o al interior de su núcleo familiar. Tradicionalmente, los sistemas sociales se organizan sobre la base del tipo de las prestaciones que brindan o en base al mandato institucional que le impone el ministerio respectivo del que forman parte en Chile. Adaptando este criterio, se puede hacer la distinción entre intervenciones de salud, intervenciones educativas, intervenciones socio-asistenciales, intervenciones judiciales u otras. El enfoque sistémico entiende el trabajo con la familia y sus contextos como una práctica social que excede la clínica tradicional y la terapia monádica, cuya unidad de análisis es la persona. La terapia sistémica amplia la red de personajes

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con los que trabaja, incluyendo en su operar otros actores sociales, considerados externos o que no forman parte del núcleo de la persona que consulta. Si bien en teoría eso es así, muchas veces el terapeuta recién formado no incluye a otros personajes o instituciones que pueden ser de gran ayuda para facilitar a quien consulta

desentramparse del dolor que lo tiene acongojado. Restringe su

accionar a las personas ya sea que viven juntas o a aquellas con las que el sistema consultante tienen lazos de consanguinidad. Parece que así lo aprendió y hacer terapia es “resolver problemas psicológicos”, dejando fuera de su horizonte de intervención otros sistemas sociales que pueden ser de utilidad en ciertos momentos de la vida de una persona. Lo expuesto me ha llevado a explicitar la existencia de otro tipo de intervención, que como sostiene Fruggeri pueden ser tan eficiente o más que una de las mejores psicoterapias. El reconocimiento de este otro tipo de intervención permite que el psicólogo clínico reconozca que su operar no sólo se remite a la psicoterapia individual, sino que lo invita a reflexionar en diversas formas de intervenir, que salen de la tradicional relación cara a cara paciente-terapeuta. Estas otras formas de intervenir no siempre son vistas como parte de su rol. No obstante son de gran utilidad, dependiendo de la problemática y contexto a la que se ve expuesto en su trabajo profesional el psicólogo en ejercicio. Estas intervenciones pueden ser hechas en solitario o requerir acciones conjuntas de otras personas y organizaciones para ser más eficientes. La labor del psicólogo es entonces la de facilitar y coordinar adecuadamente los recursos a su alcance, promover los enlaces y coordinaciones necesarios para que se faciliten estas conexiones de tal forma que su labor como psicólogo se transforma en una acción creativa transversal, que considera en su operar a otros sistemas sociales

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que forman parte de la red invisible de sistemas interaccionales con los que la persona que consulta puede contar. Fruggeri (2002) clasifica este tipo de intervención en: Intervenciones de facilitación. Esta categoría se refiere a las prestaciones que promueven recursos disponibles para las familias que ellos desconocen, por ejemplo cuando atraviesan fases de transición conectadas con las tareas evolutivas de diferentes etapas de su ciclo vital o cuando atraviesan situaciones críticas que no logran resolver. Incluye intervenciones en las que se coordinan otras instancias sociales como consultorios legales, servicios brindados por los jardines infantiles y por las escuelas, servicios de asistencia social, actividades de las asociaciones culturales, deportivas y recreativas de la comuna en que viven, servicios de asistencia a los ancianos, etcétera. Intervenciones de sostén. Se trata de prestaciones utilizadas por las familias a fin de compensar la falta de recursos necesarios para enfrentar el momento de transición evolutiva o el evento crítico que están viviendo. Presuponen una carencia parcial de recursos en la familia o de la persona limitada a algunos ámbitos específicos de su vida acompañada con la presencia de recursos en otros dominios de existencia. Por ejemplo una familia puede no estar en condiciones de asistir a un anciano gravemente imposibilitado y verse obligada a recurrir a un geriátrico, pero al mismo tiempo puede ser capaz de brindar todo el sostén emotivo necesario para hacer que esa internación sea un evento menos doloroso. Otro ejemplo puede ser una red comunitaria de familias que cumplen alternativamente funciones de sostén relacionadas con el cuidado de los hijos. Ha sido exitoso el trabajo de sostén en

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caso de personas que están recién separadas, duelos, pérdidas de trabajo entre otras. Muchas veces es el psicólogo quien se transforma en un sujeto que sostiene a quien consulta siendo sólo una persona que acompaña en el dolor inevitable que se produce después de una pérdida. Intervenciones de Mediación Son todas las prestaciones que la familia utiliza en los casos en que no llega a administrar por sí misma la resolución de sus conflictos recurriendo a la facilitación de un tercero, que media entre posiciones encontradas y aparentemente irreconciliables. Se pueden utilizar frente a conflictos específicos en diferentes fases de transición evolutiva, por ejemplo, las ligadas a la relación padres-adolescentes o al cuidado de los ancianos; o a eventos críticos en los que no se llega a un acuerdo negociado entre las partes (separaciones, diferencias entre hermanos, problemas societarios en empresas familiares) problemas comunitarios como las disputas de barrio, la relación familia-escuela, etcétera. Estas intervenciones tienen por objeto liberar los recursos que momentáneamente están congelados por la dinámica conflictiva del sistema y mediar para que el sistema logre llegar a acuerdos. Por lo tanto, presuponen que hay recursos en los participantes y el objetivo de la intervención es hacerlos emerger. En algunos casos, los servicios de mediación o de resolución de conflictos también ofrecen intervenciones alternativas a las judiciales. Intervenciones de control y tutela. Son intervenciones —requeridas o no— que operan desde la intersección jurídico-psicológica y que se realizan cuando una familia presenta problemas de violencia, abuso o incapacidad grave para asumir el cuidado de sus miembros, o

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cuando algún miembro necesita protección por alguna u otra razón. Puede darse cuando comprenden situaciones de violencia e implicar la restricción de la libertad de los sujetos que perpetúan el abuso y la protección de las víctimas. Se trata de intervenciones complejas, que no se limitan a interrumpir el circuito violento o de desprotección, sino que proponen intentos terapéuticos que permitan reactivar recursos en las personas involucradas. Las intervenciones de control y tutela tienen como presupuesto la aceptación de la sanción judicial y su objetivo es identificar los recursos del sistema para que puedan iniciar nuevos recorridos o establecer nuevas pautas interaccionales. Intervenciones de aprendizaje-educación. (Psicoeducación) Son intervenciones que facilitan y promueven procesos de aprendizaje realizados a través de la propia experiencia o en redes colaborativas con otros sistemas. Se utilizan técnicas de reflexión en acción en los que los participantes reciben información hasta el momento desconocida por ellos, específicamente de procesos psicológicos. Otra forma de utilizar este tipo de intervención es identificar recursos que han sido exitosos en otras oportunidades para los sujetos o las familias y generalizarlos a situaciones que son vistas como imposibles de resolver. El psicólogo puede proveer de información (oral o escrita) al sistema consultante. Las intervenciones de este tipo son útiles, por ejemplo, para ayudar a los padres a enfrentar algunas áreas problemáticas de su responsabilidad educativa, o ayudar a los cónyuges en el momento de su separación para que puedan separarse pero seguir compartiendo el dominio padres, adquirir destrezas en asertividad, en la búsqueda de trabajo, en el reconocimiento de alguna necesidad como por ejemplo de comunicación o sexual.

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Puede también ser útil trabajar con grupos de reflexión centrados en la deconstrucción de narrativas culturales opresivas, por ejemplo vinculadas al la perspectiva de género o dirigida a las minorías étnicas entre otras. Es importante en estos casos ser cauteloso en el sentido de no transformar la intervención en una intervención paternalista o de proselitismo valórico. Intervenciones en red. Las intervenciones en red trabajan con la idea de establecer una conectividad relacional entre distintos sistemas. Pueden abarcar diferentes tipos de intervenciones —de facilitación, de educación, terapéuticas, de autoayuda, de construcción de redes—, promover o utilizar recursos existentes en la comunidad a través de un equipo que trabaja sosteniendo a las familias en su posibilidad de hacer algo diferente. Con propuestas, recursos y oportunidades, estos programas pueden ofrecer a las familias la posibilidad de encontrar ayuda para la solución de problemas concretos, contando con la participación comunitaria. Son útiles en caso de personas muy solitarias, que por distintas razones no logran establecer redes de apoyo satisfactorias Intervenciones terapéuticas. Estas son las intervenciones en las que se utilizan todas las herramientas que el terapeuta disponga. Se realizan en los casos en que se manifiesta un desajuste en la dinámica familiar o en alguno de sus miembros y que permita una clara definición del problema terapéutico. Pueden estar dirigidas a los individuos, al núcleo familiar, a grupos de familias u otros sistemas. El modelo teórico que se aplique depende del interés del terapeuta. En los casos de psicopatologías graves o de toxicodependencias, las intervencio-

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nes terapéuticas resultan especialmente complejas e implican la intervención de otros profesionales de ámbito de la salud, especialmente neurólogos o psiquiatras. Las intervenciones terapéuticas facilitan la reflexión para lograr nuevas narrativas y se pueda modificar las dinámicas relaciónales, interactivas y la forma de significar que sostienen el problema por el que la persona consulta. El objetivo es que se logre crear nuevas condiciones relaciónales dentro de las cuales se puedan generar nuevas formas de entender o desarrollar nuevos recursos. Cuadro esquemático del tipo de intervención Tipo de intervención Cuándo Facilitación

Presupuestos

Fases

de Existencia

transición

del recursos

Sostén

Eventos

críticos Carencia

inesperados

Mediación

de Amplificación de en

familia

ciclo vital

Funciones

la los recursos del sistema

parcial Compensación

y de apoyo externo de los recursos

desestabilizadores

familiares

Eventos

Mediar

críticos Recursos

indeseables

que congelados

requieren de un producto agente para acuerdos

externo emociones lograr turbulentas

lograr

para acuerdo

de entre las partes en conflicto

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Control y tutela

Violencia, abuso Incapacidad de Interrupción del o descuido grave la familia

circuito violento

de una persona

y reactivación de los

recursos

y

sentimientos positivos de las personas Terapéutico

Malestar

Dificultad

psicológico

quien

de Facilitar

el

consulta proceso reflexivo

para

para lograr co-

desentramparse

conformar

del

nuevas

estancamiento

significaciones

desdichado en el alternativas

al

que quedó preso sufrimiento después de un episodio crítico

La psicoterapia hoy en día ha debido ampliar sus horizontes. Ya no puede hacer oídos sordos a los múltiples problemas ajenos a la propia “psiquis” del paciente que consulta. Debe considerar otros factores que influyen en el dolor de quien consulta y que son producto de situaciones externas a su propia forma de significar. Se trata de construir nuevas formas de intervenir que permitan, la capacidad de expandir conversaciones y sistemas de significado desde la persona que consulta a otros sistemas sociales. La idea a la base es la de

utilizar

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eficientemente los recursos disponibles, no sólo propios, sino ampliándolos al sistema comunal o social que forma parte de la red social de quien consulta. Estos nuevos caminos permiten preguntarse acerca de la variedad de estrategias disponibles para enfrentar situaciones difíciles disponibles para el psicólogo hoy en día. El hecho de diseñar fórmulas innovadoras, lleva muchas veces a descubrir salidas inesperadas y coexistir en la diferencia aceptando que la psicoterapia ha dejado de ser un lugar donde el terapeuta conversa en solitario con su paciente. Pienso que si bien no son novedosas y muchas de ellas son acciones que los psicólogos ya hacen, al ponerlas por escrito permiten visualizar nuevos caminos viables, creativos que puedan hacer de nuestra labor una tarea de ayuda que no queda restringida sólo al ámbito de la psicoterapia tradicionalmente considerada. Bibliografía Anderson, Harlene (1999) Conversación, lenguaje y posibilidades, Buenos Aires, Ed. Amorrortu, Boscolo L; Bertrando P.; (2000) Terapia sistémica individual. Editorial Amorrortu, Buenos Aires Cecchin

Gianfranco;

Lane

Gerry,

Wendel

Ray;

(2002)

Irreverencia, Editorial Paidós, Buenos Aires Fried Schnitman Dora, (2003) Redes y Sistemas, Revista Sistemas Familiares, Año 19, Nº 3, Buenos Aires Fruggeri Laura (2002) Una propuesta de clasificación de las intervenciones a favor de la familia: de los contenidos a los procesos. Revista Sistemas Familiares, Año 18, Nº 2, Buenos AiresPackman Marcelo, Compilador (1997) Construcciones de la experiencia humana, Editorial Gedisa, Barcelona, Volumen II White Michael (2002) Reescribir la vida Editorial Gedisa, Barcelona

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