Ticlopidina, colestasis y nódulos hepáticos

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CARTAS AL EDITOR

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Ticlopidina, colestasis y nódulos hepáticos Sr. Editor: La incidencia notificada de reacciones adversas hepáticas por ticlopidina es de aproximadamente de 2 casos por cada 10.000 personas tratadas/año en España, aunque la incidencia real puede que sea mayor, si tenemos en cuenta el carácter subclínico de muchas de las reacciones y la infranotificación de reacciones adversas por fármacos1. Los nódulos hepáticos no neoplásicos pueden aparecer de forma múltiple, difusa o solitaria en hígados cirróticos y no cirróticos2. En ocasiones estas lesiones tienen apariencia seudotumoral con características radiológicas de lesiones ocupantes de espacio3. Presentamos el caso de un paciente con una colestasis y nódulos hepáticos que había seguido tratamiento con ticlopidina. Varón de 52 años de edad que consultó a su médico de familia por prurito generalizado desde hacía unas cuatro semanas. Refería también astenia, pérdida de peso de unos 8 kg y coluria durante los últimos 2 meses. En la exploración el paciente estaba afebril, se apreciaba ictericia cutaneomucosa sin otras lesiones cutáneas, y el hipocondrio derecho era doloroso a la palpación. En la analítica destacaba: bilirrubina total 2,3 mg/dl, AST 117 U/l, ALT 408 U/l, GGT 452 U/l, FA 576 U/l, colesterol 400 mg/dl, triglicéridos 216 mg/dl, colesterol unido a HDL 35 mg/dl y colesterol unido a LDL 322 mg/dl y VSG de 28 mm/h. Los anticuerpos frente al virus de la hepatitis C y el HBcAg eran negativos. El hemograma, la glucemia, la albúmina y la actividad de la protrombina fueron normales. Dos meses antes, el paciente había sufrido un infarto agudo de miocardio, tras el cual se practicó angioplastia coronaria y posterior colocación de stent. Se le prescribió ticlopidina, 250 mg/12 h durante un mes que terminó 5 días antes de la visita inicial, además de ácido acetilsalicílico, 200 mg/día, y atenolol, 50 mg/día, que seguía tomando. El paciente era ex fumador, tenía dislipemia controlada con dieta y le habían intervenido quirúrgicamente de la rodilla derecha tras traumatismo hacía 20 años, por lo que precisó transfusión de concentrado de hematíes. No tenía antecedentes personales de hepatopatía, episodios de dolor abdominal, ingesta de otros fármacos ni tóxicos. En un análisis efectuado hace 8 meses las pruebas funcionales hepáticas eran normales. La radiografía de tórax y de abdomen eran normales. La ecografía abdominal puso de manifiesto una vía biliar normal, sin litiasis ni barro biliar y un parénquina hepático heterogéneo con diversas lesiones ocupantes de espacio, mal delimitadas, hiperecogénicas en el segmento IV, de unos 3 mm de diámetro la mayor de ellas. En la tomografía computarizada (TC) abdominal y helicoidal hepática aparecían pequeñas imágenes nodulares, hipodensas, de predominio subcapsular en segmentos IV y VIII del parénquima hepático. Los marcadores tumorales alfafetoproteína y el antígeno carcinoembrionario eran normales. La fibrogastroscopia y la colonoscopia fueron normales y la punción citológica dirigida por ecografía de las lesiones hepáticas resultó inespecífica. La ictericia desapareció de forma progresiva durante las dos semanas siguientes y el prurito se prolongó durante unas dos semanas más. En la analítica de este momento, la bilirrubina total era de 0,77 mg/dl, AST 49 U/l, ALT109 U/l, FA 463 U/l y GGT 157 U/l. La determinación de autoanticuerpos y una nueva tipificación para hepatitis virales fueron negativas. Durante los meses posteriores persistieron elevadas las transaminasas, FA, GGT y el colesterol. Cinco meses después la ecografía abdominal mostraba un parénquima hepático homogéneo sin lesiones ocupantes de espacio, y dada la persistencia de la hipertransaminasemia se practicó una biopsia hepática, que puso de manifiesto una hepatitis crónica leve.

Las transaminasas se normalizaron a los 10 meses pero persistían la GGT y la FA elevadas. Se le prescribió pravastatina para la hipercolesterolemia moderada que presentaba y a los cinco meses se sustituyó por atorvastatina dada la falta de control del colesterol. Al año y medio seguían las mismas alteraciones en la analítica hepática. Se solicitó una TC abdominal que fue normal. El paciente seguía en tratamiento con atenolol, ácido acetilsalicílico y atorvastatina.

La hepatitis aguda colestásica causada por ticlopidina puede ocurrir a las pocas semanas o varios meses después del inicio del tratamiento. La ictericia y el prurito desaparecen tras la suspensión del fármaco, y las pruebas hepáticas vuelven a la normalidad en varios meses, pudiendo tardar, en ocasiones, más de un año4-10. Característicamente en la biopsia aparece colestasis centroacinar. Creemos que la explicación del cuadro clínico de este paciente puede deberse a una reacción adversa a la ticlopidina que provocó una hepatitis colestásica. Así lo hace pensar la sucesión de los hechos, y su compatibilidad con las reacciones descritas a la ticlopidina, aunque no se haya publicado hasta la fecha ningún caso de lesiones nodulares hepáticas por este fármaco. Consideramos que podemos excluir de forma razonable a los otros dos fármacos, ácido acetilsalicílico y atenolol, como causantes del proceso dada la evolución del paciente mientras seguía tratamiento con ambos. Se especula que en la patogenia de los nódulos hepáticos no neoplásicos podrían intervenir factores tales como la alteración de la circulación intrahepática, desequilibrios hormonales, alteraciones metabólicas, infecciones o que se trate de lesiones preneoplásicas, hamartomas, o procesos necróticos focales2. Los nódulos hepáticos aparecieron en nuestro paciente durante la fase aguda de la enfermedad. La punción no permitió su catalogación histológica. La desaparición posterior de los mismos objetivada a los 6 meses aun cuando las transaminasas estaban elevadas pero una vez superada la fase aguda de la enfermedad sugiere que estén en relación con la hepatitis que sufrió el paciente y, por tanto, con la ticlopidina, lo que podría hacer de éste un caso inédito. Manuel López López, Araceli Martín López y Ricardo Moreno Feliu CAP Ciutat Meridiana. Barcelona.

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Ictus tras tratamiento con L-asparaginasa: correlación entre evolución favorable, hallazgos en neuroimagen y títulos de los factores de la coagulación Sr. Editor: Un efecto secundario del tratamiento con L-asparaginasa (L-ASA) es la aparición de ictus hemorrágicos o isquémicos1-3. Presentamos el caso de un varón de 33 años de edad estudiado por síndrome anémico y trombocitopenia de tres meses de evolución, con ligera palidez cutaneomucosa, sin adenopatías ni visceromegalias. Hemograma: leucocitos, 4,8 × 109/l; neutrófilos, 1,3 × 109/l; linfocitos, 3,4 x 109/l; monocitos, 0,1 × 109/l; hemoglobina, 101 g/l; hematócrito, 0,29 l/l; VCM, 91,8 fl; plaquetas, 40 × 109/l. Bioquímica: urea, 74 mg/dl; creatinina, 1,5 mg/dl; triglicéridos, 326 mg/dl; GOT 74 U/l; GPT, 149 U/l; LDH, 560 U/l; GGT, 330 U/l; el resto de los parámetros habituales eran normales. Estudio del hierro: sideremia, 244 µg/dl; CTFH, 278 µg/dl; IST, 88%; ferritina, 1.175 ng/nl. Coagulación: TP, 11,8 s (11,5-14,4); TP ratio, 1,11; IQ, 100% (75150); TTPA, 33,8 s (22-32); TTPA ratio, 1,3. Aspirado de médula ósea: infiltración masiva de blastos con inmunofenotipo diagnóstico de leucemia linfoblástica-B común. Examen de líquido cefalorraquídeo sin infiltración blástica. El paciente fue tratado según el protocolo PETHEMA LAL-AR/934 por tener 33 años. El aspirado medular del día 14 demostró remisión completa. Tras la segunda exposición durante 5 días a 18.800 U de L-ASA/día, el paciente presentó una hemiparesia derecha de predominio crural, junto con intensa cefalea holocraneal, sin trastornos sensitivos. Se encontraba apirético y normotenso. No presentaba rigidez de nuca ni signos meníngeos. En el fondo de ojo no se apreciaba papiledema, y la auscultación cardiorrespiratoria era normal. La tomografía computarizada cerebral fue normal. En la resonancia magnética cerebral realizada dos días después apareció una imagen cortical parasagital frontal izquierda, compatible con una lesión isquémica aguda en el territorio de la arteria cerebral anterior. La angiorresonancia, que no incluía fase venosa, fue normal. En ese momento la hemoglobina era de 108 g/l; los leucocitos, de 4,2 × 109; las plaquetas, de 223 × 109; TP 14 s; TP ratio, de 1,32; IQ, del 82,9%; APTT, de 37,8 s; APTT ratio, de 1,45; fibrinógeno, de 60,7 mg/dl (método de Claus); antitrombina III (ATIII), del 57% (75-150); proteína C, del 57% (70-150); proteína S, del 38% (65-150); plasminógeno, del 77% (75-150); test de inhibición a tromboplastina, anticuerpos-anticardiolipina y resistencia a proteína C, negativos. Las serologías frente a lúes y Borrelia, y el estudio de autoanticuerpos también fueron negativos. En la ecocardiografía transtorácica no se observaron alteraciones valvulares. Se inició tratamiento con 100 mg/día de ácido acetilsalicílico y 1 U/12 h de plasma fresco congelado (PFC). La evolución del paciente fue favorable, con completa recuperación neurológica y de los factores de la coagulación. Doce días después se le dio de alta en situación de remisión completa. En la resonancia magnética había desaparecido la lesión. El paciente fue reexpuesto a tratamiento con L-ASA (25.000 U/m2) en los tres ciclos de consolidación posteriores, recibiendo profilaxis con PFC (1 U/12 h), sin producirse nuevos episodios vasculares.

Los accidentes cerebrovasculares en enfermos con cáncer aparecen en un 14,6% del total de los casos estudiados en autopsia5, predomi-

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 12. 2001

nando la hemorragia (72,4%) en los pacientes con leucemia. La L-ASA produce una disminución de las proteínas implicadas en la hemostasia: fibrinógeno, ATIII, plasminógeno, factores IX y X y proteínas C y S6. La reducción del fibrinógeno y de los factores IX y X lleva a un incremento de los fenómenos hemorrágicos, y la depleción de ATIII y proteínas C y S favorece los fenómenos trombóticos7. La incidencia de complicaciones cerebrovasculares por LASA se ha calculado en torno al 1 o 2%, siendo dependiente de la dosis. El diagnóstico de ictus secundario a tratamiento antineoplásico es un diagnóstico de exclusión. Por otra parte, debe existir una estrecha relación temporal entre la aparición de los síntomas neurológicos y la administración del fármaco. En algunas series el tiempo medio transcurrido entre el comienzo del tratamiento y la aparición de complicaciones neurológicas fue de 21 días1; en nuestro caso, de 4 días. Para algunos autores, la patogenia de estos procesos obedece a un descenso transitorio del fibrinógeno y el plasminógeno en la fase aguda, o del plasminógeno y ATIII, pero con títulos de fibrinógeno normales8. Los valores de fibrinógeno, plasminógeno, ATIII, proteínas C y S de nuestro paciente descendieron a la vez y volvieron a la normalidad coincidiendo con la desaparición de los síntomas y de la lesión en la neuroimagen de control. El efecto de la L-ASA es reversible transcurridos de 7 a 10 días. El problema surge ante la necesidad de continuar con la quimioterapia por el riesgo de recurrencia del ictus. Kucuk et al9 han propuesto como profilaxis secundaria el uso de PFC solo o combinado con bajas dosis de heparina; otros autores han recomendado el empleo de concentrados ATIII10. Aun así, Ishii et al8 publicaron un caso de ictus a pesar de la reposición con PFC. En el presente caso la utilización de PFC fue útil, pero tanta controversia hace necesario un estudio comparativo y aleatorio entre las distintas opciones existentes. Armando Vicente Mena-Durán, Rafael Galiano*, Julio Parra* y Carmen Mora Servicios de Hematología y Hemoterapia, y *Neurología. Hospital General Universitario de Valencia.

1. Feinberg WM, Swenson MR. Cerebrovascular complications of l-asparaginase therapy. Neurology 1988; 38: 127-133. 2. Priest JR, Ramsay NKC, Steinherz PG, Tubergen DG, Cairo MS, Sitarz AL et al. A syndrome of thrombosis and hemorhrage complicating L-asparaginase therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatrics 1982; 10: 984-989. 3. González JL, Posada I, Ramo C, Calandre L. Trombosis venosa cerebral como complicación del tratamiento de la leucemia aguda linfoblástica-T con L-asparraginasa. Med Clin (Barc) 1986; 87: 566. 4. Ribera JM, Ortega JJ, Oriol A, Fontanillas M, Maldonado J, Parody R et al. Quimioterapia intensiva (QT), trasplante alogénico (ALO) o autólogo (auto) en la leucemia aguda linfoblástica de alto riesgo (LAL-AR). Resultados del protocolo PETHEMA LAL-93. Bilbao: XLII Reunión Nacional de la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia, 26-28 de octubre 2000. 5. Graus F, Rogers LR, Posner JB. Cerebrovascular complications in patients with cancer. Medicine (Baltimore) 1985; 64: 16-35. 6. Ramsay NKC, Coccia PF, Krivit W, Nesbit RE, Edson JR. The effects of L-asparaginase on plasma coagulation factors in acute lymphoblastic leukemia. Cancer 1977; 40: 1398-1401. 7. Cairo MS, Lazarus K, Gilmore RL, Baehner RL. Intracranial hemorrage and focal seizures secon-

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dary to use of L-asparaginase during induction therapy of acute lymphoblastic leukemia. J Pediatr 1980; 97: 829-833. 8. Ishii H, Oh H, Ishizuka N, Matsuura Y, Nakamura H, Asai T. Cerebral infraction in a patient with acute lymphoblastic leukemia after fresh-frozen plasma replacement during L-asparaginase therapy. Am J Hematol 1992; 41: 295-306. 9. Kucuk O, Kwaan H, Gunnar W, Vazquez RM. Thromboembolic complications associated with L-asparaginase therapy. Etiologic role of low antithrombin III and therapeutic correction by fresh frozen plasma. Cancer 1985; 5: 702-706. 10. Liebman HA, Wada JK, Patch MJ, McGeehe W. Depression of functional and antigenic plasma anti-thrombin-III (AT-III) due to therapy with Lasparaginase. Cancer 1982; 50: 451-456.

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Reacción de hipersensibilidad cutánea por enoxaparina Sr. Editor: En los últimos años se ha extendido el empleo de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), fundamentalmente tras la aprobación de su empleo como tratamiento anticoagulante en el síndrome coronario agudo. El desarrollo de reacciones adversas está escasamente descrito en la bibliografía (en una búsqueda realizada en PubMed, sin límite de años y cruzando los términos «enoxaparin», «hypersensitivity» y «drug hipersensitivity» sólo se han recogido 14 citas bibliográficas), siendo las referentes a reacciones cutáneas ocho de ellas. Describimos el caso de una paciente que desarrolló un cuadro de hipersensibilidad cutánea secundaria al empleo de enoxaparina. Mujer de 66 años, con antecedentes personales de diabetes mellitus en tratamiento con insulina, hipertensión arterial e hipercolesterolemia, que ingresó en nuestro hospital por dolor precordial opresivo; fue diagnosticada de infarto agudo de miocardio inferolateral no transmural. Fue ingresada en la unidad de medicina intensiva estable, con una presión arterial de 140/80 mmHg, una frecuencia cardíaca de 85 lat/min, regular y asintomática tras el inicio de tratamiento con nitritos por vía intravenosa. En la exploración física no destacaba ningún hallazgo patológico, así como en la analítica (aunque con posterioridad presentó curva enzimática compatible con el diagnóstico). En el ECG se objetivaba un infradesnivel del segmento ST en cara lateral alta y baja, así como semiología de hipertrofia de ventrículo izquierdo. Como parte del tratamiento se inició terapia con heparina de bajo peso molecular a dosis de anticoagulación (enoxaparina a dosis de 1 mg/kg/12 h; en total 70 mg subcutáneos cada 12 h). A las 36 h de su empleo, la paciente desarrolló una erupción cutánea (exantema maculopapular), inicialmente de localización alrededor de las zonas de punción de la enoxaparina para hacerse generalizado con posterioridad, acompañado de prurito (que cedió con el empleo de glucocorticoides y antihistamínicos). Se valoró la supresión de la anticoagulación, manteniéndose ante el riesgo de su enfermedad de base, aunque con posterioridad (a los 5 días) ésta debió suspenderse ante la persistencia y molestia del cuadro. La erupción y el prurito cedieron sólo parcialmente con la terapia antialérgica, y totalmente a las 48 h de suspendido el empleo de enoxaparina. Valoradas otras causas como desencadenantes del cuadro, la ausencia de anomalías a la exploración física y en las pruebas complementarias (salvo las enzimas cardíacas), así como la relación temporal con el empleo de enoxaparina (su aparición y su cese), hizo que se tomara como probable la etiología propuesta.

Entre las manifestaciones alérgicas asociadas al empleo de enoxaparina sódica se encuentran el exantema urticarial1 y reacciones de hi-

persensibilidad tipo IV2,3, también se han descrito algunos casos de necrosis cutánea o subcutánea4 localizadas sobre el punto de inyección, todo ello muy poco frecuente. Estos fenómenos son precedidos habitualmente por la aparición de púrpura o de placas eritematosas infiltradas y dolorosas, y pueden acompañar de sintomatología general. En el caso de aparición de erupción exantemática, las lesiones, que pueden llegar a aparecer hasta en un plazo de 48 h tras la inyección, suelen desaparecer de forma espontánea en el plazo de una semana5, sin requerir la supresión del tratamiento, dada la benignidad del cuadro, siempre y cuando éste no se asocie a sintomatología general. Algunos autores han descrito cuadros similares al nuestro6, consistentes en prurito y exantema maculopapular que, al igual que en nuestro caso, cedieron con la supresión de la enoxaparina. En relación con las reacciones de hipersensibilidad, otras experiencias han demostrado en éstas una base de hipersensibilidad retardada como los resultados de las biopsias (que evidencian dermatitis espongiforme)5, aunque la patogenia no resulta aún clara7, excepto en el caso de las necrosis cutáneas, donde podrían estar implicados anticuerpos similares a los que provocan trombocitopenia con el tratamiento de las heparinas convencionales8. El desarrollo de estas reacciones puede cruzarse con otras preparaciones de heparina de bajo peso molecular, por ejemplo con la nadroparina cálcica, e incluso con la heparina sódica convencional9. Por ello, un paciente que desarrolle un cuadro alérgico frente a una de ellas es muy probable que tambien lo haga frente a cualquiera de las otras dos10. Alberto Córdoba López, M. Inmaculada Bueno Álvarez-Arenas*, Jesús Monterrubio Villar y Germán Corcho Sánchez *Especialista en medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Comarcal de Don Benito – Villanueva. Don Benito. Badajoz.

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CARTAS AL EDITOR

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Púrpura trombótica trombocitopénica posparto en gestante con enfermedad hipertensiva del embarazo Sr. Editor: La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida1. Presentamos un caso clínico de una mujer que desarrolló una PTT a las 40 horas de habérsele practicado una cesárea. Es interesante destacar que esta paciente presentó al final de la gestación una enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE), lo cual dificultó el diagnóstico de la PTT teniéndose que hacer el diagnóstico diferencial con el síndrome de HELLP (hemolisis, elevated liver enzymes and low platelets). Ambas enfermedades cursan con hemólisis, plaquetopenia y elevación de la lactatodeshidrogenasa (LDH), pero en la PTT las pruebas de coagulación y las transaminasas suelen mantenerse normales, no así en el síndrome de HELLP, en el que existe un trastorno de la coagulación y elevación de las transaminasas. Primigesta de 26 años, que acudió a nuestro servicio por primera vez a las 35 semanas para el control evolutivo de su embarazo y asistencia al parto. Los controles de la gestación realizados previamente en el ambulatorio fueron normales. Se efectuaron tres controles obstétricos a las 35, 37 y 39 semanas de gestación, durante las que se observó un incremento de peso de 8,5 kg y se evidenciaron edemas en las extremidades inferiores, así como un incremento de la presión arterial (150/90 mg). Se realizaron análisis de sangre (hemoglobina 113 g/l; hematócrito, 0,33 l/l; plaquetas, 184 × 109 /l; icreatinina, 0,66 mg/dl), proteinuria de 24 h, registros cardiotocográficos y ecografías, cuyos resultados fueron normales. Dado que las presiones no se normalizaban con el reposo y la existencia de las edemas en extremidades inferiores, se decidió ingreso e inducción bajo la orientación diagnóstica de estado hipertensivo leve del embarazo. Se inició maduración cervical con prostaglandinas. Durante la fase de maduración, la paciente presentó cifras tensionales elevadas (161/100 mmHg) que obligaron a la administración de hidralacina y sulfato de magnesio para prevenir convulsiones (ambos intravenosos). Al no modificarse las condiciones cervicales se indicó una cesárea por inducción fallida y se obtuvo un recién nacido de sexo femenino, de 3.300 g de peso y Apgar de 9-10. El posparto inmediato cursó con normalidad. A las 40 h postintervención la mujer presentó astenia, palidez y oliguria. Se practicó una analítica cuyo resultado fue: hemoglobina, 55 g/l; hematócrito, 0,17 l/l; plaquetas, 35 × 109/l; leucocitosis (16,5 × 109/l), creatinina, 1 mg/dl; LDH, 2.690 UI/l; las pruebas de coagulación y las transaminasas fueron normales. Se decidió transfusión de tres concentrados de hematíes, con lo que mejoró el estado general de la paciente y se recuperó la diuresis. Se suspendió el sulfato de magnesio. A las 62 h de la cesárea la paciente inició deterioro de su estado general, disnea, febrícula (37,5 °C), oliguria y hematuria. El análisis postransfusional evidenció hemoglobina de 80 g/l y hematócrito del 0,24 l/l, destacando unas plaquetas de 17 × 109/l, creatinina de 1,15 mg/dl y LDH de 7.000 UI/l; las transaminasas y pruebas de coagulación fueron normales. La paciente se encontraba consciente y orientada, se auscultaron estertores crepitantes en ambas bases pulmonares, el abdomen era blando y depresible y el útero bien involucionado. La presión arterial se mantuvo elevada (156/95 mmHg) a pesar de recibir hidralazina. Se efectuó una radiografía de tórax cuyo resultado fue normal, así como una ecografía que descartó la existencia de hemorragia abdominal. Dada la persistencia de la oliguria, a pesar de una hidratación correcta y del descenso de las plaquetas, se decidió

traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con la orientación diagnóstica de plaquetopenia grave más insuficiencia renal secundaria probablemente a preeclampsia grave. Al ingreso en la UCI se constataron fiebre de 38 °C, trombocitopenia (17 × 109/l), anemia hemolítica con esquistocitosis, insuficiencia renal (creatinina de 1,4 mg/dl) y alteración neurológica (estupor, trastornos visuales), y se estableció el diagnóstico de PTT. La paciente requirió soporte transfusional de tres concentrados de hematies y 8 sesiones de plasmaféresis. La plasmaféresis fue el único tratamiento utilizado para la PTT. El volumen recambiado por sesión fue de 35 a 45 ml/kg con recuperación progresiva tanto clínica como analítica (plaquetas, 306 × 109/l; hematócrito, 0,28 l/l y creatinina 1 mg/dl). La paciente presentó también hipertensión arterial que precisó tratamiento con diuréticos y labetalol a dosis altas. Como complicación presentó infección urinaria que fue tratada con ciprofloxacino intravenoso. Dado su buen estado clínico, fue trasladada a la planta de obstetricia tras 10 días de estancia en la UCI. Allí presentó como complicación una neumonia nosocomial con empiema que fue tratada con ciprofloxacino y amicacina intravenosos, y se procedió a la colocación de un tubo de drenaje pleural conectado a aspiración, sin presentar complicaciones inmediatas; la paciente fue trasladada a la planta de neumología para su seguimiento. La evolución fue buena, y se le dio de alta con buen estado general. Al mes realizó nuevo control en el que se observó útero bien involucionado y análisis de sangre dentro de la normalidad, con 249 × 109/l de plaquetas y anticuerpos antinucleares (ANA) negativos.

La PTT, que fue descrita en primer lugar por Moschcowitz en 19242, aparece más frecuentemente en mujeres jóvenes1. Aunque es una enfermedad de etiología desconocida, se han observado diversas circunstancias que pueden actuar como factores predisponentes, como la gestación, una infección, los anticonceptivos orales y la cirugía; en nuestro caso tenemos dos de estos factores desencadenantes3. La fisiopatología de esta entidad se caracteriza por una alteración de la función plaquetaria que da lugar a la formación de trombos en el territorio microvascular4,5. Se asocia a ANA positivos en sangre en un 20% de los pacientes1. En el caso que presentamos los ANA fueron negativos. En revisiones amplias, un 10% de estas pacientes son gestantes o puérperas3, con una incidencia aproximada de 1 caso por cada 25.000 partos6. Suele ocurrir más frecuentemente antes del parto (en un 89% de los casos)3 y es más rara su aparición, como ocurrió en este caso, en el posparto. En una revisión amplia realizada por Helou et al en 19941, sólo se encontraron 6 casos de PTT durante el puerperio. En ocasiones, puede resultar difícil realizar el diagnóstico diferencial con el síndrome de HELLP. En nuestro caso, el motivo de la inducción fue un EHE, y esto nos hizo dudar en un principio de que el cuadro pudiera ser un síndrome de HELLP posparto, ya que la presión elevada suele asociarse también a este síndrome. Encontramos en la bibliografía un caso de PTT en mujer gestante con signos de preeclampsia a las 28 semanas de gestación7. Nos hizo sospechar que no se trataba de un síndrome de HELLP la existencia de una hemólisis tan importante, y que tanto las transaminasas como las pruebas de coagulación se mantuvieron dentro de la normalidad. La sintomatología inicial de la PTT suele ser bastante inespecífica6 –náuseas, vómitos, fiebre o hemorragia (vaginal, hematuria u otras localizaciones)–, si bien suelen predominar como más característicos los síntomas neurológicos. En nuestro caso no fue así, y la sinto-

matología neurológica apareció más tardíamente, siendo más temprana la afección renal. Aunque la PTT se define clínicamente por la presencia de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, síntomas neurológicos, fiebre y afección renal, en la mayoría de los casos (en dos tercios de los pacientes) sólo aparecen la hemólisis, la trombocitopenia y los signos neurológicos3; en nuestro caso sí concurrieron estos 5 síntomas. Esta entidad se asociaba hace algunos años a una alta mortalidad sin tratamiento8, pero actualmente la introducción de la plasmaféresis en el tratamiento de la PTT ha mejorado mucho el pronóstico de estas pacientes, llegando a una supervivencia del 91%9, aunque no están exentas de recaídas tras largos períodos de remisión8. En estas pacientes es de gran importancia realizar un diagnóstico temprano e iniciar el tratamiento lo antes posible, como ocurrió en nuestro caso, para evitar complicaciones hemorrágicas que, cuando afectan al sistema nervioso central, pueden ser de extraordinaria gravedad, comprometiendo la vida del paciente, y pueden dejar secuelas importantes en caso de recuperación10. Esta paciente tuvo una recuperación completa sin secuelas. Eduardo González-Bosquet, Nuria Pagés, Miquel Borrás y José María Lailla Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Sant Joan de Deu, Esplugues de Llobregat. Barcelona.

1. Helou J, Nakhle S, Shoenfeld S, Nassier T, Shalev E. Postpartum thrombotic thrombocytopenic purpura: report of a case and review of the literature. Obst Gynecol Surv 1994: 49: 785-789. 2. Moschcowitz E. Hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: a hitherto undescribed disaese. Proc N Y Pathol Soc 1924; 21: 24. 3. Brostrom S, Bergmana J. Thrombotic thrombocytopenic purpura: a difficult differential diagnosis in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 84-85. 4. Rose M, Rowe JM, Eldor A. The changing course of thrombotic thrombocytopenic purpura and modern therapy. Blood Rev 1993; 7: 94-103. 5. Ruggenenti P, Remuzzi G. The pathophysiology and management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Eur J Haematol 1996; 56: 191207. 6. Dashe JS, Ramin SM, Cunningham FG. The long-term consequences of thrombotic microangiopathy (thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome) in pregnancy. Obstet Gynecol 1998; 91: 662-668. 7. Staiger HJ, Fettig O, Theml H. Thrombotic thrombocytopenic purpura (Moschcowitz syndrome) in a patient with EPH gestosis. The pathophysiologic principle of HELLP syndrome? On the question of the identity of the HELLP syndrome with thrombotic thrombocytopenic purpura. Geburtshilfe un Frauenheilkunde 1989; 49: 597-600. 8. Blanco A, Palacio C, López A, Acebedo G, Castellá D, Juliá A. Púrpura trombótica trombocitopénica. Estudio retrospectivo de 22 episodios consecutivos en 16 pacientes. Med Clin (Barc) 1998; 111: 385-388. 9. Bell WR, Braine HG, Ness PM, Kickler TS. Improved survival in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolityc uremic syndrome. Clinical experience in 108 patients. N Engl J Med 1991; 375: 398. 10. Martínez Frances A, Pereira A, Ordinas A. Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico urémico (PTT/SUH). Descripción de una serie de 35 pacientes. Med Clin (Barc) 1997; 109: 49-52.

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