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sepsis fulminante por C. canimorsus valorando la potencial utilidad diagno´stica de MALDI-TOF. ˜ os sin ha´bitos to´xicos ni Se trata de una mujer de 78 an antecedentes epidemiolo´gicos, afectada de diabetes mellitus, que consulto´ por alteracio´n del nivel de conciencia y fiebre de pocas horas de evolucio´n. En la exploracio´n la paciente estaba febril, deshidratada y desorientada, aunque sin signos menı´ngeos. Analı´ticamente destacaba la presencia de 10,14 109 leucocitos/ l (83% polimorfonucleares y 5% de bandas). La Rx simple de to´rax, la tomografı´a axial computarizada craneal y el ana´lisis del lı´quido cefalorraquı´deo fueron normales. En Urgencias se inicio´ tratamiento de soporte y cobertura antibio´tica con ceftriaxona, que posteriormente se sustituyo´ por piperacilina-tazobactam. A las 13 h la situacio´n de la paciente empeoro´, procedie´ndose a intubacio´n, ventilacio´n meca´nica, perfusio´n de noradrenalina y traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro centro de referencia, donde fallecio´ por fracaso multiorga´nico 25 h despue´s de la consulta inicial. A las 96 h de haber consultado se aislo´ en los hemocultivos un microorganismo que crecio´ lentamente en las placas (72 h), exclusivamente en microaerofilia y en medios enriquecidos. En la tincio´n de Gram se observaron bacilos gramnegativos fusiformes y delgados, oxidasa y catalasa negativas. En la galerı´a bioquı´mica API1 Rapid 32 A el perfil obtenido no fue discriminatorio, aunque el ge´nero Capnocytophaga estaba entre las posibilidades contempladas. La cepa fue remitida al centro de referencia para la pra´ctica de MALDI-TOF, que la identifico´ como C. canimorsus, que se corroboro´ mediante secuenciacio´n del gen ARNr 16S. Las concentraciones mı´nimas inhibitorias por E-test a penicilina, ceftriaxona y ciprofloxacina fueron, respectivamente, de 0,006, 0,001 y 0,012, por lo que la cepa era sensible al tratamiento administrado, segu´n criterios EUCAST PK/PD. La expresio´n de factores de virulencia por parte de C. canimorsus explica la gravedad de las infecciones causadas por este microorganismo y probablemente el desenlace ra´pidamente mortal de nuestra paciente a pesar de haber recibido un tratamiento antibio´tico correcto6. Por ello resulta crucial obtener un diagno´stico microbiolo´gico lo ma´s precoz posible. Ya se han mencionado las dificultades diagno´sticas que plantea C. canimorsus. Sirva de ejemplo nuestro caso, en el que las pruebas de oxidasa y catalasa, cuya positividad diferencia las especies humanas de las de origen animal, se interpretaron como negativas. Por ello, hoy en dı´a se suele recurrir al estudio del gen ARNr 16S por secuenciacio´n o por te´cnicas de reaccio´n en cadena de la polimerasa, pero estos procedimiento son complejos y caros10. En contraposicio´n, en un estudio reciente la te´cnica de MALDI-TOF se mostro´ igual de eficaz y ma´s ra´pida (10 min por muestra) que la secuenciacio´n del ARNr 16S en la identificacio´n de 22 cepas de especies de origen animal
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de Capnocytophaga8. En otro estudio se evidencio´ de nuevo la rapidez con la que MALDI-TOF consiguio´ el diagno´stico en 2 casos de corioamnionitis debidos a dos Capnocytophaga de origen humano9. El caso presentado pone de manifiesto, en primer lugar, la gravedad de las infecciones causadas por C. canimorsus, y en segundo lugar, la utilidad de MALDI-TOF, que permitio´ el diagno´stico de la infeccio´n en nuestra paciente, si bien de forma retrospectiva. Bibliografı´a 1. Brenner DJ, Hollis DG, Fanning JR, Weaver RE. Capnocytophaga canimorsus sp. nov. (formerly CDC group DF-2), a cause of septicemia following dog bite, and C. cynodegmi sp. nov., a cause of localized wound infection following dog bite. J Clin Microbiol. 1989;27:231–5. 2. Nonnemacher C, Mutters R, de Jacoby LF. Microbiological characteristics of subgingival microbiota in adult periodontitis, localized periodontis and rapid progressive periodontitis subjects. Clin Microbiol Infect. 2001;7:217–31. 3. Martino R, Ra´mila E, Capdevila JA, Planes A, Rovira M, Ortega Md. et al. Bacteremia caused by Capnocytophaga species in patients with neutropenia and cancer: Results of a multicenter study. Clin Infect Dis. 2001;33:e20–2. 4. Lion C, Escande F, Burdin JC. Capnocytophaga canimorsus infections in human: Review of the literature and cases report. Eur J Epidemiol. 1996;12:521–33. 5. Pers C, Gahrn-Hansen B, Frederiksen W. Capnocytophaga canimorsus septicemia in Denmark, 1982-1995: Review of 39 cases. Clin Infect Dis. 1996;23:71–5. 6. Van Dam AP, Jansz A. Capnocytophaga canimorsus infections in The Netherlands: A nationwide survey. Clin Microbiol Infect. 2011;17:312–5. 7. Jordana-Lluch E, Martro´ Catala` E, Ausina Ruiz V. Mass spectrometry in the clinical microbiology laboratory. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30: 635–44. ¨ zenci V, Bora¨ng S, Bergman P. Identification of blood and wound 8. Zangenah S, O isolates of Capnocytophaga canimorsus and Capnocytophaga cynodegmi using VITEK2 and MALDI-TOF. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31:2631–7. 9. Mekouar H, Voortman G, Bernard P, Hutchings G, Boeras A, Rodriguez-Villalobos H. Capnocytophaga species and perinatal infections: Case report and review of the literature. Acta Clin Belg. 2012;67:42–5. 10. Ciantar M, Newman HN, Wilson M, Spratt DA. Molecular identification of Capnocytophaga spp. via 16S rRNA PCR-restriction fragment length polymorphism analysis. J Clin Microbiol. 2005;43:1894–901.
Maria Teresa Bastidaa,*, Marta Valverdeb, Alex Smithsonb y Francesc Marcoc a
Seccio´n de Microbiologı´a, Fundacio´ Hospital de l’Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona, Espan˜a b Servicio de Urgencias, Fundacio´ Hospital de l’Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona, Espan˜a c Servicio de Microbiologı´a, Hospital Clı´nic, Barcelona, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected],
[email protected] (M.T. Bastida).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.039
La herramienta FRAX1 en la prevencio´n de fracturas asociadas al tratamiento de privacio´n androge´nica en el ca´ncer de pro´stata The FRAX1 tool in the prevention of fractures associated with androgenic deprivation therapy for prostate cancer Sr. Editor: Hemos leı´do con intere´s el artı´culo de Varsavsky y Guadalix1 y nos parece una excelente actualizacio´n del efecto negativo que sobre la masa o´sea ejercen los tratamientos con inhibidores de la aromatasa en el ca´ncer de mama, y los agonistas GnRH (Ag GnRH) en el tratamiento de privacio´n androge´nica (TPA) para el ca´ncer de
pro´stata (CP). No obstante, quisie´ramos realizar algunas aportaciones sobre la indicacio´n de medicamentos antiosteoporo´ticos asociados al TPA en el CP y su indicacio´n mediante FRAX1, que consideramos de intere´s. En el artı´culo se recoge la evidencia que existe sobre la ra´pida pe´rdida de masa o´sea que ocurre especialmente al inicio del tratamiento del CP con TPA, aunque no es tan exhaustiva la evidencia sobre el incremento en la incidencia de fractura, aparte de algunos ensayos clı´nicos1. En el artı´culo se incluye una referencia que muestra un incremento en la incidencia de fractura ˜ os de tratamiento con TPA respecto del 6,8% en los primeros 5 an a los pacientes que no lo siguieron1. Entre las recomendaciones del artı´culo, resaltan la necesidad de valorar el riesgo de fractura en los pacientes con CP al inicio del tratamiento con Ag GnRH o tras
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orquidectomı´a bilateral, ante el previsible declive de la densidad mineral o´sea (DMO) con el TPA1. Por otro lado, las autoras indican, aunque no justifican, que el tratamiento con fa´rmacos antirresortivos debe iniciarse cuando la DMO, medida por densitometrı´a por absorcio´n dual de rayos X (DXA), presente valores de T-score < -2 y/o antecedente de fractura osteoporo´tica (prevencio´n secundaria), o en el caso de una T-score entre -1 y -2 en funcio´n de la presencia de otros factores de riesgo o ciertos fa´rmacos (prevencio´n primaria). No obstante, no concretan co´mo deben ser tenidos en cuenta estos factores, es decir, si con un solo factor de riesgo de los comentados aconsejan el tratamiento, o si es preciso ma´s de uno, o si todos los factores son iguales en la valoracio´n del riesgo. En nuestra opinio´n, existe escasa evidencia que asocie la DMO y las fracturas por fragilidad en este tipo de pacientes y, adema´s, la confianza depositada en la capacidad diagno´stica de la DXA no estarı´a justificada, dados los resultados de ˜ ola2,3. Tamfiabilidad diagno´stica detectados en poblacio´n espan ´ ´ ´ bien quisieramos realizar otra aportacion referente a la recomendacio´n que se hace en el artı´culo de utilizar la herramienta FRAX1 para indicar el tratamiento preventivo de la pe´rdida de DMO y/o fractura en estos pacientes con valores > 20% para fractura osteoporo´tica principal y > 3% para fractura de cadera1. Sobre este punto queremos aportar que estos umbrales de FRAX1 para el tratamiento farmacolo´gico recogidos en la literatura me´dica, y recomendados por las autoras, provienen del consejo que realiza la National Osteoporosis Foundation y que describen en su guı´a (http:// www.nof.org/files/nof/public/content/file/344/upload/159.pdf) como la intervencio´n coste-efectiva para poblacio´n de los Estados Unidos de Ame´rica, una vez que calibraron la herramienta FRAX1 para esta poblacio´n4, pero no todos los paı´ses adoptan los mismos valores de FRAX1 5,6. Los valores de esta herramienta que proponen las autoras no se deberı´an aceptar en estos momentos ˜ ola, principalmente porque los ana´lisis para poblacio´n espan realizados en 3 cohortes nacionales muestran que, a pesar de predecir bien la baja masa o´sea medida por densitometrı´a7 y de tener una aceptable capacidad discriminativa8–10, FRAX1 no presenta una capacidad predictiva aceptable cuando asigna el ˜ ola8– riesgo individual de fractura por fragilidad en poblacio´n espan 10 . Estos ana´lisis confirman que FRAX1 tiende a infravalorar el ˜ os, es decir, asigna un riesgo individual riesgo de fractura a los 10 an ˜ olas. Bien es cierto menor que el hallado en estas cohortes espan que son cohortes de mujeres y, por tanto, no incluyen a pacientes varones en TPA. Por tanto, estos estudios demuestran que los valores que refleja en estos momentos la herramienta ˜ ola deberı´an ser ajustados al alza para FRAX1 en poblacio´n espan equipararse a los valores de riesgo que son considerados costeefectivos en otros paı´ses4-6, como los propuestos por las autoras, o bien encontrar los valores equivalentes entre el FRAX1 actual y unos valores umbrales de riesgo coste-efectivos para poblacio´n ˜ ola, especialmente en el caso de los varones, en los que espan otros estudios ya han observado diferente infraestimacio´n que en mujeres5. Finalmente, quisie´ramos apuntar que consideramos ma´s ajustado traducir major fracture por «fractura principal» debido a que los promotores del FRAX1 se refieren a la fractura frecuente y no consideran, por ejemplo, que la fractura de antebrazo sea una fractura «mayor» y que una de pelvis o de tibia sea una fractura «menor». En la herramienta FRAX1 el concepto major osteoporotic http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.008
fracture incluye las fracturas de fe´mur proximal (cadera), ve´rtebra, ˜ eca (antebrazo distal)6. hu´mero proximal y mun Bibliografı´a 1. Varsavsky M, Guadalix S. Efecto del tratamiento del carcinoma de mama y del carcinoma de pro´stata sobre la masa o´sea. Med Clin (Barc). 2013;140: 164–8. 2. Azagra R, Zwart M, Aguye´ A, Encabo G. Precauciones necesarias al utilizar los umbrales predictivos de la herramienta FRAX1 en poblacio´n espan˜ola para decidir la necesidad de solicitar una densitometrı´a o´sea axial. Aten Primaria. 2012;44:183–4. 3. Azagra R, Lo´pez-Expo´sito F, Aguye´ A, Encabo G, grupo GROIMAP. Prediccio´n de fracturas por fragilidad o prediccio´n de osteoporosis densitome´trica. Esta es la cuestio´n! Med Clin (Barc). 2013;141:43–4, http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.11.031. 4. Tosteson AN, Melton 3rd LJ, Dawson-Hughes B, Baim S, Favus MJ, Khosla S, et al.; National Osteoporosis Foundation Guide Committee. Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: The United States perspective. Osteoporos Int. 2008;19:437–47. 5. Fraser LA, Langsetmo L, Berger C, Ioannidis G, Goltzman D, Adachi JD, et al. Fracture prediction and calibration of a Canadian FRAX1 tool: A populationbased report from CaMos. Osteoporos Int. 2011;22:829–37. 6. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A, National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX–Assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008;19:1395–408. 7. Azagra Ledesma R, Prieto-Alhambra D, Encabo Duro´ G, Casado Burgos E, Aguye´ Batista A, Dı´ez-Pe´rez A, Grupo de estudio FRIDEX. Usefulness of FRAX tool for the management of osteoporosis in the Spanish female population. Med Clin (Barc). 2011;136:613–9. 8. Azagra R, Roca G, Encabo G, Aguye´ A, Zwart M, Gu¨ell S, et al. FRAX1 tool, the WHO algorithm to predict osteoporotic fractures: The first analysis of its discriminative and predictive ability in the Spanish FRIDEX cohort. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13:204. 9. Gonza´lez-Macı´as J, Marin F, Vila J, Dı´ez-Pe´rez A. Probability of fractures predicted by FRAX1 and observed incidence in the Spanish ECOSAP Study cohort. Bone. 2012;50:373–7. 10. Tebe´ C, del Rı´o LM, di Gregorio S, Casas L, Estrada MD, Kotzeva A, et al. Validation of the FRAX1 predictive model for major osteoporotic fracture in a historical cohort of Spanish women. J Clin Densitom. 2013;16:231–7. !
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Rafael Azagraa,b,c,*, Marta Zwartd, Juan Carlos Martı´n-Sa´ncheze y Amada Aguye´f, en representacio´n del grupo GROIMAP a Equip d’Atencio´ Prima`ria Badia del Valle`s, Servei d’Atencio´ Prima`ria Valle`s Occidental-Institut Catala` de la Salut, Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Nord, Institut d’Investigacio´ en Atencio´ Prima`ria Jordi Gol, Barcelona, Espan˜a b Departamento de Medicina, Universitat Auto`noma de Barcelona, Barcelona, Espan˜a c Departamento de Medicina, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, Espan˜a d Equip d’Atencio´ Prima`ria Girona-2, Institut Catala` de la Salut, Unitat de Suport a la Recerca-Girona, Intitut d’Investigacio´ en Atencio´ Prima`ria Jordi Gol, Girona, Espan˜a e Bioestadı´stica, Departamento de Ciencias Ba´sicas, Facultad de Medicina, Campus Sant Cugat, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, Espan˜a f Equip d’Atencio´ Prima`ria Valle`s Oriental-Granollers Centre, Servei d’Atencio´ Prima`ria Valle`s Oriental-Institut Catala´ de la Salut, Barcelona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correos electro´nico:
[email protected],
[email protected] (R. Azagra).
