Tesis: Trastornos de Personalidad y Parasuicidio

UNIVERSIDAD DE LONDRES EDUCAR PARA LA VIDA

LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y PARASUICIDIO TESIS QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE LICENCIADO EN PSICOLOGÍA

PRESENTA ANDRÉS VEGA RODRÍGUEZ

ASESOR DOCTORA ANGÉLICA ROMERO PALENCIA

MÉXICO D.F. 2009

Índice

Resumen

1

Introducción

2

1 Antecedentes

8

1.1 La filosofía

9

1.2 La religión

12

1.3 La sociología

15

1.4 Medicina y psiquiatría

17

1.5 La psicología

19

2 El estudio del suicidio

22

2.1 Uso de pruebas psicológicas para el estudio del suicidio

24

2.2 La entrevista como método de estudio del suicidio

27

3 Causas y estudio del suicidio en México 3.1 Estadística de suicidios y los intentos suicidas 4 El acto suicida

28 29 32

4.1 La función suicida

35

4.2 Factores condicionantes y precipitantes del acto suicida

36

4.3 Factores suicidógenos

36

4.4 Vulnerabilidad

38

4.5 Psicopatología de la conducta suicida

38

4.6 Modelos explicativos del suicidio

39

4.7 Teorías psicológicas del suicidio

43

4.8 Diagnóstico de un acto suicida

45

4.9 DSM IV y CIE 10

46

4.10 Diagnósticos en Ejes 1 y 2

48

4.11 Dificultades para el diagnóstico

48

4.12 El parasuicidio

49

5 La personalidad

50

5.1 La teoría biosocial de la personalidad de Murphy

51

5.2 Trastornos de la personalidad

55

5.3 Características para el diagnóstico de los trastornos de personalidad según el DSM-IV

57

5.4 Características para el diagnóstico de los trastornos de personalidad según el CIE 10

58

5.5 Síntomas de los trastornos de personalidad según el DSM-IV y el CIE 10

59

5.6 Trastornos de la personalidad cuyo cuadro incluye acciones suicidas

61

6 Tratamiento

70

6.1 Procedimiento aplicado en la institución de salud pública

70

6.2 Tratamiento de pacientes con trastorno de personalidad

75

6.3 Uso de terapias psicológicas en trastornos de la personalidad con riesgo suicida

75

6.4 Prevención

75

7 Método

79

7.1 Hipótesis de trabajo

79

7.2 Variables

79

7.3 Sobre la población objetivo del estudio

79

7.4 Muestra

80

7.5 Tipo de estudio y diseño

80

7.7 Instrumentos

80

7.8 Procedimiento

82

8 Resultados

83

8.1 Análisis discursivo por paciente

85

8.2 Procesamiento de datos

97

8.3 Diagrama Conceptual

97

9 Discusión y Conclusiones

101

Referencias

108

Anexos

113

Departamento de artes platicas I. N. B. A. José Guadalupe Posada (1852 - 1913) “¡Suicidio de un rico envidioso!”

Agradecimientos

A Vanessa Santana, Ramiro Ibarra y Pilar Garfias quienes me ayudaron en el hospital psiquiátrico, orientándome y en la recolección de datos.

A mis profesores por darme más preguntas que respuestas.

A los pacientes que me permitieron entrar en sus historias.

A mis amigos por escuchar paciente y seriamente mis ideas.

Dedicatoria

A Sara

A mis padres

A mis hermanos

Resumen Con aproximadamente un millón de muertes anuales a nivel mundial, el suicidio se considera ya un grave problema de salud pública. Uno de los indicadores de esta problemática es el incremento de hospitalizaciones por intentos suicida o parasuicidios, siendo en varios casos los hospitalizados reincidentes. Quiénes sobreviven a un intento suicida y reinciden plantean una interrogante sobre la existencia de algún agente que intervenga en la repetición de la acción; un posible factor común estudiado en el presente trabajo, a través de la revisión de expedientes médicos y entrevistas a pacientes psiquiátricos parasuicidas, es la falta de atención médica a los trastornos de la personalidad después del periodo de hospitalización, lo cual es una constante que puede influir en nuevos intentos cada vez más peligrosos y efectivos, aumentando la posibilidad de muerte. La revisión de los enfoques teóricos y los modelos explicativos del suicidio permite sustentar el importante papel de una personalidad bien integrada como instrumento para lidiar mejor con circunstancias adversas, ambientes hostiles y dificultades propias, reduciendo así la posibilidad de cometer actos suicidas.

Palabras clave: suicidio, parasuicidio, reincidencia, trastornos, personalidad, hospitalización.

1

Introducción “El suicidio solo debe mirarse como una debilidad del hombre, porque indudablemente es más fácil morir que soportar sin tregua una vida llena de amarguras”.

Goethe

Existen problemas imposibles de ser tratados con simplicidad, pues no pueden verse sólo como blanco y negro dado los numerosos matices que rodean a dicha situación, no es fácil encontrarles respuesta debido a las temáticas inherentes tan complejas que conllevan y por ello no pueden resolverse de forma lineal ni absoluta. Adoptar una postura de correcto o incorrecto para resolverlos no sería justo ni razonable, así como el mostrarse inflexible o demeritar el problema no ayuda a solucionarlo; una de éstas situaciones es sin duda sobre quienes terminan o intentan terminar con su vida por acción propia. La disyuntiva principal en la búsqueda de una respuesta a este problema está en si las personas podemos elegir basados en nuestras circunstancias cuándo ya no queremos vivir y por ende terminar ésa vida que ya no queremos o si por ser sujetos sociales regidos por normas y reglas morales debemos aguardar a que el final llegue, inevitablemente, por sí mismo.

Las posturas sobre el tema son diversas y cada una tiene puntos de vista perfectamente sustentados y debatibles. Están quienes opinan que la vida es algo que no puede considerarse propiedad de quien la vive, por lo tanto, no se tiene mayor derecho sobre ésta que el vivirla y quienes opinan lo contrario, dicen que no tiene porque vivirse situaciones de sufrimiento innecesario si al final todos vamos a morir. A este problema las diferentes disciplinas han dado respuesta desde su propia óptica, sin embargo, estas respuestas dan solución sólo una parte de la problemática del suicidio.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera el suicidio como un problema de salud pública importante, pues anualmente mueren por suicidio un millón de personas en el mundo y para el año 2020 podrían ser más de un millón y medio. En 2005 el suicidio en México se posicionó como la causa número 11 de muerte a nivel nacional con un total de 4306 muertes aproximadamente (Secretaria de salud, 2005), según el INEGI en ese año se registraron en el país 227 intentos de suicidio y 3 553 suicidios (INEGI, 2005). Los datos estadísticos no son contundentes, no por la metodología sino por la forma en cómo se obtienen estos, pues son susceptibles a ser manipulados para ser clasificados de manera distinta (Tovilla y Pomar, 2003).

2

En México, los ministerios públicos y servicios de salud al recibir reportes de una persona con un suicidio exitoso o con intento de suicidio, deben llenar un formato que registra ciertos datos estadísticos básicos: residencia del suicida, lugar donde se cometió el acto, tipo de acto, sitio donde efectuó el acto, medio empleado para realizarlo, causa que motivó el acto y características personales del suicida (Quintanar, 2003). El Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) utiliza los datos de estos formularios para contabilizar las muertes por suicidios y número de intentos de suicidio anuales.

Sin embargo, este procedimiento posibilita que el número de intentos de suicidio y parasuicidio sea manipulable pues muchos de éstos pueden no ser reportados como tales, ya sea por petición de los familiares, errores médicos (fallas en el diagnóstico, en la integración de los síntomas, explicaciones psicológicas, preguntas inadecuadas en una entrevista, mala escucha, fallas epidemiológicas, falta de tratamiento, dosis letales de medicina o prescripciones inadecuadas (Bardet, 1997)) o porqué quienes sobreviven al intento suicida no reciben atención médica. Además, los datos recabados en estos formatos oficiales son parciales, pues toman sólo ciertas particularidades y excluye otras atenuantes, no se demerita su carácter informativo ni su uso para investigación, pero sin información actualizada y acorde a la realidad se dificulta dimensionar el problema de manera objetiva (Tovilla, 2003), también debe considerarse que es poco probable obtener cifras confiables sobre los suicidios e intentos suicidas (Moron, 1992).

Desde el año 2001 en México se han planteado en el Plan Nacional de Salud (PNS) estrategias para atacar el problema, lo cual implica que el suicidio como problema de salud en algunos lugares ha alcanzado el estatus de epidemia (Quintanar, 2003), si bien las muertes por suicidio son en gran medida prevenibles (OMS, 2004), el que las instituciones sociales y de salud no hayan logrado una visión común del suicidio manteniendo un enfoque estrictamente clínico, pese a comprobarse que el suicidio no es exclusivamente indicativo de enfermedad mental sino algo más complejo y de carácter multifactorial (Sayer, 2002), limita la creación de propuestas interdisciplinarias necesarias para atacar el problema (Quintanar, 2003).

Estas circunstancias provocan caer en generalizaciones sobre el tema, algunas de las cuales son incompatibles con ciertos grupos y miembros de una población. Para entender el acto suicida es importante contextualizarlo ya que la estructura de un

3

suicida es en extremo complicada, el llegar a una acción auto lesiva depende de condiciones no sólo subjetivas, hay que tomar en cuenta algunas circunstancias sobre las cuales el sujeto no tiene control como la falta de recursos psicológicos para afrontar éstas situaciones estresantes y el acumulamiento de las mismas, entre otras atenuantes, permite concluir que el suicidio no es un acto aislado sino que cobra sentido en relación al contexto social (Bardet, 1997).

Entonces, aunque los datos estadísticos fueran exactos, esto no implica que deban generalizarse algunos parámetros; las distintas posturas sociológicas, psicológicas, filosóficas, tienen puntos en común, sin embargo, ninguna llega a responder todas las interrogantes sobre el por qué una persona (con sus respectivas circunstancias atenuantes) decide interrumpir o intentar interrumpir su vida. Dicho de otra manera, no es tarea sencilla lidiar con el problema del suicidio, los constantes cambios en el ambiente, en las ideas, así como las actitudes tomadas en diferentes culturas frente a la decisión de atentar o disponer de la vida propia, plantea la necesidad de estudios a distintos niveles dado lo complejo del fenómeno, sin embargo, existen otras dificultades para llevar estos a cabo.

Aunque para la investigación del suicidio se utilizan técnicas como las autopsias psicológicas o entrevistas especializadas, estas no arrojan información suficiente y necesaria para crear opciones de prevención o tratamiento; por lo tanto, se infiere la necesidad de realizar más investigación que permita crear criterios no solo aplicables a la situación clínica. Otras dificultades para el estudio del suicidio se presentan desde los niveles metodológicos, en las formas de intervención médica y psicológica, hasta en si moralmente la vida le pertenece al potencial suicida y por tanto puede hacer con ella lo que mejor le parezca, o si es un acto egoísta reflejado en una respuesta inapropiada a las circunstancias personales y pone en evidencia la incapacidad de un individuo para enfrentar y resolver los problemas, eso sin dejar de lado el valor afectivo del acto y el papel del entorno (Seyer, 2002).

Este tipo de estudios, además, ha presentado la dificultad histórica de una definición unificada de ciertos términos relacionados al fenómeno suicida. Existen significados distintos de ciertas definiciones dependiendo de autores, países, épocas y corrientes psicológicas, eso sin considerar los mitos o concepciones erróneas creadas y alimentadas por la sociedad desinformada sobre el suicidio (Shneidman, 1976). Aunado a esto, en los últimos años ha aparecido una normalización del suicidio, esto es, la sociedad ve cada vez más favorablemente esta respuesta a situaciones

4

intolerables (Farberow, 1989). A pesar de esto la atención que recibe la búsqueda de soluciones, métodos de control y de prevención es insuficiente. Estas atenuantes hacen patente la importancia de investigaciones respecto a este fenómeno, antes considerado exclusivo de enfermos mentales, ahora las evidencias permiten demostrar que indistintamente niños, adultos, ancianos, hombres y mujeres pueden cometer suicidio.

Sin embargo, no es mucho lo que puede hacerse como sociedad o profesionales de la salud por los suicidas, más allá de los programas de prevención y el apoyo a los familiares de suicidas, debido a que por definición son estos quienes han tenido éxito en el máximo acto de agresión con consecuencias de muerte. Así que, al no ser posible acceder a la población afectada de manera confiable, una fuente alternativa de estudio son los supervivientes de intentos suicidas denominados parasuicidas.

Esta población, atendida generalmente en hospitales e instituciones psiquiátricas, permite un mejor panorama para determinar causales, atenuantes y repercusiones en el afectado. Suicidio y parasuicidio son cosas distintas, en el suicidio se habla del éxito en el acto de auto agresión mientras que el parasuicidio es un fracaso en ésta acción (Sarason, 1996), las características de un parasuicida son parecidas a las del suicida. A nivel investigación el estudio del parasuicidio es reciente desde que Kreitman (1969) acuñó el concepto para diferenciar a quienes no consiguen llevar el acto suicida a término exitoso y quienes si lo consiguen, si bien tienen factores coincidentes, existen características donde es necesario profundizar en su estudio.

Una de estas características son los trastornos de personalidad en suicidas y parasuicidas, tomando a la personalidad como el resultado del desarrollo psicológico, con las respectivas variantes ambientales. Sabemos que la personalidad es la herramienta utilizada para relacionarnos con el ambiente y determina el modo en como afrontamos las situaciones estresantes. Existe mayor presencia de trastornos de ansiedad y de personalidad propios del Eje II en los intentos suicidas no fatales que en los suicidios exitosos donde hay en mayor grado alcoholismo o depresión severa (Maris, Berman y Silverman, 2000). Sin embargo, en la práctica médica se da mayor importancia al diagnóstico y tratamiento para el Eje I por lo que no se explora de manera suficiente lo concerniente al Eje II (Gunderson, 2002). Si bien no existe suficiente información para determinar una causa única entre los intentos suicidas y rasgos de personalidad (Rivera y Herrera, 2002), esta falta de atención a dichos trastornos posibilita plantear la existencia de una relación entre la personalidad

5

trastornada y la reincidencia en nuevos intentos suicidas en pacientes que han recibido atención médica y psiquiátrica. La tendencia a centrar la atención médica en el Eje I, constatada en el avance de la investigación, provoca que se le de poco peso al tratamiento de los trastornos de personalidad en los parasuicidas, además la falta de complemento terapéutico psicológico post hospitalización en conjunto con la terapia farmacológica, no permiten un tratamiento integral. Dicha situación propició que esta investigación, la cual inicialmente buscaba discernir la forma en cómo las instituciones de salud trabajan con parasuicidas, quienes pese a haber recibido atención médica están expuestos a alguna atenuante catalizadora para nuevos intentos y cambió su objetivo por el de estudiar el papel que juegan los trastornos de personalidad en nuevos intentos suicidas. Los alcances de este tipo de estudios son limitados por dificultades como la falta de apoyo a la investigación, desinterés social, problemas de muestreo y otras variables, sin embargo, delimitando adecuadamente ciertos parámetros pueden obtenerse importantes datos para crear tanto métodos de prevención como para mejorar el tratamiento, crear nuevas terapias y métodos de cuidado para los parasuicidas. Esta investigación propone integrar elementos teóricos para fundamentar un aparato que contenga una explicación para la mayoría de los componentes del suicidio: el modelo socio individual de la conducta suicida, el cual permite explicar los suicidios y nuevos intentos de suicidio según distintas variables, la denominada orientación propiamente psicológica de Schneidman (1976) que utiliza la fenomenología para aislar los factores del acto suicida; la teoría biosocial de la personalidad de Murphy (1947) se adoptó como forma de explicar la forma como se integra ésta y para sustentar la importancia de los trastornos de personalidad en los pacientes con intentos suicida se utilizó el trabajo de Kernberg (2004), que valida la personalidad trastornada como factor importante en los pacientes psiquiátricos con intento suicida para reincidir en el intento. Los objetivos de esta investigación, realizada con pacientes parasuicidas no esquizofrénicos atendidos en una institución pública de salud, se centraron en encontrar indicios de la función de los trastornos de personalidad como un factor influyente en nuevos intentos de suicidio. Mediante el conocimiento de estos trastornos diagnosticados a los pacientes parasuicidas, su tratamiento y un análisis del discurso de los mismos se buscó determinar la importancia de este factor. La relevancia de este tipo de estudios es indudable, pero para comprobar su eficacia es necesario que

6

transcurra un periodo largo de tiempo tras la implementación de las medidas, tanto de prevención como de tratamiento, pues solo puede comprobarse su éxito con la disminución de la incidencia de conductas suicidas.

El presente trabajo está dividido en nueve capítulos, en el primero se revisan los orígenes de esta conducta así como la manera en la que es vista y estudiada por diversas disciplinas; el segundo capítulo se refiere a los métodos para el estudio del suicidio, en el tercero se hace una revisión de las causas del suicidio en México a nivel estadístico, en el cuarto se explica el suicidio como acto y su diferencia con el parasuicidio, el quinto capítulo trata sobre la personalidad, cómo se define ésta y expone los trastornos de la personalidad en donde el riesgo suicida está presente, el sexto capítulo muestra los tratamientos para los potenciales suicidas y para quienes padecen trastornos de la personalidad asociados a las conductas autodestructivas así como las medidas preventivas existentes, en el séptimo se expone el método usado en la investigación, en el octavo se muestran los resultados así como el análisis de casos y finalmente el noveno se compone de las conclusiones.

Los parasuicidas, diagnosticados generalmente con depresión grave o esquizofrenia, son personas que sufren un trastorno de personalidad severo el cual dificulta afrontar las situaciones de frustración y estrés, el aparato teórico aquí presentado encuentra la falta de atención psicológica post internamiento a pacientes con trastornos de la personalidad, como un factor determinante en la reaparición de la conducta, tomando en cuenta que, es el ambiente propio del potencial suicida lo que puede actuar como detonador de la respuesta inadaptada; la incapacidad para lidiar con este ambiente “normal” cargado de hostilidad se refleja en los repetidos intentos de escape vía autolesión, los cuales podrían reducirse si los trastornos de la personalidad, que no son atendidos, formaran parte de la atención médica pertinente al parasuicida, intentando así darle a la persona otra opción para ganar control de su vida.

“Mucho es lo que se ha escrito acerca de los motivos del suicidio. Con frecuencia las razones dadas por la victima son suficientemente comprensibles, pero casi nunca son de un carácter tal como para hacer del suicidio la única acción posible” (Stengel, 1965 p. 52).

7

CAPÍTULO 1: Antecedentes

El suicidio aparentemente es algo tan simple de definir como la acción de una persona quien por decisión propia busca quitarse la vida; sin embargo, este encierra una serie de circunstancias que lo revelan como algo más complejo. Diferentes disciplinas han intentado responder los cuestionamientos que surgen alrededor del acto suicida, siendo que cada una posee solo una parte de los múltiples aspectos del problema, las ciencias sociales, médicas y hasta educativas lo definen y estudian según su propio enfoque y alcances, lo cual implica que este es un fenómeno multidimensional, complejo de analizar y estudiar (Villardón, 1993).

Los suicidios se sitúan en lo más antiguo de la humanidad (Pérez y Silva, 2002) por lo que no es posible determinar con certeza quién fue el primer suicida de la especie o dato alguno que nos indique con certeza cuándo comenzó esta práctica; existe evidencia antropológica de que fue el homo sapiens quien mostró las primeras conductas autodestructivas como el dejar de comer, y al parecer, el quitarse la vida por medio de cuerdas para ahorcarse (Maris, Berman y Silverman, 2000).

El suicido no puede establecerse como evento histórico, sólo puede verse acorde a los aspectos socio culturales, en un tiempo y lugar, buscando constatar el juicio que se le dio y la forma cómo se comprendió según la época y cultura (Moron 1992). Por ejemplo, en la sociedad griega antigua, cuna del occidente moderno, se creía que el suicidio era ir contra la voluntad de los dioses (Álvarez, 1971), pero todo hombre con motivos para quitarse la vida, tenía derecho a someter su situación ante la asamblea del pueblo quienes aceptaban o rechazaban su petición, si no seguía este procedimiento, al darse muerte, el cadáver era privado de sepultura y de ritos mortuorios apropiados (Bardet, 1995).

Sin embargo, honra los suicidio heroicos como puede apreciarse en las obras de teatro, esto fue influencia para la filosofía desde los presocrático y es un antecedente fundamental para entender el modo en que evolucionó el pensamiento occidental para formar los criterios en los que se basan los enfoques teóricos actuales sobre el suicidio y posteriormente generar la principal disyuntiva sobre el tema. Por el lado del oriente el suicidio tiene una connotación diferente, podemos mencionar el “Sepuku” o “Hara-kiri”

8

(cortadura de vientre), suicidio ritual japonés que ocurría cuando un samurái rechazaba caer en deshonor y se suicidaba. 1

En México, podemos mencionar como el referente cultural más antiguo y claro el que ofrecen los Mayas, quienes contaban con una deidad para los suicidas, la leyenda refiere que cerca del árbol sagrado la diosa Xtabay guiaba a los suicidas al otro mundo 2 . A nivel histórico, el encuentro más representativo del país con el suicidio se dio después de la conquista, ya que los indígenas se suicidaban en masa para no sufrir el maltrato de los españoles, estos detuvieron los suicidios masivos amenazando a los indígenas con que ellos también se suicidarían y los perseguirían en el otro mundo (Álvarez, 1971).

1.1 La filosofía

Para los filósofos; el suicidio es una cuestión donde las corrientes de pensamiento discrepan. Por un lado algunos filósofos consideraron el acto de matarse como un derecho del hombre a decidir sobre cuando y como terminar su vida, y por otro lado están quienes consideran que no existe circunstancia que justifique esta acción. No es mucho lo que han cambiado dentro de la filosofía las posiciones hacia el suicidio, pese a que hasta el siglo XVIII no existía una denominación del acto en sí.

El antecedente representativo de estas digresiones esta en Sócrates quien, como relata su discípulo Platón en sus “Diálogos”, específicamente en “Fedón”, al ser Sócrates sentenciado a morir por orden de las autoridades atenienses, bajo el cargo de pervertir a la juventud con sus ideas, este accede voluntariamente a tomar la cicuta; la actitud tomada por el filosofo es interpretada de distintos modos, unos la ven como suicidio, otros como una actitud ética de acatamiento a la autoridad (Barrera, 2005). Aristóteles discípulo de Platón, se muestra claramente en contra del suicidio. En “Ética a Nicómaco” libro dedicado a su hijo, ilustra su postura, considera el suicidio como una deshonra personal y una manifestación de cobardía e incluso lo entiende como un atentado contra la ciudad (Barrera, 2005).

En tiempos de los romanos la acción de tomar la vida propia se veía como un acto admirable, Séneca entiende el suicidio y su consumación como la puesta en práctica de la libertad que posee el ser humano para abandonar una vida que considera ya 1 2

http://lacrudarealidad.blogsome.com/2005/07/07/harakiri/ http://www.mayas.uady.mx/articulos/art_02.html

9

indigna e impropia de su razón. Para Séneca, el suicidio no es ir contra Dios, quien ya nos ha destinado a todos a la muerte, sino un acto de total coherencia con la razón, una posibilidad que Dios nos pone al alcance de la mano para salir de la vida cuando lo creamos necesario lo cual es la manera de asegurar nuestra propia libertad frente a la vida (Barrera, 2005). El estoicismo es la única concepción filosófica abiertamente favorable al suicidio (Moron, 1992), esta sostiene que el honor y libertad son los dos pilares que levanta el estoico para sustentar su teoría de que el suicidio es un acto moral y valiente, nunca de desesperación ni cobardía (Barrera, 2005).

Más adelante, David Hume en su ensayo “Sobre el suicidio” menciona que este no es un pecado ni una ofensa contra Dios sino que apunta a lo moral; dice Hume que: “Si el disponer de la vida humana fuera algo reservado exclusivamente al Todopoderoso, y fuese un infringimiento del derecho divino el que los hombres dispusieran de sus propias vidas, tan criminal sería el que un hombre actuara para conservar la vida como el que decidiese destruirla” 3 . Usando los argumentos del cristianismo contra el suicidio, Hume alega en su ensayo que la providencia es la que ha guiado todas las causas, y que nada sucede en el universo sin su consentimiento. La muerte propia, aunque sea voluntaria, es permitida por Dios y por lo tanto se consigue el suicidio con el consentimiento de él. Emanuel Kant considera el suicidio es un acto contrario al deber para con uno mismo 4 , en su obra: “Fundamentación de la Metafísica de las costumbres” explica su posición: “Destruir al sujeto de la moralidad de su propia persona es tanto como extirpar del mundo la moralidad misma en sus existencia, en la medida en que depende de él, moralidad que, sin embargo, es fin en sí misma; por consiguiente, disponer de sí mismo como un simple medio para cualquier fin supone desvirtuar a la humanidad en su propia persona” (Kant, 1989 p. 283). Para Kant, la disponibilidad sobre nosotros mismos tiene fronteras, la autonomía no es total, el suicidio es perder la dignidad, las personas tenemos que respetar al resto de la humanidad en nuestra propia persona como principio ético del hombre, quien no lo hace es indigno y moralmente le sitúa en el nivel de los animales. El cumplimiento de esta norma moral lleva al hombre a que un bien mayor o superior que la propia vida.

Arthur Schopenhauer (1819) en “El mundo como voluntad y representación” considera que el suicidio sería el acto más representativo del querer del hombre, por ser un acto 3 http://filosofiaparalavida.blogspot.com/2005/09/filosofia-para-el-morir-el-suicidio-en.html 4 http://www.nodulo.org/ec/2002/n009p03.htm

10

de total sumisión a la voluntad de vivir; afirma que quien comete suicidio busca liberarse de males y dolores antes que acabar con su vida y si pudiera escapar de aquellos males sin recurrir a la propia muerte lo harían (Barrera, 2005). Dicho de otro modo, el suicida no busca cesar su vida sino dejar de vivir de un modo que no quiere vivir. Schopenhauer no se pronuncia a favor o en contra de este, sino que afirma es la voluntad propia, la que guía a una persona a cometer suicidio como forma de escapar del dolor intolerable.

En la obra filosófica de Friedrich Nietzsche: “Tratados filosóficos” (1932) expone como falso el sentido redentor del sufrimiento promovido por el cristianismo como medio para la trascendencia y presenta argumentos a favor de la eutanasia voluntaria y de la ayuda al suicidio, retomando la concepción de los griegos. Afirma que el dolor es resultado de un destino trágico el cual justifica en ciertos casos el atentar contra la propia vida. “El cristianismo, como gran movimiento popular del imperio romano, es la entronización de los peores, de los incultos, de los oprimidos, de los enfermos, de los extraviados, de los pobres, de los esclavos, de las viejas, de los cobardes; en suma, de todos aquellos que tienen motivos para suicidarse, pero carecen de valor para hacerlo”.(Tratados filosóficos)

5

Philipp Mainländer (1875) en su libro: Die Philosophic der Erlósung (Filosofía de la redención) sostiene que el cristianismo impone una forma lenta de suicidarse de la que se toma conciencia dándose cuenta de la decadencia a la que el mundo está destinado por designio de Dios, ya que Dios al autodestruirse y morir en el Big Bang le dio vida al mundo. La redención del ser es posible mediante la auto destrucción así como lo hizo Dios. 6

Émile Cioran con su libro “En la cima de la desesperanza” (1991) abre una forma de pensamiento donde considera que el suicidio es una idea mas no un acto, el valor del suicidio se da mientras mantenga su condición de idea ya que de este modo nos pertenece, vivir es un estado de no suicidio, esto es, que el hecho de no suicidarse no implica estar en contra de la idea la cual permite a una persona cuya vida carezca de sentido el consuelo de saber que puede terminar con su vida cuando le plazca, sin esta idea el vivir se vuelve intolerable (Bardet, 1995).

5 http://terroryculturaonline.blogspot.com/2007/12/el-suicidio-segn-nietzsche.html 6 http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-43602007000100009&lng=e&nrm=iso&tlng=e

11

Albert Camus (1955) desde la filosofía existencial, sostenía en su libro “El mito de Sísifo” que el suicidio debería ser el único problema real de la filosofía, ya que este pone en juego la pregunta de si la vida vale o no la pena de vivirla. Al realizar este juicio sobre la vida, Camus considera se responde la pregunta fundamental de la filosofía, no se juzga el acto como bueno o malo sino que es el individuo, en caso de concluir que la vida no vale la pena, acepta que la vida le es incomprensible, quien se mata confiesa que al no comprender la vida, esta le ha vencido (Camus, 1996).

1.2 La religión

La acción autodestructiva empezó a llamarse suicidio aproximadamente en el siglo XVIII, cuando la iglesia católica obtiene control de la educación y el conocimiento obtenido por siglos de pensamiento, fruto del trabajo de los filósofos. El origen de la palabra viene de Francia y es aceptada la palabra suicidio por la Real Academia Española en 1817. 7

“La palabra suicidio tiene su origen en el abate Prévost (1734), luego lo retoma Desfontaines (1737) y después fue incluida en la Academia Francesa de la lengua en 1762 y significaba “el acto de matarse a sí mismo” ” (Quintanar, 2003 p. 241).

Es en el siglo IV cuando surge la base para la postura actual de la iglesia católica hacia el suicidio con las doctrinas de San Agustín y Santo Tomás de Aquino, respectivamente. Anterior a ellos era común entre los cristianos morir como mártires por su religión, entregándose voluntariamente a situaciones de riesgo donde la muerte era segura, incluso a inmolarse por su fé (Álvarez, 1971). San Agustín consideró que el mandamiento de “no matarás” se aplica a la vida propia, con lo que comienza a cambiar la forma de los cristianos de ver el suicidio volviéndose contra él (Álvarez, 1971). En el siglo XIII la iglesia católica incluso llega a considerar a los suicidas “discípulos de judas” (Guillon & Le Bonniec, 1991).

Santo Tomas de Aquino, en su obra “Summa” afirma la vida no nos pertenece sino esta pertenece al creador, razón por lo cual no podemos disponer de ella y hacerlo es ir contra la ley natural y contra Dios (Barrera, 2005); a partir de esto se considera el suicidio como pecado mortal (Álvarez, 1971), sin embargo es también Santo Tomas,

7

http://www.psicologia-online.com/ebooks/suicidio/glosario.shtml#S

12

quien retomando el derecho romano, introduce la disculpa al suicidio en caso de “Insanus” o “Furiosus” creando la concepción del suicidio patológico (Moron, 1992).

Esto generó paulatinamente que al suicida termine condenándosele en ciertos casos y haciendo su acción aceptable bajo ciertas circunstancias (morir como mártir o bajo una enfermedad mental). Las consecuencias de morir por el acto suicida, el cual era considerado una ofensa directa a Dios, en ciertos casos eran pagadas por el cadáver negándosele la sepultura o mancillando el cuerpo dependiendo de cómo se suicido, en ocasiones se hacía a los familiares del suicida asistir a la sanción y en el siglo XIII en algunos países europeos, comenzó a confiscarse los bienes que el suicida heredaba y se permitía el saqueo de sus propiedades y cultivos (Bardet, 1995).

En la actualidad, la postura de la iglesia católica sobre el suicidio, según los apartados 2280 a 2283 del nuevo catecismo 8 es:

“2280 Cada cual es responsable de su vida delante de Dios que se la ha dado. Él sigue siendo su soberano Dueño. Nosotros estamos obligados a recibirla con gratitud y a conservarla para su honor y para la salvación de nuestras almas. Somos administradores y no propietarios de la vida que Dios nos ha confiado. No disponemos de ella.

2281 El suicidio contradice la inclinación natural del ser humano a conservar y perpetuar su vida. Es gravemente contrario al justo amor de sí mismo. Ofende también al amor del prójimo porque rompe injustamente los lazos de solidaridad con las sociedades familiar, nacional y humana con las cuales estamos obligados. El suicidio es contrario al amor del Dios vivo.

2282 Si se comete con intención de servir de ejemplo, especialmente a los jóvenes, el suicidio adquiere además la gravedad del escándalo. La cooperación voluntaria al suicidio es contraria a la ley moral. Trastornos psíquicos graves, la angustia, o el temor grave de la prueba, del sufrimiento o de la tortura, pueden disminuir la responsabilidad del suicida.

8

http://www.churchforum.org/suicidio.htm

13

2283 No se debe desesperar de la salvación eterna de aquellas personas que se han dado muerte. Dios puede haberles facilitado por caminos que El sólo conoce la ocasión de un arrepentimiento salvador. La Iglesia ora por las personas que han atentado contra su vida.” (Nuevo Catecismo de la Iglesia, 2007).

Se aprecia claramente el rechazo a los actos suicidas, pero atenuados por ciertas circunstancias reducen la responsabilidad del suicida. La postura de la iglesia se basa en que la vida no es propiedad de la persona, razón por la cual no puede disponerse de esta y se debe vivirla no importando sus condiciones, de lo contrario se está violando la ley moral, los suicidas y quienes los ayuden son contrarios a la ley divina.

El Islam condena el suicidio en el Corán, su libro sagrado, donde prohíbe el quitarse la vida ya que le pertenece a Alá y nadie tiene derecho sobre esta, se establece como el peor pecado pues implica usurpar la función de Alá como quien da y quita la vida, quien se suicida es condenado a repetir su acto en el más allá hasta el día del juicio final a manera de castigo. 9

Respecto a los ataques suicidas realizados por musulmanes fundamentalistas, se usa un criterio ambiguo que no todos los estudiosos del Corán aceptan, ya que el Corán permite matar en defensa propia, y a quienes mueren en combate se les promete recompensa por su sacrificio, pero prohíbe matar a los no combatientes y humillar al enemigo. Quienes realizan ataques suicidas consideran están en guerra santa y por ello todos los no musulmanes son enemigos (combatientes) por lo que es válido matarlos sin que esta acción sea sancionada e incluso es recompensada en el más allá al morir como mártires en guerra santa. 10

El judaísmo desde la antigua ley hebrea tiene al suicidio como una transgresión grave, se considera que el mundo ha sido creado para beneficio de cada individuo, por lo que aquel que destruye su vida es como si destruyera el mundo, ya que Dios le ha dado a cada ser un cuerpo prestado este debe ser cuidado y preservado de todo mal. El suicidio en el judaísmo moderno (Talmúdico) se califica como negar la soberanía divina, es lo más grave a nivel religioso ya que en un asesinato el homicida puede arrepentirse de su acto y en el suicidio el asesino se niega esta posibilidad; al no haber 9

http://www.islamenlinea.com/content/view/60/113/ http://www.svida.com/content/view/197/9/

10

14

arrepentimiento la acción es irrevocable, condenándolo a rendir cuentas con el creador.

En caso de morir de este modo, no se guarda luto al cadáver y se le niega el entierro en cementerios normales, pues se considera que su cuerpo ya no es santo por lo que se entierra en un lugar especial. La ley judía contempla dos tipos de suicida: quienes no tiene pleno control de sus facultades mentales y quienes están bajo la presión de severo dolor mental o físico, estos se considera no se encuentran en posibilidad de usar su libre albedrío (Anussim) por lo que no son responsables de sus acciones, razón por la cual el acto no implica premeditación y no hay castigo, este criterio se aplica a los judíos que estuvieron en campos de concentración.

11

El budismo no sanciona el suicidio, sino que sostiene que al no ser la muerte el fin de la vida sino un cambio de estado; el suicida es egoísta y su acción no termina con su malestar, sino que lo lleva consigo en su próxima reencarnación. 12 El suicidio es una interrupción del karma (acciones), y debido a esta interrupción, el karma no madura por lo que el suicida se queda en el Samsara (la reencarnación) y no logra la trascendencia; dicho de otro modo; el suicidarse implica un estancamiento espiritual y no alcanzar niveles superiores de existencia por lo que al reencarnar se regresa al mismo punto donde estaba el suicida en vida. 13

Cabe mencionar que para casi todas las religiones actuales el suicidio es clasificado como una falta grave, excepto para ciertas sectas quienes realizan actos de suicidio como parte de su doctrina. Uno de los ejemplos más representativos es el del “Templo del Pueblo” del reverendo Jim Jones quien en 1977 cometió lo que se conoce como la “Masacre de Guyana” donde sus fieles fueron inducidos a suicidarse y quienes se negaban fueron asesinados (Kilduff y Javers, 1978).

1.3 La sociología La primera investigación científica sobre suicidio se sitúa en el siglo XIX por el sociólogo francés Émile Durkheim en 1897, plantea que:

“Hay dos clases de causas extra sociales a las que se puede atribuir, a priori, una influencia sobre la cifra de suicidios; son las disposiciones 11

http://jinuj.net/articulos_ver.php?id=81 http://solotxt.brinkster.net/opinatio/suicidio.htm 13 http://www.meditationclub.com/etica.htm 12

15

orgánico psicológicas y la naturaleza del medio físico… la tendencia al suicido, siendo por naturaleza especial y definida, al llegar a constituir una variedad de locura, solo puede ser una locura parcial y limitada a un solo acto” (Durkheim, 1897 p.27).

Durkheim determinó la existencia de factores no clínicos que inciden en el suicidio. En la definición del autor sobre la muerte por suicidio se aprecia que el suicida tiene conciencia de las consecuencias de su acto: “todo caso de muerte que resulte, directa o indirectamente, de un acto, positivo o negativo, realizado por la victima misma, sabiendo ella que debía producir este resultado” (Durkheim, 1897 p.16). También plantea que el acto suicida no es un hecho aislado y personal, sino el resultado de condiciones sociales. Se manejo incluso que cada sociedad en ciertos periodos de tiempo tiene mayor aptitud para el suicidio, por lo que obtiene tasa de mortandad exclusivas de esa sociedad; la duración de estos periodos de tiempo depende de los sujetos que produzca esta sociedad (Quintanar, 2003).

Desde este estudio, se planteo clasificar el suicidio en 3 categorías. Bardet (1997) las explica de este modo: •

Suicidio egoísta: es consecuencia de una falta de integración social o de una individuación excesiva y afecta mayormente a adolescentes y ancianos. La aparente libertad de la persona debilita las normas sociales, lo cual gradualmente conduce a la insatisfacción y desesperanza.

•

Suicidio altruista: es el resultado de una integración social muy estrecha por lo que la muerte se ve como un bien a la comunidad. La presión social es el factor determinante, ya que si bien no es la causa directa del acto, crea las condiciones que pueden favorecerlo.

•

Suicidio anómico: se da cuando las perturbaciones sociales son demasiadas para que el sujeto las asimile, de este modo pierde su acción auto reguladora y puntos de referencia. Los cambios y transformaciones radicales en la sociedad derrumban a la persona.

El estudio de Durkheim concluye que el suicidio no obedece a las dificultades que puede afrontar una persona sino a la falta de socialización de esta, por lo que sería inútil generar condiciones de vida más simples como medio de atacar el suicidio, sino que es necesario atacar los factores que propician la aparición de conductas suicidas (Durkheim, 2003).

16

La investigación sociológica posteriormente intenta hacer de la integración social un aspecto medible (Villardón, 1993). En 1930 Halbwachs, siguiendo esta línea propuso que el suicidio es causado por un vacío social alrededor del sujeto generado por corrientes colectivas suicidógenas perteneciente a cada sociedad. Basándose en la clasificación de suicidios plateada por Durkheim complemento estas clasificaciones iníciales, Moron (1992) y Villardón (1993) las defines así: •

Suicidio Egoísta: desintegración del grupo social o exceso de individuación.

•

Suicidio Altruista: sobreintegración social o insuficiencia de individuación.

•

Suicidio Anónimo: anarquía en el grupo social o insuficiencia de cohesión social.

•

Suicidio Fatalista: se da cuando la persona considera que tiene poca influencia para cambiar sus circunstancias actuales debido a la excesiva regulación social.

La perspectiva social, basándose en estadísticas, explica la tasa de mortandad por suicidios en función de factores sociales como el exceso o falta de integración o de regulación, es a partir de estos estudios que comenzó a considerarse la influencia de las redes sociales en la aparición de conductas autodestructivas (Villardón, 1993). La sociología estudia el fenómeno suicida desde dos ángulos, uno para describir el acto autodestructivo y otro sobre la influencia de los factores sociales y las características individuales en el acto, encontrando así una explicación para este.

1.4 Medicina y psiquiatría

“La orientación psiquiátrica clásica explica el suicidio desde el concepto de enfermedad mental; esto es, desde una perspectiva individual y patológica. La versión más radical dirá que el suicidio es de hecho, una enfermedad mental, mientras que la versión más moderada tendrá a ver el suicidio como consecuencia de una enfermedad mental” (Villardón, 1993).

Médicamente no se puede hablar del suicidio como una patología, el suicido en términos médicos se contempla como parte de un cuadro depresivo; el antecedente se rastrea desde Hipócrates quien denomina a este estado melancolía (Calderón, 1995). Es a partir del siglo XVIII que la psiquiatría se ocupa de los suicidas, “En el origen de

17

este concepto de suicidio relacionado con la enfermedad mental se encuentra Esquirol (1838), cuyas ideas han sido recogidas por varios autores“(Villardón, 1993 p. 44).

Es con el descubrimiento de fármacos que inciden en el estado de ánimo en 1950 que la psiquiatría crea un esquema de control y tratamiento basado en antidepresivos y ansiolíticos. Dicho descubrimiento fue accidental. Cuando se trató a pacientes afectados de tuberculosis con iproniazida, estos mostraron mejorar notablemente su estado anímico. Junto con otras drogas inhibidoras de la enzima llamada monoaminooxidasa (MAO) estos fueron los primeros antidepresivos, calificados como tales por su acción para suprimir los estados de tristeza. Diez años después aparecieron los antidepresivos tricíclicos y a la fecha se han descubierto muchos más fármacos relacionados con sus antecesores. 14

Esta forma de tratamiento es lo que se conoce como el enfoque biológico, donde se considera que la existencia de anomalías biológicas en las personas genera las tendencias suicidas. Con el avance médico científico se considero el suicidio como un problema por disfunción en la regulación de serotonina (Villardón, 1993). La explicación a la conducta suicida sería entonces, que la agresión se sustenta en factores bioquímicos propios de la anatomía humana, la causa de esta agresión son niveles anormalmente bajos de serotonina. Esta disfunción se aprecia particularmente en suicidios violentos; de hecho este tipo de suicida presenta conductas altamente agresivas y episodios de violencia hacia otras personas, antes de completar el acto suicida. “Asberg había detectado… una conexión particular entre una anomalía serotonérgica y la proclividad al suicidio violento… la autoagresión suicida a menudo viene precedida de agresiones dirigidas a los demás” (Tobeña, 2003 p.98). Actualmente se conoce la forma en que los neurotransmisores actúan durante una depresión severa y un estado maniaco, en el siguiente circuito se puede ver la un cerebro suicida, desde una perspectiva neurobiológica: Cerebro deprimidoÆ Cambios funcionales (sinapsis y neurotransmisores) Æ Cambios estructurales: Hipotálamo (Emociones \ Aumento de hormona liberadora de adrenocorticotropina (CRF) = Ansiedad) Æ Hipófisis \ Glándulas suprarrenales (Neurotransmisores alterados) Æ

Hipocampo (Alteraciones en la memoria) Æ

Amígdala Æ Circunvolución del Cíngulo (Regulación de la respuesta emocional) Æ Corteza pre frontal (Acciones y pensamientos) (Núñez, 2007).

14

http://www.mind-surf.net/drogas/antidepresivos.htm

18

Este enfoque continua utilizándose para tratar enfermedades mentales relacionadas con el suicidio, pero con medicamentos de nueva generación con menos efectos colaterales. A través de este modelo se presentó a la psiquiatría como la única disciplina capaz de dar una opción a quienes sobrevivían al intento suicida. Las principales críticas a este enfoque es que se considera desde el inicio al suicida como un enfermo mental por lo cual el acto solo se toma como síntoma de una patología, y la codependencia que pueden generar los pacientes de los medicamentos y en ciertos casos utilizarlos para nuevos intentos pues: “a pesar de los avances en otras disciplinas, el principal problema en la prevención del suicidio es el monopolio de la psiquiatría sobre el tema” (Quintanar, 2003 p. 241). Siguiendo esta perspectiva, el acto suicida es simplemente un desequilibrio neuroquímico, es síntoma de un desorden orgánico que afecta el cerebro y dispara un acto agresivo, por ende, puede compensarse con fármacos y se convierte el suicidio simplemente en atenuante de una patología mental como depresión severa o esquizofrenia.

“Si los filósofos ven en el suicidio una afirmación de la libertad humana, si para los sociólogos constituyen un concepto de un hecho social susceptible de ser reducido a un análisis factorial, para los psiquiatras el suicidio es una preocupación mayor, cotidiana y concreta” (Moron, 1992 p.3).

1.5 La psicología

Con la separación de la psicología de la filosofía, y con un desarrollo paralelo a la psiquiatría surgen teorías para estudiar el suicidio en relación a funciones psíquicas. William James (1878) consideró que, para lidiar con la idea del suicidio, esta debe contraponerse al pesimismo y convertir las situaciones adversas en algo positivo, crea un esquema explicativo donde se consideran los hechos que no dependen de la personas (M) y la reacción a estos hechos derivada de la actividad personal (r), por ejemplo: la pobreza y el dolor se sitúa en (M) y el suicidio se sitúa en (r) como acto de respuesta a la desesperación; pero si en lugar de reaccionar a (M) con un acto destructivo la reacción se opone a la desesperanza con actos de paciencia y coraje (r) se percibe como optimismo moral. 15

Poco después, Sigmund Freud, creador del psicoanálisis, en abril de 1910 convoca a la sociedad psicoanalítica de Viena original a un simposio dedicado a la cuestión del 15

http://www.unav.es/gep/MetodoSubjetivo.html

19

suicidio (Álvarez, 1971); ahí, Wilhelm Stekel formula una teoría donde plantea que los impulsos suicidas se basan en sentimientos de culpa emanados del súper yo (Sullivan y Everstine, 2003). A partir de esto Freud considera el suicidio como un castigo que el individuo se pone a sí mismo como agresión hacia la persona amada perdida (Villardón, 1993). Freud, haciendo un análisis del sentimiento de melancolía, deduce que con la aparición de esta en lugar del duelo frente a una pérdida importante, la persona comienza a mostrar desinterés por el mundo, es un proceso de retirar la libido depositada del objeto perdido, la persona sabe que ha perdido alguien pero no sabe lo que ha perdido en esa persona por lo que la melancolía es una pérdida de objeto sustraída de la conciencia (Freud, 1917). En la melancolía el yo se empobrece frente al mundo, contrariamente que en el duelo, se presentan reproches dirigidos a sí mismo. En esta pérdida aparecen vínculos ambivalentes de amor generadores de conflicto, al no haber objeto en el cual depositar amor, este se redirige en una identificación narcisista como odio, obteniendo una satisfacción sádica en el automartirio. Es en este sadismo donde está el potencial suicida, durante el proceso de recuperación de la libido, el yo se trata a sí mismo como el objeto y se permite dirigir el impulso agresivo sobre si.

Dicho de otro modo, al momento de perder a un ser querido, la energía libidinal depositada en esa persona regresa al melancólico potencializada, generando displacer por la pérdida del ser amado y hostilidad, más al no haber hacia quien dirigir la agresión, esta se introyecta, al no poder castigarla directamente, a través del daño propio autoinfligido al objeto perdido; la hostilidad que desearía ejercerse hacia un objeto exterior se dirige hacia sí mismo (Villardón, 1993), y a través del castigo se compensa el sentimiento de culpa por la pérdida de la persona amada. Siguiendo el enfoque psicoanalítico, para Jacques Lacan el suicidio representa la posibilidad de librarse de los significantes del otro, el acto dirige al sujeto a salir del discurso vital en el que está inscrito y ya no soporta. El actuar el suicidio se usa como forma de reconstruirse a nivel simbólico (Bardet, 1995).

No todas las corrientes psicológicas consideran el suicidio como algo tan complejo, para el conductismo clásico este puede ser aprendido como una forma de escape ante situaciones displacenteras. Posteriormente se determino que dependiendo del Autoconcepto nos permitimos recompensas o infligimos castigos. El autoconcepto se define en relación del éxito o fracaso en obtener nuestros objetivos, estos son los que disparan la autorespuestas de satisfacción o displacer, la autoagresión es un modo de autocastigo en respuesta a no haber alcanzado estándares satisfactorios. Los auto

20

castigos pueden ser de tres tipos: compensación, inactividad o escape; el suicidio se considera como la más extrema conducta de escape que una persona puede aprender. 16

Enfoques psicológicos posteriores como la psicoterapia existencial, representada por Irvin Yalom y Rollo May, retoman conceptos como la autoagresión y el autocastigo como forma de responder ante lo que considera el vacío existencial y la falta de sentido a la vida. El vacío y el sin sentido de la vida son los problemas contemporáneos comunes en el mundo en cuyas formas extremas son los que generan angustia, depresión y suicidio (Quintanar, 2003). El enfoque breve sistémico considera el suicidio como resultado del agotamiento de los mecanismos adaptativos, creativos y compensatorios de una persona, dando como resultado el intentar resolver la situación mediante la autoagresión. En este se plantea tratamiento psicoterapéutico el cual mediante re-educación, busca eliminar los patrones de conducta inadecuados, la reconstrucción para modificar la personalidad o la supresión de síntomas para que la persona sea más funcional. 17

Cabe mencionar que debido a lo extenso del tema, de cada disciplina se tomaron solo las posturas más representativas para ilustrar cómo se ha modificado el pensamiento y la actitud en torno al suicidio. Se procuro sintetizar las ideas principales de cada disciplina ya que de estas se derivan las formas actuales de referirse a este fenómeno e incluso permitido el desarrollo de las formas modernas de tratamiento y estudio del suicidio.

16 17

http://www.llibreriapedagogica.com/butlletins/butlleti20/teoria_del_aprendizaje.htm10.htm http://www.psicoterapia-breve.com.ar/

21

CAPÍTULO 2: El estudio del suicidio Inicialmente, la filosofía y la religión católica se ocuparon del problema del suicidio. La primera destacaba argumentos sociales y existenciales en pro y contra el suicidio, mientras que la segunda consideraba el suicidio mala muerte e indicativo de locura. Siguiendo esta línea, la psiquiatría clasificó el suicidio como síntoma de melancolía, la cual era considerada como una crisis de afección moral debida a múltiples condiciones de vida y, por lo tanto, se estudiaba únicamente desde una perspectiva clínica. Fue la sociología la primera disciplina en hacer un estudio del suicidio (Quintanar, 2003) y posteriormente la psiquiatría y las corrientes psicológicas desarrollaron técnicas para su estudio.

Una de estas técnicas es la llamada autopsia psicológica (Quintanar, 2003) la cual es una reconstrucción de variables presentes en un acto desde como inicia así como la forma en que transcurre, para determinar el por qué y el cómo el suicida cometió el acto, en caso de ser un intento de suicidio al sobreviviente se la aplica una cédula de encuesta (Quintanar, 2007); sin embargo, este tipo de estudio de reconstrucción de hechos solo hace referencia a las particularidades del caso estudiado y suele reportar de forma más amplia los efectos colaterales del acto y como afectan a quienes sufren por la muerte del suicida, que lo sucedido con el suicida previo al acto:

“los hechos sobresalientes revelados por el proceso de autopsia proporcionan más información sobre los sobrevivientes del suicidio que sobre los pensamientos o sentimientos de un suicida antes de cometer el acto” (Sullivan y Everstine, 2003 p. 264).

En las clínicas psiquiátricas se realiza investigación de pacientes con intentos suicidas, pero dado que el estudio se desarrolla durante la estancia en este ambiente clínico existen factores que no se contemplan ya que quedan nulificados por la hospitalización tales como las relaciones interpersonales y el entorno normal de los pacientes. En México, los estudios realizados en clínicas han determinado que las características generales de los internos en instituciones por intento suicida son: •

En su mayoría, personas jóvenes, tanto hombres como mujeres.

•

Sin pareja.

•

Desempleados y viven solos.

22

•

Presentan Esquizofrenia o Trastorno depresivo recurrente, ambos en su periodo evolutivo de los primeros 5 años.

•

Han realizado intentos previos.

Los estudios en instituciones han permitido armar estos perfiles de los suicidas y parasuicidas. Cabe mencionar que el hecho de estar confinados en una institución no implica que el peligro de autoagresión se haya nulificado (Jiménez, Ibarra, García y Díaz, 2004).

El objetivo de las investigaciones sobre suicidio es prevenir y aliviar lo que generó el acto; sin embargo, según cifras de la OMS no todos los tratamientos son exitosos dados los índices de recaídas que varían por factores como edad, sexo, salud, nivel socioeconómico y época del año. Debido a las diferencias entre un suicidio fallido y un suicidio consumado, se requieren formas de estudios diferentes.

“El suicidio es consecuencia de una serie de factores tanto ambientales como individuales y, como todas las conductas humanas, es un acto complejo, por lo cual lo consideramos desde distintos ángulos… en México es que el suicidio lo hemos seguido examinando con una visión básicamente clínica y con pocas o nulas propuestas en lo social e interdisciplinario” (Quintanar, 2003 p. 240).

La respuesta de la psicología para estudio del suicidio se presenta en una rama denominada suicidiología, la cual se considera como el estudio científico del suicidio y su prevención, analiza las conductas autodestructivas, pensamientos y sentimientos de quienes tienen ideas suicidas e intentos suicidas, marcando las diferencias entre ambos y estudiándolos de manera distinta. Es de aquí de donde se desprende el término parasuicidio acuñado por Kreitman en 1969 para diferenciar entre el éxito y el fracaso en la tentativa suicida. La suicidiología retoma los trabajos de Durkheim y Freud, entre otros, para sustentar la necesidad de trabajo multidisciplinario en el estudio del suicidio, toman los factores biológico, genético, psicológico, social, psiquiátrico, histórico y de personalidad (Maris, Berman y Silverman, 2000).

23

2.1 Uso de pruebas psicológicas para el estudio del suicidio Si bien no existe un instrumento que pueda predecir con exactitud un acto suicida; existen escalas que permiten conocer el grado de ideación suicida y actitud hacia el suicidio, además posibilitan identificar el potencial de riesgo para nuevos actos y el grado de estructuración de la idea suicida. Sin embargo, no todas estas escalas están estandarizadas para países como México, sólo existe en inglés y traducciones no oficiales, además de que están limitadas a estudios en ambientes clínicos y no se aplican en los lugares donde el riesgo es mayor.

Estas escalas predicen dos tipos de riesgos: la de suicidio, que permiten detectar a los potenciales suicidas según datos demográficos y psicológicos, mientras que en la medición de peligro inminente de suicidio, la cual a través de juicios clínicos determina si por su estado mental, el paciente ésta en peligro de presentar un acto suicida. Dicho de otro modo, las escalas de riesgo suicida construidas correctamente pueden identificar personas con alta probabilidad futura de suicidio ayudando a prevenir y a intervenir.

Pese

a

que

la

exactitud

de

la

predicción

no

es

satisfactoria

estadísticamente, las escalas de riesgo son útiles en la práctica clínica (Villardón, 1993). En el siguiente cuadro aparece una breve descripción realizada por Goldston (2000) 18 y Brown (2000) 19 de algunos instrumentos utilizados en la investigación del suicidio; no son todas las escalas existentes y solo se hace énfasis en las generalidades, su uso y a quienes se aplica.

Instrumentos para medir la intencionalidad y letalidad de un acto suicida Nombre

Descripción

Se aplica a

Escala Beck de Ideación

Es un cuestionario semi estructurado que consta de

Adolescentes

suicida (Beck Suicide Intent

una entrevista con 15 reactivos que evalúan la

Adultos

Scale, SIS)

seriedad de intentar un acto suicida, particularmente

y

de quienes ya han presentado un intento previo.

Se divide en dos secciones, una identifica el grado de estructuración de la ideas (planeación, precauciones para no ser descubierto, método) y la otra valora las características particulares de la persona hacia el

18

http://www.suicidology.org/c/document_library/get_file?folderId=235&name=DLFE-141.pdf. http://www.hawaii.edu/hivandaids/Review%20of%20Suicide%20Assess%20for%20Interven%20Res%20w%20Adults %20and%20Older%20Adults.pdf.

19

24

suicidio. Cuestionario

de

Es un cuestionario semi estructurado usado para

Niños

características clínicas

diagnósticos psiquiátricos, usa preguntas separadas

Adolescentes.

(Clinical

que indagan sobre intención, métodos y si hay

Characteristic

Questions. CAPA).

consumo de alcohol o drogas.

Cedula de entrevista para

Cuestionario que valora el propósito de realizar un

Niños

niños

suicidio, los métodos y estructura del plan.

Adolescentes.

Esta escala consta de preguntas que indagan sobre

Adolescentes.

y

adolescentes.

Cuestionario

y

y

de

características clínicas (Interview

Schedule

for

Children and Adolescents. ISCA

Clinical

Characteristics Questions). Cuestionario

de

letalidad

médica e intencionalidad.

la presencia de ideación suicida o intentos, se determina si existe riesgo médico de daño. Según sus respuestas su estado se clasifica como “serio” (con intención de realizar un acto suicida) o “no peligroso”.

Escala

de

medida

de

letalidad o intento suicida.

Se utiliza para evaluar la probabilidad de infligir daño

Adolescentes.

médico o intento suicida; consiste en 11 reactivos que en un rango de 0 a 10, se determina si “la muerte es imposible por acto suicida” hasta “la muerte es casi segura”.

Escala Pierce de Intento

Una variante de la escala Beck, entrevista semi

Adolescentes

Suicida.

estructurada de 12 reactivos que busca determinar si

Adultos.

y

hay riesgo médico de un intento de suicidio.

Escala

de

medida

para

rescate en riesgo.

Diseñada para valorar el riesgo médico de una

Adolescentes

conducta suicida. Determina basándose en un

Adultos.

y

cuestionario si el escenario suicida contemplado permite el rescate del suicida y el grado en que lo permite. Forma de severidad para

Se utiliza en la investigación epidemiológica, en las

Adolescentes

daño auto infligido.

salas de emergencia de hospitales, específicamente

Adultos.

y

hacia las personas que se han infligido daño, en casos de intento de suicidio que murieron por no haber obtenido una atención médica adecuada. Primero se clasifica el método de daño y lo posiciona en grado de letalidad.

Los siguientes instrumentos están relacionados a ciertas áreas de la conducta suicida que otros instrumentos no registran tales como: información sobre el riesgo suicida, actitud hacia el suicidio y forma de entrevistar a los supervivientes de un intento

25

suicida. No han sido evaluados desde una perspectiva psicométrica, son simplemente métodos alternativos para obtener datos complementarios para la investigación en clínica. Nombre

Descripción

Se aplica a

Lista de actitud hacia el

Medida de 20 reactivos que valora la actitud hacia

suicidio.

cometer un acto suicida. La escala va desde

No especifica.

“ciertamente no” hasta “ciertamente sí”. Actitud hacia el suicidio e

Cuestionario con 156 reactivos de opción múltiple

ideación suicida.

que examina la actitud hacia un acto suicida.

Características exposición a

Entrevista aplicada personas que han tenido contacto

la muerte.

con

alguien

muerto,

evalúa

su

experiencia

No especifica.

No especifica.

y

repercusiones. Formato

Columbia

de

Cuestionario desarrollado para uso de personal en

Niños

Evaluación para atentados

salas de emergencia y atención en crisis. Explora el

adolescentes.

y/o ideación suicida en niños

método, síntomas de manía, e historia de intentos

y adolescentes

previos.

Entrevista de intento suicida

Extensa entrevista semi estructurada que detalla el

completada.

suicidio completo: método, escenario, aislamiento

y

No especifica.

entre otros factores. Escala de valoración para

Única valoración proyectiva sobre el dolor emocional,

Adolescentes

dolor psicológico.

evaluar las necesidades psicológicas y emocionales

adultos.

y

negativas asociadas. Razones para intento suicida

Busca las motivaciones para un intento suicida, entre

/ razones para sobredosis.

las más comunes están: " dejar de sentir dolor " y

Adolescentes.

“escapar de una situación imposible". Forma de historia del acto

Formato que guarda sistemáticamente información

suicida.

clínica de intentos suicidas, no determina si existe el

No especifica.

riesgo actual y debe complementarse con otros instrumentos. Viñeta

de

actitud

de

la

experiencia suicida.

Método de evaluación de actitud hacia el suicidio.

Adolescentes

Consiste en 10 viñetas quienes escriben situaciones

adultos.

y

que propician un intento suicida y determina en la empatía del paciente con estas. Cédula suicidas.

de

circunstancias

Compilación instrumentos usados en investigación

No especifica.

con adolescentes que valorar la motivación y precipitó antes del acto suicida.

26

2.2 La entrevista como método de estudio del suicidio En la investigación sobre suicidio es habitual y útil el uso de cuestionarios. El INEGI tiene un instrumento que abarca las generalidades y debe llenarse en instituciones públicas en caso de registrar suicidio o intento de suicidio. Además de los instrumentos ya mencionados existe un formato llamado: Entrevista de historia parasuicida (Parasuicide History Interview-2 PHI) desarrollado por Linehan (1999) 20 la cual se utiliza para recolectar datos de tiempo, circunstancias, motivaciones y método utilizado por un parasuicida. Consta de 48 reactivos y su forma de respuesta es flexible por lo que no necesariamente debe llenarse en orden. La información obtenida se basa en la historia que el parasuicida cuenta sobre los hechos que recuerda, los reactivos tienen valores estipulados en apéndices, donde dependiendo el puntaje se determina según factores: intento suicida, riesgo médico, impulsividad e instrumento utilizado (el cual representa el nivel de comportamiento auto agresivo). Este instrumento se utiliza para realizar investigación con parasuicidas.

20

http://www2.endingsuicide.com/?id=1918:9685

27

CAPÍTULO 3: Causas y estudio del suicidio en México En 1988 Emerich clasificó las siguientes como las principales causales de suicidio en México: •

Conflictos familiares

•

Perdidas menores

•

Enfermedad

•

Conflicto en el grupo

•

Perdidas mayores

•

Jubilación

•

Prevenir la separación familiar

En contraste, el INEGI en 2005 21 informa las principales causas como: •

Causa amorosa

•

Dificultad económica

•

Disgusto familiar

•

Enfermedad grave o incurable

Estas causas se determinan con base a estadísticas; pues los estudios de campo son difíciles de realizar; por ejemplo podemos citar a Gorenc y Nadelsticher (1985); quienes intentaron investigar los factores que intervenían en la conducta suicida y parasuicida en penales de la república mexicana, lamentablemente el estudio no se realizó debido al alto costo que representaba. Sin embargo, realizaron un análisis estadístico de las cifras suicidas en la década de 1969 a 1979 por ser un estudio menos costoso. La mayoría de este tipo de estudios son realizados por sociólogos y aquellos estudios con enfoque psicológico se limitan a los ambientes clínicos, por lo tanto, no están hechos para el público en general (Álvarez, 1971). El antecedente más antiguo que se encontró de una investigación sobre el tema y publicado para el libre acceso al público en México se da en 1963 por la socióloga María Luisa RodríguezSala de Gómezgil, la investigación titulada: El suicidio en México D. F. publicado por la UNAM.

21

http://www.inegi.org.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/continuas/sociales/suicidio/2005/BoletinSui0 5.pdf

28

3.1 Estadística de suicidios y los intentos suicidas

Estos son los datos recopilados por el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI) en México durante el año 2005:

Suicidios ocurridos en el año 2005 en Estados

3 553

Unidos Mexicanos Suicidas que residían en el país

3 477

Suicidios ocurridos en el Distrito Federal en 2005

208

Datos sociodemográficos Causa del suicidio

Sitio de ocurrencia del suicidio

Causa amorosa 275

Casa habitación 2 780

Dificultad económica 116

Vía pública 191

Disgusto familiar 314

Campo 173

Enfermedad grave o incurable 194

Otros lugares 340

Otras causas 563

No especificado 69

No especificada 2 091

Medio empleado por el suicida

Sexo del suicida

Arma de fuego 497

Hombres 2 970

Estrangulación 2 593

Mujeres 583

Veneno tomado 238 Otros medios 207 No especificado 18

Grupo de edad del suicida

Estado conyugal (civil) del suicida

Menores de 15 años 139

Soltero 1 386

De 15 a 24 años 948

Casado 1 286

De 25 a 34 años 860

Unión libre 451

De 35 a 44 años 614

Otro estado conyugal (civil) 211

De 45 años y más 834

No especificado 219

No especificado 158

Nivel de escolaridad del suicida

Ocupación del suicida

Primaria 1 042

Trabajadores agropecuarios 515

Secundaria 676

Artesanos y obreros 478

Preparatoria 267

Oficinistas 336

Profesional 206

Comerciantes y dependientes 180

Otro nivel de escolaridad 20

Otras ocupaciones 504

29

Datos sociodemográficos D.F. 2005 Causa del suicidio

Sitio de ocurrencia del suicidio

Causa amorosa 21

Casa habitación 169

Dificultad económica 15

Vía pública 16

Disgusto familiar 15

Campo 1

Enfermedad grave o incurable 16

Otros lugares 22

Otras causas 32

No especificado 0

No especificada 109

Medio empleado por el suicida

Sexo del suicida

Arma de fuego 31

Hombres 160

Estrangulación 149

Mujeres 48

Veneno tomado 3 Otros medios 24 No especificado 1

Grupo de edad del suicida

Estado conyugal (civil) del suicida

Menores de 15 años 9

Soltero 85

De 15 a 24 años 56

Casado 68

De 25 a 34 años 54

Unión libre 19

De 35 a 44 años 38

Otro estado conyugal (civil) 14

De 45 años y más 39

No especificado 22

No especificado 12

Nivel de escolaridad del suicida

Ocupación del suicida

Primaria 39

Trabajadores agropecuarios 1

Secundaria 63

Artesanos y obreros 20

Preparatoria 29

Oficinistas 9

Profesional 24

Comerciantes y dependientes 18

Otro nivel de escolaridad 3

Otras ocupaciones 48 Suicidas que residían en la entidad federativa 203

INTENTOS DE SUICIDIO Y SUICIDIOS POR AÑO DE REGISTRO Serie anual de 2000 a 2005

Año

Intentos de suicidio

Suicidios

2000

429

2736

2001

422

3089

2002

422

3089

2004

193

3324

2005

227

3553

30

De esta información estadística puede concluirse que desde el año 2000 hay un aumento paulatino de los suicidios exitosos en contraste con una disminución de los intentos, aunque no especifica si esto obedece a un mayor éxito en el acto o a un menor número de reportes de intentos suicidas. Además se revela que, en la mayoría de los casos, se desconoce el resto de la estructura del acto suicida pues los datos se ocupan de generalidades. Otro dato importante es que el éxito del acto es más frecuente en hombres, personas de baja escolaridad, solteros en edad adulta, y resulta un mayor número de actos suicidas fallidos en mujeres. El escenario más frecuente es el hogar y los suicidios exitosos se dan, en la mayoría de los casos, por métodos violentos.

31

CAPÍTULO 4: El acto suicida Es importante diferenciar el suicidio, que es la forma para designar la muerte ocurrida a una persona por acción propia (Quintanar, 2004) del acto suicida, que puede considerarse una reacción impulsiva desencadenada por una crisis (De la Fuente, 1996) resultado de una conducta psicopatológica debido al fracaso adaptativo y cuando este ocurre la persona sufre una quiebra psicótica (Quintanar, 2004).

"Cuando alguien se ha dado por vencido, piensa que la vida no le ofrece ya nada que valga la pena, se sienten incapaz de contender con sus problemas reales o imaginarios, está solo, carece de apoyo familiar y de amistades...La soledad y la carencia real o imaginaria de apoyo familiar y social y… la depresión en cualquiera de sus formas, son condiciones comunes en quienes se quitan la vida " (De la Fuente, 1955 p.489).

Se considera que la motivación voluntaria para llegar al suicidio reside en el deseo de la persona para lograr su propia destrucción y expresa esta voluntad en sus acciones (Sullivan y Everstine, 2007). El llegar a realizar una acción suicida requiere un proceso de elaboración largo; la persona debe encontrarse en una situación de crisis, aparece un período depresivo y posteriormente hay una etapa donde parece que la persona se ha recuperado de éste estado depresivo, pero es en realidad un periodo de gestación donde se reúne la energía necesaria para realizar el acto, es la llamada depresión enmascarada que precede al acto suicida (Quintanar, 2004). Se aprecia el carácter bipolar en la afectividad donde hay un cambio de dirección: de lo depresivo a lo maniaco, es cuando la desesperación llega a niveles patológicos (Sullivan y Everstine, 2007). Finalmente, el fracaso adaptativo deviene en un momento donde hay una quiebra psicótica y se llega a el acto (Quintanar, 2004).

El modelo presentado por Núñez (2007), esquematiza el acto suicida de manera secuencial. Cabe mencionar que éste, no se presenta como algo lineal, llegar al acto suicida implica atravesar una serie de fases donde la persona cuenta con alguna opción diferente a la acción suicida pero si ninguna de estas alternativas es viable por falta de recursos emocionales o alguna otra causal (como la depresión) la probabilidad de llegar a la acción suicida aumenta. El esquema lo muestra de la siguiente forma:

32

•

Depresión: padecimiento clínico causando por pérdidas importantes, factores genéticos, factores ambientales, factores sociales o desequilibrio en la recaptura de serotonina.

•

Desesperanza: es el sentimiento de abandono, pesimismo ante la vida y una visión negativa sobre el futuro.

Al sentimiento de Desesperanza se contraponen las Razones para vivir: motivos que considera una persona como importantes para justificar seguir con vida (Núñez, 2007). Los factores de influencia para optar ya sea por la desesperanza o las razones para vivir son: •

Acontecimientos vitales: las circunstancias de vida de la persona, redes sociales (primarias y secundarias) situación económica, perspectiva sobre el futuro entre otras.

•

Problemáticas: las situaciones que plantean alguna dificultad para la persona. Dependiendo de los recursos emocionales del sujeto, es la capacidad para resolver problemas y afrontar la frustración.

•

Autopercepción: es el concepto de si mismo que tiene la persona.

Si estas razones no son suficientes la desesperanza abruma a la persona, y ésta se manifiesta comúnmente en síntomas como: •

Problemas para dormir: el ciclo del sueño se altera ya sea que se duerma poco

33

o en exceso. •

Soledad: la persona comienza a aislarse, puede ser real o imaginaria, se relaciona con bajos niveles de autoestima y la dificultad para relacionarse socialmente.

•

Anhedonia: se pierde la capacidad de disfrutar las actividades que generaban placer.

En este punto aparecen las ideas de muerte: situación donde la persona imagina como sería el estar muerto, toma esto como el cese de situaciones problemáticas y cómo su muerte afectará a otros. De esta ideación se pasa a la planeación. •

Planes suicidas: se comienza por trazar paso por paso la forma de llevar a cabo el acto, esta puede ser de dos tipos: o

No estructurado: se divaga, no hay método ni planeación real, la forma de morir solo es imaginaria e hipotética.

o

Estructurado: se tiene un método lesivo, se hacen cálculos, se plantea un escenario y muestra orden para ejecutar el plan.

Aún en este punto el acto suicida puede no llegar a realizarse, si la persona posee alguna restricción, existe alguna idea o situación que inhibe llevar a cabo el plan estructurado. Si esta restricción es vencida se llega a un momento de pérdida del autocontrol. •

Impulsividad: es el estado maniaco donde la persona comete el acto de auto agresión, se pierde momentáneamente el sentido de realidad de modo muy similar a un episodio psicótico.

•

Agresión: acción de daño que puede tener consecuencias fatales.

La conducta suicida no es algo estático, es más bien un proceso dinámico que está determinado por múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales. El estado mental del suicida depende de la influencia de ciertas variables que son las que llevan a la persona a realizar esta acción (Villardón, 1993). Una de estas variables determinante para evaluar la intencionalidad del acto es el escenario suicida, en este puede apreciarse la estructura psicológica del suicida y la fatalidad del acto (Quintanar, 2004) ya que, mientras que existen ciertos escenarios donde no es posible el rescate, algunos están creados para asegurarse de recibir auxilio. Por tanto, según la letalidad y el resultado el acto suicida se realiza en tres niveles:

34

•

El gesto suicida: el acto no tiene la suficiente letalidad y tiene la finalidad de manipular a otros.

•

El intento de suicidio: se tiene la intención de muerte pero no se concreta por la poca letalidad del método o por intervención de terceros.

•

El suicidio consumado: muerte resultado de la acción auto agresiva.

El suicida en su fantasía se mata y mata las figuras malas de su vida, busca con su muerte destruir algo dañino (Quintanar, 2007). El suicidio es un intento por comunicar algo a alguien con quien se ha perdido la comunicación (Moron, 1992), es enojo sin objeto al cual ser dirigido (Sullivan y Everstine, 2002) pero también en la fantasía se encuentra el placer sádico por imaginar como lo que la muerte propia afectara a otros. Para el suicida, el acto es un fin congruente a una historia personal llena de inestabilidad y desorden personal (De la Fuente, 1955). Independientemente del éxito en el acto suicida, toda tentativa suicida indica un deseo de romper con el entorno y situaciones que la persona considera intolerables (Bardet, 1997).

“Todo acto suicida tiene un cuestionamiento social, una pérdida que parece sin sentido, pero que hace manifiesta la forma como la vida y la existencia se tratan a sí mismas cuando una persona alcanza el punto más alto de sus fuerzas y límites” (Quintanar, 2003 p 270).

4.1 La función suicida

El acto suicida no es un algo aislado, ni es un simple indicador de patología. La autoagresión posee un significado subjetivo, además siempre posee una finalidad, y el comportamiento tiene un fin conocido solo por el sujeto (Moron, 1992). Entre las funciones suicidas más comunes podemos mencionar: •

Hetero agresiva: esta implica una agresión hacia los demás.

•

Auxilio: se dirige a otra persona que se espera atienda el llamado que hace el suicida.

•

Ordálica: el individuo se somete a sí mismo a una prueba ante otros.

•

Catastrófica: confusión o estado de pánico ante una situación insostenible, no es predecible y carece de intencionalidad.

•

Chantaje: búsqueda de un beneficio secundario.

•

Fuga: incapacidad para afrontar una situación insoportable.

35

•

Juego: manipulación del escenario suicida y de terceros.

4.2 Factores condicionantes y precipitantes del acto suicida Son las circunstancias que a lo largo de la experiencia de vida y desarrollo psicológico de la persona, debilitan la fuerza de la estructura psicológica y patrones adaptativos. Aquí se cuentan las condiciones del nacimiento, antecedentes familiares y médicos, situación social y condiciones económicas entre otros, estas condiciones que en un momento dado llevan a realizar el acto suicida son los llamados precipitantes, ocurren por separado de los factores condicionantes y debido al patrón tan común de éstas son las que hacen que se considere al suicidio como una conducta social (Quintanar, 2004).

4.3 Factores suicidógenos Son varios los factores que intervienen para influir en la aparición de la conducta suicida (Moron, 1992). No implica que debe presentarse déficit en todas estas áreas, pero el riesgo aumenta mientras más factores estén presentes. Ésta es la clasificación por Deshaies (1955):

1.- Influencia propiciatorias

A) Influencias físicas: •

Estado atmosférico: el clima puede afectar el estado de ánimo.

•

Influencias geo-demográficas: a nivel social, se considera la región como factor de influencia debido a las condiciones de cada población.

•

Influencias somáticas: características

como la raza, religión, edad, sexo,

temperamento, fisiología entre otras.

B) Influencia psicológica: •

La herencia: si existen casos de suicidio en la genealogía del suicida es posible que la psicopatía se haya heredado.

•

Constitución mental: características como la emotividad, impulsividad, labilidad emocional entre otras.

36

•

Experiencias nefastas vividas: las situaciones conflictivas pueden ser una desencadenante del suicidio.

C) Influencias sociales: •

La familia: existe una tasa diferencial de suicidio, donde quienes tienen familia propia comenten menos suicidio, a diferencia de quienes son solteros.

•

La profesión: existen carreras de alto riesgo que generan mayor frustración en las personas.

•

La religión: ésta puede actuar como un freno a la conducta suicida.

•

Acontecimientos políticos, sociales y económicos: son sucesos sobre los cuales las personas no controlan por lo que pueden ser generadores de ansiedad y angustia.

•

Los medios de comunicación: éstos se presentan como un factor ambiental efectos – causas; por ser medio socializadores, si bien no influencian la tasa de suicidio si influyen en la formación de la personalidad.

2.- Elementos psicopáticos

A) Los estados depresivos: •

Melancolía

•

Estados depresivos

•

Estados depresivos reacciónales

•

Estados depresivos neuróticos

B) Esquizofrenia: C) Delirios crónicos D) Estados confuso – oníricos E) Demencias F) Epilepsia G) Las Neurosis •

Psico neurosis obsesiva

•

Histeria (suicidio teatral)

•

Neurosis fóbica

•

Neurosis de carácter

37

H) Los desequilibrados I) Toxicomanías J) Retraso mental K) Afecciones del sistema nervioso central

4.4 Vulnerabilidad

Existen personas con mayor propensión a conductas autodestructivas debido a la falta de recursos emocionales para afrontar situaciones difíciles, algunas de las causas de estas insuficiencias son: •

Deficientes redes sociales primarias y secundarios de apoyo

•

Violencia en la infancia y en la adolescencia

•

Adicciones

•

Relaciones de pareja violentas

•

Desempleo

•

Trastornos de la personalidad

Estas circunstancias amplían el riesgo de presentar un intento suicida. Además de estas atenuantes existen otros factores a los que los posibles suicidas son vulnerables como el estrés. Schotte y Clum (1982, 1987) presentaron un modelo de vulnerabilidad al estrés, en el que se explica que los individuos suicidas tienen un déficit cognitivo en la resolución de problemas impersonales e interpersonales, por lo que les es más difícil afrontar el estrés y la sensación de desesperanza haciéndoles más proclives a presentar conductas suicidas. Los altos niveles de estrés aunado a la poca eficiencia en la resolución de problemas, dificultad para generar las estrategias cognitivas y una visión negativa del futuro y de las circunstancias actuales llevan a la desesperanza y a la depresión, lo cual aumenta las posibilidades de recurrir al suicidio como forma de afrontar la situación estresante a través del escape (Villardón, 1993).

4.5 Psicopatología de la conducta suicida Existen dos tipos de psicopatología clínica del suicidio, uno agudo denominado síndrome pre suicida, que aparece en las crisis depresivas (Quintanar, 2004). En éste pueden apreciarse cambios notorios en el modo de ser de una persona, quien

38

gradualmente comienza a perder interés por las actividades cotidianas y se vuelve aislada (de la Fuente, 1996).

El otro es la adopción del suicidio como estilo de vida, el cual es indicativo de un severo trastorno de personalidad (Quintanar, 2004), como el trastorno limítrofe o impulsivo. En este tipo de psicopatología no existe depresión genuina sino expresiones de enojo y cólera generados por eventos frustrantes, utilizan el acto para expresar enojo hacia los demás y contra sí mismo (Kernberg, 2005).

4.6 Modelos explicativos del suicidio El llegar a una acción suicida depende de diferentes condiciones. Según sea el caso habrá algunos donde ciertos factores tengan mayor influencia que otros para desencadenar la acción, los teóricos que han investigado el suicidio han creado modelos que intentan explicar qué factores son los que tienen mayor relevancia para llevar al acto, a continuación se muestra una recopilación de algunos de estos modelos realizada por Villardón (1993).

Modelos de vulnerabilidad biológica (De Catanzaro, 1980) Propone cuatro interpretaciones del fenómeno en base a modelos biológicos del suicidio: vulnerabilidad al estrés , el suicidio como conducta aprendida, suicidio como patología inducida por el estrés, suicidio como conducta altruista y una teoría de tolerancia evolutiva al estrés. En este modelo la conducta suicida depende del grado de adaptación y de la predisposición biológica a éste. Las personas menos evolucionadas son quienes presentan mayor vulnerabilidad a caer en actos suicidas. Modelo de vulnerabilidad psicológica (Schotte y Clum, 1982)

Es un modelo de vulnerabilidad al estrés debido a un déficit cognitivo en la resolución de problemas en individuos suicidas. Estos muestran deficiencias para resolver problemas impersonales e interpersonales, por lo que son permisivos al estrés y la desesperanza. Al no poder resolver los problemas la cantidad de estrés aumenta de modo considerable por lo que al llegar al límite de tolerancia de la persona se cae en desesperanza y se es proclive a conductas suicidas.

39

Modelo socio conductual de la conducta suicida (Linehan y Shearin, 1988)

Plantea que la combinación de ciertas características situacionales con determinados factores personales es la mejor forma de predecir la conducta suicida. Consideran ésta como el resultado de una interacción dinámica entre individuo y ambiente, siendo el estrés ambiental el que junto a la vulnerabilidad personal, así como expectativas favorables hacia el suicidio favorecen el que éste se presente como una solución a los problemas. En éste modelo la unión de ambiente – sujeto en la aparición de conductas suicidas indican que éstas son un intento por resolver problemas. Modelo de vulnerabilidad psicosocial (Garfinkel, 1986)

Considera que el apoyo social deficiente es la fuente de estrés que hace vulnerable a las personas al suicidio. Plantea que quienes sufren de estrés y no utilizan ayuda de las personas en su entorno, pueden cometer suicidio si tienen un método para realizar. Modelo de vulnerabilidad biopsicosocial (Mack, 1986)

Explica la conducta autodestructiva de forma multidimensional conformada por varios elementos. El primero es el contexto sociopolítico, el segundo la vulnerabilidad biológica del sujeto, el tercero las experiencias vividas en la primera etapa del desarrollo, el cuarto la estructura y organización de la personalidad particularmente la autoestima, el quinto son las relaciones objetables que mantiene el individuo y como se encuentran éstas al momento de desarrollar la preocupación surgida y por último las patologías como la depresión clínica y las circunstancias al momento del análisis clínico. Modelo socio individual de la conducta suicida (Villardón, 1993)

Se entiende como un sistema de hipótesis articuladas entre sí. Es un modelo de carácter

multidimensional

pues

posee

componentes

sociales,

individuales

y

psicosociales. La forma en que se integran éstas y cómo se vinculan con la conducta suicida responde a la necesidad de tener un estudio del suicidio completo, es decir, multidisciplinario, pues el suicidio está considerado como un fenómeno biopsicosocial. Esto es que, para que ocurra una acción suicida se requiere la aparición de distintas variables referentes a la persona, su entorno, sus circunstancias, entre otros atenuantes por ser un fenómeno complejo. Las características para explicar porque ocurre un acto suicida según este modelo son que el suicidio es:

40

•

Socioindividual: dado que las variables que llevan a una persona a una acción suicida son sociales, biológicas y psicológicas, se integran éstas para explicar el acto autodestructivo independientemente de cuál tenga mayor influencia.

•

Integrado: toma las variables como un conjunto.

•

Explicativo: expone la conducta suicida en función de factores determinantes.

•

Circular: entiende el suicidio como un proceso donde ciertas variables influyen a otras y en la medida en que aumentan su influencia recíproca aumenta también la letalidad.

•

Multidireccional: cada variable puede ser influenciada por las demás e influenciar a éstas.

•

Compensatorio: no se requiere que estén presentes todos los factores para que se dé la conducta suicida, alguno de estos puede suplir al faltante de forma determinante para que suceda el acto.

•

Combinatorio: si varios factores están presentes de manera simultánea aumenta la posibilidad de suicidio.

•

Abierto: es posible agregar nuevas variables explicativas que modifiquen las existentes.

•

Predictivo: al estudiar las variables previas al intento lo que hace posible predecir un intento.

•

Preventivo: si se conoce de antemano la forma en cómo actuaran las variables puede evitarse el acto suicida.

Estas variables se agrupan en conjuntos, el primero sería el contexto socioindividual del suicidio, el segundo el estado mental suicida y el tercero es la conducta. (Figura 1).

41

El Contexto Socioindividual del suicidio incluye los aspectos sociales, psicológicos y biológicos individuales del suicida; el contexto social general es donde al sujeto mediante el proceso de socialización aprende valores culturales entre los que se encuentra la actitud hacia el suicidio. El contexto social inmediato es la manera en cómo se establecen sus relaciones sociales, que son de donde puede provenir el apoyo en crisis, la ausencia de los primeros aumenta el riesgo suicida; el entramado individual son las características biológicas y psicológicas que cada individuo posee según su genética y desarrollo psicológico y el estado mental suicida (Rich y Bonner, 1991) que plantea el suicidio como un proceso dinámico y no como algo estático. Implica que la conducta suicida está multideterminada a través de la influencia de un número de variables biopsicosociales que interactúan entre sí.

42

Con esto la mente se pone en un estado en el que varía en intensidad y frecuencia de las ideas, dependiendo de la influencia de las variables, así algunas de estas variables cobran importancia en diferentes puntos del proceso y pueden llevar a la persona hacía o fuera de un intento de suicidio. Si una persona se encuentra en situaciones donde estos factores sean negativos (enfermedad física o mental, con problemas de relación con el medio, entre otros) el resultado de la interacción entre estos factores será la conducta suicida. Esta dinámica se muestra en la Figura 2.

4.7 Teorías psicológicas del suicidio

Las principales corrientes de la psicología moderna contemplan una explicación para la conducta suicida. La teoría psicológica del suicidio utiliza simultáneamente métodos estadísticos y psicopatológicos. Enfrenta al suicida en su aspecto físico, psíquico y social (Moron, 1992). La Orientación psicológica del suicidio está representada por Shneidman (1988) quien propone un modelo que concibe el suicidio como resultado de estar sometido a intolerable dolor psicológico, o como él lo denomino: Psychache (Maris, Berman y Silverman, 2000). Este modelo considera el dolor, la perturbación y la presión ambiental como los componentes psíquicos para un modelo denominado “cubo suicida”, donde la concatenación de estos tres genera el suicidio. (Villardón, 1993).

43

Para Shneidman (1988) los componentes de la conducta suicida son: •

Hostilidad: ésta aumenta y se dirige hacia sí mismo en el momento previo al suicidio.

•

Perturbación o inquietud: se relaciona con emociones negativas (malestar, pena, culpa, amargura).

•

Constricción: estado cognitivo en donde solo hace conscientes los aspectos negativos.

•

Cese: cuando la muerte se ve como única solución resultado de su actual estado psíquico.

El modelo presenta diez características comunes mostradas en el acto suicida:

1. El suicidio es una solución. 2. Se busca cesar la conciencia, el contenido mental. 3. Las frustraciones son lo que estresa al suicida. 4. La emoción más marcada es la desesperanza. 5. Es ambivalente. 6. La percepción se enfoca en lo negativo (constricción). 7. Se busca un escape. 8. Se busca comunicar una intención. 9. El suicidio es coherente con la capacidad de afrontamiento del sujeto. 10. Es la concatenación del dolor y la perturbación máxima con una elevada presión ambiental negativa.

Además existe un modelo propuesto por Neimeyer (1988) quien aplica la “teoría del constructo personal” de Kelly (1955); esta teoría considera que, las personas arman su pensamiento de forma similar a los científicos para elaborar una unidad básica de significado llamada constructo, basándose en esto Neimeyer afirma que, los constructos de las personas depresivas y suicidas son: •

Se anticipan al fracaso por lo que ven el futuro con desesperanza.

•

Tienen una visión negativa de sí mismos y baja autoestima.

•

Pensamiento dicotómico, van de un extremo a otro e ignoran las posibilidades intermedias.

•

Aislamiento personal.

44

Los suicidas presentan además dos características adicionales a las anteriores: •

Constricción (Visión de túnel) y aplicación de constructos.

•

Desorganización del sistema de constructos.

Por último, se mencionan ciertas características de la personalidad en los suicidas que los no suicidas no presentan. Si no ha sido posible comprobar la existencia teórica de una personalidad suicida si existen personalidades más vulnerables a presentar conductas autodestructivas, tales como los limítrofes, impulsivos, esquizoides, ansiosos, perfeccionistas y egocéntricos entre otros (Villardón, 1993).

4.8 Diagnóstico de un acto suicida Si bien el suicidio no puede diagnosticarse como se hace con una enfermedad orgánica, existen indicadores comunes en las personas que pueden presentar tentativas suicidas. Generalmente existe la presencia de un cuadro depresivo agudo, pero esto no implica que todo deprimido piense en suicidarse, sin embargo, en suicidas la depresión es un factor habitual (Villardón, 1993).

La depresión a nivel psiquiátrico puede definirse como el sentimiento persistente de inutilidad, pérdida de interés en el mundo y falta de esperanza en el futuro (Hollander y Wong, 2004). Los principales síntomas del cuadro depresivo son: •

Se aburre en situaciones que antes le causaban agrado.

•

Estados de emoción variables.

•

Periodos de fatiga sin cause evidente.

•

Problemas para concentrarse.

•

Comportamientos como apatía, coraje, melancolía, etc.

•

Anhedonia (incapacidad para experimentar placer).

•

Problemas de autoestima.

•

Inapetencia.

•

Insomnio.

•

Estados melancólicos.

•

Desinterés general.

•

Aislamiento.

45

La siguiente clasificación muestra las condiciones a evaluar para encontrar indicadores de un intento suicida. Se considera que quienes están en riesgo suicida intentan comunicar su depresión o desesperanza de formas directas e indirectas (Quintanar, 2004).

Condición Indicios de posible suicidio

Indicadores •

Sugestión por suicidios en el contexto familiar.

•

Amenazas directas o indirectas de suicidio.

•

Tentativas anteriores.

•

Expresar ideas concretas sobre cómo realizar un acto suicida.

•

Sueños

de

aniquilación

(precipitaciones,

caídas

o

catástrofes). Circunstancias patológicas

•

Estado depresivo o mixto.

•

Angustia o agitación por intensas cargas emocionales o intensas.

Circunstancias ambientales

•

Etapa biológica crítica.

•

Insomnio persistente.

•

Enfermedad incurable o delirio de enfermedad.

•

Alcoholismo o toxicomanías.

•

Ruptura de vínculos familiares durante la infancia.

•

Ausencia de contacto humano (aislamiento, rechazo o desamor).

•

Preocupaciones financieras o desempleo.

•

Vacío religioso o espiritual.

No hay un número especifico de indicadores o síntomas que deba cubrir la persona para tener un intento suicida, ni criterios específicos para diagnosticar a un suicida; los síntomas son manifestaciones premonitorias de suicidio (Tovilla, 2003), pero no basta tener alguno de estos indicadores para asegurar que ocurra el acto. Además, cabe recordar que el suicidio es un fenómeno multifactorial. La problemática reside en como determinar el riesgo suicida en un paciente deprimido o en uno que ya presentó tentativa suicida.

4.9 DSM IV y CIE 10 No hay una clasificación del suicidio como patología, este solamente forma parte del cuadro diagnóstico para los Trastornos Esquizoafectivo y Depresivo mayor. 22 Las

22

http://www.itinerario.psico.edu.uy/Depresionysuicidioenlaesquizofrenia.htm

46

patologías asociadas con suicidio según criterios del Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) son: •

Episodio depresivo mayor

•

Trastorno Bipolar I y II

•

Esquizofrenia

•

Trastorno límite de la personalidad

La Organización Mundial de la Salud en el CIE-10 recomienda, para evaluar correctamente el riesgo en paciente suicida considerar los siguientes factores:

1. Evaluación del riesgo de suicidio en un futuro inmediato: a) Ideación suicida (constante u ocasional). b) Determinación (si el suicidio es una posibilidad o si el paciente ha decidido ya llevarlo a cabo). c) Plan suicida (mayor riesgo a mayor elaboración del plan este aumenta, si existen los medios para realizarlo). d) Soledad (deficientes redes familiares o sociales). e) Alcohol o adicciones. f) Dificultades sociales (marginalidad, desempleo, anomia).

2. Evaluación de un paciente con un intento suicida reciente: a) ¿Fue peligroso el método elegido? Nivel de letalidad del método. b) ¿Creía el paciente que iba a funcionar el método? ¿Está sorprendido de haber sobrevivido? Determina la intencionalidad y determinación. c) ¿Había posibilidades de ser descubierto? Si el escenario fue armado para recibir ayuda. d) ¿Sintió alivio al ser salvado? Si el acto ha tenido una función catártica e) ¿Intentaba el paciente transmitir un mensaje o solo quería morir? f) ¿Se trató de un intento impulsivo o planeado? g) ¿Han cambiado las circunstancias psicológicas y vitales que determinaron el intento?

Para valorar correctamente a un paciente suicida además se debe entrevistar a la familia o a las personas significativas para él. El objetivo de la entrevista será recopilar datos acerca de la historia previa del paciente que permitan determinar su

47

psicopatología y los detalles del intento, así como conseguir la colaboración de la familia con vistas a un posible tratamiento ambulatorio. 23

4.10 Diagnósticos en Ejes I y II Los suicidios e intentos suicidas son asociados como síntomas de los siguientes diagnósticos para el Eje I: •

Depresión

•

Alcoholismo

•

Síndrome de ansiedad

•

Esquizofrenia

En el Eje II se asocia a trastornos afectivos y de la personalidad como: •

Trastorno de la personalidad tipo limítrofe

•

Trastorno de la personalidad tipo impulsivo

•

Trastorno narcisista de la personalidad

4.11 Dificultades para el diagnóstico y tratamiento

Dado los síntomas en común que tienen la mayoría de las patologías relacionadas con intento suicida no es sencillo determinar la existencia de este riego. Karchur (1989) expone seis barreras que dificultan al clínico detectar estas tendencias:

Primera: Considerar a la persona sin fuerza suficiente para hablar de un tema doloroso como el terminar con su vida. Segunda: Creer que la persona es lo bastante fuerte para no suicidarse. Tercera y cuarta: miedo del clínico a ser rechazado Quinta: miedo del clínico a no saber qué hacer en el caso. Sexta: miedo a adentrarse en la intimidad de la persona

Además, Gunderson (2002) afirma que, los psiquiatras, prefieren particularmente el diagnóstico del Eje I, el cual se trata con farmacología debido les permite mantener distancia y limitar el grado de relación con los pacientes, debido a esto la exploración y tratamiento del Eje II es limitada o nula. 23

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/suicidas.pdf

48

4.12 El parasuicidio El término Parasuicidio fue utilizado por primera vez por Kreitman en 1969 24 al considerar que el suicidio posee una intencionalidad de morir que no tienen todas las conductas autodestructivas, por lo tanto el Parasuicidio supone un comportamiento auto lesivo para el sujeto pero conscientemente no mortal, en tanto que el intento de suicidio es entendido como un suicidio fallido. En este sentido, el Parasuicidio es equivalente al concepto de “gesto suicida” que utilizan otros teóricos.

Podría parecer que la única diferencia entre suicidio y parasuicidio es la supervivencia de la persona en uno y el resultado fatal en el otro, sin embargo, gracias al trabajo de Farberow (1980) donde plantea la existencia de conductas autodestructivas directas (CAD) y conductas autodestructivas indirectas (CAI) se hace patente la diferencia, al suponer la existencia de conductas autodestructivas que no tienen como finalidad la muerte pero ponen en riesgo la vida de quien las ejerce (Quintanar, 2003).

Las tentativas de suicidio son acciones deliberadas donde un individuo se causa daño físico, ya sea con intención de muerte o para poner fin a una situación intolerable, pero sin resultado fatal. Las dificultades de este tipo de conductas es que tienden a ser reincidentes quienes han sobrevivido a una tentativa suicida (Bardet, 1997). El intento de suicidio tiene un efecto catártico. La intervención terapéutica y la hospitalización modifican la organización psicológica del individuo (Villardón, 1993). Es usual que después del intento fallido exista amnesia sobre el acto; se piensa que esto es un mecanismo de defensa para evitar la angustia (Moron, 1992).

24

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0211-57352004000300002&script=sci_arttext

49

CAPÍTULO 5: La personalidad Según el psiquiatra y psicoanalista francés Jaques Lacan, la concepción clásica de la personalidad en psicología es que:

“La personalidad es, en primer lugar, un hecho de experiencia psicológica ingenua. A cada uno de nosotros se nos muestra como el elemento de síntesis de nuestra experiencia interior. La personalidad no solamente afirma nuestra unidad, sino que también la realiza; lo que hace, para ello; es armonizar nuestras tendencias, es decir, las jerarquiza e imprime un ritmo propio a su acción; pero también escoge entre ellas, adoptando unas y rechazando otras. Su operación es, pues, compleja. Se presenta ante todo bajo un modo intelectual, el más elevado que existe, o sea el del juicio, el de la afirmación categórica. Pero este juicio no se refiere una realidad efectuada; se refiere una realidad intencional. La personalidad no solamente un hecho dado; orienta al ser hacia cierto acto futuro, compensación sacrificio, renunciación o

ejercicio de su potencia,

mediante el cual se conformará a este juicio que uno ejerce sobre sí mismo.” (Lacan, 1979 p. 29-30).

La personalidad puede definirse en lo particular como las características individuales que hacen diferente y única a una persona; y en lo general como la cantidad de rasgos que tienen en común ciertas personas lo cual permite clasificarlos en categorías. Según Boeree (2001) las teorías de la personalidad buscan comprender, explicar y predecir la conducta de las personas en base a estas diferencias así como determinar la manera en cómo se estructura psicológicamente un individuo 25 .

Varios teóricos han estudiado el modo en cómo se construye la personalidad. Algunas teorías le dan mayor relevancia a los factores inconscientes y adaptativos, otras a las características fisiológicas pertenecientes a la persona y los factores ambientales que inciden en ésta, pero más allá de adoptar una postura preferencial por un enfoque del estudio del desarrollo psicológico, es de resaltar que los teóricos coinciden en que existen etapas en el desarrollo psicológico de una personas, donde si éste no se da de

25

http://www.psicologia-online.com/ebooks/personalidad/Introduccion.htm

50

modo adecuado en ese momento, esta fase queda inconclusa, lo cual genera a la larga problemas adaptativos a circunstancias particulares.

Como se mencionó anteriormente, más allá de la especulación, no hay fundamentos científicos para sugerir una personalidad suicida, pero si es posible considerar ciertas personalidades como más permeables a presentar conductas autodestructivas. Para este trabajo se adoptó el enfoque biosocial de Murphy (1957) por ser integrativo de los aspectos cognitivos y ambientales; dándoles importancia similar en el desarrollo de la personalidad y es altamente compatible con los modelos explicativos del suicidio que se revisaron en el capítulo 4.

5.1 La teoría biosocial de la personalidad de Murphy Gardner Murphy (1895 - 1979), psicólogo estadounidense, comenzó a elaborar en el periodo de 1932 a 1947 una teoría de la personalidad calificada por el mismo como altamente ecléctica denominada enfoque biosocial de la personalidad. Hall y Lindzey (1984) realizan un estudio muy completo sobre el enfoque de éste teórico quien define la personalidad como una estructura formada por: •

Las disposiciones fisiológicas dadas por la genética.

•

Las canalizaciones formadas al comienzo de la vida.

•

Las respuestas condicionadas.

•

Los hábitos cognitivos y perceptivos producto de las canalizaciones y el condicionamiento.

•

El ambiente.

Los componentes que estructuran la personalidad son resistentes al cambio, lo cual confiere continuidad a la personas. Se toma a la persona como un organismo biológico que tiene relaciones recíprocas con el ambiente social y material. La posición de Murphy es similar a la teoría del campo de Lewin, pero este no considera el aspecto fisiológico.

Mediante el condicionamiento, los rasgos orgánicos se transforman en rasgos simbólicos por lo que la persona aprende a reaccionar no sólo como estímulo – respuesta sino que ante estímulos sustitutos o símbolos se activa la memoria del cuerpo haciéndole experimentar la misma carga de tensión que si estuviera ante el

51

estímulo original, sólo que la respuesta puede ser especifica y no instintiva debido a la socialización a la que ha estado sujeta la persona. Siguiendo esta lógica, todos los rasgos orgánicos se vuelven símbolos dirigidos a modos específicos de conducta.

La personalidad se integra en tres etapas, la primera es la global donde no hay rasgos distintivos sino completa homogeneidad en la persona por lo que no hay diferenciación; la segunda es la diferenciada donde comienza a haber respuestas más específicas, la persona comienza a volverse heterogénea e independiente en sus actitudes e ideas; la tercera es la integrada donde se unifican los dos sistemas anteriores, éstos funcionan de manera interdependiente. Es importante resaltar que en esta teoría no existen estadíos puros, durante el desarrollo de la personalidad se presentan estas tres características lo cual permite la continua organización de la personalidad y le permite mantenerse adaptada al ambiente.

El desarrollo de la personalidad se da por el continuo flujo de acontecimientos entre el organismo y el ambiente, Murphy considera tres estadíos, el primero es la totalidad indiferenciada, el cuerpo reacciona ante la estimulación como un todo; el segundo es el de la diferenciación de las funciones, donde en base a una matriz global estas se diversifican y obtienen especificidad y el tercero es el de la integración, siendo las funciones globales obtenidas por genética y en base a estas repartidas funciones específicas. Ambos sistemas se integran y coordinan.

La dinámica de la personalidad está establecida como la acumulación de tensión, tomando la tensión como energía vital, al aumentar la concentración de ésta en ciertos tejidos genera incomodidad y la liberación de ésta satisfacción, aunque en ciertos casos (por ejemplo la excitación sexual), la sensación de satisfacción podría asociarse al aumento de tensión. Referente a la motivación, Murphy no considera los motivos como la razón por la que se busca la satisfacción de necesidades, más bien “abstracciones de un continuo de actividad que sólo pueden ser aproximadamente identificadas en función de su localización exacta o de sus efectos formales” (Murphy, 1947 p.123).

Dicho de otro modo, al existir una acumulación de energía (hambre, sueño, amor) resultado de un estímulo interno o externo en algún tejido del cuerpo (tensión), esta es transmitida a todo el sistema de personalidad creando una red. No existen motivos aislados por lo que no puede separarse lo social de lo biológico y a medida que el desarrollo de la personalidad avanza, las necesidades se vuelven más complejas, por

52

lo tanto los motivos son resultado de tensión experimentada en el cuerpo (biológico) que llevan a la búsqueda de un satisfactor determinado (social) que permita descargar esa tensión. La persona selecciona de su ambiente aquello que considera más adecuado para cubrir dicha necesidad. Si no es posible acceder a este satisfactor se cae en un estado de privación, si la presión ejercida por esta falta de satisfactores superan a la persona se genera un trauma que puede desequilibrar la integridad de la personalidad.

El aprendizaje se da por la interacción entre el ambiente y el organismo, éste es individual ya que cada persona posee particularidades genéticas y ambientes específicos. Esto crea las conexiones entre necesidades (tensión) y la manera de responder a estas (conducta). La formación de estos patrones de conducta depende de dos procesos, el condicionamiento que es el nivel preparatorio para ejercer una conducta y es susceptible a modificarse según los resultados y la canalización, que es el modo por el cual la tensión encuentra una salida adecuada para la descarga.

Pero el aprendizaje no se limita a la conducta, es también la aprehensión perceptual o hábitos de la percepción como los denominó Murphy, estos son los que permiten estructurar cómo se relaciona la persona con el mundo y le da significado y estabilidad a esta relación entre el sí mismo y el mundo. El desarrollo perceptual pasa por las mismas tres etapas que el desarrollo de la personalidad (global, diferenciada e integrada) y este aprendizaje se define en base a las necesidades. Éstas son previas a la percepción y por ende las que determinan hacia donde se dirigirá la percepción y orientará las conductas haciéndolas congruentes entre sí.

El sí mismo es el aspecto de la personalidad que se desarrolla en base a las canalizaciones dirigidas al propio cuerpo, aunando al condicionamiento de símbolos verbales como “mi”, “mío”, “yo-mismo”, el sí mismo se toma como objeto. Este proceso ocurre generalmente durante los primeros dos años de vida, y permite organizar las percepciones para distinguirlas y personalizarlas (“mis percepciones”, “mis acciones” o “mis actividades” lo que deviene en el YO).

El otro factor en el desarrollo de la personalidad, el social, influye en su desarrollo por cuatro caminos: el primero son las señales y claves sobre cómo los niños deben comportarse en una sociedad en particular; el segundo son las salidas definidas por la sociedad para liberar la tensión acumulada y la prohibición de otras por medio de agentes socializadores (familia, padres y otros miembros de la sociedad); en tercer

53

lugar mediante la recompensa y castigo de ciertos impulsos para alentarlos o reprimirlos; sin embargo, pese a la represión el impulso castigado puede recomponerse y emerger de otro modo. Y por último, la sociedad puede modelar los procesos preceptúales y cognitivos para que, quienes pertenecen a esta sociedad piensen y actúen acorde a las normas sociales y presenten pensamientos en común.

De este modo se concibe una personalidad socializada que debe interactuar con otras personalidades. Para ello cada persona adopta un rol definido por características como edad, sexo, raza, ocupación, religión, etcétera, y se espera que la persona se comporte acorde a este rol asignado por el grupo al que se pertenece. El rol no se aprende sino que viene implícito por el aprendizaje previo resultado de las canalizaciones, condicionamiento, símbolos y percepciones. Es posible adoptar distintos roles dependiendo la etapa donde se encuentre la persona (hijo, padre, maestro, rico, pobre, etc.) pero es posible que estos entren en conflicto entre sí. No todos los roles son aceptados de forma voluntaria, ya que la sociedad, más específicamente el grupo de pertenencia, ejerce presión para que una persona cumpla el rol o roles asignados. El individuo debe aprender a compensar estos conflictos para obtener satisfacción.

Murphy, siguiendo la lógica de su teoría de los roles, propone el enfoque del situacionismo. Sostiene que los seres humanos responden a lo que una situación dada requiere, por lo cual es necesario aprender nuevos atributos para las diferentes situaciones que pueden presentarse a lo largo de la vida, por lo tanto, si la situación particular de una persona cambia, el rol se modifica y la personalidad se modifica.

En resumen, la teoría de Murphy toma a la persona como una unidad, tanto en lo biológico como en lo cognitivo, en lo personal como en lo social. Cada componente forma parte del mecanismo funcional de la persona y esta unidad se relaciona con otras unidades en las que influye y recibe influencia de éstas.

Murphy (1947) considera a la personalidad como el modo de relacionarse con el entorno resultado de la interacción organismo – ambiente. Los componentes orgánicos que mediante condicionamiento se reelaboran hasta llegar a ser rasgos simbólicos, se aprecian en el rol que desempeñamos en nuestro medio cultural, donde una persona aprende y recibe satisfactores, pero selecciona sólo aquellos estímulos que ayudaran a satisfacer una necesidad. Si el ambiente no le brinda satisfactores y en lugar de ello le priva de éstos y además ejerce presión esto resulta un trauma, cuya magnitud

54

depende de la resistencia de la persona. Si ésta posee una personalidad bien integrada podrá mantenerse estable, de lo contrario aumentará la tensión hasta que el displacer

sea

intolerable.

Las

experiencias

negativas

se

interpretan

como

displacenteras y generan una reacción defensiva hacia el ambiente. Esta reacción es una respuesta aprendida con valor simbólico, es decir, de todas las respuestas posibles se optará por utilizar las que el organismo ha recibido del ambiente y conoce; desde esta teoría la persona es vista como una unidad. Los conflictos pueden presentarse cuando las motivaciones son más fuertes que los procesos de pensamiento y los roles son incompatibles con los recursos psicológicos y físicos de una persona o por la falta de gratificación placentera a las necesidades.

5.2 Trastornos de la personalidad Estos son rasgos de personalidad inflexibles y maladaptativos que alteran de manera importante el funcionamiento social: son patrones duraderos de funcionamiento a largo plazo, a diferencia de las enfermedades que tienen periodos definidos. Para su diagnóstico se utiliza el Eje II (Greist, Jefferson y Spitzer, 1986). La diferencia con los trastornos del estado de ánimo (depresión, distimia, trastorno bipolar) con los que es más común la asociación con el suicidio, es que estos se consideran un desequilibrio en la reacción emocional que no puede atribuirse a un trastorno físico o mental (Sarason, 1996); es decir, en los trastornos del estado de ánimo la emoción afecta la conducta mientras que en los trastornos de la personalidad son conductas que no dependen únicamente del estado de ánimo.

Los trastornos de la personalidad se clasifican según el DSM-IV en: •

Paranoides: es un patrón de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás.

•

Esquizoides: es un patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional.

•

Esquizotípicos: es un patrón de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento.

•

Antisociales: es un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás.

•

Limítrofes o límite: es un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad.

•

Histriónicos: es un patrón de emotividad excesiva y demanda de atención.

55

•

Narcisistas: es un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.

•

De evitación: es un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa.

•

Dependientes: es un patrón de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado.

•

Obsesivo-Compulsivos: es un patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.

•

No especificado: es una categoría disponible para dos casos: 1) el patrón de personalidad del sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidad y hay características de varios trastornos de la personalidad diferentes, pero no se cumplen los criterios para ningún trastorno específico de la personalidad; o 2) el patrón de personalidad del sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidad, pero se considera que el individuo tiene un trastorno de la personalidad que no está incluido en la clasificación (por ejemplo, el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad).

Los trastornos de la personalidad están reunidos en el DSM-IV en tres grupos que se basan en las similitudes de sus características. •

El grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad.

•

El grupo B incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad.

•

El grupo C incluye los trastornos por evitación, por dependencia y obsesivocompulsivo de la personalidad.

En los pacientes con intento de suicidio aparecen marcados trastornos mentales del orden depresivo, psicótico o esquizofrénico y estos padecimientos van acompañados de trastornos de la personalidad. Los individuos con depresión y trastornos de personalidad de tipo límite, son los que parecen presentar más riesgo suicida. 26

26

http://www.archivochile.com/tesis/11_teofiloideo/11teofiloideo0010.pdf

56

5.3 Características para el diagnóstico de los trastornos de personalidad según el DSM-IV Abarcan las clasificaciones de F60.0 a F60.9. Los rasgos de personalidad son patrones persistentes en la forma de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se aprecian en contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad sólo pueden tomarse como trastornos de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. Debe manifestarse en al menos dos de las siguientes áreas:

Criterio A: Dificultad cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos. Criterio B: Dificultades en situaciones personales y sociales, provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Criterio C: El patrón es estable y de larga duración y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. Criterio D: El patrón no es atribuible a una manifestación o una consecuencia de otro trastorno mental. Criterio E: No es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, ni a una enfermedad médica. Criterio F: Cumplir los criterios diagnósticos específicos para cada uno de los trastornos de la personalidad incluidos en la sección al DSM IV.

Además de cubrir los criterios diagnósticos específicos de algún trastorno de la personalidad, los cuales son enumerados en orden de importancia diagnóstica decreciente; estos es, que los síntomas para el diagnóstico van de mayor a menor importancia para posibilitar la eficiencia diagnóstica. El diagnóstico de los trastornos de la personalidad requiere una evaluación de los patrones de actividad del sujeto a largo plazo, y las características particulares de la personalidad han de estar presentes desde el principio de la edad adulta. Además tienen que diferenciarse de las características que surgen como respuesta a situaciones estresantes específicas o a estados mentales más transitorios. La evaluación puede verse complicada por el hecho de que las características que definen un trastorno de la personalidad en ocasiones no son consideradas problemáticas por el sujeto.

57

Las características de un trastorno de la personalidad suelen hacerse reconocibles durante la adolescencia o al principio de la edad adulta. Algunos tipos de trastornos de la personalidad, especialmente el trastorno antisocial y límite de la personalidad tienden a atenuarse o a remitir con la edad.

5.4 Características para el diagnóstico de los trastornos de personalidad según el CIE 10 Abarca la clasificación de F60-F62: Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. Estos incluyen diversas alteraciones y modos de comportamiento que tienen relevancia clínica propia, es decir, que no dependen de ninguna otra condición para ser tomados como síntomas del trastorno como fisiología, medicamento o estrés; son persistentes y visibles en un estilo de vida, en la manera característica que el individuo tiene de relacionarse consigo mismo y con los demás. Algunas de estas alteraciones y modos de comportamiento aparecen en estadios precoces

del

desarrollo

del

individuo,

como

resultado

tanto

de

factores

constitucionales como de experiencias vividas, mientras que otros se adquieren más tarde a lo largo de la vida.

Estos tipos de trastornos implican formas de comportamiento duraderas y profundamente arraigadas, que se manifiestan como modos de respuestas estables en diferentes

situaciones

individuales

y

sociales.

Son

desviaciones

extremas,

significativas, en el modo como un individuo normal de una cultura determinada percibe, piensa, siente y, sobre todo, se relaciona con los demás. Estas formas de comportamiento tienden a ser estables y a abarcar aspectos múltiples de las funciones psicológicas y del comportamiento. Con frecuencia, aunque no siempre, se acompañan de grados variables de tensión subjetiva y de dificultades de adaptación social.

Los trastornos de la personalidad son alteraciones del desarrollo que aparecen en la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez; no son secundarios a otros trastornos mentales o lesiones cerebrales. La transformación de la personalidad es adquirida durante la vida adulta como consecuencia de situaciones estresantes graves o prolongadas, de privaciones ambientales extremas, de trastornos psiquiátricos graves o de lesiones o enfermedades cerebrales.

58

Estos trastornos no están divididos en grupos sino que están contenidos en la clasificación F60 Trastornos específicos de la personalidad; estas son las pautas generales de diagnóstico correspondientes a todos los trastornos de la personalidad. El resto de las características complementarias se especifican en cada uno de los subtipos. Se requiere la presencia de una alteración de la personalidad no directamente atribuible a una lesión o enfermedad cerebral importante, o a otros trastornos psiquiátricos, que reúna las siguientes pautas: •

Actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armonía, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad, como la afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de percibir y de pensar y al estilo de relacionarse con los demás.

•

La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolución y no se limita a episodios concretos de enfermedad mental.

•

La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales.

•

Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez.

•

El trastorno conlleva un considerable malestar personal, aunque éste puede también aparecer sólo en etapas avanzadas de su evolución.

•

El trastorno se acompaña, por lo general aunque no siempre, de un deterioro significativo del rendimiento profesional y social.

5.5 Síntomas de los trastornos de personalidad según el DSM-IV y el CIE 10 El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV) indica que, los criterios diagnósticos de los trastornos de la personalidad son:

a) Debe ser un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos o más de las áreas siguientes: 1. Cognición: formas de percibir e interpretarse a uno mismo y a los demás. 2. Afectividad: intensidad y adecuación de la respuesta emocional. 3. Actividad interpersonal. 4. Control de impulsos.

59

b) Este patrón persistente es inflexible y se extiende una amplia gama de situaciones personales y sociales. c) Ese patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. d) El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. e) El patrón persistente no es atribuible una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. f)

El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia como droga o medicamento, ni a una enfermedad médica.

En el caso de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE 10) los criterios diagnósticos de los trastornos de la personalidad son:

1. El modo de ser propio del individuo y su forma permanente de vivenciar y de comportarse, se desvían en su conjunto o se salen de los límites, de las normas aceptadas y esperadas en la propia cultura. Esta desviación debe manifestarse en más de una de las siguientes áreas: 1. Cognición: la forma de percibir e interpretar las cosas. 2. Estados de ánimo: intensidad y adecuación de la afectividad y de la respuesta emocional. 3. Control de los impulsos y de las necesidades de gratificación. 4. Relaciones con los demás y estilo de relación interpersonal. 2. La desviación debe ser persistente, en el sentido de manifestarse como un comportamiento rígido y desadaptativo o interferir con las actividades en una amplia gama de situaciones sociales y personales. 3. Presencia de malestar personal o una repercusión negativa en el ambiente social. 4. Evidencia de que la desviación es estable y de larga duración, habiéndose iniciado la infancia tardía o en la adolescencia. 5. La desviación no puede ser explicada como una manifestación o una consecuencia de otros trastornos mentales del adulto, aunque puede coexistir o superponerse otros trastornos episódicos o crónicos. 6. Se debe excluir como posible causa de la desviación las enfermedades orgánicas cerebrales, traumatismos o disfunciones cerebrales importantes.

60

5.6 Trastornos de la personalidad cuyo cuadro incluye acciones suicidas Trastorno límite de la personalidad

La característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Los sujetos con un trastorno límite de la personalidad realizan frenéticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado. La percepción de una inminente separación o rechazo o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las circunstancias ambientales.

Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante una separación que en realidad es por un tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables en los planes (p. ej., reacción de desesperación brusca cuando el clínico les anuncia el final de su tiempo de visita, angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos se retrasa aunque sea sólo unos minutos o cuando tiene que cancelar su cita). Pueden creer que este «abandono» implica el ser «malos». Estos temores a ser abandonados están relacionados con la intolerancia a estar solos y a la necesidad de estar acompañados de otras personas. Sus frenéticos esfuerzos para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos como los comportamientos de automutilación o suicidas, presentan un patrón de relaciones inestables e intensas.

Criterios para el diagnóstico de F60.31 Trastorno límite de la personalidad por el DSM-IV: 1. Presentan un patrón de infravaloración de sí mismos en el momento en que están a punto de lograr un objetivo. 2. Algunos sujetos presentan síntomas similares a los psicóticos durante los períodos de estrés. 3. Los sujetos con este trastorno se pueden sentir más seguros con objetos transitorios que con las relaciones interpersonales. 4. La muerte prematura por suicidio se puede producir en los sujetos con este trastorno, especialmente en quienes concurre un trastorno del estado de ánimo o un trastorno relacionado con sustancias.

61

5. Como resultado del comportamiento de auto infringirse malos tratos o por los intentos de suicidio fallidos, se puede producir alguna minusvalía física. 6. Son frecuentes las pérdidas repetidas de trabajo, las interrupciones de los estudios y las rupturas matrimoniales. 7. En las historias de la infancia de los sujetos con trastorno límite de la personalidad son frecuentes los malos tratos físicos y sexuales, la negligencia en su cuidado, los conflictos hostiles y la pérdida temprana o la separación parental. 8. Los trastornos del Eje I que se presentan simultáneamente con más frecuencia son los trastornos del estado de ánimo, los trastornos relacionados con sustancias, los trastornos de la conducta alimentaria, el trastorno por estrés postraumático y los trastornos por déficit de atención con hiperactividad. 9. El trastorno límite de la personalidad también se da con frecuencia en simultaneidad con otros trastornos de la personalidad.

Criterios para el diagnóstico del F60.31 Trastorno límite de la personalidad por el CIE 10: Debe cubrir los criterios para F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de sí mismo.

También de cubrir estos criterios generales, debe presentar al menos tres síntomas de F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite: •

Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas.

•

Su facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas.

•

Realizan esfuerzos excesivos por evitar el abandono.

62

•

Amenazas suicidas o de actos auto agresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes).

•

Sentimiento crónico de vacío.

Trastorno antisocial de la personalidad

La característica principal del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás. Comienza en la infancia o el principio de la adolescencia y continúa en la edad adulta. Este patrón también ha sido denominado psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la personalidad. El engaño y la manipulación son características centrales del trastorno. Para que se pueda establecer este diagnóstico el sujeto debe tener al menos 18 años y tener historia de algunos síntomas de un trastorno disocial antes de los 15 años. El trastorno disocial implica un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de los demás o las principales reglas o normas sociales apropiadas para la edad. Los comportamientos característicos específicos del trastorno disocial forman parte de una de estas cuatro categorías: agresión a la gente o los animales, destrucción de la propiedad, fraudes o hurtos, o violación grave de las normas.

El patrón de comportamiento antisocial persiste hasta la edad adulta. Pueden mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros o simular una enfermedad. Se puede poner de manifiesto un patrón de impulsividad mediante la incapacidad para planificar el futuro. Las decisiones se toman sin pensar, sin prevenir nada y sin tener en cuenta las consecuencias para uno mismo o para los demás, lo que puede ocasionar cambios repentinos de trabajo, de lugar de residencia o de amistades. Los sujetos con un trastorno antisocial de la personalidad tienden a ser irritables y agresivos y pueden tener peleas físicas repetidas o cometer actos de agresión. Estos individuos también muestran una despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás, tienden a ser continua y extremadamente irresponsables en el trabajo, tienen pocos remordimientos por las consecuencias de sus actos. Pueden ser indiferentes o dar justificaciones superficiales. Este comportamiento antisocial no debe aparecer exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o de un episodio maníaco.

63

Criterios para el diagnóstico de F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad por el DSM-IV: 1. Carecen de empatía y tienden a ser insensibles, cínicos y a menospreciar los sentimientos, derechos y penalidades de los demás. 2. Pueden tener un concepto de sí mismos engreído y arrogante y ser excesivamente tercos, autosuficientes o fanfarrones. 3. Pueden mostrar labia y encanto superficial y ser muy volubles y de verbo fácil. 4. La falta de empatía, el engreimiento y el encanto superficial son características que normalmente han sido incluidas en las concepciones tradicionales de la psicopatía y pueden ser especialmente distintivos del trastorno antisocial de la personalidad. 5. Estos sujetos también pueden ser irresponsables y explotadores en sus relaciones sexuales. 6. Pueden tener una historia de muchos acompañantes sexuales y no haber tenido nunca una relación monógama duradera. 7. Pueden ser irresponsables como padres. 8. Estos

individuos

pueden

ser

expulsados

del

ejército,

pueden

no

ser

autosuficientes, empobrecerse e incluso llegar a vivir en la calle o pueden pasar muchos años en prisión. 9. Tienen más probabilidades que la población general de morir prematuramente por causas violentas como el suicidio. 10. Estos individuos también pueden experimentar disforia, incluidas quejas de tensión, incapacidad para tolerar el aburrimiento y estado de ánimo depresivo. 11. Pueden presentar de forma asociada trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos relacionados con sustancias, trastorno de somatización, juego patológico y otros trastornos del control de los impulsos. 12. Poseen rasgos de personalidad que cumplen los criterios para otros trastornos, en especial los trastornos límite, histriónico y narcisista. 13. Las probabilidades de desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta aumentan si el sujeto presenta un trastorno temprano disocial (antes de los 10 años) y un trastorno por déficit de atención con hiperactividad asociado. El maltrato o el abandono en la infancia, el comportamiento inestable o variable de los padres o la inconsistencia en la disciplina por parte de los padres aumentan las probabilidades de que un trastorno disocial evolucione hasta un trastorno antisocial de la personalidad.

64

Criterios para el diagnóstico del F60.2 Trastorno disocial de la personalidad por el CIE 10: Se trata de un trastorno de personalidad que, normalmente, presenta gran disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento; para su diagnóstico debe cumplir los criterios generales de F60 y deben estar presentes al menos cuatro de los siguientes: •

Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía.

•

Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales.

•

Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.

•

Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento.

•

Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo.

•

Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo.

•

Puede presentarse también irritabilidad persistente. La presencia de un trastorno disocial durante la infancia y adolescencia puede apoyar el diagnóstico, aunque no tiene por qué haberse presentado siempre.

Trastorno de personalidad por dependencia

Se caracteriza por la necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, lo que ocasiona un comportamiento de sumisión, adhesión y temores de separación. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Los comportamientos dependientes y sumisos están destinados a provocar atenciones y surgen de una percepción de uno mismo como incapaz de funcionar adecuadamente sin la ayuda de los demás. Tienen grandes dificultades para tomar las decisiones cotidianas, si no cuentan con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás. Estos individuos tienden a ser pasivos y a permitir que los demás tomen las iniciativas y asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. Es típico que los adultos con este trastorno dependan de un progenitor o del cónyuge para decidir dónde deben vivir, qué tipo de trabajo han de tener y de quién tienen que

65

ser amigos. Los adolescentes con este trastorno permitirán que sus padres decidan por ellos.

Suelen tener dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, sobre todo con aquellos de quienes dependen, porque tienen miedo de perder su apoyo o su aprobación. Estos sujetos se sienten tan incapaces de funcionar solos, que se mostrarán de acuerdo con cosas que piensan que son erróneas antes de arriesgarse a perder la ayuda de aquellos de quienes esperan que les dirijan. No muestran el enfado que sería apropiado con aquellos cuyo apoyo y protección necesitan por temor a contrariarles. Les es difícil iniciar proyectos o hacer las cosas con independencia. Les falta confianza en sí mismos y creen que necesitan ayuda para empezar y llevar a cabo las tareas. Esperarán a que los demás empiecen a hacer las cosas, porque piensan que, por regla general, lo hacen mejor que ellos. Estas personas están convencidas de que son incapaces de funcionar de forma independiente y se ven a sí mismos como ineptos y necesitados de ayuda constante.

Sin embargo, pueden funcionar adecuadamente si se les da la seguridad de que alguien más les está supervisando y les aprueba. Pueden tener miedo a hacerse o a parecer más competentes, ya que piensan que esto va a dar lugar a que les abandonen. Puesto que confían en los demás para solucionar sus problemas, frecuentemente no aprenden las habilidades necesarias para la vida independiente, lo que perpetúa la dependencia. Pueden ir demasiado lejos llevados por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntarios para tareas desagradables si estos comportamientos les van a proporcionar los cuidados que necesitan. Su necesidad de mantener unos vínculos importantes suele comportar unas

relaciones

desequilibradas

y

distorsionadas.

Pueden

hacer

sacrificios

extraordinarios o tolerar malos tratos verbales, físicos o sexuales. Se sienten incómodos o desamparados cuando están solos debido a sus temores exagerados a ser incapaces de cuidar de sí mismos. Cuando termina una relación importante buscan urgentemente otra relación que les proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan. Los sujetos con este trastorno suelen estar preocupados por el miedo a que les abandonen y tengan que cuidar de sí mismos.

66

Criterios para el diagnóstico de F60.7 Trastorno de personalidad por dependencia por el DSM-IV: 1. Se caracterizan por el pesimismo y la inseguridad en sí mismos, tienden a minimizar sus capacidades y sus valores y pueden referirse constantemente a sí mismos como «estúpidos». 2. Toman las críticas y la desaprobación como pruebas de su inutilidad y pierden la fe en sí mismos. 3. Buscan la sobreprotección y ser dominados por los demás. 4. La actividad laboral puede estar deteriorada si se requiere una iniciativa independiente. 5. Evitan las posiciones de responsabilidad y experimentan ansiedad al enfrentarse a las decisiones a tomar. 6. Las relaciones sociales tienden a limitarse a las pocas personas de quienes el sujeto es dependiente. 7. Puede haber un riesgo elevado de trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos adaptativos. 8. El trastorno de la personalidad por dependencia se asocia frecuentemente a otros trastornos de la personalidad, en especial a los trastornos de la personalidad límite, por evitación e histriónico. 9. Puede predisponer a desarrollar este trastorno el que el sujeto haya presentado una enfermedad médica crónica o un trastorno de ansiedad por separación en la infancia o la adolescencia.

Criterios para el diagnóstico del F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad por el CIE 10: Se trata de un trastorno de personalidad que, normalmente, presenta gran disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento; para su diagnóstico debe cumplir los criterios generales de F60 y deben estar presentes al menos cuatro de los siguientes: •

Fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades importantes de la propia vida.

•

Subordinación de las necesidades propias a las de aquellos de los que se depende; sumisión excesiva a sus deseos.

67

•

Resistencia a hacer peticiones, incluso las más razonables, a las personas de las que se depende.

•

Sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solo, debido a miedos exagerados a ser capaz de cuidar de sí mismo.

•

Temor a ser abandonado por una persona con la que se tiene una relación estrecha y temor a ser dejado a su propio cuidado.

•

Capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin el consejo o seguridad de los demás.

•

Puede presentarse además la percepción de sí mismo como inútil, incompetente y falto de resistencia.

Kernberg (2005) propone una clasificación de los trastornos de personalidad combinando los criterios dimensional y categórico. Es decir, establecer un criterio cuantitativo pues existen trastornos graves y otros menos graves; dentro de esta clasificación dimensional, hay ciertos tipos de personalidad que se diferencian en un sentido cualitativo de otros (Coddou, 2000). Con esta base, propone una clasificación de los trastornos de personalidad en: •

Menos graves, leves, o estructuras de personalidad de tipo neurótico: Entendiendo que esta estructura de personalidad neurótica es la estructura normal, habiendo entre ambas diferencias cuantitativas.

•

Estructura de personalidad de tipo limítrofe u organización limítrofe de la personalidad: Cubren un grupo de trastornos de personalidad graves que tienen en común ciertas estructuras intrapsíquicas, características similares en su desarrollo, en el tratamiento y en el pronóstico.

•

Trastornos de personalidad de tipo psicótico u organización psicótica de la personalidad: En la práctica coinciden con los trastornos psicóticos, y más que hablar de personalidad conviene hablar de psicosis. Sin embargo hay pacientes con estructura psicótica que no satisfacen el diagnóstico de psicosis clínica.

Estos trastornos de personalidad mantienen una relación alta con respecto a los actos suicidas. Las personas que sufren alguno, presentan un mayor riesgo suicida que quienes no, esto sirve para determinar importancia que tendrán las conductas suicidas

68

en el diagnóstico así como su tratamiento. Kernberg (2005) considera debe diferenciarse entre la verdadera conducta suicida y la conducta parasuicida (lesiones auto infligidas, cortaduras, quemaduras).

69

CAPÍTULO 6: Tratamiento El suicidio no es una enfermedad propiamente, sino una acción no necesariamente resultado de una condición orgánica o mental que pone en riesgo la integridad física de una persona. Las personas en riesgo de cometer actos suicidas son tratados bajo la denominada intervención en crisis. En esta un profesional de la salud capacitado se presenta en situaciones de emergencias para intervenir en los momentos donde la vida de una persona se encuentre en riesgo. Su objetivo es estabilizar el estado emocional de la persona y evitar que lleve a cabo el acto (Sullivan y Everstine, 2007). El psicólogo debe estar capacitado para intervenir en el estado de crisis previo al acto suicida; posterior al acto suicida fallido se considera a la farmacología y la familia como medios terapéuticos importantes. La atención a este tipo de pacientes puede darse: previo al acto suicida, durante la tentativa y después del intento suicida (Rivera y Herrera, 2002).

Los parasuicidas, quienes ya han cometido un acto suicida y han sobrevivido a éste, suelen ser tratados en instituciones de salud pública o privada. Primero se atiende el daño resultado de la auto agresión, posteriormente son valorados psiquiátricamente y psicológicamente para establecer el tratamiento a seguir, generalmente por fármacos y psicoterapia. Sin embargo, la hospitalización no nulifica el potencial suicida justificado por la visible depresión que sufre el paciente (Sullivan y Everstine, 2007).

6.1 Procedimiento aplicado en la institución de salud pública

La hospitalización ejerce su acción preventiva del suicidio a través de tres mecanismos: a) induciendo la mejoría del padecimiento mediante su adecuado tratamiento; b) reduciendo la disponibilidad de métodos; c) manteniendo vigilancia continua del comportamiento (Jiménez, Ibarra, Peñaloza y Díaz, 2004). En la institución de salud pública donde se realizó este estudio, a través de entrevistas con el personal de enfermería que labora en el mismo, se obtuvieron datos importantes sobre el tratamiento a los pacientes con intento suicida o riesgo suicida.

El procedimiento comienza con su ingreso, se le interna en la unidad de contención para estar bajo vigilancia y supervisión médica dependiendo la gravedad de las heridas físicas, una vez que se ha estabilizado se le examina y si es pertinente es dado de alta. Si se detecta alguna patología como depresión severa o esquizofrenia, se sugiere a los familiares internarlo en el hospital psiquiátrico (puede ser también de

70

forma voluntaria); si aceptan se realiza un estudio socioeconómico para determinar la cantidad a pagar. El costo es muy bajo por ser institución pública (oscila entre los $150 y $300 en el año 2007, a no ser sean derecho habientes del IMSS o ISSTE por lo que no hay costo), posteriormente se trasladan a

un piso específico (depende de la

patología, edad y el sexo del interno) y se les coloca en la parte central del ala para mantenerlos bajo vigilancia del personal de cada piso.

En el piso son visitados regularmente por un médico psiquiatra de guardia quien les realiza una valoración periódica, se les medica y se vigila esta medicación así como sus efectos. Si el médico lo determina pueden recibir visitas y bajar a actividades recreativas, esto es terapia ocupacional en distintos talleres y paseos por el jardín con música. Una vez estabilizados o pasado un periodo de 3 meses se les da de alta. Si existe alguna condición de peligro para el interno o terceros se prolonga la estancia en la institución; se les sugiere tomar terapia psicológica una vez dados de alta. No se les obliga de ningún modo a tomar algún tratamiento, esto es voluntario. Esto convierte a la unidad hospitalaria en un lugar donde el paciente, a comparación de su entorno, encuentra calma, con rutinas tranquilas dirigidas por personal médico, el paciente se estabiliza y se comporta despreocupado por el futuro inmediato

(Jiménez, Ibarra,

Peñaloza y Díaz, 2004) pero de este modo las necesidades de rehabilitación del pacientes quedan escondidas (Gunderson, 2002).

El uso de medicamentos es parte del tratamiento que reciben los internos con intento suicida o riesgo suicida. La terapia (de tipo ocupacional) es opcional y voluntaria durante su estancia en el hospital. Una vez dados de alta se les ofrece la opción de tomar terapia lo cual es elección de los pacientes. A continuación se muestra un listado de los medicamentos regularmente utilizados en el tratamiento farmacológico que se aplica a los pacientes internados en el hospital; se combina el uso de antidepresivos y ansiolíticos. (Extraído de la Base de Datos de Medicamentos

Mercado

Farmacéutico.

Mexicano

Laboratorios

Abbott,

2007).

71

SUSTANCIA CLONAZEPAM (Tabletas/Comprimidos) INDICACIONES: Epilepsia generalizada, particularmente las variedades mioclónica, atónicas y atónicoacinéticas.

GENERALIDADES

RIESGOS

Benzodiazepina que favorece la acción inhibitoria del GABA disminuyendo la actividad neuronal.

En el embarazo: Existen efectos secundarios en fetos de animales de experimentación. No hay hasta el momento estudios adecuados en los seres humanos por lo que se desconocen los riesgos de su utilización en mujeres embarazadas.

Vía de administración Oral.

CARBAMAZEPINA (Tabletas) INDICACIONES: Epilepsia generalizada o parcial.

Estabiliza la membrana neuronal y limita la actividad convulsiva al inhibir los canales de sodio.

Vía de administración Oral.

DIAZEPAM (Tabletas) INDICACIONES: Sedante. Tranquilizante. Ansiolítico. Anticonvulsionante, relajante muscular. Vía de administración: Oral.

Benzodiazepina de duración prolongada que actúa principalmente sobre el sistema nervioso central, produciendo diversos grados de depresión, desde sedación hasta hipnosis.

Efectos adversos: Rinorrea, palpitaciones, somnolencia, mareo, ataxia, nistagmus, sedación exagerada, efecto miorrelajante, hipotonía muscular. En el embarazo: Existen efectos secundarios en fetos de animales de experimentación. No hay hasta el momento estudios adecuados en los seres humanos por lo que se desconocen los riesgos de su utilización en mujeres embarazadas. La terapia medicamentosa solo es válida cuando el problema de salud indica sin lugar a dudas, la necesidad de su empleo. Efectos adversos: Náusea, vómito, somnolencia, ataxia, vértigo, anemia aplástica, agranulocitosis. En el embarazo: Existen pruebas de riesgo para el feto humano. Puede aceptarse el riesgo cuando la prescripción intrínseca es racional, a lo que se agrega en forma coaligada, un problema de salud específico e individual. Efectos adversos: Insuficiencia

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Hipersensibilidad a benzodiacepinas, insuficiencia hepática y renal, glaucoma agudo, lactancia, psicosis, miastenia gravis.

INTERACCIONES: Con opioides, fenobarbital, antidepresivos y alcohol aumenta los efectos depresivos. La carbamazepina disminuye su concentración plasmática.

Hipersensibilidad al fármaco. Glaucoma, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplástica, insuficiencia renal y hepática.

Disminuye el efecto de los anticoagulantes orales y de los anticonceptivos hormonales.

Hipersensibilidad al fármaco, glaucoma, miastenia gravis, niños menores de 10 Kg de peso corporal de peso corporal, embarazo, estado de choque, uso de otros depresores del sistema nervioso central, ancianos y enfermos graves,

Potencia el efecto de cumarínicos y antihipertensivos. La asociación con disulfiram o antidepresivos tricíclicos potencia el efecto del diazepam.

72

MAGNESIO, VALPROATO DE (Solución oral) INDICACIONES: Crisis de ausencias típicas y atípicas. Crisis tónico-clónicas.

Aumenta la concentración de GABA, inhibiendo la actividad del sistema nervioso central.

Vía de administración: Oral. ÁCIDO VALPROICO (Cápsulas) Vía de administración: Oral.

FLUOXETINA (Cápsulas/tabletas)

Aumenta la concentración de GABA, inhibiendo la actividad del sistema nervioso central.

Inhibe la recaptura de serotonina por las neuronas del SNC.

INDICACIONES: Depresión. Vía de administración: Oral.

DIFENHIDRAMINA

Compite con la histamina por los sitios receptores

respiratoria, paro cardiaco, urticaria, náusea, vómito, excitación, alucinaciones, leucopenia, daño hepático, flebitis, trombosis venosa, dependencia. En el embarazo: Son evidentes las anormalidades en fetos humanos. Deben prevalecer los factores de riesgo sobre los pretendidos “beneficios” del fármaco a prescribir. Contraindicado en el embarazo. Efectos adversos: Náusea, vómito, sedación, hepatitis, cefalea, ataxia, somnolencia, debilidad. En el embarazo: X – Son evidentes las anormalidades en fetos humanos. Deben prevalecer los factores de riesgo sobre los pretendidos “beneficios” del fármaco a prescribir. Contraindicado en el embarazo. Efectos adversos: Náusea, vómito, sedación, hepatitis, cefalea, ataxia, somnolencia, debilidad. En el embarazo: Sin riesgo para el feto. Se carecen de estudios clínicos adecuados para mujeres embarazadas. Efectos adversos: Nerviosismo, ansiedad, insomnio, bradicardia, arritmias, congestión nasal, trastornos visuales, malestar respiratorio, disfunción sexual, retención urinaria, reacciones de hipersensibilidad. En el embarazo: Sin riesgo para el feto. Se carecen de estudios clínicos

insuficiencia renal.

Hipersensibilidad al fármaco. Embarazo, insuficiencia hepática.

Con fenobarbital y fenitoína disminuye su concentración plasmática.

Hipersensibilidad al fármaco. Embarazo, insuficiencia hepática. Niños menores de dos años, niños con retraso mental.

Con fenobarbital y fenitoína aumenta su concentración plasmática

Hipersensibilidad al fármaco, ancianos, insuficiencia hepática o renal, antecedentes convulsivos administrar dosis menores, lactancia.

Con warfarina y digitoxina se potencian sus efectos adversos. Incrementa el efecto de los depresores del sistema nervioso central.

Hipersensibilidad al fármaco, glaucoma de

La administración concomitante con antihistamínicos, bebidas alcohólicas,

73

(Solución inyectable)

H1 en células efectoras.

Antihistamínico. Reacciones de hipersensibilidad inmediata. Vía de administración: Oral: Intramusccular:

SULFATO FERROSO (Tabletas) INDICACIONES: Prevención y tratamiento de la deficiencia de hierro. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: Hipersensibilidad al fármaco, enfermedad ácido péptica, hepatitis, hemosiderosis, hemocromatosis, anemias no ferropénicas y en transfusiones repetidas. TRAMADOL (Solución inyectable) INDICACIONES: Analgesia. Vía de administración: Intramuscular, intravenosa.

Esencial para la formación de hemoglobina, mioglobina y enzimas oxidativas. Controla la traducción y estabilidad del RNA mensajero.

Analgésico opioide con actividad agonista sobre ciertos receptores. Produce un estado de analgesia profunda e inconsciencia.

adecuados para mujeres embarazadas. Efectos adversos: Somnolencia, inquietud, ansiedad, temor, temblores, crisis convulsivas, debilidad, calambres musculares, vértigo, mareo, anorexia, náusea, vómito, diplopía, diaforesis, escalofríos, palpitaciones, taquicardia; resequedad de boca, nariz y garganta. En el embarazo: No hay riesgo para el feto en el primer trimestre. No hay pruebas de riesgo en los últimos trimestres del embarazo. Efectos adversos: Dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, pirosis, obscurecimiento de la orina y heces. La administración crónica produce hemocromatosis.

En el embarazo: Sin riesgo para el feto. Se carecen de estudios clínicos adecuados para mujeres embarazadas. Efectos adversos: Náusea, mareos, bochornos, taquicardia, hipotensión arterial, sudoración y depresión respiratoria.

ángulo cerrado, úlcera péptica, obstrucción piloroduodenal, hipertensión arterial, hipertrofia prostática, obstrucción del cuello de la vejiga, asma bronquial crónica. Precauciones: menores de 2 años.

antidepresivos tricíclicos, barbitúricos u otros depresores del sistema nervioso central aumentan su efecto sedativo.

Hipersensibilidad al fármaco, enfermedad ácido péptica, hepatitis, hemosiderosis, hemocromatosis, anemias no ferropénicas y en transfusiones repetidas.

INTERACCIONES: Las tetraciclinas, antiácidos reducen su absorción y la vitamina C la aumenta. La deferoxamina disminuye los efectos de hierro.

Hipersensibilidad al fármaco, traumatismo craneoencefálico, hipertensión intracraneal y disfunción respiratoria, arritmias cardiacas, psicosis, hipotiroidismo.

Asociado a benzodiazepinas produce depresión respiratoria. Los inhibidores de la monoaminooxidasa potencian los efectos del tramadol.

74

6.2 Tratamiento de pacientes con trastorno de personalidad La psicoterapia en pacientes con trastornos de la personalidad es difícil de realizar ya que estos trastornos han existido de manera constante en la vida de la persona y son altamente resistentes, la psicoterapia podría no ser del todo eficaz en estos casos. Sus resultados dependen del rasgo de personalidad desadaptativo que predomine en el paciente. Por el lado de los fármacos es difícil determinar los medicamentos que se ajusten adecuadamente al tratamiento, los medicamentos se aplican al síntoma que presente mayores problemas en la conducta. Entre los medicamentos usuales están los tranquilizantes menores, antipsicóticos, estimulantes, litio y anticonvulsivos (Greist, Jeffersn y Spitzer, 1986).

6.3 Uso de terapias psicológicas en trastornos de la personalidad con riesgo suicida Debido a la dificultad de aplicar tratamientos efectivos a los pacientes en hospitales, Gunderson (2002) propone un enfoque de tratamiento que incluye intervenciones múltiples. Son cinco las funciones terapéuticas propuestas y se explican en el siguiente cuadro:

Función Contención

Apoyo

Niveles

Implementación

Indicadores

Nivel IV

Hospitalización,

Perdida

Hospitalización

medicamentos y control.

peligrosidad.

Nivel I-IV

Cuidados y atención.

Baja autoestima, déficit en el

Todos los niveles Estructura

del

autocontrol,

cuidado de sí mismo.

Nivel IV-II

Tratamiento ambulatorio

Déficit algunas habilidades,

Tratamiento

intenso,

conductas de desadaptativas.

ambulatorio

psicofarmacología,

intensivo

educación del paciente y

terapia

su

y

familia,

contingencias. Implicación

Nivel III – I

Hospitalización

Hospitalización

tratamiento ambulatorio,

desadaptativas,

interacción uno a uno,

social.

parcial ambulatorio

-

terapia

parcial,

ambiental,

Relaciones

interpersonales aislamiento

el

grupo, familiares.

75

Validación

Nivel I

Psicoterapia

individual,

Problemas de identidad, a

Ambulatorio

tratamiento ambulatorio,

otra imagen, aversión a la

interpretación, empatía.

intimidad.

Son cuatro los niveles de intervención y depende de la gravedad del trastorno de personalidad: •

Nivel I Ambulatorio: no requiere hospitalización ni medicación, se basa en terapia individual.

•

Nivel 2 Ambulatorio intensivo: incluye terapia e intervención farmacológica así como terapia familiar.

•

Nivel 3 Hospitalización parcial: tratamiento ambulatorio, farmacológico y terapias grupales y familiares.

•

Nivel 4 Hospitalización: uso de medicamentos y supervisión constantes.

Para trastornos de severidad intermedia se recomienda el uso de socioterapias, ya que éstas trabajan sobre las áreas de deterioro social y problemas de adaptación, y permiten la rehabilitación (Gunderson, 2002).

Los objetivos de la socioterapia son: •

Mejorar habilidades sociales.

•

Reconocer el estilo interpersonal específico.

Para los grupos: •

Confrontar los estilos poco deseables.

•

Disminuir la agresividad y la defensividad.

•

Potenciar la expresión de sentimientos y la asertividad.

Para las familias: •

Identificar estilos encubiertos de comunicación.

•

Potenciar la comunicación.

•

Modificar patrones de refuerzo.

•

Validar / Invalidar atribuciones.

•

Clarificar motivos, intenciones y efectos.

La terapia es progresiva y se espera que a partir del primer año comience a haber cambios en la conducta, afectividad, funcionamiento social y la relación con el terapeuta, y

76

en un periodo aproximado de cinco años les permita ser funcionales (Gunderson, 2002).

El uso de la terapia cognitivo conductual en trastornos de la personalidad, particularmente en el trastorno limítrofe, se sustenta en que quienes padecen estos trastornos tienen patrones generalizados e inflexibles de pensamiento (cogniciones) así como sentimientos y conductas que se auto perpetúan y auto refuerzan; al no incluir estructuras intrapsíquicas ni unidades paradigmáticas la terapia se concibe como algo psicodinámico y más acorde a los trastornos de personalidad (Gunderson, 2002).

Kernberg (2005) propone la psicoterapia psicodinámica. Éste es un enfoque de psicoterapia psicoanalítica que explora la difusión de la personalidad y cómo se expresa esta en transferencias primitivas, ya que éstas reflejan cómo fueron internalizados los objetos (idealizado – persecutorio) en las relaciones tempranas. Una vez identificados estos paradigmas se busca integrar estas operaciones defensivas primitivas y gradualmente reemplazarlas por operaciones defensivas más maduras para resolver de este modo la difusión de la identidad (Kernberg, 2005).

En trastornos severos de la personalidad, donde se presenta conductas suicidas crónicas sin existencia de depresión genuina, Kernberg los cataloga como pacientes que han adoptado “el suicidio como estilo de vida”; esto es que, durante episodios de enojo e ira, resultado de vivir situaciones frustrantes, las cuales crean tensión emocional en el paciente, éste expresa sus emociones de manera descontrolada e impulsiva infringiéndose daño o a sí mismo como forma de agredir a los demás. Es más frecuente ver estas respuestas en mujeres con trastorno limítrofe o histriónico, en los hombres es más común encontrar personalidades narcisistas o antisociales ligadas a estas respuestas inadaptadas de afrontamiento.

Una segunda función de la conducta suicida crónica sin depresión es el ejercer venganza o dominio sobre quien está a cargo del paciente ya que ambos se encuentran en situación de conflicto; esto se toma como una reacción terapéutica negativa. Es común el dar medicamentos antidepresivos a estos pacientes pero estos suelen almacenarlos para cometer un nuevo intento suicida (Kernberg 2005). Este tipo de pacientes por lo general requieren el nivel IV (contención) que es donde hay mayor riesgo de auto agresión.

77

6.4 Prevención Fue en Austria, en la ciudad capital de Viena, donde surge la primera institución dedicada a la atención de personas en riesgo suicida: el Centro de Intervención en Crisis (Kriseninterventionszentrum Wien), el cual funciona desde el año de 1948 hasta la fecha bajo un esquema de atención psicológica integral (Moron, 1992). La intervención en México se da principalmente vía el centro de ayuda telefónica (SAPTEL) fundado en 1991 por la Cruz roja mexicana y funciona como ayuda psicológica inmediata en crisis además de canalizar a los usuarios a centros de salud si lo solicitan.

A quienes solicitan el

servicio, se les ofrece psicoterapias de apoyo; esta va enfocada a reforzar su sentimiento de valía y que hay otras vías que debe explorar para llenar los huecos que siente tener en su vida (Tovilla, 2003).

En el rubro de la prevención individual, las redes sociales son un factor determinante pues estas brindan beneficios que son directamente proporcionales al tamaño de las mismas ya que tener una relación es equivalente a obtener apoyo de la misma (Fernández, 2005), las personas con vínculos afectivos (familiares, cordiales) tienen una menor propensión al suicidio ya que se reconoce que el aislamiento es el factor psicológico de riesgo suicida más intenso (Tovilla, 2003). Sin embargo bajo ciertas circunstancias las redes sociales pueden ser altamente generadoras de estrés por lo que si la persona no consigue el apoyo necesario, el efecto puede ser contrario al esperado (Villardón, 1996).

Uno de los grandes problemas para prevenir el suicidio es la desinformación, ya que es un tema del cual se tiene mal manejo de la información. Existen muchos mitos alrededor de este, así como la falta de personal calificado para orientar a potenciales suicidas:

“… las medidas de prevención son adecuadas, pero éstas por si solas no son suficientes, se requiere participación decidida de la comunidad y del público en general... así como el gobierno, las escuelas, las comunidades religiosas y los grupos sociales en general. De ahí la necesidad de dar a conocer el problema... capacitar médicos, psicólogos, tanatólogos, trabajadores sociales... formar núcleos de prevención al suicidio en diferentes instituciones de salud" (Tovilla, 2003 p. 38).

78

CAPÍTULO 7: Método

7.1 Hipótesis de trabajo

Basados en cifras estadísticas se puede observar que el porcentaje de parasuicidas que recaen en nuevos intentos suicidas es inferior al número de intentos primerizos de suicidio, por lo que se infiere, existe algún factor o factores que tienen la propiedad de prevenir o fomentar nuevas tentativas de suicidio y parasuicidio. A nivel médico se considera a la personalidad trastornada como uno de estos factores.

7.2 Variables Variable de clasificación: Trastornos de la personalidad. Variable dependiente: Nuevos intentos suicidas.

7.3 Sobre la población objetivo del estudio

La población estudiada son pacientes internados en una institución psiquiátrica que presentan características como: haber presentado al menos un intento suicida, haber estado al menos una vez internado en una institución de salud mental o haber tomado terapia psicológica o psiquiátrica, no padecer alguna enfermedad mental del orden de la esquizofrenia o psicosis.

Estos pacientes son tratados en la institución de salud mental bajo un modelo psiquiátrico y psicológico, predominando el primero; los pacientes son medicados de forma similar y son diagnosticados con un patrón de patologías mentales y problemas de personalidad.

El cuestionario que se les aplicó, se enfoca en el estado mental, efectos del tratamiento y particularidades del acto suicida. La información que apoya esta evaluación además de la teoría, fue obtenida del personal de enfermería que labora en la institución de salud mental.

79

7.4 Muestra 10 pacientes psiquiátricos con intento de suicidio. Criterios de inclusión: •

Pacientes que estén o hayan estado bajo tratamiento psiquiátrico.

•

Mínimo 1 intento de suicidio intencional.

Criterios de exclusión •

Ser diagnosticado con Esquizofrenia.

Se seleccionó una muestra de pacientes internados en la institución psiquiátrica que no padecieran alguna forma de esquizofrenia, previa revisión de los expedientes médicos donde se constató la existencia de al menos 1 intento de suicidio. Una vez detectados pacientes que cubriesen los criterios de inclusión; se llenó la primera parte del cuestionario con la información recabada en el expediente.

Se revisaron los expedientes de los pacientes, con la finalidad de encontrar quiénes aplicaban para el estudio. Se descartó aquellos que tenían patologías mentales graves como la esquizofrenia o psicosis. Para ser entrevistados con su consentimiento, se les informo sobre el presente trabajo y se pidió su autorización para aplicar el instrumento.

7.5 Tipo de estudio y diseño Para la investigación se utilizó un muestreo no probabilístico intencional; la muestra es de pacientes psiquiátricos en una institución pública de Salud, quienes tuvieran al menos 1 intento suicida y no tuvieran diagnóstico de Esquizofrenia o Psicosis, ya que el intento de suicidio en esas condiciones, obedece a causas diferentes. En la institución donde se realizó el estudio se aplicó una entrevista por paciente apoyada en un cuestionario, corroborando los datos con los expedientes y observaciones del personal que labora en esta institución. Es un diseño no experimental descriptivo.

7.7 Instrumentos

El expediente médico consta de la ficha de ingreso del paciente, cédula de información sobre quién es el responsable legal del mismo y si es internado como derecho habiente

80

de alguna institución o como particular. Si es como particular se anexa la ficha de pago con el monto correspondiente, el resto del expediente está compuesto por el reporte inicial hecho en el área de contención de la institución de salud pública. Si presenta lesiones o si requiere algún cuidado particular, se hace una descripción médica y diagnóstica, dependiendo del caso se le prescriben medicamentos para controlar la ansiedad, depresión, somníferos o si la lesión requiere algún tipo de antibiótico. Al expediente se anexan los reportes de seguimiento por los médicos de guardia y se describe la evolución del paciente durante su estancia hasta su alta. Se anexan los resultados de análisis de laboratorio en caso de que se le hayan practicado estudios adicionales.

El cuestionario se compone de 51 reactivos repartidos en 4 secciones: las primeras 3 pueden llenarse con el expediente médico existente mientras que la última parte debe llenarse con la entrevista. A continuación está la descripción de cada una de las secciones: Generalidades

Éstas son aquellas que deben aparecer en el expediente, en el formato que se llena al registrarse un intento de suicidio, por lo que esta parte puede llenarse sin el paciente, si estos datos no aparecen entonces debe cuestionársele sobre estos.

Datos Sociodemográficos y clínicos

Se buscan variables que concuerden con el perfil general del parasuicida. Estos son datos estadísticos que generalmente no se le cuestionan al paciente o no son tomados en cuenta. Se indagan para saber la influencia de estos en la persona. Es posible que también estén contenidos en el expediente, si no es así deben indagarse.

Estado físico y mental

Dependiendo del método, se infringe una cierta cantidad de daño en el cuerpo. Éste debe ser atendido médicamente pero puede no haber sanado del todo por lo que es probable que influya en el estado mental del paciente, este mismo debe presentar variación entre el tiempo antes del acto y el tiempo actual de hospitalización.

81

Particularidades del acto

Ésta es la parte fundamental del estudio ya que es donde el paciente puede expresar su sentir sobre el acto y las repercusiones que ha tenido en él. Es aquí donde se puede indagar los factores que le llevaron a cometer el acto y ver cómo influyen éstos en la recuperación o en una posible recaída.

7.8 Procedimiento El método en esta investigación para buscar la influencia de la personalidad en la repetición de la conducta suicida fue la entrevista. Se eligió esta ya que la mayoría de las escalas de ideación suicida no se encuentran traducidas ni estandarizadas y, además, estas escalas únicamente indican el factor de riesgo para cometer intentos suicidas, y la entrevista presenta beneficios terapéuticos al paciente al permitirle relatar su historia “esta entrevista… tiene el valor de despertar psicológico. Le permitirá al sujeto recobrar el curso de la historia. Lo esencial es que el decir sustituya al hacer” (Bardet 1997 p26).

Se aplicó un cuestionario divido en 2 partes, la primera puede llenarse con el expediente médico del paciente, y consta de las Generalidades, datos sociodemográficos y estado físico; la segunda es sobre su estado mental actual, datos clínicos y sobre particularidades del acto. Esta entrevista está programada para completarse en 1 ó 2 sesiones dependiendo la disponibilidad de los datos y la cooperación del paciente. Es altamente recomendable revisar primero el expediente antes de administrarla.

Posteriormente se ubicó al paciente en la hora de recreo asignada en el hospital, la cual se realizó después del periodo de terapia ocupacional. Se le pidió su colaboración para la entrevista, aclarándole que ésta era únicamente para fines de investigación y no repercutiría en su tiempo de alta. Se cubrió el mayor número de preguntas posibles en un tiempo aproximado de 1 a 2 horas del tiempo asignado de recreo en el hospital. En caso de no haberse cubierto la recolección de datos se realizaría una segunda entrevista con autorización del paciente y sin interferir su fecha de alta, aunque esto no fue necesario.

82

CAPÍTULO 8: Resultados A continuación se muestran las generalidades descritas en los expedientes de los pacientes. Si bien los pacientes aceptaron participar en esta investigación, sus datos personales son omitidos para mantener su anonimato, se les identifica únicamente con las siglas PS y un número asignado aleatoriamente. El cuadro muestra las clasificaciones más comunes para pacientes con intento suicida, tanto de patología mental, medicación y trastorno de personalidad:

Id

Eje I

Eje II

Medicamentos

No. de intentos registrados

Sintomatología Dificultades con la letra “R” Adicciones Niega ideas suicidas

PS1

F34.1 Distimia

F60.31 Trastorno de inestabilidad de la personalidad tipo limite

Aripiorazol Paroxetina Clonazepam Metaclopramida

2

Pobre conocimiento de la enfermedad Pobre proyección a futuro Fantasía de muerte No acudía a terapia antes del acto Irritabilidad Poca tolerancia a la frustración

PS2

F33.1 Trastorno Depresivo Recurrente

F60.31 Trastorno de inestabilidad de la personalidad tipo limite

Sertralina Perfenina Biperideno Valproato de magnesio Paroxetina Citalopram Clonazepam

Sentimiento de vacío 4

Negación de ideas de muerte Sin conciencia de enfermedad No acudía a terapia antes del acto Sentimiento de tristeza

PS3

PS4

F33.1 Trastorno Depresivo Recurrente

F32 Episodios depresivos

F60.31 Trastorno de inestabilidad de la personalidad tipo limite

Clonazepam Acido Valproico

F60.31 Trastorno de inestabilidad de la personalidad tipo limite

Sulprine Mianserina Zolpidem Paroxetina Clonazepam

2

Conciencia parcial de la enfermedad No acudía a terapia antes del acto Tristeza

2

Poca tolerancia a la frustración

83

Ciprofluoxacina

Ansiedad Ideas de muerte Alucinaciones auditivas No acudía a terapia antes del acto Toxicomanía Ansiedad

PS5

F33.3 Trastorno Depresivo Recurrente

F60.31 Trastorno de inestabilidad de la personalidad tipo limite

Oxcarbamacepina Clonazepam Paroxetina

1

Nula tolerancia a la frustración Niega ideas de muerte Si acudía a terapia antes del acto Sueño irregular y superficial Ansiedad

PS6

F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado

F60.31 Trastorno de inestabilidad de la personalidad tipo limite

Sertralina Duloxetina Valproato de magnesio Clonazepam

Niega ideas de muerte 2

Pobre conciencia de enfermedad Pobre proyección al futuro No acudía a terapia antes del acto Adicciones Sentimiento de minusvalía

PS7

F33.3 Trastorno Depresivo Recurrente

F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo

Tristeza Paroxetina Valproato de magnesio Lorazepam

2

Sensación de vacío crónico Tolerancia parcial a la frustración No acudía a terapia antes del acto Tristeza con llanto

PS8

PS9

F33.3 Trastorno Depresivo Recurrente

F33.3 Trastorno Depresivo Recurrente

F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo

F60.8 Trastorno narcisista de la

Anhedonia Venlafaxina Clonazepam

1

Irritabilidad Niega ideas de muerte

Paroxetina Clonazepam Quetiapina

Si acudía a terapia antes del acto Llanto 1 Ansiedad

84

personalidad

Risperidona Omeprazol

Anhedonia Ideas de muerte No acudía a terapia antes del acto Sensación de vacío crónico

PS10

F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado

F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo

Paroxetina Valproato de magnesio Clonazepam

1

Sueño irregular y superficial Irritabilidad Si acudía a terapia antes del acto

8.1 Análisis discursivo por paciente

A continuación se muestra el análisis realizado a los expediente médicos y a las entrevistas hechas a los pacientes psiquiátricos que participaron en el estudio. Se dan los antecedentes y se cita las respuestas relevantes dadas por los pacientes.

PS1:

Antecedentes: paciente masculino, 25 años de edad, se presenta en condiciones de higiene ligeramente desaliñado, ubicado en tiempo, espacio, persona y circunstancia. Tiene 2 intentos registrados de suicidio y 4 internamientos en instituciones de salud mental por depresión. Posee una carrera trunca en derecho y está desempleado, vive con sus padres, su padre es alcohólico y su madre sufre de fibroquística mamaria (tumores benignos en los tejidos de las mamas), niega toxicomanías, presenta problemas para pronunciar la letra R. Permaneció internado 15 días naturales remitido del estado de Guerrero, tratamiento farmacológico con paroxetina y clonazepam.

Durante la entrevista el paciente se muestra visiblemente bajo los efectos de los medicamentos, su habla es lenta y confusa pero aún así se muestra cooperativo. Es originario del estado de Guerrero y afirma que en el momento del intento suicida “me sentía muy mal”. Relata que su primer intento de suicidio fue durante la adolescencia, estaba triste y no sabía por qué, así que intentó suicidarse ingiriendo raticida por lo que fue llevado a servicios de emergencia donde se le desintoxicó. En las primeras entrevistas con el médico de piso comenta: “pues no se doctora, yo me quise morir cuando llegué

85

aquí… ahorita tengo mucho sueño y por eso no he pensado en si me quiero morir o no” (sic.) pac.

Relata dificultades en su hogar ya que su padre es alguien “difícil” y su madre sufre de una enfermedad, no tiene muchos amigos. Y dice saber que está mal por algo pero no sabe el por qué. Su último intento de suicidio fue inyectándose en las venas agua con herrumbre. Menciona que fue por su situación de pareja. Nunca ha llevado a nadie a conocer a su familia e incluso comenta sus padres creen que es virgen aunque dice si ha tenido parejas; se muestra reticente a decir porque si ha tenido parejas no las ha llevado a casa si esto es punto de conflicto, sobre todo con su padre.

Dice sentirse con miedo a que su familia conozca a sus parejas ya que considera “no les gustarían a mis padres”, cuando se le pregunta el por qué afirma que por “mis tendencias sexuales”, el paciente es homosexual pero sus padres desconocen esta situación. Su primer intento fue causado por terminar su primera relación amorosa con un hombre y el último fue motivado por una decepción amorosa con un hombre mayor y para no tener que “enfrentar solo la soledad” decide suicidarse sin éxito.

En la entrevista de este paciente se muestran los efectos negativos del fármaco en sus capacidades motrices; en el discurso se aprecia la sensación de minusvalía, con tendencia a la victimización y a la fantasía. Se aprecia la incapacidad para relacionarse con su familia, prefiere vivir una vida doble que integrar todos los aspectos de su personalidad, interioriza el sufrimiento de no poder expresar su sexualidad. “Sí me quise morir, ya me siento mejor… es que estoy triste… no le he dicho a mi familia sobre mi orientación sexual” sic. pac.

Rasgos de personalidad: dependiente, yo débil, inseguridad, tímido, antisocial, emocionalmente inestable.

PS2:

Antecedentes: paciente femenino de 21 años de edad, se encuentra en adecuadas condiciones de higiene y aliño, ubicada en tiempo, espacio, persona y circunstancia. Proviene de una familia de 5 miembros (padre, madre, hermana y hermano), la familia es

86

integrada disfuncional, ella es la mayor, padre con antecedentes de alcoholismo y madre con antecedentes de depresión. Tiene bachillerato inconcluso, muestra visiblemente una herida en el cuello resultado de un intento de estrangulamiento, se internó durante 13 días naturales de manera voluntaria siendo familiar responsable su madre. Se le diagnostica con trastorno disocial de la personalidad con trastorno de la personalidad limítrofe. Tratamiento farmacológico con sertralina, clonazepam y paroxetina.

Durante la entrevista la paciente se muestra cooperativa, relata su primer intento de suicidio el cual se presentó días antes de su cumpleaños número 15, al parecer sus padres no podían realizar la fiesta que le habían prometido razón por la cual intenta suicidarse mediante cortes infligidos con una navaja. Relata que para ella lo más doloroso de esta experiencia fue el pasar su cumpleaños en el hospital. A partir de este punto comienza una vida de excesos, conductas de riesgo, consumo de alcohol, tabaquismo y uso de drogas, así como libertinaje sexual teniendo varias parejas pertenecientes a una banda de la cual forma parte desde los 16 años aproximadamente.

Los eventos más relevantes en esta etapa fueron la muerte de un novio a quien ella consideraba "el amor" en un accidente de motocicletas, y el encarcelamiento de la que consideraba su mejor amiga; estos eventos generaron un desequilibrio en la paciente quien tuvo tres intentos más de suicidio. Su último intento registrado se dio poco antes del cumpleaños número 15 de su hermana menor. Relata que le pidió dinero a su padre para hacer una fiesta, pues el padre utilizó este para la fiesta de la hermana menor por lo que le fue negado hacer su propia fiesta. Ese día la paciente se queda sola en casa por lo que, dada la situación, decide ir a buscar drogas, sin embargo, su proveedor no se encontraba. Regresa a casa y comienza a tender la ropa por previo encargo de su madre, escuchaba la radio cuando transmitieron una canción "que me recordaba a él" haciendo referencia a la difunta pareja, razón por la cual decide tomar una de las cuerdas para estrangularse, sin embargo, ésta no resiste y se rompe, después aparece su familia quien la lleva a la sala de urgencias.

La paciente exhibe sin pena las heridas que le generó su último intento de suicidio, es abierta a ciertos temas referentes a su vida personal con excepción de la muerte de su novio y el encarcelamiento de su mejor amiga, dice que tenía planes hechos con ambas personas y que ahora no podrán realizarse, cosa que “duele”. Afirma al momento de la

87

entrevista tener una pareja con quien ha decidido ingresar a un grupo de alcohólicos anónimos. Sobre sus redes sociales estas son casi inexistentes, dice que tiene arranques de ira pero sus conocidos “ya saben cómo soy” y hacen caso omiso de estos. La paciente se muestra incómoda cuando se le pregunta por qué no quiere expresar sus emociones respecto a su difunto novio, se defiende diciendo que “es algo muy difícil, duele y no quiero hablar de ello, no quiero, no quiero” sic. pac. Respecto a la situación que le llevó a su último intento de suicidio dice: " si lo estoy (celosa) porque toda la atención es para ella (su hermana), no me quiero morir, porque quiero estar en la fiesta" sic. pac. Refiere además haber sido diagnosticada en sus internamientos anteriores con esquizofrenia o con trastorno bipolar, ya que solía escuchar voces en su cabeza cuando se drogaba. Añade le gustaría terminar la escuela y estudiar algo más.

Se puede apreciar en el discurso la fuerte demanda de atención por parte de la paciente, poca tolerancia a la frustración así como dificultad para cumplir metas por sí misma, requiere ser asistida por alguien ya que no tiene los mecanismos que le permitan afrontar sola dificultades. Es evidente la ambivalencia de pensamiento y dificultades para integrar redes sociales de apoyo debido a su personalidad. Es capaz de hacer planes pero no de llevarlos a cabo y tiende a victimizarse, si bien tiene conciencia de enfermedad no se muestra incomoda con ella.

Rasgos de personalidad: impulsiva, dependiente, excitable, narcisista, poco integrada, irritable, intolerante a la frustración, exigente.

PS3

Antecedentes: paciente femenino de 33 años, estuvo internada 11 días naturales, diagnosticada con trastorno depresivo recurrente y trastorno de inestabilidad emocional tipo límite. Niega toxicomanías. Proviene de familia disfuncional desintegrada, abandonó por parte del padre a los ocho años de edad, vive y crece con sus abuelos, bajo nivel socioeconómico, separada de su esposo con quien tuvo dos hijos; tratamiento con clonzepam y ácido valprocio.

La paciente se muestra cooperativa pero aletargada, no es posible identificar si es por causa del medicamento o del episodio depresivo, su primer intento fue simplemente

88

porque “quería morir”. Sobre su situación actual relata sentirse muy mal por la separación con su esposo quien le es infiel razón por la cual se separó de él llevándose a sus dos hijos. Menciona que en la relación con su esposo era recurrente la violencia verbal, estos factores generaban en ella tristeza; tuvo una relación extramarital con un medio hermano de su madre. Durante una sesión en el hospital dice: " sólo quiero dormir y no despertar... van estar mejor sin mi” sic. pac.

Respecto a su segundo intento, éste fue realizado con pastillas (no específica). Dice que fue después de su separación haber sostenido una relación con un "novio" como lo califica ella, a quien decidió dejar para volver con su marido, lo cual generó el conflicto por el que intento suicidarse. No presenta delirios y tiene conciencia parcial de su enfermedad " ya no me quiero morir... yo decidí que estoy mejor sólo con mis hijos por eso no voy a volver con esposo” sic. pac.

Durante la entrevista la paciente se mostraba con energía disminuida, responde de forma mecánica y sus respuestas no muestran contenido afectivo, su tono es cortante pero no deja pregunta sin contestar, no tiene un plan estructurado para el futuro.

Rasgos de personalidad: sumisa, insegura, dependiente, perturbable, emocionalmente inestable, propensa a la culpa.

PS4:

Antecedentes: paciente masculino de 32 años en adecuadas condiciones de higiene y aliño, ubicado en tiempo, espacio, persona y circunstancia. Desempleado, divorciado, primaria concluida, consumo alto de tabaco y alcohol así como de drogas (cocaína). Presenta ataques de ansiedad por abstinencia que es cuando tiene ideas suicidas, y lleva 2 intentos suicidas conocidos. Es diagnosticado inicialmente con trastorno de inestabilidad emocional complicado con consumo de enervantes y trastorno de ansiedad del tipo afectivo, posteriormente se le diagnostica con episodio depresivo. Estuvo internado 17 días naturales, es tratado con oxcarbamazepina, clonazepam y paroxetina.

Su padre es alcohólico y la madre padece diabetes del tipo mellitus (DM2, cantidad excesiva de glucosa). La estructura de la familia era disfuncional ya que el alcoholismo del

89

padre generaba conflictos y la salud de la madre era delicada pero el paciente prefería no hablar de ello. Se casó a los 17 años donde procreó a 2 hijas de 8 y 3 años. A los 8 años de casado le es infiel a su esposa razón por la que lo abandona y pierde contacto con sus hijas. En esta etapa comienza su adicción a las drogas siendo de particular gusto la cocaína, trabajaba como sub empleado en empleos temporales.

El primer intento suicida, relata el paciente, se dio al intentar consumir una lata de insecticida aunque no da detalles de las circunstancias en que ocurrió este ni los efectos que tuvo, el segundo intento se presentó durante un ataque de ansiedad debido a un periodo de abstinencia de drogas donde el paciente sufrió una sobredosis de cocaína, tras este evento fue remitido al psiquiátrico para tratamiento.

Su habla es torpe, en el hospital se le detectó un retraso mental leve. Es evidente su resistencia a entrar en detalles sobre su vida y sus intentos de suicidio, al parecer ambos intentos se dieron en circunstancias donde había un grado de frustración intolerable para el paciente, en estos momentos de frustración recurre a las adicciones, y por ello en los periodos de abstinencia sufre ataques de ansiedad.

“Cuando vuelvo a consumir la cocaína me llegan las ideas de matarme… es porque ya no quiero sentir las ganas de consumir… he pensado en cortarme con un cuchillo o ahorcarme, a lo mejor aventarme de un puente” sic. pac.

Se aprecia la negación de las ideas de muerte así como el alto grado de codependencia hacia las drogas como modo de evadir su situación, no presenta planes a futuro ni interés en asistir a algún tipo de terapia y niega ideas de muerte.

Rasgos de personalidad: compulsividad, propenso a la culpa, impulsivo, poco estable, dubitativo, inseguro.

PS 5

Antecedentes: paciente femenino, 44 años, ubicada en tiempo, espacio, persona y circunstancia. Vive en unión libre y tiene 2 hijos, uno biológico de su primer matrimonio y el otro adoptado. Se encuentra en adecuadas condiciones de higiene pero ligeramente

90

desaliñada. Tiene 2 intentos suicidas registrados, consume alcohol, tabaco y droga (no especifica). Es ingresada durante 11 días naturales y diagnosticada con trastorno depresivo recurrente y trastorno de inestabilidad emocional del tipo limítrofe. Inicialmente se le trató con sulpride, mianserina y zolpidem, tratamiento que abandono. En el hospital se le trato con paroxetina, clonazepam y ciprofloxacina.

Durante la entrevista se muestra la paciente cooperativa pero se rehúsa entrar en detalles sobre sus intentos, el expediente indica abuso sexual en la infancia aunque no especifica a qué edad ni el autor, dice: “no me acuerdo mucho porque cuando paso yo era muy chica” sic. pac. Termina solo la secundaria por su primer matrimonio que fue a los 15 años y se separó a los 2 años pero no especifica por qué fue la separación, de esta unión tuvo un hijo pero tampoco desea comentar mucho sobre su relación con él, vive con un hombre separado quien también tiene un hijo que ella reconoce como suyo, la relación con su pareja es agresiva y hay agresiones físicas y verbales.

Comenta que desde hace tiempo siente tristeza y se siente desesperada y ansiosa. Es visible el sentimiento de minusvalía y la poca tolerancia a la frustración, el expediente refiere alucinaciones auditivas aunque no hay antecedentes ni indicadores de esquizofrenia o psicosis. No tiene planes para el futuro y al parecer no se ha modificado la percepción de su situación: “pensé en aventarme al metro o entrar a un hotel y comprar esas inyecciones de las que dan a los animales cuando los van a matar… oigo mi nombre y volteo y no hay nadie” sic. pac.

Rasgos de personalidad: ansiosa, intolerante a la frustración, dependiente, insegura, perturbable.

PS 6

Paciente femenino 25 años, de aspecto mayor a la edad referida, se encuentra en condiciones adecuadas de higiene y algo desaliñada, ubicada en tiempo, espacio, persona y circunstancia. Presenta 1 intento suicida previo registrado, es remitida de un albergue donde se encontraba después de haber sido secuestrada y golpeada. La paciente refiere pesadillas con el agresor. Es ingresada con diagnóstico de episodio depresivo moderado. Vive con sus padres y dos hermanos menores, no hay toxicomanías

91

pero bebe alcohol ocasionalmente. Al momento de la entrevista llevaba 12 días naturales de hospitalización, se desconoce el tiempo de alta.

Refiere la paciente que su intento suicida se debió a un ataque de ansiedad que sufrió después de una experiencia traumatizante aunque no especifica quien fue el agresor, afirma haber sido secuestrada y maltratada tanto física como emocionalmente, dice haberse sentido desesperada y comenzar a golpear las paredes, posteriormente rompió una ventana y con los cristales se cortó las venas además de ir a buscar cuchillos hasta que fue detenida y remitida al hospital. Sufre “flashbacks” de la agresión, que posteriormente relató a su terapeuta fue hecha por su pareja actual. Su primer intento de suicidio fue con pastillas, se dio al enterarse del fallo judicial adverso por una demanda puesta hacia la pareja quien la agredió.

Relata la paciente al médico de piso: “solo quiero dormir… no quiero pensar en nada… tengo tanto miedo, es que hoy los judiciales van por él para llevarlo a hacer la declaración y seguramente va a ir a hacerle algo a mi familia… es un desgraciado… me siento mal” sic. pac.

Actualmente se encuentra en terapia externa en el hospital psiquiátrico y es tratada con sertralina, duloxetina, valproato de magnesio y lorazepam. Sobre sus pesadillas refiere tenerlas constantemente, dice que está amenazada por el agresor por lo que le da miedo volver a sus actividades normales pero ya no se quiere matar, refiere que lo único que desea es la salvación para su familia y ella pero dice que el suicidio no es la salvación.

Se aprecia un alto grado de ansiedad resultado del estrés así como sentimiento de minusvalía, pobre conciencia de enfermedad y pobre proyección al futuro, teme futuras agresiones: “aún tengo mucho miedo, no quiero regresar a mi casa estoy amenazada por este hombre, tengo pesadillas, quiero escapar y trabajar, pero ya no me quiero morir, es una tontería y no es la salvación” sic. pac. En el expediente se registra una entrevista con el médico en turno donde la paciente confirma que el agresor es su pareja contra quien pesa una demanda de divorcio por violencia.

Rasgos

de

personalidad:

sumisa,

impresionable,

aprensiva,

insegura,

ansiosa,

perturbable, impulsiva.

92

PS 7

Paciente femenino, 40 años de aspecto acorde a la edad referida, se muestra en adecuadas condiciones de higiene y aliño, ubicada en tiempo, espacio, persona y circunstancia. Refiere consumo de alcohol y cocaína, soltera con 4 hijos se dedica a lavar autos. Diagnosticada con trastorno depresivo recurrente y trastorno de inestabilidad emocional del tipo límite, tres intentos suicidas registrados y 15 días naturales de hospitalización. Refiere abuso sexual en la adolescencia, consumo de drogas, cemento hasta los 22 años y actualmente alcohol y cocaína además de tener relaciones sexuales con hombres casados.

La paciente refiere haber tenido su primer intento suicida arrojándose de un puente y otro ahorcándose pero no da detalles de éstos. El último intento registrado se dio cuando descubre que su pareja le fue infiel con su hermana: “mi pareja me engañó, además estaba drogada…estoy enojada con mi pareja y mi hermana que tuvieron relaciones sexuales” sic. pac. Refiere tener en su casa la pistola de un conocido que trabajó como vigilante, se la puso en la cabeza y se disparó, sin embargo, esta no tenía balas: “tenía en casa una pistola de un amigo que es vigilante, me la puse en la cabeza, jale el gatillo, pero no tenía bala…” sic. pac. Posteriormente fue hospitalizada aunque dice no recuerda muchos detalles de su internamiento en la clínica, expresa sentirse preocupada por su drogadicción y considera la hospitalización le ha ayudado a sentirse mejor sin embargo está molesta con su pareja y su hermana.

Considera que su futuro es incierto y dice no querer ser ejemplo para sus hijos sobre su futuro dice: “me siento mucho mejor ahora, pero me sigue preocupando la drogadicción” sic. pac.

Rasgos de personalidad: inestable emocionalmente, impulsiva, ansiosa, insegura, propensa a la culpa, dependiente, minusvalía.

PS 8

Paciente femenino de 46 años, de aspecto acorde a la edad referida, ubicada en tiempo, espacio, persona y circunstancia, se presenta en adecuadas condiciones de higiene y

93

aliño. Grado máximo de estudio preparatorio, casada con 3 hijos, diagnosticada con trastorno depresivo grave sin síntomas psicóticos con trastorno límite de la personalidad. Primer internamiento sin historial de intentos previos, no refiere consumo de alcohol ni drogas. Al momento de la entrevista llevaba 16 días naturales. Se desconoce fecha de alta y antes del intento suicida estaba en terapia la cual abandono por falta de dinero.

La paciente relata haberse enterado de la infidelidad de su marido razón por la que intenta suicidarse, dice haber tomado pastillas (no específica sustancia) las cuales solo le generaron sueño y despertó: “me entere que mi marido me engañaba, yo me sentí desilusionada, me tomé las pastillas, pero solo dormí y después desperté, no me paso nada… aun estoy triste, pero ya no me quiero morir” sic. pac. Relata al médico de piso cuando se le cuestionó sobre como manejaría la farmacoterapia: “si me tomaría unas pastillas, pero no seria para matarme… me tomaría unas pastilla de rivotril para olvidarme de todo, tal vez dormir bien un rato… me tomaría unas tres pastillas” sic. pac.

Dice aun sentirse triste, desilusionada y traicionada pero considera que no vale la pena morir, considera que su ánimo ha mejorado por el medicamento y no tiene planes para el futuro; además, expresa estar molesta con su marido, pero sentir afecto por sus hijos y que acudirá a consulta externa: “ya me siento mucho mejor, he recapacitado las cosas y quiero echarle ganas a la vida, va por mí, tomar un tratamiento fijo y cuidar por mis hijos… si me sirvió el estar hospitalizada y quiero salir hasta que me sienta completamente bien… aunque aun estoy un poco triste he tenido una visión distinta de la vida ahora” sic. pac.

Sobre su relación de pareja, que fue el disparador del intento dice: “fue un golpe muy fuerte, sobre todo el estar internada aquí… la que me importa soy yo y quiero arreglar las cosas con mi esposo, claro, lo que tenga solución y si él se quiere ir con otra, que lo haga, ya no importa” sic. pac. Afirma que no volvería a intentar suicidarse y que esto es una equivocación y una cobardía.

Rasgos de personalidad: irritable, poco estable, intolerante a la frustración, antisocial, exigente, sensible a amenazas.

94

PS 9

Antecedentes: paciente masculino de 45 años de edad, se presenta en adecuadas condiciones de higiene y aliño, ubicado en tiempo, espacio, persona y circunstancia. Primer intento de suicidio registrado, primera estancia en el hospital psiquiátrico. Es diagnosticado con trastorno depresivo recurrente y personalidad narcisista. Estudió y trabaja como contador, 5 hermanos, separado de su pareja por infidelidad con quien tiene 3 hijos. Refiere consumo de alcohol y tabaco ocasionalmente. Al momento de ser internado presenta ideas de muerte, ataques de llanto y ansiedad, padece Diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Internado por 15 días naturales, tratado con paroxetina, risperidona, clonazepam y quetiapina.

El paciente refiere haber recibido poca atención por parte de su familia desde la infancia por ser esta numerosa además de ser agredido por su padre. Se le diagnosticó con fobia social pero nunca recibió tratamiento, es sub empleado. Su primera esposa falleció y se casó 15 años después de su muerte, en esta unión procreó 3 hijos. Al perder su empleo se entera de que su pareja le es infiel lo cual lo lleva al intento suicida; refiere además que acudió a un retiro espiritual donde lo llevaron a una “regresión” de su infancia lo que generó el cuadro depresivo inicial. “Ya no tiene caso, no hay esperanza, lo único que quiero es morirme, todo lo que he tratado de hacer no ha valido la pena, siempre me he sentido solo, aislado, con miedos, perdí mi trabajo, mi esposa se fue con otro, todo es un desastre” sic. pac.

Intenta suicidarse consumiendo 20 tabletas de aspirinas, sus familiares lo llevan al hospital, no hay daño físico permanente, refieren los familiares que “se tomó unas pastillas para morirse, ha estado deprimido” sic. fam. Durante la entrevista el paciente se muestra cooperativo, dice ya no tener intenciones de matarse, aparentemente se encuentra estable y menciona tener planes para el futuro. Expresa no recordar mucho de su intento suicida pero acude a terapias grupales para su depresión. No refiere sentimientos hacia su pareja por la infidelidad, aunque si pensó en “hacerle daño”, ni por la muerte de su primera pareja: “creo que todo esto me ha servido para darme cuenta que tengo que salir adelante, ya las ideas de hacerle daño a mi esposa pues ya no están y pienso que es mejor así, que haga de su vida lo que quiera, yo tengo razones para seguir

95

y se ofrece en este momento la oportunidad de seguir adelante y lejos de aquí y creo que la voy a tomar” sic. pac.

Rasgos de personalidad: exigente, cohibido, antisocial, poco integrado, dubitativo, inseguro, compulsivo.

PS 10 Antecedentes: paciente femenino de 23 años de edad, se encuentra en adecuadas condiciones de higiene y aliño ubicada en tiempo, espacio, persona y circunstancia. Primer intento suicida registrado, primera admisión en hospital psiquiátrico de 22 días naturales, diagnosticada con episodio depresivo y trastorno de inestabilidad emocional impulsivo. Estudia licenciatura, vive con sus padres y una hermana, no reporta toxicomanías ni alucinaciones, refiere dificultad para dormir. El tratamiento de su intento suicida requirió de una sonda debido a que causo infección en las vías urinarias. Acudía a consulta psiquiátrica en el hospital antes del intento.

La paciente dice que su intento suicida no tiene causa específica pero se dio como resultado de una discusión muy fuerte con su hermana menor, dice fue a su habitación e ingirió 14 pastillas de amitriptilina (antidepresivo tricíclico) medicamento que le fue recetado en consulta psiquiátrica debido a que tiene sensación crónica de vacío y soledad: “me sentía sin ganas de vivir y ahora ya no quisiera ni pensar en eso, se que hice mal pero no sé por qué lo hice” sic. pac. Dice que previamente al intento se sentía: “sin ganas de hacer nada, molesta, no quería dormir ni comer, solo quería estar en cama” sic. pac., así que fue a donde tenía las pastillas y sólo las tomo, dice: “no estaba pensando y solo sentía que morir era lo mejor” sic. pac.

Dice que no volvería a intentarlo además de sentir remordimiento y culpa hacia sus familiares ya que con sus acciones considera, los lastimó y sólo puede pedirles disculpas, añade que ahora sólo piensa en volver a la escuela y estudiar aunque lamenta los problemas con su hermana ya que considera nunca pueden estar de acuerdo. Menciona que piensa acudir a terapia externa y quiere seguir sus estudios: “sé que se preocuparon y los lastimé, sólo les puedo pedir perdón… creo que los lastimé mucho, estuvieron muy tristes por lo que hice, no lo entendían, ni que tenga que estar internada aquí… quiero estudiar, ver a mis amigos y echarle muchas ganas” sic. pac.

96

La paciente se muestra tranquila y cooperativa durante la entrevista, dice que la terapia que toma en el hospital le ayuda pese a que sigue sin saber por qué intento suicidarse, se aprecia además que ya no presenta dificultades para dormir aunque la paciente lo atribuye al medicamento. Pese a que tiene relaciones sociales, éstas se consideran pobres ya que no son cercanos a la paciente.

Rasgos de personalidad: impulsiva, poco integrada, antisocial, intolerante a la frustración, propensión a la culpa.

8.2 Procesamiento de datos Se utilizó la técnica de análisis de discurso, y se encontró en los pacientes entrevistados las siguientes características: •

En 6 de los casos había antecedentes de intentos suicidas previos.

•

Después de realizar el acto lo entrevistados ya no piensan en el suicidio.

•

Tienen planes para el futuro, estructurados y semi estructurados.

•

Sienten culpa por el acto.

•

Describen sensaciones de paz después de un tiempo en hospitalización.

•

Los pacientes no tenían actividades sociales o éstas eran limitadas.

•

Existen en la mayoría de los casos, antecedentes de violencia en el hogar y con la pareja.

•

No hubo terapia psicológica alguna antes del acto con excepción de 3 casos, en uno de ellos la terapia se abandonó por falta de recursos económicos.

•

La mayoría de los pacientes piensan seguir la terapia médica (fármacos) pero no hay intención de tomar terapia psicológica.

8.3 Diagrama Conceptual El siguiente esquema ilustra cómo funciona la dinámica de los parasuicidas internados en la institución de salud mental. Se puede inferir la relación de la personalidad con nuevos intentos de suicidio ya que estos se relacionan directamente con los trastornos de personalidad diagnosticados para los cuales el tratamiento recibido a nivel psicológico

97

post hospitalariamente es insuficiente. Estos puntos son algunos de los objetivos de esta investigación:

98

A continuación se muestran datos relevantes encontrados durante la investigación. Esta grafica muestra que, la población estudiada utiliza en igual medida 2 métodos, la intoxicación y las autolesiones (cortarse) para realizar el intento suicida:

Método autolesivo 60% 50%

50%

Pacientes

50% 40% Intoxicación

30%

Autolesiones

20% 10% 0% Intoxicación

Autolesiones

El siguiente gráfico muestra los diagnósticos en el eje I de los pacientes estudiados siendo de mayor aparición lo relacionado con la depresión:

Diagnosticos Eje I 70%

60%

Pacientes

60% 50%

Depresivo recurrente

40%

Episodio depresivo

30%

Depresivo moderado

20%

20%

Distimia 10%

10%

Depresivo moderado

Distimia

10% 0% Depresivo recurrente

Episodio depresivo

El siguiente gráfico muestra los trastornos de personalidad pertenecientes al Eje II y que fueron diagnosticados a los pacientes, siendo de mayor aparición el trastorno de inestabilidad emocional del tipo límite.

99

Trastonos de personalidad 70%

60%

Pacientes

60%

Inestabilidad emocional tipo límite

50% 40%

Inestabilidad emocional tipo impulsivo

30%

30% 20%

10%

Narcisista

10% 0% Inestabilidad emocional tipo límite

Inestabilidad emocional tipo impulsivo

Narcisista

El último grafico muestra los medicamentos recetados a los pacientes de la muestra, en la mayoría de los casos predominan los antidepresivos. La categoría otros se refieren a medicamentos que no están destinados al tratamiento psicológico sino más bien al tratamiento médico recetado como resultado de las lesiones o para contrarrestar efectos negativos de algunos medicamentos.

Medicamentos 40% 35%

37% 32%

30% 25% 20% 15%

11%

11%

11%

Ansiolíticos

Antipsicóticos

Antiepilépticos

10% 5% 0% Antidepresivos

Otros

100

CAPÍTULO 9: Discusión y Conclusiones Previo a la revisión teórica requerida para la elaboración de este trabajo se consideró la existencia de algún factor determinante para la repetición de la conducta suicida después de un intento fallido de suicidio. Esta hipótesis inicial se vio rebasada por el marco teórico. Se revisaron diferentes trabajos dónde se aborda la correlación del suicidio con factores detonantes de la acción autodestructiva como el estrés y la desesperanza, entre otros, por lo que se concluyó que no es un factor sino varios los que influyen tanto en la aparición como en la repetición de una acción suicida; de los distintos factores encontrados, después de analizar la información obtenida de otros estudios, se optó por estudiar la relación entre la repetición de conductas suicidas y los trastornos de personalidad. Esto es posible ya que los manuales actuales de diagnóstico para las enfermedades mentales consideran los intentos suicidas como síntoma de una personalidad trastornada

La importancia dada al tratamiento del Eje I en parasuicidas es una constante que relega el diagnóstico del Eje II, el cual se relaciona con el diagnóstico de los trastornos de personalidad, a una atenuante; existen modelos de terapias hospitalarias para quienes padecen trastornos severos de personalidad y tienen riesgo de conductas suicidas, se dividen en fases: contención, apoyo, estructura, implicación y validación. Estas terapias se apoyan en lo farmacológico pero dan a los pacientes participación en su tratamiento (Gunderson, 2002).

Los sobrevivientes de intentos suicidas internados en una institución de salud mental son un tipo de población apropiada para estudiar las conductas autodestructivas dada la similitud que existe entre suicidas y parasuicidas (Villardón, 1993). Podemos decir que, es en la finalidad del acto dónde se aprecia existen estructuras diferentes de personalidad en un suicida y un parasuicida, mientras que en los suicidas la elaboración del acto reduce al mínimo la probabilidad de rescate o fracaso. Los parasuicidas presentan de manera recurrente intentos que fracasan por método o por intervención de terceros, si bien la letalidad aumenta con cada intento, éstos persiguen el fin catártico y de reorganización psicológica que el parasuicida no consigue lograr de otro modo (Villardón, 1993).

Esto puede explicarse si consideramos que la institución médica se convirtió para los pacientes una comunidad, un lugar donde no tienen que preocuparse por el futuro y crean vínculos con otras personas con quienes existe identificación dadas las circunstancias

101

propias. Lo anterior se constató en el periodo de entrevistas donde algunos pacientes refirieron sentirse mejor y ya no consideran el suicidio, pese que algunos de ellos tenían reincidencia en actos suicidas. Relatan en su tiempo de hospitalización habían tenido oportunidad de considerar las cosas y su perspectiva era que "la vida vale la pena". Estos vínculos en ocasiones atenúan el potencial suicida (Jiménez, Ibarra, Peñaloza y Díaz, 2004).

Es importante señalar que en casos de suicidios fallidos se considera la función del hospital psiquiátrico como la de prevenir nuevos intentos y dar tratamiento adecuado para la mejora del paciente, reducir los métodos disponibles para infligirse daño y mantener vigilancia en su comportamiento (Jiménez, Ibarra, Peñaloza y Díaz, 2004). Esto sería lo equivalente a la primera fase del tratamiento para trastornos severos de la personalidad, es decir, la contención; sin embargo las demás fases no han sido adoptadas por el actual modelo de salud pública.

No es posible explicar todos los elementos presentes en una acto suicida, exitoso o fallido, por una sola corriente o enfoque, por lo que el modelo propuesto en esta investigación toma elementos de diferentes enfoques para explicar la forma en cómo una persona llega gradualmente a una estructura de personalidad vulnerable a las conductas autodestructivas. Los factores suicidógenos son distintivos de cada caso, en cada paciente parasuicida entrevistado se encontró presente un cierto conjunto de estos y que condicionan la aparición del acto. Las personas con estructuras de personalidad deficientes son más vulnerables a conductas autodestructivas, la formación de esta estructura deficiente se encuentra en lo psicológico, biológico y social. Murphy (1947) en su teoría cubre el desarrollo de la mayoría de los aspectos que influyen en la creación de la personalidad. En los casos revisados de pacientes parasuicidas un factor común es lo inadecuado de su formación como personas en prácticamente todos los niveles, destaca la violencia como constante respuesta a la frustración, la falta de apoyos tangibles y predominancia de las conductas de evasión sobre las de confrontación.

Con las teorías psicológicas del suicidio resultado del trabajo de Shneidman (1988), Kelly (1955) y Neimeyer (1983) se arma un modelo que cubre la mayor parte de los factores de incidencia en la conducta suicida, esta sucede pues se toma como el único medio posible de cesar el intenso dolor psíquico. Entonces, tomando estos elementos y manteniéndolos

102

como partes diferentes, no como modelo ecléctico, permiten explicar varios de los hallazgos durante las entrevistas como la mejoría de los pacientes parasuicidas, el cese de las ideas de muerte e incluso la repetición de los actos suicidas.

La personalidad trastornada está ligada con la repetición de intentos suicidas realizados por pacientes parasuicidas, pero la reincidencia se debe solo en parte al trastorno. Debe además considerarse la no atención psicológica del mismo como factor de riesgo para la reincidencia. Los pacientes reincidentes entrevistados tienen en común el no recibir apoyo diferente al farmacológico una vez terminada su estancia en el hospital, los pacientes consideran que el fármaco los estabiliza y los ayuda con lo que "está mal en ellos", pese a que en varios casos estos fármacos han sido utilizados como método para infligirse daño. Además el ambiente hostil en el que han vivido toda su vida, lugar donde se encuentran los elementos que lo llevaron al intento inicial es adonde regresan al salir de la hospitalización.

Los resultados de las entrevistas mostraron que: los pacientes reciben tratamiento farmacológico habitual para diagnósticos del orden de la depresión; hay intervenciones con psicólogos y psiquiatras, pero éstas están enfocadas a dar seguimiento o estabilizar al paciente. La terapia psicológica posterior al periodo de hospitalización queda como opcional mientras que, el tratamiento farmacológico por lo general debe continuar pese a que se ha documentado que algunos intentos suicidas posteriores se realizan con los medicamentos para la depresión (Kernberg, 2005). Además es común que los pacientes abandonen el tratamiento ya sea por el costo del medicamento o porque no pueden acceder a él.

Se descubrió que los pacientes parasuicidas entrevistados experimentan sentimientos de culpa, en particular después de repetir el intento suicida. En los casos donde hubo más de dos intentos fallidos los pacientes manifestaron querer cambiar pero no saben cómo hacerlo aunque continúan en terapia farmacológica.

Otro hallazgo fue que en algunos casos la terapia fue suspendida por no tener dinero para comprar los medicamentos prescritos y en otros casos los pacientes consideran su mejoría se debe a la hospitalización y al medicamento.

103

Si consideramos estas dificultades aunadas a las deficientes redes de apoyo, tanto primarias como secundarias, la falta de mecanismos emocionales y en varios casos la codependencia de alcohol, tabaco, droga y relaciones afectivas violentas no debiera sorprendernos la reincidencia del intento suicida. Éste se vuelve un medio para controlar la vida, esta no muerte permite al parasuicida la ilusión de superioridad sobre las circunstancias. Esto se constata al ver el estado de ánimo resultante posterior a la atención médico psicológica, los parasuicidas ya no sienten deseo de morir, incluso olvidan el porqué intentar matarse (no el acto sino lo que les impulsó a ello). El acto funciona como catarsis, permitiendo al paciente retomar el control de su vida frente a situaciones insalvables.

La función de la conducta autodestructiva como método de catarsis se refleja en las afirmaciones de los entrevistados, quienes dicen después del intento fallido experimentar una sensación de liberación la cual podría considerarse como un modo de recuperar el control de la vida propia. Examinando los casos presentados todos tienen en común el que las personas se encontraban bajo situaciones altamente estresantes, lo que Farberow (1989) denominaba psycache o dolor psicológico extremo. Durante el periodo de estabilización en la institución médica los parasuicidas paulatinamente dejan de sentir el deseo de terminar con sus vidas pues fueron aislados de estas situaciones estresantes.

En los casos estudiados los pacientes se encontraban en circunstancias frente a las cuales carecían de recursos para afrontarlas o los mecanismos con los que contaban se habían agotado. Esto propició que la persona con trastorno de la personalidad utilice como recurso el reclamar su vida. Con esto se persiguen varios fines como el destruirse para destruir el problema, herir a quien ha herido, dejar de ser una carga para los seres queridos, cesar el displacer. La finalidad del intento suicida (o cualquier acto autodestructivo) depende de las particularidades de cada caso.

Se puede especular que ante una circunstancia extraordinaria cualquiera puede optar por quitarse la vida o al menos intentarlo. No se pretende condenar ni hacer una apología del suicidio. Nadie está exento de caer en desesperanza o de sentir dolor psicológico tan agudo que impida encontrar un modo distinto de recuperarse. Para estos pacientes poner al mundo en pausa a través de ésta no muerte y estar recluido en una institución permite al cortar temporalmente los lazos con las circunstancias, hasta que esté recuperado para

104

volver al mundo. Como si estos lazos no existieran, el medicamento da la ilusión de ser la solución al problema.

Considerando el bajo nivel educativo, económico así como la deficiente estructura de personalidad y social, es fácil para estos pacientes dejarse llevar por la idea de que lo mejor es evadir a confrontar estos problemas. Como sociedad estamos normalizando la existencia de individuos quienes no tienen elementos adecuados para lidiar con las dificultades cotidianas más que con violencia, éstos se han vuelto peligro potencial para ellos mismo y para quienes estén a su alrededor. No se propone de ningún modo revivir los castigos morales y legales hacia los suicidas y parasuicidas, ya es bastante el estigma social que deja en una familia la muerte de un ser querido por suicidio o un constante recordatorio de un parasuicida en la familia, así como el terror de que éstos influyan en otros miembros de la misma.

Actualmente puede observarse que para las personas se vuelve más difícil entablar diálogo o razonar bajo circunstancias estresantes, independientemente del grado de dificultad del problema. La intolerancia a la frustración, la dificultad para resolver problemas encierran a las personas en un círculo de estrés y desesperanza propicio para la autodestrucción como opción de escape. Los intentos de suicidio puede ser un indicador de patología mental pero no debemos ignorar que también lo es de un trastorno de personalidad, considerando la personalidad como instrumento de interrelación. Bajo este argumento se creería que la personalidad bien integrada debería permitir a las personas afrontar las situaciones de frustración, pero sin mecanismos adecuados la problemática suele rebasar la persona y los recursos que tiene para superarla.

¿Qué alcances tiene ya la imposibilidad de lidiar con la frustración para que un adolescente prefiera morir que afrontar un fracaso amoroso o escolar? ¿O para un adulto, quien cree que su historia personal no tiene sentido, prefiera darle fin en vez de buscarle ese sentido que necesita? No se desestiman las formas actuales de tratamiento de las distintas posturas teóricas; más bien se plantea la necesidad de un enfoque multidisciplinario pues cada especialidad en su área contribuye a la creación de estrategias de prevención y tratamiento de un problema tan complejo, además de que permitiría derribar ciertos mitos y ayudaría a la creación de terapias mucho más eficaces para dichos trastornos. Dados los resultados obtenidos se abre la interrogante de si la

105

terapia posterior a la hospitalización en pacientes parasuicidas disminuiría o eliminaría la incidencia de estos intentos suicidas.

Las personas que presentan varios intentos suicidas fallidos aprenden esta respuesta, la forma máxima de violencia auto infligida, como resultado de historias de vida con violencia intrafamiliar y formación inadecuada de mecanismos de afrontamiento. La adopción del intento de suicidio a modo de ruta de escape para lidiar con situaciones desagradables hace que las interrogantes sean muchas. Por un lado puede cuestionarse si estos pacientes serán sólo víctimas de un ambiente hostil por lo que no conocen otra forma de vida que la violencia y son incapaces de vivir de un modo distinto, o si el mismo problema de personalidad dificulta el solicitar atención psicológica voluntaria a pesar de requerirla. Además debe considerarse si las instituciones de salud pública funcionan sólo como contención, pero no logran dar una atención efectiva ya sea por falta de recursos económicos o por carecer de la capacidad para atender a este tipo de pacientes quienes presentan trastornos tan complicados como los limítrofes o afectivos.

A nivel personal considero que un primer aporte de la psicología a esta problemática se da en el aula, cuando el alumno de primer semestre de psicología pregunta qué hacer si alguien le dice que se quiere matar, si bien lidiar con esta pregunta requiere un trabajo a nivel personal, las instituciones educativas no deben rehuir esta problemática, confrontarla es lo que salva vidas más allá de cualquier prueba psicométrica o teoría. Cada persona debe encontrar sus razones para vivir, la diferencia en un caso de intento suicida puede radicar en preguntar a esa persona que afirma querer matarse él porque quiere morir.

La función del psicólogo clínico no sólo debe ser el estabilizar a un paciente parasuicida, aunque esto no esté estipulado en ningún manual o código médico. El paciente no es sólo un eje diagnóstico, es una persona encerrada en una problemática cuya solución se percibe imposible a su juicio y le llevará siempre de vuelta al punto inicial, si bien depende de sí misma decidir salir de ese encierro, lo cual es la parte más importante para resolver su problema. También requiere la atención médica y psicológica integral y adecuada. En algunos de los casos revisados se constató que, los pacientes han caído en diagnósticos y terapias inadecuadas para su problemática, lo cual sólo dificulta romper estos patrones disfuncionales y refuerza la creencia de que el psicólogo es una figura oscura, racional e incapaz de ayudar o ser empática con el sufrimiento ajeno.

106

El trabajo realizado en las instituciones de salud pública por psiquiatras y psicólogos con estos pacientes es sumamente importante para su recuperación inicial. La interrupción del tratamiento obedece generalmente a situaciones fuera del control del profesional en salud mental. Para hacer que este trabajo terapéutico pase de la simple estabilización de un paciente de alto riesgo a un tratamiento efectivo y perdurable, la participación de psicólogos, bien capacitados, debe tener mayor peso en el tratamiento de estos, estando consientes de que, determinar las formas de tratamiento en las instituciones de salud pública obedecen a veces más a política que a condiciones médicas, pero esto no debe volverse impedimento para replantear la forma de tratamiento a parasuicidas y darle mayor valor a la terapia psicológica poniéndola al mismo nivel de la farmacológica.

Este trabajo propone explorar otras vías de atención para los parasuicidas, mirar más allá del diagnóstico y la medicación, considerar que los parasuicidas no son producto exclusivo de una patología, sino de un proceso que abarca la crianza, educación, desarrollo y entorno de una persona. Si bien el volverse parasuicida culmina en la máxima acción autodestructiva fallida, en muchos casos comienza con el miedo. La diferencia en este tipo de situaciones puede aparecer en algo tan elemental como lo propuesto por Dr. Edwin Shneidman para desbloquear el impulso suicida, dos simples preguntas: "¿Dónde le duele?" y "¿Cómo puedo ayudarle?" (AMS, 2009).

“Aquel que tiene un por qué para vivir se puede enfrentar a todos los cómos" Friedrich Wilhelm Nietzsche

107

Referencias American Psychiatric Association (2003). DSM-IV-TR: Breviario: Criterios diagnósticos. Barcelona: Masson. Álvarez A. (1971). El dios salvaje. Un estudio del suicidio. México: Novaro. Asociación mexicana de suicidiología, A.C. (2009). Recuperado el 8 de Agosto de 2009 en: http://www.suicidologia.org.mx/shneidman.php. Azpiroz M. de los Santos L. Romani M. (2007). Depresión y suicidio en la esquizofrenia. Recuperado

el

10

de

Julio

de

2007

en:

http://wvvw.itinerario.psico.edu.uy/Depresionysuicidioenlaesquizofrenia.htm. Baquedano S. (2007). ¿Voluntad de vivir o voluntad de morir? El suicidio en Schopenhauer y Mainlánder. Recuperado el 25 de diciembre de 2008 en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071843602007000100009&lng=e&nrm=iso&tlng=e. Bardet M. (1997). El suicidio. España: Paradigma. Barrera F. (11 de Septiembre de 2005). Filosofía para el morir. El suicidio en la filosofía. Recuperado

el

13

de

Julio

de

2008

en:

http://filosofiaparalavida.blogspot.com/2005/09/filosofia-para-el-morir-el-suicidioen.html. Boeree, G (2002). Teorías de la personalidad. Recuperado el 27 de Septiembre de 2008 en: http://www.psicologia-online.com/ebooks/personalidad/personalidad.htm. Brown G. (2001). A Review of Suicide Assessment Measures for Intervention Research with Adults and Older Adults. Recuperado el 04 de Enero de 2009 en: http://www.hawaii.edu/hivandaids/Review%20of%20Suicide%20Assess%20for%20 Interven%20Res%20w%20Adults%20and%20Older%20Adults.pdf. Burbano, L. (2008). Teoría del aprendizaje. Recuperado el 27 de Septiembre de 2008 en: http://www.llibreriapedagogica.com/butlletins/butlleti20/teoria_del_aprendizaje.htm 10.htm. Camus A. (2004). El mito de Sísifo. Argentina: Losada. Cano P., Pena J. & Ruiz M. (2002). Las conductas suicidas. Recuperado el 2 de Julio de 2007

en:

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20 Emergencias/suicidas.pdf. Calderón G. (1995). Esa agonía llamada locura: Historia de la psiquiatría. México:

108

Edamex. Capan E. (2006). Los Ataques Suicidas y el Islam. Recuperado el 02 de Mayo de 2008 en: http://www.svida.com/content/view/197/9/. Churchforum. (2007). El suicidio Según el Nuevo Catecismo de la Iglesia. Recuperado el 2 de Julio de 2007 en: http://www.churchforum.org/info/Moral/suicidio.htm. Cruz F. & Roa V. (2005). Intento suicida en niños y adolescentes: Criterios para un modelo de intervención en crisis desde el enfoque constructivista evolutivo. Recuperado

el

12

de

Octubre

de

2007.

Disponible

en:

http://www.archivochile.com/tesis/11_teofiloideo/11teofiloideo0010.pdf. De la Fuente R. (1996). Psicología médica (2 ed.) México: Fondo de cultura económica. Durkheim E. (1897). El suicidio. Séptima Reimpresión, México: Coyoacán. Ezquiaga E., García-Camba E., Huertas A., Lozano C., Martínez C., y Rodríguez F. (2004.) Estudio descriptivo del parasuicidio en las urgencias psiquiátricas. Recuperado

el

10

de

Octubre

de

2007

en:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021157352004000300002&script=sci_arttext. Endingsuicide (2008). Parasuicide History Interview. Recuperado el 15 de Octubre de 2008 en: http://www2.endingsuicide.com/?id=1918:9685. Farberow N. (1980). The many faces of suicide: Indirect self-destructive behavior. New york; México Ed: McGraw-Hill. Fernández A. (2002). Del suicidio. Recuperado el 31 de Julio de 2007 en: http://www.nodulo.org/ec/2002/n009p03.htm. Freud, S. (1917). Duelo y melancolía, Obras Completas, Vol.14. Buenos Aires: Amorrortu Editores. Fernández R. (2005). Redes sociales, apoyo social y salud. Recuperado el 9 de Julio de 2007

en:

http://antalya.uab.es/antropologia/periferia/castellano/numero3/periteria_3_3.pdf Galasso L. (2003). Psicoterapia breve. Recuperado el

02 de Mayo de 2009 en:

http://www.psicoterapia-breve.com.ar/index.php. Guillon C. (1991) Suicidio: Manual de uso. Barcelona: Ediciones de la tempestad. Goldston D. (2000). Assessment of Suicidal Behaviors and Risk among Children and Adolescents.

Recuperado

el

3

de

Julio

de

2008

en:

http://www.suicidology.org/c/document_library/get_file?folderId=235&name=DLFE141.pdf.

109

Gorenc K. D. & Nadelsticher A. (1985). Cifra obscura del suicidio en México (1969 - 1979). México: Instituto nacional de ciencias penales. Greist J., Jefferson J. & Spitzer R. (1882). Tratamiento de los trastornos mentales. México: Manual Moderno. Guevara O. (2008). Dinámica Microsocial del Suicidio en Adolescentes: un estudio de redes

sociales.

Recuperado

el

2

de

Julio

de

2008

en:

www.cuadernosociologia.fcs.ucr.ac.cr/edicionN6/07-GUEVARA.85-90.pdf Gunderson J. (2002). Trastorno límite de la personalidad Guía clínica. Barcelona: Psiquiatría. Jiménez G., Ibarra C., Peñaloza L & Díaz J. (2007). El suicidio en instituciones psiquiátricas: descripción de dos casos. Recuperado el 02 de Julio de 2008 en: http://www.accessmylibrary.com/coms2/summary_0286-32017459_ITM Hall C. & Lindzey G. (1984). La teoría biosocial de la personalidad Murphy. México: Paidós. Hollander E. & M.C. (2004). Conceptos actuales en él diagnóstico y tratamiento de los Trastornos psiquiátricos frecuentes. México: EOS Ltda. Instituto nacional de estadística y geografía INEGI (2005). Serie boletín de estadísticas continuas, demográficas y sociales. Estadística de intentos de suicidio y suicidios. Recuperado

el

16

de

Octubre

de

2008

en:

http://www.inegi.org.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/continuas /sociales/suicidio/2005/BoletinSui05.pdf. Jinuj.net (2001). Suicidio en el Judaísmo. Recuperado 24 de Octubre de 2008 en: http://jinuj.net/articulos_ver.php?id=81. Kant E. (1989). Fundamentación de la metafísica de las costumbres. México: Porrúa. Kernberg O. (2005). Agresividad, narcisismo y autodestrucción en la relación terapéutica. México: Manual moderno. Kilduff M & Javers R. (1978). El culto del suicidio. Argentina: Atlántida. Lacan J. (1979) De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad (2 ed.). México: Siglo XXI. La cruda realidad (2005) Harakiri. Recuperado el 22 de agosto de 2008 en: http://lacrudarealidad.blogsome.com/2005/07/07/harakiri/ Laboratorios Abbott y Grupo Multicolor (2007) Vadecum Farmacéutico [CD ROM] México. Maris R. & Berman A. (2000). Comprehensive textbook of suicidology. New York: Guilford Press.

110

Meditationclub.com (2001). La Ética del Budismo. Recuperado el 23 de octubre de 2008 en: http://www.meditationclub.com/etica.htm. Mind-surf (2007). Antidepresivos. Recuperado el 25 de diciembre de 2008 en: http://www.mind-surf.net/drogas/antidepresivos.htm. Moron P. (1992). El suicidio ¿Qué se? México: Publicaciones Cruz O. Murphy G. (1947). Personality: a biosocial approach to origins and structure. Nueva York: Harper. Núñez R. (2007). 1er Simposio de actualización en psiquiatría biológica. Conferencia: Depresión y Suicidio. México. Organización mundial de la salud. (1996). CIE 10 Trastornos mentales y del comportamiento pautas diagnosticas. España: Limusa / Meditor. Organización mundial de la salud (2007). Día Mundial para la Prevención del Suicido. Recuperado

el

03

de

Julio

de

2008

en:

http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2007/s16/es/. Pérez A. (2002). ¿Cómo evitar el suicidio en adolescentes? Recuperado el 3 de Julio de 2007 en: http://wvvw.picoIogia-online.com/ebooks/suicidio/index.shtml Pérez A. (2008). La Psicoterapia del comportamiento suicida: Fundamentos. Recuperado el

27

de

Septiembre

de

2008

en:

http://www.monografias.com/trabajos59/psicoterapia-comportamientosuicida/psicoterapia-comportamiento-suicida2.shtml. Pérez S. & Peláez S. (2002). La conducta suicida en las sagradas escrituras. Revista internacional de tanatología y suicidio, Volumen ll (No. 1), 5 - 9. Rivera M & Herrera L. (2002). Perfil psicológico de personas con intento suicida. México: Instituto Politécnico Nacional. Quintanar F. (2007). Comportamiento suicida Perfil psicológico y posibilidades de tratamiento. México: Pax. Rodríguez M. L. (1974). Suicidios y suicidas en la sociedad mexicana. México: Universidad nacional autónoma de México. Rosado C. & Rosado G. (2007). La Xtabay. Recuperado el 12 de abril de 2007 en: http://www.mayas.uady.mx/articulos/art_02.html. Salinas C. (2002). Suicidio y Budismo. Recuperado 24 de Octubre de 2008 en: http://solotxt.brinkster.net/opinatio/suicidio.htm. Sarason I. (1996). Psicología anormal: el problema de la conducta inadaptada. México: Prentice Hall.

111

Secretaría de Salud (2005). Mortalidad. Recuperado el 12 de febrero de 2007 en: http://sinais.salud.gob.mx/descargas/xls/m_005.xls. Schneidman E., Farberow, N. & Litman, R. (1976). The Psychology of suicide New York: Jason Aronson. Schopenhauer A. (2004). El mundo como voluntad y representación, vol. I. México: Fondo de cultura económica. Silva A. (2003) Conducta antisocial. Un enfoque psicológico. México: Pax. Simon R. & Hales R. (2006). The American Psychiatric Publishing textbook of suicide. Assessment and management. Washington, DC: American Psychiatric. Stengel E. (1965). Psicología del suicidio y los intentos suicidas. Argentina: Paidós. Sullivan E. & Everstine L. Personas en Crisis. (2 ed.), México: Pax. Terror y cultura (2007). El suicidio según Nietzsche. Recuperado el 04 de mayo de 2009 en: http://terroryculturaonline.blogspot.com/2007/12/el-suicidio-segn-nietzsche.html Tobeña A. (2003) Anatomía de la agresividad humana. España: De Bolsillo. Tovilla M. (2003). Factores de riesgo y factores de protección en el suicidio de niños y jóvenes. Revista internacional de tanatología y suicidio, Volumen lll (No. 1), Pág. 32 - 44. Universidad de Chile. Terapia Conductual Dialéctica disminuye intentos de suicidio. Recuperado 26 de Septiembre de 2008 en: http://www.med.uchile.cl/2007/1545terapia-conductual-dialectica-disminuye-intentos-de-suicidio.html. Universidad de Navarra (2004). William James (1878): Algunas consideraciones sobre el método

subjetivo.

Recuperado

el

12

de

abril

de

2007

en:

http://www.unav.es/gep/MetodoSubjetivo.html. Villardón G. (1993). El pensamiento del suicidio en la adolescencia. España, Bilbao. Deusto. Yunes

S.

(2000).

La

Vida.

Recuperado

el:

9

de

Julio

de

2007

en:

http://www.islamenlinea.com/content/view/60/113/.

112

Anexo 1 Esta sección contiene el cuestionario aplicado a los pacientes parasuicidas.

Cuestionario

Instrucciones: este formato debe ser llenado por el entrevistador,

con los datos del

expediente, si estos no aparecen aplique los reactivos al entrevistado.

a) Generalidades

1. Lugar de residencia: 2. Donde cometió el acto: 3. Donde ocurrió: 4. Método utilizado: 5. Motivo del acto suicida (el que el paciente refirió): 6. Motivo de hospitalización 7. Número de hospitalización 8. Observaciones

b) Datos Sociodemográficos

1. Nivel económico: 2. Estado civil: 3. Edad: 4. Escolaridad máxima: 5. Hijos (si hay indicar cuantos) 6. Uso de sustancias (por receta o por adicción):

c) Estado físico y mental según el médico

1. Actualmente reporta algún malestar físico relacionado con el acto suicida o los medicamentos 2. El daño trajo repercusiones a futuro

113

3. Como duerme 4. Si toma medicamento, ha afectado el medicamento su salud 5. Se encuentra ubicado en las 4 esferas 6.

Mantiene ideas suicidas

7. Presenta delirios o alucinaciones 8. Hay alguna afectación en las áreas motora, emocional o física que deban tomarse en cuenta 9. Presento o presenta algún malestar físico adicional durante la hospitalización

Esta parte del cuestionario debe aplicarse al paciente informándosele que es un ejercicio de valoración y pedir su consentimiento para participar en la investigación. Tiene que aplicarse en una o dos sesiones, no más.

1. Asiste a terapia en el hospital 2. Tomó terapia antes del acto 3. Después de ser dado de alta seguirá con la terapia (si/no) y ¿Por qué? 4. Intento suicidarse antes 5. En su familia existen antecedentes de enfermedades crónicas 6. En su familia existen antecedentes de enfermedades mentales 7. Hubo otros intentos de suicidio o muertos por suicidio en su familia y quienes son / fueron 8. Situación laboral antes del acto y después del acto 9. Tenía actividades sociales antes del acto 10. Tiene amigos o personas cercanas que lo visiten 11. Cuanto tiempo lleva hospitalizado 12. Le dan algún medicamento ( si/no y la dosis) 13. Describa lo más detallado posible como fue su intento de suicidio 14. Qué diferencias hay entre como se sentía (emocionalmente) antes del acto y en este momento 15. A qué atribuye estas emociones 16. Cómo se siente hacia sus seres queridos en este momento 17. Al momento del acto estaba usted molesto con alguien y por que 18. Antes del acto hubo alguna pérdida en su vida (despido, muerte de familiar o amigo, crisis)

114

19. Siente remordimientos por haber cometido el acto 20. Intente describir como se sentía momentos antes del acto 21. Qué pensaba respecto a su futuro 22. Qué sintió durante la experiencia de muerte 23. Actualmente qué diferencias encuentra en usted después de esta experiencia 24. Qué pensaba antes del acto acerca del suicidio 25. Actualmente qué piensa del suicidio 26. Cómo piensa afecto esto a sus familiares 27. Qué piensa ahora del futuro

115

Anexo 2

Esta sección muestra las respuestas registradas en las entrevistas realizadas a los pacientes parasuicidas así como los datos contenidos en el expediente de cada uno omitiendo por cuestiones de confidencialidad el número de expediente, datos generales y limitándose a los datos expuestos en el Anexo 1.

PS 1

A) Generalidades

1. Guerrero. 2. En mi casa. 3. En el patio. 4. Me inyecté agua con herrumbre. 5. Me quería morir. 6. Intento suicida y depresión. 7. Cuarta. 8. Ninguna.

B) Datos sociodemográficos

1. Bajo. 2. Soltero. 3. 25 años. 4. Licenciatura trunca. 5. No. 6. No.

C) Estado físico y mental según el médico

1. No. 2. No. 3. Con el medicamento bien.

116

4. No. 5. Si. 6. No. 7. No. 8. El paciente no reporta ninguna pero se aprecian dificultades al hablar. 9. No.

Entrevista

1. Si, consulta psiquiátrica y psicológica. 2. No, pero ya me habían hospitalizado. 3. No lo sé, como soy de Guerrero y no sé si pudiera atenderme ahí. 4. Si, dos veces cuando era jovencito. 5. Tengo una tía que es depresiva y mi mamá tiene un quiste en el pecho. 6. No. 7. No. 8. Consigo chambitas pero ahorita estoy desempleado. 9. Casi no salgo y casi no tengo amigos. 10. Nadie pues todos están en Guerrero. 11. 2 semanas. 12. Si. 13. Me inyecté agua con herrumbré con una jeringa que tenía en mí casa porque estaba triste y enojado, no sé por qué lo hice. 14. Pues no he pensado si me quiero morir, solo quiero curarme. 15. No sé. 16. No sé, creo que a mi mamá le dolió mucho y mi papá no sé. 17. Con mi pareja. 18. Si. 19. Creo que sí. 20. Estaba muy enojado, tenía miedo de quedarme solo, no sabía qué hacer. 21. No lo recuerdo. 22. No recuerdo. 23. No sé. 24. Pues antes pensaba que quienes lo hacían estaban locos.

117

25. Pues a veces aún me pregunto cómo será estar muerto, pero creo que no lo volvería a hacer. 26. Pues creo que mis papas se sintieron mal de que me mandaran aquí. 27. Pues ya me siento un poco mejor pero no sé, volver a mí casa.

PS 2

A) Generalidades

1. México DF. 2. En mi casa. 3. En el patio donde tendemos la ropa. 4. Intentó estrangularse con el tendedero de ropa. 5. Me había peleado con mi mamá y mi hermana menor. 6. Hospitalización voluntaria por intento suicida. 7. Cuarta. 8. Se observa la marca de la herida por las cuerdas, la paciente dice llevar varios intentos suicidas.

B) Datos sociodemográficos

1. Medio. 2. Soltera. 3. 19 años. 4. Bachillerato trunco. 5. No. 6. Consumo de alcohol, tabaco y drogas pero dice ya las dejó.

C) Estado físico y mental según el médico

1. No. 2. No. 3. Pues bien. 4. No.

118

5. Si. 6. No. 7. No. 8. Ninguna. 9. No.

Entrevista

1. Si, con el psiquiatra y la psicóloga. 2. No. 3. Quiero ir con mi novio a narcóticos anónimos. 4. Si. 5. No. 6. No. 7. No. 8. Pues no estudio, no trabajo, con la banda me alivianan o le pido dinero a mi papá. 9. Salir con mis amigos y mi novio. 10. Solo mi mamá. 11. Tres semanas. 12. Si pero no me acuerdo como se llaman. 13. Pues me dejaron sola en casa tendiendo la ropa, había ido a buscar droga pero mi proveedor no estaba, de pronto en la radio pusieron una canción que me recuerda a mi novio que se murió, es de Gloria Trevi, me puse muy triste y decidí ahorcarme con las cuerdas del tendedero. 14. Pues me sentí enojada con mis papás y muy triste porque me acordé de mi novio y de mi mejor amiga en la cárcel, ahorita ya me siento mejor y quiero echarle muchas ganas. 15. A la terapia y el medicamento. 16. Pues me siento mal. 17. Con mi papá porque no me dio dinero para ser una fiesta que yo quería. 18. La de mi novio, pero no quiero hablar de eso. 19. Si. 20. Pues enojada y triste.

119

21. Pues que ya no iba ser todos los planes que tenían y con mi novio ni con mi amiga y como no me llevo bien con mi familia, creí que estaría mejor muerta. 22. No recuerdo. 23. Pues que ya no me quiero morir ni estar enojada quiero estudiar algo y dejar las drogas. 24. Pues que no me gustaría volver a hacerlo. 25. Lo mismo. 26. No lo sé, mi mamá es la única que viene a verme pero creo que mi hermana menor se sintió muy mal y mi papá pues no sé. 27. Quiero estudiar, salir adelante y no volver al hospital.

PS 3

A) Generalidades

1. México DF. 2. En mi casa. 3. En mi habitación. 4. Tome unas pastillas. 5. Discutí con mi esposo. 6. Depresión. 7. Primera. 8. Se muestra aletargada.

B) Datos sociodemográficos

1. Bajo. 2. Casada. 3. 33 años. 4. Secundaria. 5. 2. 6. No.

120

C) Estado físico y mental según el médico

1. No. 2. No. 3. Duermo pero no siento que descanse. 4. No. 5. Si. 6. No. 7. No. 8. Ninguna. 9. No.

Entrevista

1. No, el médico viene a revisarme y me tomo mis medicamentos. 2. No. 3. No lo sé. 4. Sí, una vez me corté con un cúter. 5. No. 6. No. 7. No. 8. Sólo me dedico mi casa, a mis hijos y a mi marido. 9. No. 10. No. 11. 2 semanas. 12. No. 13. Solo me tomé las pastillas. 14. Pues sobre que ya no me quiero morir, pero antes sólo tenía ganas de dormir pero sin despertar pensé que mi familia estaría mejor sin mí. 15. Al medicamento y el cuidado que me han dado. 16. Estoy muy enojada con mi marido por ser infiel, ahora sólo quiero estar con mis hijos. 17. Con mi marido por ser un infiel aunque yo también le fui infiel por eso. 18. No.

121

19. No. 20. Pues sentía mucha tristeza, y más porque dejé a una pareja que yo tenía para volver con marido pero me decepcionen. 21. Que no tenía caso continuar sola. 22. No recuerdo hasta que me trajeron al hospital. 23. Pues ya no me da tanto miedo seguir sola, sólo quiero estar con mis hijos. 24. Que hay que estar muy desesperado para serlo. 25. Igual, pero ya no me gustaría volver a ser. 26. Creo que lo hice daño a mis hijos. 27. Quiero cuidar mejor mis hijos.

PS 4 A) Generalidades

1. México DF. 2. En mi casa. 3. En mi habitación. 4. Sobredosis de cocaína. 5. Ataque de ansiedad. 6. Intento suicida reciente y toxicomanía. 7. Primera. 8. Consume altas cantidades de alcohol, tabaco y cocaína.

B) Datos sociodemográficos

1. Bajo. 2. Separado. 3. 32 años. 4. Primaria. 5. Si, 2 hijas. 6. Cocaína.

C) Estado físico y mental según el médico

122

1. No. 2. No. 3. Duermo mejor desde que estoy aquí. 4. Pues me siento mejor. 5. Si. 6. Solo me dan cuando dejo de consumir mucho tiempo. 7. No. 8. Retraso mental leve. 9. No.

Entrevista

1. Si, con el psiquiatra y la psicóloga. 2. No. 3. Pues me gustaría ir a donde me ayuden a dejar de drogarme. 4. Si, una vez y esta. 5. Mi mamá tiene diabetes. 6. No. 7. No. 8. Estoy desempleado. 9. Pues a veces iba a las cantinas. 10. Mi mamá. 11. 3 semanas. 12. No. 13. Pues ya llevaba yo un buen rato sin drogarme, ya sabía yo que cuando no me drogo como que me siento ansioso pero pues como ya no me quiero drogar pensé que podía aguantar pero un día me sentí muy ansioso y pues ya no aguante y fui a drogarme y me pase. 14. Estaba muy nervioso, aquí como que ya me siento algo mejor. 15. A la falta de droga. 16. Pues no sé, a mis hijas no las veo y con mis papas siempre me he llevado mal. 17. No. 18. No. 19. Si.

123

20. Tenía muchas ganas de drogarme, estaba muy nervioso y ya no quería y bebí mucho pero ni así se me quitaron las ansias de drogarme. 21. No sabía que iba a hacer. 22. No recuerdo. 23. No sé. 24. Que las personas que se suicidan es porque no saben qué hacer. 25. Pues lo mismo. 26. Pues a mi mamá debió haberle dolido, ya tiene problemas por su enfermedad y con que mi papá toma mucho y yo siempre he sido difícil. 27. Solo quiero dejar de drogarme.

PS 5

A) Generalidades

1. México DF. 2. En mi casa. 3. En el baño. 4. Me corte las muñecas. 5. Ya desde hace tiempo me he sentido triste. 6. Intento suicida reciente. 7. Primera. 8. Ninguna.

B) Datos sociodemográficos

1. Medio. 2. Unión libre. 3. 44 años. 4. Secundaria. 5. 2 hijos. 6. Sulpride, mianservina y zolpidem, admite consumo ocasional de drogas, no específica.

124

C) Estado físico y mental según el médico

1. Resequedad en la garganta. 2. No. 3. Más o menos. 4. Creo que me ha ayudado a sentirme mejor. 5. Si. 6. No estructuradas, dice que ha pensando en meterse a un hotel e inyectarse algo. 7. No pero anteriormente reporta alucinaciones auditivas durante sus periodos de depresión. 8. Ansiedad. 9. No.

Entrevista

1. Si, con psicólogo. 2. No. 3. No sé. 4. Si, una vez lo intente tomándome unas pastillas. 5. No. 6. No. 7. No que yo sepa. 8. Soy pintora (no específica a qué tipo de pintura se dedica). 9. Poca, me la pasó en casa cuidando a mis hijos. 10. Pues hasta ahora no han venido a verme ni mi pareja ni mis hijos. 11. 1 semana. 12. Sí, no sé cual, solo sé que es para la depresión. 13. Pues mi pareja y yo peleamos mucho, no sé porque, estamos en unión libre y cada quien tiene un hijo pero yo a los dos los veo como míos, ese día me había peleado con mi pareja, ya tenía varios días que me sentía como ansiosa, pensé en tirarme al metro o algo, solo me acuerdo que me metí al baño y con una navaja de rasurar me corte las venas. 14. Pues yo me siento igual, bueno como que más tranquila aquí pero estoy preocupada por mis hijos.

125

15. A que desde que me llevaron a urgencias no he sabido nada de ellos. 16. Pues muy mal. 17. Con mi pareja, porque nos peleamos mucho y a veces me agrede. 18. No. 19. Si. 20. Me sentía como ansiosa, enojada y triste. 21. Solo me importan mis hijos. 22. No recuerdo. 23. No he pensado en eso, yo me siento igual. 24. Pues que era para personas que estaban ya muy desesperadas. 25. Que no es la solución, pero no sé. 26. Quiero recuperarme y ver a mis hijos, es todo.

PS 6

A) Generalidades

1. México DF. 2. En un albergue. 3. En una habitación. 4. Intente cortarme las venas con los vidrios de una ventana que rompí. 5. Estaba en el albergue porque fui golpeada, maltratada, física y psicológicamente por un hombre que me secuestro. 6. Intento suicida reciente. 7. Primera. 8. Ninguna.

B) Datos sociodemográficos

1. Bajo. 2. Soltera. 3. 25 años. 4. Técnico en contabilidad. 5. No.

126

6. No, alcohol ocasionalmente.

C) Estado físico y mental según el médico

1. No. 2. No. 3. Mal, tengo pesadillas, sueño a ese maldito hombre. 4. No. 5. Si. 6. No. 7. No. 8. No. 9. No.

Entrevista

1. No. 2. No. 3. No lo sé. 4. No. 5. No. 6. No. 7. No. 8. Era vendedora. 9. Si. 10. Mi familia. 11. 12 días. 12. Si. 13. Estaba desesperada por todo lo que me había ocurrido, comencé a gritar, golpear todo, rompí una ventana, para clavarme los vidrios y busqué unos cuchillos hasta que me trajeron aquí. 14. Sigo muy asustada, pero ya no me quiero matar. 15. A la hospitalización y al medicamento. 16. Sé que se sintieron mal.

127

17. Con ese hombre que me secuestro. 18. No. 19. Si. 20. Asustada y desesperada. 21. Que si ese hombre seguía libre no iba a saber qué hacer. 22. Salvación para mí y mi familia. 23. No quiero volver a hacerlo. 24. Que no se debía hacer. 25. Lo mismo. 26. Pues mi familia está muy preocupada por mi y por mi situación. 27. Aún tengo mucho miedo, no quiero regresar a mi casa estoy amenazada por este hombre, tengo pesadillas, quiero escapar y trabajar pero ya no quiero matar, es una tontería y no la salvación.

PS 7

A) Generalidades

1. Estado de México. 2. En mi casa. 3. En mi habitación. 4. Tome una pistola. 5. Mi pareja me engaño, además estaba drogada. 6. Trastorno depresivo recurrente. 7. Primera. 8. Ninguna.

B) Datos sociodemográficos

1. Bajo. 2. Soltera. 3. 40 años. 4. Primaria. 5. 4.

128

6. Si, cocaína y alcohol.

C) Estado físico y mental según el médico

1. No. 2. No. 3. Bien. 4. No. 5. Si. 6. No. 7. No. 8. No. 9. No.

Entrevista

1. No. 2. No. 3. No. 4. No. 5. No sé. 6. No sé. 7. No sé. 8. Lavo autos. 9. No. 10. Mis hijos. 11. 15 días. 12. Si. 13. Tenía en casa la pistola de un amigo que es vigilante, me la puse en la cabeza, jale el gatillo pero no tenia bala. 14. Me siento mucho mejor ahora pero me sigue preocupando lo de mi drogadicción. 15. A la hospitalización. 16. Los quiero mucho y quiero estar con ellos. 17. Si, con mi pareja y mi hermana que tuvieron relaciones sexuales.

129

18. No. 19. Si. 20. Drogada. 21. No me importaba. 22. Estaba drogada. 23. No me he drogado. 24. No lo había pensado. 25. No lo haría. 26. No quiero que sirva de ejemplo a mis hijos. 27. Es incierto.

PS 8

A) Generalidades

1. Toluca. 2. Casa. 3. En mi cuarto. 4. Tome pastillas, no me acuerdo cuales ni cuantas. 5. Me había peleado con mi hermana, pero realmente no hay un motivo especifico. 6. Trastorno depresivo grave. 7. Primera. 8. Ninguna.

B) Datos sociodemográficos

1. Bajo. 2. Casada. 3. 46 años. 4. Preparatoria. 5. 3. 6. No.

C) Estado físico y mental según el médico

130

1. No. 2. No. 3. Bien. 4. No. 5. Si. 6. No. 7. No. 8. No. 9. No.

Entrevista

1. No. 2. No. 3. Solo consulta externa en el hospital. 4. No. 5. No. 6. No. 7. No. 8. No. 9. No. 10. Si. 11. 13 días. 12. Si. 13. Me enteré que mi marido me engañaba, yo me sentí desilusionada me tomé las pastillas, pero solo dormí y después desperté, no paso más. 14. Aun estoy triste, pero ya no quiero morir. 15. Supongo que al medicamento. 16. Los quiero mucho, eso no ha cambiado. 17. Si, con mi esposo por engañarme, ser infiel. 18. No. 19. Si, no vale la pena. 20. Muy desilusionada y traicionada.

131

21. Que no valía la pena sin mi marido. 22. No, sentí realmente que me iba a morir, creo solo estaba triste. 23. Que ya no me quiero morir. 24. Que es una equivocación y una cobardía. 25. No lo haría nunca más. 26. Fue un golpe muy fuerte, sobre todo el estar aquí internada. 27. La que importa soy yo y quiero arreglar las cosas con mi esposo, claro, lo que tenga solución y si él se quiere ir con otra, que lo haga, ya no importa.

PS 9

A) Generalidades

1. México DF. 2. En mi casa. 3. En el baño de mi casa. 4. Tome unas pastillas (aspirina). 5. Mi esposa me dejó por otro, perdí mi empleo y quería matar a mi esposa. 6. Intento suicida reciente. 7. Primera. 8. Ninguna.

B) Datos sociodemográficos

1. Bajo. 2. Separado. 3. 45 años. 4. Secundaria. 5. 3. 6. Alcohol y cigarro.

C) Estado físico y mental según el médico

1. Irritación en el estómago.

132

2. No. 3. Ahora bien, antes del intento suicida no podía dormir muy bien. 4. No. 5. Si. 6. Desde que estoy hospitalizado no, antes pensaba mucho en matar a mi esposa y matarme. 7. No. 8. Soy diabético. 9. Solo la irritación del estómago.

Entrevista

1. Si. 2. Antes iba a grupos de apoyo pero deje de ir por que en un retiro espiritual me empecé a sentir muy triste. 3. Me gustaría. 4. No. 5. La diabetes. 6. No. 7. No. 8. Soy subempleado. 9. No. 10. Solo mis hermanos (son 5). 11. 3 semanas. 12. No. 13. Pues estaba muy triste, estoy así desde que se murió mi primera esposa y pues se me juntaron las cosas, me metí al baño y agarre el frasco de las aspirinas y me lo tomé porque me quería morir. 14. Antes estaba muy enojado con mi mujer, la quería matar, ahora ya no estoy tan enojado y no quiero ni matarla ni morirme. 15. Pues desde chiquito me he sentido así, con mi grupo de apoyo a veces me sentía mejor a veces no, ahora creo que con la hospitalización y el medicamento me están ayudando a mejorar. 16. Quiero mucho a mi familia y quiero salir adelante por ellos.

133

17. Con mi esposa por irse con otro. 18. Solo la muerte de mi primera esposa, pero eso fue hace mucho tiempo. 19. Si. 20. Me sentía traicionado y enojado, pero no quería hacerle daño a mi esposa pero no sabía qué hacer. 21. Que no había esperanza, que nada tenía caso, me sentía solo y aislado. 22. No recuerdo. 23. Creo que esto me ha servido para darme cuenta de que tengo que salir adelante 24. Nunca había pensado sobre eso. 25. Que es una forma incorrecta de resolver los problemas. 26. Mi familia está muy preocupada por mí, sobre todo mis hermanos. 27. Que tengo que tomar la oportunidad que se me ofrece de salir adelante, ahorita tengo la oportunidad de seguir adelante lejos de aquí y creo que la voy a tomar.

PS 10

A) Generalidades

1. México DF. 2. En mi casa. 3. En mi habitación. 4. Tomo 14 pastillas de amitriptilina. 5. Me había peleado con mi hermana, pero realmente no hay un motivo especifico. 6. Intento suicida reciente. 7. Primera. 8. Ninguna.

B) Datos sociodemográficos

1. Medio. 2. Soltera. 3. 23 años. 4. Estudiando licenciatura. 5. No.

134

6. No.

C) Estado físico y mental según el médico

1. No. 2. No. 3. Bien, antes del intento suicida no podía dormir muy bien. 4. No. 5. Si. 6. No. 7. No. 8. Ninguna. 9. No.

Entrevista

1. Si, consulta psiquiátrica y psicológica diaria; además de asistencia a orientación de pacientes y estimulación cognoscitiva. 2. No. 3. Si la consulta externa del hospital. 4. No. 5. No. 6. No. 7. No. 8. No, solamente estudio. 9. Estudiar y salir con sus amigos. 10. Aquí solo me visita mi familia. 11. 3 semanas. 12. Ahora sí, antes no. 13. Solo me tomé las pastillas. 14. Me sentía sin ganas de vivir y ahora ya no quisiera ni pensar en eso, se que hice mal, pero no sé ni porque lo hice. 15. Al medicamento. 16. Sé que se preocuparon y los lastimé, solo les puedo pedir perdón.

135

17. Solo con mi hermana, nunca estamos de acuerdo con lo que pensamos. 18. No. 19. Si. 20. Sin ganas de hacer nada, molesta, no quería dormir ni comer, solo quería estar en cama. 21. Que lo mejor era morir. 22. No recuerdo. 23. No lo volvería a hacer, definitivamente. 24. Que es una medida extrema y muy triste y tal vez sin ninguna función. 25. Lo mismo. 26. Creo los lastimé mucho, estuvieron muy tristes por lo que hice no lo entendían; ni que tenga que estar internada aquí. 27. Quiero estudiar, ver a mis amigos y echarle muchas ganas.

136