Taxonomía de los sistemas municipales de salud: Un acercamiento metodológico a los impactos de la descentralización político-administrativa en la estructura de prestación de servicios sanitarios en Brasil

El intenso proceso de descentralización de las políticas sociales en Brasil -producido durante la década de los 90- ha generado una heterogeneidad estructural profunda que incide sobre sus resultados de manera significativa. En el caso de la salud, la severa municipalización, asociada a la continuidad de la lógica corporativo-privatista, heredada del período anterior a la redemocratización, han conformado un contexto multifacético en el cuál dicha política se ejecuta y desarrolla. Esto ha acentuado, desde el punto de los resultados, la enorme desigualdad entre localidades y regiones del país. Sin embargo, por constituir un proceso reciente y todavía en movimiento, muy poco ha sido escrito en el ámbito académico sobre el tema.En ese sentido, el presente trabajo pretende realizar un primer acercamiento a este proceso y contribuir para su descripción y clasificación según criterios que puedan servir de base para futuros análisis de su impacto en los resultados y la estructura sanitaria a nivel (sub)nacional. Por tanto, se busca, primero, averiguar la existencia de distintos perfiles en los sistemas de salud municipales, considerando sus elementos componentes como: número de estabelecimientos por nivel de complejidad de los servicios prestados y tipo de proveedor –público o privado-; cantidad de profesionales ocupados en el área -diferenciando los médicos, aquellos con nivel superior y demás trabajadores-; y niveles de producción, medidos en términos de internaciones hospitalarias y producción ambulatoria. Segundo, analizar la distribución de los tipos comparándolos con un conjunto de variables externas o de control como: tamaño de la población, PIB y renta per capita, la pertenencia a una determinada región del país, el porcentaje de pobres en el municipio, y algunos indicadores de las finanzas públicas. Se reitera que este trabajo tiene una pretensión exclusivamente descriptiva. Por esa misma razón, no se buscará aquí establecer ningún análisis de causalidad. La sistematización de los tipos en contraste con variables externas tiene el objetivo de permitir establecer un primer acercamiento a posibles causas de este proceso y posibilitar la generación de hipótesis que podrán investigarse a posteriori.Desde el punto de vista epistemológico, se desea contribuir para destacar la relevancia de los gobiernos locales para el análisis de la estructura y los resultados de las políticas sociales. No importa solamente qué y cómo se mira, pero también desde dónde. Los estudios tradicionales, realizados a nivel nacional (nacionalismo metodológico), acaban por borrar o desatender a procesos muchas veces de gran impacto, pero difícilmente observables desde la perspectiva más general. En este sentido, los municipios constituyen un locus privilegiado a partir del cual se revelan fisuras en los andamios institucionales de las políticas sociales.Para alcanzar los propósitos de la presente investigación, se utilizarán algunos métodos de clasificación y análisis exploratorio de datos. En primer lugar, se llevará a cabo un análisis de cluster para identificar la pertenencia de los municipios a algún tipo específico de sistema de salud. Por supuesto, antecede a este procedimiento la previa selección –por medio del análisis de la bibliografía existente y estudios empíricos anteriores sobre el tema– de los indicadores más apropiados para componer el sistema de salud municipal (algunos ya han sido mencionados más arriba). En segundo lugar, se verificará la consistencia de la atribución de los casos a los grupos por medio de un análisis discriminante (DISCRIMINANT ANALYSIS). El tercer paso consistirá en testar la consistencia estadísticas de caga grupo considerando, por un lado, cada variable elegida para componer el cluster una a una –lo que se hará utilizando un procedimiento de análisis de variancia unidireccional (ONEWAY ANOVA)- y, luego, el análisis multivariado de variancia (MANOVA) para el conjunto de indicadores. En cuarto, los mismos análisis de variancia (ONEWAY y MANOVA) se aplicarán a otro conjunto de variables empleados como control y cuyo objetivo se centra en realizar la validación externa de la taxonomía creada por las medidas anteriores. Finalmente, se efectuará un análisis de distribución de los tipos con relación a las variables externas ya mencionadas.AbstractDuring the 90´s, Brazil has been submitted to an intense process of social policy decentralization. As a consequence, a profound structural heterogeneity has imposed severe impacts on their results. In the case of health, deep emphasis on the municipalities – associated to the continuity of the corporative-privatist logic inherited from the pre-democratization period – constituted a multifaceted context in which the policy is executed and developed. This has stressed the enormous local and regional inequalities in terms of outcomes. Nonetheless, it represents a recent and continuing process that still has little academic attention.In this way, the present work aims to analyze this process closely, contributing to describe and produce a classification useful as basis for future analysis of its impacts on health policy outcomes and structure at national level. First, distinct profiles are searched in the local health systems, considering its main components, such as: number of establishments (distinguished by level of service complexity and kind of provider – public or private); number of health professionals – physicians, graduate professionals and other – and levels of production, measured in terms of hospitalizations and primary assistance.The second object is to compare the profile distribution with a group of external or control variables, including: population, GNP and per capita income, the status of belonging to a specific region, percentage of poor in the municipality, and other public finance indicators. It is necessary to clarify that this work has an exclusively descriptive scope. So, no causal analysis will be performed here. The confrontation of health system types with control variables intends to conceive a basic sketch of possible causes and provide some initial hypotheses for future examination.From the epistemological point of view, the relevance of local governments to the analysis of social policies structures and outcomes is emphasized. No matter just what is considered and how something is observed, but also from which perspective. The classical studies, focused on the national level, blur and obscure processes sometimes decisive – usually those hard to observe from a broader analytic context. For these reasons, the municipalities represent a privileged locus from which fissures in institutional foundations of social policies are revealed.To reach the purposes of the present investigation, some classification methods and exploratory data analyses will be employed. First of all, a cluster analysis will be held to identify the linkage of each municipality to a specific health system type. Obviously, it is preceded by another procedure of selecting the more appropriate indicators to compose the local health system (under the consideration of existing bibliography and previous empirical studies on the subject). Second, cluster analysis consistency is verified using a discriminant analysis. The third step consists in testing the statistical significance of each group of cases using an ONEWAY ANOVA test (for a one-to-one variable means test) and a MANOVA test (for the overall model). Fourth, the same variance analyses are applied to another set of indicators as a mechanism of external validation to the previously created taxonomy. Finally, a distribution analysis is performed organizing the before mentioned external variables by each profile.