Suprascapular Nerve Block: Important Procedure in Clinical Practice

Rev Bras Anestesiol 2012; 62: 1: 96-104

SPECIAL ARTICLES

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Suprascapular Nerve Block: Important Procedure in Clinical Practice Marcos Rassi Fernandes 1, Maria Alves Barbosa 2, Ana Luiza Lima Sousa 3, Gilson Cassem Ramos 4

Summary: Fernandes MR, Barbosa MA, Sousa ALL, Ramos GC – Suprascapular Nerve Block: Important Procedure in Clinical Practice. Background and objectives: Shoulder pain is a frequent complaint that results in great functional disability in the affected shoulder as well as the decrease in patients’ quality of life. Suprascapular nerve block is an effective therapeutic method and has been increasingly used by anesthesiologists both for regional anesthesia and postoperative analgesia of surgeries carried out in this articulation, which justifies this review, whose main purpose was to describe the applied technique and clinical indications. Content: It is presented the anatomy of suprascapular nerve, since its brachial plexus origin until its terminal branches, as well as general characteristics and technique employed to carry out the block of this nerve, main drugs used, volume and situations that give rise to its applications. Conclusions: Suprascapular nerve block is a safe and extremely effective procedure in shoulder pain therapy. It also has an easy reproducibility and has been very used by professionals of many medical specialties. When it is well-indicated, this method must be taken into consideration. Keywords: Anesthesia, Conduction; Shoulder Pain; Anatomy, Regional; Anesthetics, Local. ©2012 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

INTRODUCTION Suprascapular nerve block (SSNB) is a safe and effective method to treat pain in chronic diseases that affect the shoulder, like irrecoverable injury of rotator cuff, rheumatoid arthritis, calcific tendinitis, cancer, stroke sequels and adhesive capsulitis 1,2. Shoulder pain is a frequent complaint among elderly patients, which leads to a great functional disability and decrease in their quality of life. The prevalence in general population is approximately 20% 3. This therapeutics has been increasingly used by anesthesiologists both for postoperative analgesia of surgeries carried out in this region, since pain, often severe, interferes with the rehabilitation process 4-6. Other health care providers, like orthopedists, rheumatologists, neurologists and pain specialists also use this method for the desired analgesic effect in their patients 1,7,8. It is important to point out that in the last two decades there has been an increase in regional anesthesia application in

anesthetic practice with regard to peripheral nerve block. This technique included in this context, despite having low cost and easy reproducibility, is restricted by the lack of training of professionals in the area 9.

HISTORICAL ASPECTS The procedure can be performed in ambulatory and was initially described by Wertheim and Rovenstein, in 1941. They applied it in patients with chronic shoulder pain, although diagnosis had not been made. They stated that it was necessary to apply it as a previous resource to manipulation of affected region and advised injection of 5 mL of procaine 2%, associated with 5 mL of an oily analgesic solution directly in the suprascapular incisure, site where suprascapular nerve passes under superior transverse scapular ligament. The effect duration was 4-6 weeks 10. The article only described the technique to carry out SSNB. Therefore, it was not a clinical trial in which possible complications of method could be detected 11.

Received from the Universidade Federal de Goiás, Brazil. 1. MSc Student in Healthcare Sciences at Faculdade de Medicina - Univesidade Federal de Goiás (UFG); Professor at the Department of Orthopedics and Traumatology Department, Faculdade de Medicina, UFG 2. MD, UFG 3. PhD, Public Health; Professor at the of Graduation Program, Faculdade de Medicina UFG 4. PhD, Healthcare Sciences; Specialist in Cardiology by SBC/AMB Submitted on: March 15, 2011. Approved on: May 19, 2011. Correspondence to: Dr. Marcos Rassi Fernandes Av. Azaléias Qd. 10 Lt. 20 Res Jardins Viena Ap de Goiânia 74935187 – Goiânia- Go, Brazil E-mail: [email protected]

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SUPRAESCAPULAR NERVE ANATOMY Suprascapular nerve is a mixed nerve, both motor and sensitive, originated in upper trunk of brachial plexus, C5 and C6 roots, receiving in over 50% contributions of fourth cervical root. It crosses the deep posterior triangle of neck, below omohyoid muscle and trapezium, entering the suprascapular incisure below the superior transverse scapular ligament (Figure 1). Suprascapular artery and vein run through above this ligament. The nerve provides two motor branches for supraspinatus muscle and sensitive branches to acromioclaRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 1, January-February, 2012

SUPRASCAPULAR NERVE BLOCK: IMPORTANT PROCEDURE IN CLINICAL PRACTICE

Suprascapular nerve

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Superior transverse scapular ligament

CA

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Figure 1 – Posterior View of Scapula Bone Model: Suprascapular Nerve (Light Gray) from Incisure to Spinoglenoid Fossa.

Posterior capsule

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Spinoglenoid ligament

Sensitive branches

vicular and glenohumeral articulation. It continues its descending obliquous path bypassing the spinoglenoid incisure, under the inferior transverse scapular ligament present in 50% of people. It follows then towards the infraspinatus fossa, in which it provides three to four motor branches for infraspinatus muscle 7 (Figure 2). The sensitive components innervate upper and posterior part of capsule of the shoulder in addition to the acromioclavicular articulation, coracoclavicular ligament and subacromial bursa. They provide 70% of shoulder articulation sensitivity, as the rest take place through axillary nerve branches 12. These sensitive branches emerge from suprascapular nerve before and after passing below superior transverse scapular ligament 13. Two to three of them pass through the scapular incisure and reach the base of coracoid process, where they perforate supraspinatus muscle, extending towards subacromial bursa 6. To obtain the interruption of sensory impulses of the involved structures, it is important to know these anatomic details so that SSNB develops in a healthy way.

Figure 2 – Anatomy of Suprascapular Nerve and its Sensitive Branches to Upper and Posterior Part of Shoulder.

(Figures 3 and 4). It is in this location that Neviaser portal is made in the arthroscopic surgery of shoulder 14. The needle is advanced in craniocaudal direction, perpendicular to skin, crossing the trapezium and supraspinatus muscles, until it reaches the supraspinatus fossa (3 to 4 cm), adjacent to coracoid process basis where the nerve is located. Sometimes the patient reports a slight paresthesia on lateral surface of affected arm or shoulder 15. The needle must be aspired, before infusion of anesthetic solution so that there is no risk this solution enters the bloodstream directly.

Technique of supraescapular nerve block Suprascapular nerve block can be carried out both for regional anesthesia in open or arthroscopic surgeries of shoulder and postoperative analgesia in ambulatory 3,4,6. The technique consists of injecting anesthetic in supraspinatus fossa of affected shoulder, with the patient sitting down and upper limbs pending beside the body. The health care provider must palpate anatomical parameters like clavicle, acromioclavicular articulation, acromion, scapula spine and coracoid process. This entire area is sterilized with alcohol, the needle introduction site is medial to vertex obtained from two imaginary lines traced over upper edge of clavicle and anterior edge of scapula spine, laterally to the coracoid process Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 1, January-February, 2012

Figure 3 – Demarcation on Skin of Bone Structures of Shoulder, Demonstrating Vertex between Scapula Spine and Clavicle to Perform Suprascapular Nerve Block. 97

FERNANDES, BARBOSA, SOUSA ET AL.

Figure 4 – Site of Introduction of Anesthetic to Block Efficacy.

This is a technique of indirect block of suprascapular nerve described by Dangoisse et al. 16, in which the needle is not medially introduced until the point of entering scapular incisure, as Wertheim and Rovenstein advised (classic technique), site where there are risks of pneumothorax, brachial plexus injury and harm to suprascapular vessel and nerve. Therefore, in the indirect technique, it is not necessary to locate this incisure and to inject anesthetic solution in the floor of supraspinatus fossa, distant from direction of apex of the lung 11,15,16. From this description (1994) it was also possible for professionals in the field of the musculoskeletal care to use this procedure, like orthopedists and rheumatologists, as it is safer, practically eliminating the above-mentioned risks 11,15.

Drugs and volume to be used in SSNB There is no consensus in the literature about the ideal anesthetic drug to be used in SSNB. Since the its introduction 10, the volume most frequently used is 10 mL, with 0.5% bupivacaine 11,17. Other authors prefer isolated 1% lidocaine 18 or associated with 0.5% levobupivacaine 12. Other option would also be to use 0.25% or 0.5% bupivacaine with 1:200,000 epinephrine 15,19 or 0.75% ropivacaine 20. There is also a description of using local anesthetic associated with methylprednisolone as a combination to carry out SSNB 17. Since it is intended to block sensitive stimulus and not have a locoregional anti-inflammatory effect, using the anesthetic alone is the most common described in the literature 4,11,12,14-16. With regard to volume, it is important to report that different quantities ranging from 5 to 25 mL have been suggested by many authors. Wassef 21, Wertheim et al 10 and Dangoisse et al. 16 used from 3 to 8 mL, quantities smaller than the 10 mL 98

most frequently found 6,11,18,19. Checucci et al. 12, Price 20 and Meier et al. 22 advised 15 mL, while Barber 14, 20-25 mL. There is a large difference of volumes injected in SSNB. Feigl et al. 23 studied 34 cadavers, where two different volumes were used: 10 mL in right shoulders and 5 mL in left ones. The injected solution was Jopamidol contrast agent associated with saline solution. All cadavers were investigated under three-dimensional computed tomography and the study concluded that 5 mL volume would be enough to fill in lateral half of supraspinatus fossa 23. Jerosch et al. 24, with the purpose of evaluating the required quantity of fluid to infiltrate supraspinatus fossa, injected different volumes of local anesthetics associated with a contrast agent (1, 2, 3, 4, 5 and 10 mL) and documented it by image intensifier. The conclusion was that 10 mL would be more than enough to block suprascapular nerve. Meier et al. 22 described a significative increase of resistance when volumes over 10 mL are applied, as initial dose in continuous nerve blocks. Therefore, there are studies suggesting the conduction of SSNB with smaller volumes of local anesthetics in regard to filling in supraspinatus fossa 22-,24. Nevertheless, would this volume be enough to provide an adequate duration of action to block? Randomized clinical trials comparing two or three volumes are required to answer such relevant question to the clinical practice.

CLINICAL INDICATIONS One of most frequent shoulder pathologies with SSNB indication is adhesive capsulitis, which is a painful syndrome characterized by limitation of both active and passive movements of this articulation in all directions, and no mechanical block can explain it. Therefore, glenohumeral blocked luxation and arthrosis appear as an important differential diagnosis. The etiology is idiopathic and clinical picture is characterized by severe pain at rest and articular rigidity, as capsule of the shoulder is retractile and reduced in its normal volume. As sensitivity of the latter is given by branches from suprascapular nerve, the employment of SSNB in therapeutics of this disease is justified 11,15,18,25. Shoulder surgery has an acknowledged potential of being associated with important pain in the postoperative period. Many procedures for analgesia of this articulation have been used, like articular, subacromial infiltration, use of opioids, continuous interscalene block and SSNB. Since the latter is a method with low complication rate, it has been increasingly employed in the therapeutics of postoperative pain 4,6,19. It is worth mentioning that a single block has a short duration effect, and due to the fact that suprascapular nerve is not the only one to provide sensitive branches to articular capsule of the shoulder, the pain may not be completely eliminated, but is drastically reduced 4,14,20. Another clinical application is employing SSNB in regional anesthesias associated with other methods to perform articular shoulder surgeries 12,26. Locoregional accesses of Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 1, January-February, 2012

SUPRASCAPULAR NERVE BLOCK: IMPORTANT PROCEDURE IN CLINICAL PRACTICE

intra-articular anesthetic injections and interscalene blocks of branchial plexus have also been used for this purpose, but with high incidence of adverse effects and largely dependent on the anesthesiologists’ skills 14,26. SSNB associated with axillary nerve block has been a safe and promising alternative to arthroscopic surgeries of shoulder, with no use of general anesthesia 12. Rheumatoid arthritis is a systemic pathology that affects articulation of the shoulder and often uses SSNB in its therapeutics, which is characterized to be a chronic inflammatory autoimmune disease, of unknown etiology that leads to deformity and destruction of articulations by bone and cartilage erosion, with different degress of deficiency. It is distributed worldwide and its prevalence varies from 0.2% to 1%, affecting women twice as often as men. With progression of the disease, patients develop great disability in their routine as well as professional activities The pain in the hemiplegic shoulder is a frequent complaint after stroke, with incidence ranging from 16% to 84%, which increases hospitalization time and greatly impairs the rehabilitation process. The cause that leads to appearance of this pain is still inconclusive and controversial. The signals and symptoms are similar to what is found in a rigid, painful, non hemiplegic shoulder. Evidences in therapeutic procedures in this type of articular algia are limited. Many treatment methods have been described, from physical therapy to articular infiltration and more recently SSNB, which became another option to treat those patients 1,27.

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Single or multiple block Local anesthetics are the pharmacologic agents most widely used in both regional anesthesia and pain therapy 28. Temporary block prevents transmission of afferent and efferent autonomic neural stimulus between shoulder and spinal cord, which ends up normalizing certain pathologic processes that affect shoulder articulation 11. The large quantity of sympathetic fibers that suprascapular nerve provides to shoulder articulation has been highlighted 16. SSNB may be performed with a single application 17-20,22 as well as multiple ones, with weekly 11,21 or bimonthly 15 periodic returns. There are no evidences in the literature that can determine how many blocks to use and the interval between them. Some authors use the variables improvement of pain and articular mobility as parameters for how many to apply 11,15. The authors have developed a research in adhesive capsulitis patients to try to clarify this gap of knowledge. It is important to emphasize that SSNB may be performed using nerve stimulator 12, as well as be guided by ultrasom transducer 29 or computed tomography 30 in single injections. More recently, ultrasound-guided perineural catheter has been applied with the purpose of promoting continuous suprascapular nerve block to treat adhesive capsulitis after surgical capsular release 31.

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ARTIGOS ESPECIAIS

ARTIGOS ESPECIAIS

Bloqueio do Nervo Supraescapular: Procedimento Importante na Prática Clínica Marcos Rassi Fernandes 1, Maria Alves Barbosa 2, Ana Luiza Lima Sousa 3, Gilson Cassem Ramos 4

Resumo: Fernandes MR, Barbosa MA, Sousa ALL, Ramos GC – Bloqueio do Nervo Supraescapular: Procedimento Importante na Prática Clínica. Justificativa e objetivos: A dor no ombro é uma queixa frequente que ocasiona grande incapacidade funcional no membro acometido, assim como redução na qualidade de vida dos pacientes. O bloqueio do nervo supraescapular é um método terapêutico eficaz e vem sendo cada vez mais utilizado pelos anestesiologistas tanto para anestesia regional quanto para analgesia pós-operatória de cirurgias realizadas nesta articulação, o que justifica a presente revisão, cujo objetivo principal é descrever a técnica aplicada e as indicações clínicas. Conteúdo: Apresenta-se a anatomia do nervo supraescapular, desde a sua origem do plexo braquial até os seus ramos terminais, assim como as características gerais e a técnica empregada na execução do bloqueio deste nervo, as principais drogas utilizadas e o volume e as situações em que se faz jus a sua aplicação. Conclusões: O bloqueio do nervo supraescapular é um procedimento seguro e extremamente eficaz na terapia da dor no ombro. Também de fácil reprodutibilidade, está sendo muito utilizado por profissionais de várias especialidades médicas. Quando bem indicado, este método deve ser considerado. Unitermos: ANATOMIA; ANESTÉSICOS, Local; DOR, Crônica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Bloqueio Regional. ©2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

INTRODUÇÃO O bloqueio do nervo supraescapular (BNSE) é um método eficaz e seguro no tratamento da dor em enfermidades crônicas que acometem o ombro, como lesão irreparável do manguito rotador, artrite reumatoide, tendinite calcária, câncer, sequelas de AVC e capsulite adesiva 1,2. A dor no ombro é uma queixa frequente em pacientes idosos, o que leva a uma grande incapacidade funcional e redução na sua qualidade de vida. A prevalência na população geral é de aproximadamente 20% 3. Esta terapêutica vem sendo cada vez mais utilizada pelos anestesiologistas para analgesia pós-operatória de cirurgias realizadas na região, já que a dor, muito vezes severa, interfere no processo de reabilitação 4-6. Outros profissionais da área da saúde como ortopedistas, reumatologistas, neurolo-

Recebido da Universidade Federal de Goiás, Brasil. 1. Mestrando em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG); Professor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da UFG 2. Doutor em Enfermagem; Docente orientador do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da UFG 3. Doutor em Saúde Pública; Docente orientador do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da UFG 4. Doutor em Ciências da Saúde; Especialista em Cardiologia pela SBC/AMB

gistas e especialistas em dor também se utilizam deste método para o efeito analgésico desejado em seus pacientes 1,7,8. É importante salientar que, nas últimas duas décadas, aumentou-se a aplicação da anestesia regional na prática anestesiológica, no que diz respeito aos bloqueios de nervos periféricos. Esta técnica incluída neste contexto, apesar de ter um baixo custo e fácil reprodutibilidade, tem como restrições a falta de treinamento dos profissionais da área 9.

ASPECTOS HISTÓRICOS O procedimento que pode ser realizado a nível ambulatorial foi descrito, inicialmente, por Wertheim e Rovenstein, em 1941. Eles o aplicaram em pacientes com dor crônica do ombro, ainda que o diagnóstico não tenha sido feito. Afirmaram que a realização se fez necessária como um recurso prévio a manipulação da região afetada e preconizaram a injeção de 5 mL de procaína 2%, associada a 5 mL de uma solução analgésica oleosa diretamente na incisura supraescapular, local onde o nervo supraescapular passa abaixo do ligamento transverso escapular superior. A duração do efeito era de quatro a seis semanas 10. O artigo foi apenas descritivo da técnica para a realização do BNSE. Portanto, não foi um ensaio clínico em que se poderia detectar possíveis complicações do método 11.

Submetido em 15 de março de 2011. Aprovado para publicação em 19 de maio de 2011. Correspondência para: Dr. Marcos Rassi Fernandes Av. Azaléias Qd. 10 Lt. 20 Res Jardins Viena Ap de Goiânia 74935187 – Goiânia- Go, Brasil E-mail: [email protected]

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ANATOMIA DO NERVO SUPRAESCAPULAR O nervo supraescapular é um nervo misto, tanto motor quanto sensitivo, que se origina do tronco superior do plexo braquial, Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2012

BLOQUEIO DO NERVO SUPRAESCAPULAR: PROCEDIMENTO IMPORTANTE NA PRÁTICA CLÍNICA

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Figura 1 – Vista Posterior do Modelo Ósseo da Escápula: Nervo Supraescapular (cinza claro) da Incisura para a Fossa Espinoglenóidea.

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Ligamento Espino Glenóideo

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Ramos sensitivos

das raízes de C5 e C6, recebendo em mais de 50% contribuições da quarta raiz cervical. Ele cruza o triângulo posterior profundo do pescoço, abaixo do músculo omo-hióideo e o trapézio, entrando na incisura supraescapular, abaixo do ligamento transverso escapular superior (Figura 1). A artéria e veia supraescapular cursam acima desse ligamento. O nervo fornece dois ramos motores para o músculo supraespinal e ramos sensitivos para a articulação acromioclavicular e glenoumeral, e continua seu trajeto oblíquo descendente, contornando a incisura espinoglenoidal, sob o ligamento transverso escapular inferior presente em 50% das pessoas, e segue em direção à fossa infraespinal, na qual fornece de três a quatro ramos motores para o músculo infraespinal 7 (Figura 2). Os componentes sensitivos inervam a parte superior e posterior da cápsula do ombro, além da articulação acromioclavicular, ligamento coracoclavicular e bursa subacromial. Eles suprem 70% da sensibilidade da articulação do ombro, já que o restante se dá pelos ramos do nervo axilar 12. Deve-se mencionar que estes ramos sensitivos emergem do nervo supraescapular antes e após a sua passagem abaixo do ligamento transverso escapular superior 13. Dois a três destes passam pela incisura escapular e atingem a base do processo coracoide, onde perfuram o músculo supraespinal, se estendendo em direção a bursa subacromial 6. Para se obter a interrupção dos impulsos sensoriais das estruturas envolvidas é importante conhecer estes detalhes anatômicos para que o BNSE se desenvolva de forma salutar.

Figura 2 – Anatomia do Nervo Supraescapular e seus Ramos Sensitivos para a Parte Superior e Posterior do Ombro.

corpo. O profissional da área da saúde deve palpar os parâmetros anatômicos como a clavícula, a articulação acromioclavicular, o acrômio, a espinha da escápula e o processo coracóide. Toda esta área é esterilizada com álcool, sendo que o local de introdução da agulha é medial ao vértice obtido de duas linhas imaginárias traçadas sobre a borda posterior da clavícula e a borda anterior da espinha da escápula, lateralmente ao processo coracóide (Figuras 3 e 4). É nesta localização que se faz o portal de Neviaser na cirurgia artroscópica do ombro 14. A agulha é avançada na direção craniocaudal,

Técnica do bloqueio do nervo supraescapular Pode-se realizar o BNSE tanto para anestesia regional em cirurgias abertas ou artroscópicas do ombro, quanto para analgesia pós-operatória, em nível ambulatorial 3,4,6. A técnica consiste na injeção do anestésico na fossa supraespinal do ombro acometido, com o paciente em posição sentada e com os membros superiores pendentes ao lado do Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2012

Figura 3 – Demarcação na Pele das Estruturas Ósseas do Ombro, Demonstrando o Vértice entre a Espinha da Escápula e a Clavícula para Aplicação do Bloqueio do Nervo Supraescapular. 101

FERNANDES, BARBOSA, SOUSA E COL.

Figura 4 – Local da Introdução do Anestésico para Eficácia do Bloqueio.

perpendicular à pele, atravessando os músculos trapézio e supraespinal, até atingir a fossa supraespinal (3 a 4 cm), junto à base do processo coracoide, onde o nervo se situa. Às vezes, o paciente refere uma leve parestesia na face lateral do braço ou no ombro acometido 15. A agulha deve ser aspirada, antes da infusão da solução anestésica, para que não ocorra risco desta entrar diretamente na corrente sanguínea. Esta é uma técnica de bloqueio indireto do nervo supraescapular descrita por Dangoisse e col. 16, em que a agulha não é introduzida medialmente até o ponto de entrar na incisura escapular, como preconizava Wertheim e Rovenstein (técnica clássica), local onde há riscos de pneumotórax, lesão do plexo braquial e dano ao vaso e nervo supraescapular. Portanto, na técnica indireta não se faz necessário localizar esta incisura e injeta-se a solução anestésica no assoalho da fossa supraespinal, longe da direção do ápice do pulmão 11,15,16. A partir desta descrição (1994) também foi possível a utilização deste procedimento por profissionais da área musculoesquelética, como ortopedistas e reumatologistas, já que é mais seguro de ser realizado, praticamente eliminando os riscos acima mencionados 11,15.

Drogas e volume a serem utilizados no BNSE Não existe um consenso na literatura sobra uma droga anestésica ideal para se utilizar na realização do BNSE. Desde a introdução do mesmo 10, o volume mais frequentemente utilizado é o de 10 mL, com bupivacaína 0,5% 11,17. Outros autores preferem a lidocaína 1% isolada 18 ou associada à levobupivacaína 0,5% 12. Outra opção também seria utilizar a bupivacaína 0,25% ou 0,5% com epinefrina 1:200.000 15,19 ou a ropivacaína 0,75% 20. Existe ainda a descrição da utilização do anestésico local associado à droga metilprednisolona como uma combinação na realização do BNSE 17. Como o que se pretende é bloquear os estímulos sensitivos e não ter um efeito anti-inflamatório 102

locorregional, o uso apenas do anestésico é o mais encontrado na literatura 4,11,12,14-16. Com relação ao volume, é importante relatar que diferentes quantidades, variando de 5 a 25 mL têm sido propostas por diversos autores. Wassef 21, Wertheim e Rovestine 10 e Dangoisse e col. 16 utiliizaram de 3 a 8 mL, quantidades menores aos 10 mL mais frequentemente encontrados 6,11,18,19. Checucci e col. 12, Price 20 e Meier e col. 22 preconizaram 15 mL, enquanto Barber 14, 20 a 25 mL. A diferença de volumes injetados no BNSE é muito grande. Feigl e col. 23 fizeram um estudo em 34 cadáveres, onde utilizaram dois volumes diferentes: 10 mL nos ombros direitos e 5 mL nos ombros esquerdos. A solução injetada foi um agente de contraste Jopamidol associado à solução salina. Todos os cadáveres foram investigados sob tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional e concluíram que 5 mL seria um volume suficiente para preencher a metade lateral da fossa supraespinal 23. Jerosch e col. 24 no intuito de avaliarem a quantidade de fluido necessário para infiltrar a fossa supraespinal injetaram diferentes volumes de anestésicos locais associados a um agente de contraste (1, 2, 3, 4, 5 e 10 mL) e documentaram por intensificador de imagem. A conclusão foi que 10 mL seriam mais que o suficiente para se bloquear o nervo supraescapular. Meier e col. 22 descreveram um aumento significativo da resistência quando se aplica volumes maiores que 10 mL, como dose inicial em bloqueios contínuos do nervo. Existem, portanto, trabalhos que sugerem a realização do BNSE com volumes menores de anestésicos locais, no que tange ao preenchimento da fossa supra-espinal 22-,24. No entanto, este volume seria suficiente para fornecer ao bloqueio uma adequada duração de ação? Ensaios clínicos randomizados comparando dois ou três volumes se fazem necessários para responder a esta questão tão relevante à prática clínica.

INDICAÇÕES CLÍNICAS Uma das mais frequentes patologias de ombro com indicação para o BNSE é a capsulite adesiva, que é uma síndrome dolorosa caracterizada por limitação dos movimentos ativos e passivos desta articulação em todas as direções, sendo que nenhum bloqueio mecânico possa explicá-la. Por isso, a luxação bloqueada glenoumeral e a artrose aparecem como diagnósticos diferenciais importantes. A etiologia é idiopática e o quadro clínico se caracteriza por dor em repouso severa e rigidez articular, já que a cápsula do ombro se encontra retrátil e com diminuição do seu volume habitual. Como a sensibilidade desta é dada por ramos do nervo supraescapular, justifica-se o emprego do BNSE na terapêutica desta doença 11,15,18,25. A cirurgia do ombro tem um potencial reconhecido de cursar com dor importante no pós-operatório. Vários procedimentos têm sido utilizados para analgesia desta articulação, como infiltração articular, subacromial, uso de opioides, bloqueio contínuo interescalênico e o BNSE. Este último, por Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2012

BLOQUEIO DO NERVO SUPRAESCAPULAR: PROCEDIMENTO IMPORTANTE NA PRÁTICA CLÍNICA

ser um método com baixo índice de complicações, tem sido cada vez mais empregado na terapêutica da dor pós-operatória 4,6,19. Deve-se lembrar que um único bloqueio tem um curto efeito de duração e pelo fato do nervo supraescapular não ser o único a fornecer ramos sensitivos para a cápsula articular do ombro, a dor pode não ser totalmente eliminada, mas drasticamente diminuída 4,14,20. Outra aplicação clínica é o emprego do BNSE em anestesias regionais associadas a outros métodos para a realização de cirurgias articulares de ombro 12,26. Acessos locorregionais de injeções anestésicas intra-articulares e bloqueios interescalênicos do plexo braquial também têm sido utilizados para este fim, porém com alta incidência de efeitos adversos e largamente dependentes da habilidade do anestesiologista 14,26. O BNSE associado ao bloqueio do nervo axilar tem sido uma alternativa segura e promissora para as artroscopias cirúrgicas de ombro, sem a utilização da anestesia geral 12. Uma patologia sistêmica que acomete a articulação do ombro e que muito se utiliza o BNSE na sua terapêutica é a artrite reumatoide, que se caracteriza por ser uma doença inflamatória crônica, autoimune, de etiologia desconhecida, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão óssea e cartilaginosa, com diferentes graus de deficiência. Tem distribuição mundial e prevalência que varia de 0,2% para 1%, afetando as mulheres duas vezes mais que os homens. Com a progressão da mesma, os pacientes desenvolvem grande incapacidade para as suas atividades de vida diária e profissional 8,11,17. A dor no ombro hemiplégico é uma frequente queixa após um acidente vascular cerebral, com incidência que varia de 16% a 84% que aumenta o tempo de hospitalização e prejudica intensamente o processo de reabilitação. A causa que leva o surgimento desta dor é ainda inconclusiva e controvérsia. Os sinais e sintomas são similares aos encontrados em um ombro rígido doloroso não hemiplégico. As evidências em condutas terapêuticas neste tipo de algia articular são limitadas. Vários métodos de tratamento são descritos, desde fisioterapia a infiltração articular até mais recentemente o BNSE, que passou a ser mais uma opção no tratamento destes pacientes 1,27.

intervalo entre eles. Alguns autores se baseiam nas variáveis melhora da dor e da mobilidade articular, como parâmetros para quantos aplicar 11,15. Está em desenvolvimento uma pesquisa dos autores em pacientes com capsulite adesiva para se buscar elucidar esta lacuna da ciência. É importante ressaltar que o BNSE pode ser realizado utilizando estimulador de nervo 12, como também ser guiado por transdutor de ultrassom 29 ou tomografia computadorizada 30 em injeções únicas. Mais recentemente, tem se aplicado cateter perineural guiado por ultrassom com a finalidade de promover o bloqueio contínuo do nervo supraescapular no tratamento da capsulite adesiva, após liberação capsular cirúrgica 31.

Bloqueio único ou múltiplo

10.

Os anestésicos locais são os agentes farmacológicos mais amplamente utilizadas na anestesia regional e terapia da dor 28. O bloqueio, de modo temporário, impede a transmissão dos estímulos neuronais autonômicos aferentes e eferentes entre o ombro e a medula espinhal, o que acaba normalizando certos processos patológicos que acometem a articulação do ombro 11. Tem-se destacado a grande quantidade de fibras simpáticas que o nervo supraescapular fornece a articulação do ombro 16. O BNSE pode ser feito com uma única aplicação 17-20,22, como também de modo múltiplo, com retornos periódicos semanais 11,21 ou quinzenais 15. Não existem evidências na literatura que possa determinar quantos bloqueios se utiliza e o Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2012

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