Artículo
Manifestaciones reumatológicas en pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana Gregorio Navarro Cano, Miguel Angel Villarreal Alarcón, Jorge A. Esquivel Valerio, Dionicio A. Galarza Delgado, Mario A. Garza Elizondo. Servicio de Reumatología Hospital Universitario de Nuevo León. Monterrey N.L.
Resumen En el presente la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es considerada como una de las grandes mimetizadoras de otras enfermedades. Un número variable de hallazgos clínicos asociados con esta infección pueden ser descritos como afección autoinmune y/o reumática. Estos incluyen enfermedades del tejido conectivo (linfocitosis infiltrativa difusa, síndrome de Sjögren),síndromes articulares (sépticos, psoriásicos, Reiter), miopatías (por zidovudina, síndrome de desgaste, asociada a VIH, infecciones oportunistas), síndromes vasculíticos (necrotizante sistémica, hipersensibilidad, lesiones angiocéntricas inmuno-proliferativas) y alteración en estudios de laboratorio (anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos anticelulares, anticuerpos antinucleares, complejos inmunes circulantes, hipergammaglobulinemia, factor reumatoide). El tratamiento de esta afección incluye terapia antiretroviral, esteroides, antinflamatorios no esteroideos y terapia inmunosupresora. La coexistencia de infección por VIH y enfermedad reumática ofrece nuevos conocimientos acerca de la patogénesis de ambas condiciones. Palabras claves: Infección por virus de inmunodeficiencia humana, Huesped inmunocomprometido, Enfermedad reumática, Artritis reactiva, Artritis psoriásica, Síndrome de Sjögren, Miopatias, Vasculitis, Anticuerpos anticardiolipina.
Summary Rheumatic manifestations in AIDS In the present the HIV infection is regarded as one of the greatest mimickers of other diseases. Various clinical findings associated with this infection can be better described as autoimmune and or rheumatic disorders. These include connective tissue diseases (diffuse infiltrative lymphocytosis, Sjögrens syndrome), articular syndromes (septic, psoriasic, Reiter) myopathies (for zidovudine, wasting syndrome, HIVassociated, opportunistic infection), vasculitic syndromes (necrotizing systemic, hipersensitivity, angiocentric inmunoproliferative lesions and laboratory studies abnormal findings (anticardiolipin antibodies, anticellular antibodies, antinuclear antibodies, circulating immune complex, hypergammaglobulinemia, rheumatoid factor). The treatment of this disorders includes antirretroviral therapy, steroids, NSAID´s and immunosupresive therapy. The coexistence of HIV infection and rheumatic disease, can provide new knoweledge about the pathogenesis of both conditions. Key words: HIV infections, Immunocompromised host, Rheumatic disease, Arthritis reactive, Arthritis psoriasic, Sjögrens syndrome, Myopathies, Vasculitis, Antibodies anticardiolipin.
Correspondencia: Dr. Gregorio Navarro Cano Gonzalitos # 235 Norte. Col. Mitras Centro C.P. 64020 Centro de Especialistas de Artritis y Reumatismo (CEAR) Monterrey N.L. México. Tel.: 01-83-48-20-40 fax 01-83-48-20-65 Correo electrónico:
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Introducción
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Desde el reconocimiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en el año de 1981 la propagación de esta enfermedad a través del mundo ha sido espectacular. En el año de 1995 la Organización Mundial de la Salud informó que 18 millones de personas en el mundo se encontraban infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En los EUA para el año 1996 se encontraban infectadas un millón de personas, incrementándose esta cifra cada año en aproximadamente 40,000 personas, lo cual equivale a las muertes por SIDA cada año. En los Estados Unidos de Norteamerica 47,083 nuevos casos se presentaron en el periodo de tiempo comprendido entre julio de 1998 y junio de 1999, lo cual era menor a lo informado en dos periodos anuales previos en donde las cifras fueron de 54,140 y 64,597 casos respectivamente. Sin embargo, a pesar de que se mostró una aparente disminución de la incidencia en EUA, a nivel mundial en diciembre de 1999 se calculó que la población infectada era de 34.3 millones de personas; lo cual es tres veces mayor a la cifra de personas infectadas obtenida en 1990. Para diciembre del 2000 se encontró que la prevalencia de personas infectadas con el VIH era de 36.1 millones en todo el mundo. El SIDA ahora es una causa lider de muerte en los EUA en el grupo de edad entre 25 a 44 años y es la tercera causa de muerte en mujeres en ese grupo de edad.1-3 En la década de los 80´s con la aparición de los primeros casos de una nueva enfermedad (SIDA) se observó que estos pacientes con infección por VIH, podían desarrollar una variedad de síndromes reumáticos o bien trastornos de autoinmunidad como lo describieron diversos grupos de investigadores como el de Berman y colaboradores.4 Se observó que los pacientes con infección por VIH tienen síntomas reumatológicos más frecuentes que aquellos individuos sin infección por este virus, a pesar de que ambos grupos analizados tuvieran los mismos factores de riesgo, implicando con ello una aparente amplificación de la respuesta inmune.5 Así mismo se encontró que podía existir un cierto efecto protector o inmunomodulador, que hacia que algunas enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide (AR) mejorara o bien se inactivara.6,7 Desde esos primeros informes, una serie de estudios han descrito una clara asociación de ciertos trastornos reumatológicos con infección por VIH.8 La presente revisión tiene como objetivos principales mencionar los cuadros clínicos que pueden semejar enfermedades reumatológicas en pacientes con infección por VIH, los cuadros reumatológicos asociados a la infección por este virus, así como algunas manifestaciones
reumatológicas que pueden ser la primera y única manifestación de este síndrome y que además han servido hasta el momento como una evidencia directa o indirecta de la modulación del sistema inmune por el VIH o bien por los tratamientos establecidos para tratar esta infección; además de proveer información para la actualización de médicos no reumatólogos de habla hispana sobre estos cuadros clínicos y síndromes en los que se debe de considerar el diagnóstico diferencial de infección por VIH. Inicialmente Winchester y colaboradores en 19879 realizaron el primer informe sobre manifestaciones reumatológicas en pacientes con SIDA, al describir una cohorte de pacientes con manifestaciones similares al Reiter que tenían una infección grave por VIH; a partir de entonces han surgido en la literatura médica muchos otros estudios al respecto, con lo que hoy en día se puede hablar de múltiples síndromes y cuadros clínicos reumatológicos en estos pacientes (cuadro I). Para la aparición de estos trastornos se han propuesto varias teorías acerca de la etiología de estas manifestaciones clínicas; destacando de entre ellas tres mecánismos generales (cuadro II) en los cuales se pueden incluir los eventos clínicos y de laboratorio de tipo inmunológico, que han servido como evidencia tanto de la modulación supresora así como activadora del sistema inmune, por la infección con VIH.
Etiopatogenia El VIH es un virus que tiene como característica importante la deplesión progresiva de la cuenta de linfocitos T CD4+, lo cual no solo incrementa el riesgo de infecciones oportunistas sino también de la aparición y modificación del curso de ciertas enfermedades. En ciertas enfermedades reumatológicas como el lupus eritematoso sistémico (LES) o la artritis reumatoide (AR) la disminución de la cuenta de linfocitos CD4+ favorece la disminución de la actividad de la enfermedad; mientras que en otros padecimientos reumatológicos en los cuales el papel del CD4+ no es trascendental, no sucede modificación del cuadro clínco del paciente hacia la mejoría y de hecho puede empeorar la condición del enfermo a través de otros mecánismos que posteriormente comentaremos. En este mismo sentido el hecho de que exista una deplesión de células CD4+ ocasiona que ciertos antígenos bacterianos o virales e incluso el propio VIH ocasionen una sobreestimulación repetida del sistema inmune a través de células B, lo cual resulta en hiperglobulinemia así como la liberación y depósito de múltiples complejos inmunes; o bien mediante la similitud estructural entre epítopes bacterianos y moléculas
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Cuadro I. Manifestaciones reumatológicas en pacientes con infección por VIH Síndromes articulares
Enfermedades del tejido conectivo y cutáneas
Enfermedades infecciosas
Síndrome articular doloroso
Miopatía(s) inflamatoria12
Artritis séptica8
Artralgias y oligoartralgias asociadas a VIH
Vasculitis sistémica10
Miositis infecciosa
Artritis asociada a VIH (Síndrome de Reiter)9 Oligoartritis8
Síndrome "lupus like" Síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa
Artritis psoriásica10 Miositis infecciosa Espondiloartropatías indiferenciadas y espondilitis anquilosante11
Otros síndromes o padecimientos reumatológicos Fibromialgia, bursitis, osteoartrosis, osteoartropatía hipertrófica, fenómeno de Raynaud, gota, contractura de Dupuytren, Sicca y otros cuadros clínicos reumatológicos que se pueden presentar en asociación con agentes virales o bacterianos asociados a la infección por VIH o a la inmunosupresión secundaria, además por el tratamiento que se recibe para el SIDA.
Necrosis avascular
tisulares (mimétismo molecular) se despierta una respuesta inmune que puede dañar a múltiples tejidos mediante la acción de anticuerpos que promueven inflamación.15 En el cuadro III se pueden observar algunas anormalidades en estudios de laboratorio que sugieren y muestran fenómenos de autoinmunidad.
Hallazgos inmunológicos Existen evidencias indirectas de las similitudes en cuanto a la condición del sistema inmune entre pacientes con SIDA y pacientes con enfermedades reumatológicas. Ambrous y colaboradores en 1997 al analizar la actividad inhibitoria del interferón (INF) en 20 pacientes con SIDA, 20 con lupus eritematoso sistémico (LES) con vasculitis y 20 individuos sanos; encontraron que en los pacientes con SIDA y en los pacientes con LES la actividad inhibitoria del INF es similar.17 Douvas y Takehan en 1994 informaCuadro II. Posibles mecanismos inmunologicos para el desarrollo de alteraciones reumatologicas en el paciente con SIDA14-15 1)
Mimetismo inmunológico directo por el virus de VIH
2)
Inmunosupresión que favorece infecciones oportunistas
3)
Presencia de eventos autoinmunes debida a virus latentes como rubeola, parvovirus, hepatitis C, etc, por la disregulación inmunológica de estos individuos
ron de la similitud que existe entre las secuencias de aminoácidos de la proteína gp-120/41 del VIH y los anticuerpos anti-U1snRNP los cuales pueden ser una causa más de las alteraciones inmunológicas que ocasionan eventos de autoinmunidad en los pacientes con SIDA.18 Posteriormente en modelos experimentales se observó una similitud en cuanto al estado inmunológico del paciente con infección por VIH-1 y el paciente con LES, en cuanto a una disregulación de la respuesta inmune ocasionada por el VIH-1 a través de la inducción de la proteína gp-120.19-21
Citocinas Los estudios de los mecánismos de la hiperreactividad de las células B en personas infectadas por el VIH sugieren un importante papel del receptor del complemento en células B, que unidas a complejos inmunes circulantes inducen a la producción de auto-anticuerpos.22 Emilie y colaboradores, en Francia en 1997, hicieron un análisis sobre la producción de citocinas en pacientes con infección por VIH, así como en enfermedades con hiperactividad de linfocitos B y linfomas de la serie B, encontrando que en los pacientes con HIV positivo existe una elevación de los niveles de interleucina-6 (IL-6), interleucina-10 (IL-10) e interleucina-13 (IL-13). Sin embargo, estos niveles se encontraban a títulos no tan altos como en pacientes con alguna enfermedad autoinmune como por ejemplo LES (en los cuales estos niveles producidos por los linfocitos B y monocitos son muy elevados y son responsables de la producción de
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Cuadro III. Fenómenos autoinmunes asociados a infección por VIH16 Hipergamaglobulinemia policlonal Autoanticuerpos:
Anticuerpos contra células:
Otros anticuerpos:
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Antinucleares Factor reumatoide Anticardiolipina Contra células sanguíneas Anti-células parietales β2 microglobulina Interferón alfa Receptores solubles para interleucina2
Complejos inmunes circulantes
auto-anticuerpos); se puede ver magnificada la producción de IL en pacientes con infección por VIH debido a la presencia de virus latentes que aumentan esta respuesta.23
Anticuerpos contra el citoplasma del neutrófilo (ANCA´S) El efecto citopático del VIH en las células T CD4+ ha sido bien documentado al hacer un análisis de citocinas, ya que de las citocinas envueltas en la patogénesis del SIDA una de las principales es el Factor de Necrosis Tumoral-alfa (FNTα) que induce la producción de anticuerpos contra antígenos como la proteinasa-3(Pr3) o mieloperoxidasa (MPO); anticuerpos citoplásmicos anti-neutrófilo (ANCA) que pueden dirigirse contra varios tipos de antígenos de los polimorfonucleares (PMN). En el estudio de Habegger realizado en 1997 de un total de 88 muestras de suero de 49 pacientes asintomáticos y 39 pacientes sintomáticos con infección por VIH que fueron analizados en cuanto a la presencia de ANCA´s por inmunofluorescencia indirecta en un substrato de neutrófilos se encontró que los ANCA´s fueron detectados en 53.8% de los pacientes sintomáticos y solo en 4.1% de los pacientes asintomáticos. En 95.9% de los casos con ANCA´s positivos hubó infección pulmonar, siendo más frecuente en los casos de tuberculosis pulmonar (TBP). Previamente se había observado que los ANCAs se presentan más en casos de TBP con VIH positivo que en los casos de TBP con VIH negativo. No hubo relación de ANCA´s positivos con infección viral,
toxoplasmosis, hallazgos neurológicos de SIDA, enfermedades malignas o vasculitis. Cuando existe TBP y VIH positivo la presencia de linfocitos T reactivos a las proteínas de choque térmico son un inductor de respuesta inmune contra ciertos antígenos intracelulares como es la MPO de los PMN que aunado a un mecánismo de mimétismo molecular pueden explicar esta asociación entre TBP, VIH y ANCA´s.24 En 1999 Cornely y colaboradores describieron 199 pacientes con diagnóstico de infección por VIH a quienes se les realizó prueba de inmunofluorescencia y estudio de inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA) para detección de ANCA´s en suero, encontrando que la inmunofluorescencia fue positiva en 20% de los pacientes, mostrando un patrón atípico de ANCA´s en 67% de los casos y en el 33% un patrón perinuclear. El estudio de ELISA señaló especificidad para Pr3 en dos pacientes, MPO en uno, lisozima en dos, lactoferrina en uno, catepsina G en uno y elastasa de leucocitos humanos en seis; mientras que en los 26 pacientes restantes no se pudo demostrar el antígeno. En este estudio no hubo signos de vasculitis cuando hubo ANCA´s positivos ni correlación entre ANCA´s positivos y enfermedad autoinmune o infecciosa oportunista.25
Anticuerpos antinucleares y antifosfolípido Algunas otras de las similitudes entre enfermedades reumáticas e infección por VIH son la presencia de anormalidades en estudios de laboratorio como hipergammaglobulinemia, la cual está presente en cerca del 100% de los casos, complejos inmunes circulantes entre el 60 a 80% y la presencia de factor reumatoide (FR) o anticuerpos anti-nucleares (AAN) en un porcentaje considerable de los casos.26 Otra manifestación de autoinmunidad en los pacientes con infección por VIH son los anticuerpos antifosfolípido que aparecen como un epifenómeno en los pacientes con SIDA cuando presentan algún proceso infeccioso agudo, como en el caso de los anticuerpos anti-cardiolipina (aCL) que se presentan entre el 50 al 80% de los pacientes con VIH positivo. El anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina, antiprotrombina y anti beta 2 glicoproteína 1 fueron determinados en 61 pacientes con infección por VIH, 55 pacientes con sífilis y 45 pacientes con síndrome antifosfolípido, encontrándose lo siguiente (cuadro IV).27 Los anticuerpos antifosfolípido en el paciente con infección por VIH han sido considerados como el reflejo de un caos inmunológico debido a la constante estimulación antigénica por este y otros virus.27 En otro estudio realizado por Abuaf y colaboradores al hacer un análisis
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Cuadro IV. Anticuerpos anti-fosfolípido en pacientes con infección por HIV y comparación con pacientes con síndrome anticuerpos anti-fosfolípido y sífilis27
Anticuerpo investigado Anticoagulante lúpico
72
0
81
Ac. Anticardiolipina
67
67
84
Ac. Antiprotrombina
12
4
40
Anti beta 2 glicoproteína 1
13
0
61
de una población de 342 pacientes con infección por VIH encontraron la presencia de Ac. antiprotrombina en 2% de los pacientes, de los cuales fueron antifosfatidilcolina en 50%, anti-cardiolipina en 64% y en 39% ambos anticuerpos.28 Aunque existen varias comunicaciones en la literatura internacional sobre la presencia de anticuerpos antifosfolípidos elevados en pacientes con infección por VIH, no se ha informado hasta el momento mayor incidencia de eventos trombóticos en estos pacientes; sin embargo en el estudio de Salomon donde describe una serie de pacientes con infección por VIH que sin tener ningún otro factor de riesgo presentaron necrósis avascular del hueso, encontró que estos pacientes tenían anticuerpos anticardiolípina IgG e IgM positivos.29
Drogas antiinflamatorias y moduladores que modifican al VIH Otras de las similitudes inmunológicas que se tienen en forma indirecta entre la infección por VIH y las enfermedades reumáticas son, el haberse observado que una droga anti-inflamatoria y otra inmunomoduladora, usadas frecuentemente en el tratamiento de pacientes
Sífilis+ (55 pacientes) (%)
Síndrome de anticuerpos antifosfolípido (45 pacientes) (%)
VIH+ (61 pacientes) (%)
con enfermedades reumáticas como son la indometacina y la hidroxicloroquina pueden inhibir directamente la replicación del VIH; capacidad de la que se puede echar mano al utilizarse estos, junto con los antivirales para tratamiento de la infección por este virus.22
Cuadros clínicos reumatológicos La manifestaciones clínicas reumatológicas en los pacientes infectados por el VIH tienen prevalencias que varían de acuerdo al grupo étnico de los individuos afectados, de la región geográfica donde reside y aparentemente también de las infecciones virales o bacterianas asociadas. Un ejemplo de ello es el estudio realizado por Calabrese y colaboradores, de un análisis de una cohorte de 300 pacientes infectados con VIH en un seguimiento de 3.1 años, donde se encontró que la afección articular es la más frecuente. Mientras que en un análisis de 458 pacientes con infección por VIH referidos al servicio de reumatología en el periodo entre 1994 y el año 2000, se encontró que la linfocitosis infiltrativa difusa (LID) era el cuadro clínico reumatológico más frecuente junto con la bursistis y la tenosinovitis,15,16 (cuadro V).
Cuadro V. Prevalencia de manifestaciones reumáticas en pacientes con VIH
Afección reumatológica
Medina y cols30 (total 128 pacientes) No. pacientes (%)
Serhal D. y cols16 (total 300 pacientes) No. pacientes (%)
Reveille y cols15 (total 458 pacientes) No. pacientes(%)
Síndrome de infiltración linfocitica difusa Cuadros de artritis* Miopatía
--------31 (15%) 32 (25%)
4 (1.3%) 24 (8.1%) 2 (0.7%)
94 (21%) 47 (10%) 10 (2%)
2 (1%)
2 (0.7%)
4 (1%)
Vasculitis * Incluye solo artritis reactiva, psoriásica y asociada a VIH.
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Manifestaciones articulares
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Las manifestaciones articulares en el paciente con infección por VIH pueden ir solamente desde artralgias hasta franco cuadro de artritis mono o poliarticular. La afección poliarticular dolorosa denominada artralgia asociada a VIH, se ha observado hasta en el 45% de los pacientes con infección por este virus; siendo poco común que esta alteración progrese a un verdadero cuadro de artritis. Otro cuadro de afección articular ha sido el llamado síndrome doloroso articular, el cual se autolimita en menos de 24 hrs y que se caracteriza por la presencia de dolor articular y óseo importante sin artritis. Las teorías para explicar la presentación de estos cuadros aún no son claras, pero se han postulado teorías en las que se considera la posibilidad de que un virus (entre ellos VIH) afecte las estructuras articulares ocasionando dolor. El tratamiento para ambos cuadros va encaminado a mejorar la sintomatología dolorosa del paciente, esto a través de la administración de analgésicos no narcóticos en los episodios dolorosos.4,31-33 Los pacientes con infección por VIH también pueden manifiestar cuadros de artritis no infecciosa, que muestran comportamientos sindromáticos diversos; en la forma de espondiloartropatía indiferenciada, de artritis reactiva (Reiter), oligoartritis y en los casos de manifestaciones cútaneas de psoriasis como artritis asociada a este cuadro clínico. En la infección por VIH la afección autoinmune articular y cutánea también está presente y se manifiesta como Síndrome de Reiter (SR); el cual es definido como la tríada de artritis de más de un mes de duración, uretritis o cervicitis y conjuntivitis; asociado en algunos casos a manifestaciones mucocutáneas. El síndrome de Reiter fue primero descrito en asociación con el VIH en 1987; describiéndose su curso como más severo, progresivo y refractario al tratamiento que en los pacientes con VIH negativo. La inmunopatogénesis de este síndrome se asocia a la presencia de HLA-B27+ como un factor de susceptibilidad, siendo positivo en el 80% de los pacientes caucásicos con SR, sin embargo en los pacientes africanos esto no se cumple, pues en la mayoría de los casos el HLA-B27 es negativo. Se considera que agentes infecciosos pueden estar involucrados tanto en el inicio como en la perpetuación del SR y se ha sugerido que una secuencia de aminoácidos de la molécula HLA-B27 presenta mimetismo con péptidos microbianos lo que resulta en la activación de células citotóxicas de respuesta contra varios tejidos. Se ha considerado que la inmunodepresión secundaria a la infección con VIH permite una mayor susceptibilidad a la infección por bacterias artritogénicas.34-37
La artritis reactiva en estos pacientes se manifiesta como artritis que compromete las extremidades inferiores, acompañadose de entesitis plantar, aquílea y en los dedos de pies y manos (dedos en salchicha), además de mostrar manifestaciones cutáneas como son en ocasiones queratoderma blenorrágica o bien balanitis circinada.38 Salomon ha descrito que es poco frecuente la afección radiográfica de la articulación sacroilíaca en pacientes con manifestaciones de SR y SIDA; a pesar de encontrar clinicamente entesopatía con afección del tendón de Aquiles, fascia plantar y tendones tibiales, las cuales se asocian con trastornos para la marcha en estos pacientes y pueden en ocasiones confundirse con un cuadro de dolor de origen neuropático asociado a infección por VIH.39 Se ha encontrado en varias series de estudios que solo el 1% de los pacientes infectados con VIH presentan SR atribuido directamente al virus40 y que en los pacientes con SIDA y SR o espondiloartropatías el tener HLA-B27 positivo les confiere ventajas para defenderse de procesos infecciosos oportunistas.41 El tratamiento en este cuadro clínico tiene entre sus principios fundamentales el desparecer la inflamación articular y el dolor, por lo que al igual que en los pacientes con VIH negativo y SR, el uso de antinflamatorios no esteroideos es fundamental; además considerar la utilización de drogas como la sulfazalacina, metotrexato e hidroxicloroquina. Para el caso del metotrexato es conveniente hacer un monitoreo estrecho de la cuenta de linfocitos CD-4+ del paciente, por el riesgo potencial de infección oportunista en los usuarios de esta modalidad terapéutica.9 La hidroxicloroquina ha mostrado ser de utilidad en el control de las manifestaciones articulares de la artritis reactiva de pacientes con infección por VIH, acción no común para este medicamento en este tipo de artritis y además, al igual que para la indometacina y sulfazalacina, se ha podido demostrar un efecto inhibitorio sobre la replicación del VIH.22,42-44 La artritis asociada a la infección por VIH es un cuadro clínico de afección oligoarticular de predominio en las extremidades inferiores, la cual tiene como característica a destacar la autolimitación del padecimiento en menos de un mes y medio, además de no tener características clínicas que la encuadren dentro del grupo de espondiloartropatías, artritis reumatoide o indiferenciada. Sin embargo, en los estudios del líquido sinovial de las articulaciones afectadas es posible observar algunas características muy similares a las de una artritis reactiva, por lo que aunque no se conoce con certeza la etiología real del problema se piensa que sea debido a la afección sinovial por el VIH, ya que difiere de la artritis reactiva en que no se presentan manifestaciones entesopáticas asociadas, no existen
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afecciones mucocutáneas, el cuadro clínico generalmente se autolímita y no se encuentra relación con la presencia de HLA-B27.11,45,46 Este cuadro de artritis ha sido considerado junto con otros síndromes articulares como de alta prevalencia en los pacientes con infección por VIH de Rwanda, Zimbabwe, Congo y en general de África Central, siendo en muchas ocasiones (72% en algunas series) la artritis el primer dato clínico de infección por VIH;35-37 sin embargo habría que ser cautos con esa imagen epidemiológica de estos estudios, pues por lo menos en EUA la mayoría de los pacientes con artritis y artralgias no se encuentran infectados por el VIH y esto es consecuencia de la alta prevalencia de infección por este virus en África.15 Es conveniente en este cuadro clínico el uso de antinflamatorios no esteroideos o corticoesteroides, esto según la gravedad y respuesta de la artritis; además en los casos considerados refractarios puede ser benéfico el uso de hidroxicloroqina, sales de oro o sulfasalazina.47-49 El tratamiento de las artritis asociadas a infección por VIH es particularmente difícil; pues en estos pacientes el virus no solo inicia la respuesta autoinmune en la articulación, sino también la amplifica y en ocasiones la perpetúa.22
Dermatitis psoriasiforme y artritis psoriásica La dermatitis psoriasiforme del paciente con SIDA incluye una serie de cuadros clínicos diferentes aparentemente en cuanto a su etiología y tratamiento; postulándose un origen bacteriano, viral (no VIH) o debido a un proceso de autoinmunidad.50 La teoría de un agente infeccioso como detonante de la psoriasis en el paciente con infección por VIH, se sustenta en observaciones epidemiológicas hechas en algunos estudios, en donde la prevalencia e incidencia de la enfermedad es diferente según el área geográfica donde reside el paciente infectado por VIH; un ejemplo de ello es la comparación entre estudios realizados en EUA y México (cuadro VI). Se reconoce que la prevalencia de psoriasis en la población general es de 1.3%, similar a la encontrada
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en la serie de Duvic de 1000 pacientes con SIDA,53 sin embargo es más grave la afección cútanea de estos pacientes, sobre todo en aquellos que no reciben tratamiento con antiretrovirales; así mismo el tratamiento debido a la inmunosupresión de estos, es un problema de especial importancia, ya que limita el arsenal terapéutico disponible.15 La existencia de artritis en pacientes con psoriasis asociada a infección por VIH se manifiesta como una poliartritis asimétrica que en algunas series como la de Reveille llega a tener una frecuencia tan alta como del 32%, lo que contrasta con el porcentaje de los pacientes con psoriasis sin VIH que es del 10%.54 Se ha observado en un análisis de pacientes con VIH entre 1988 y 1994 en el Departamento de Dermatología del Hospital de la Santa Cruz de Barcelona España, que los pacientes frecuentemente presentan artritis asociada a psoriasis, además de que estas lesiones pueden presentarse como primera manifestación de la afección por VIH y que generalmente se presentan en las fases iniciales de la enfermedad. Tanto el tratamiento con luz ultravioleta como con etretinato son la mejor opción, ya que el uso de metotrexato se asoció frecuentemente en estos pacientes con toxicidad hematológica.55 Se han mencionado otras opciones terapeúticas como son las sales de oro y la ciclosporina; siendo necesario en ambas modalidades terapeúticas un seguimiento adecuado de la función renal.15
Miopatías El compromiso muscular puede ocurrir en todas las etapas de la infección por VIH e incluso ser la primera manifestación de la enfermedad en algunos pacientes. Este compromiso se puede clasificar en los grupos comentados en el cuadro VII. Los pacientes con infección por VIH pueden desarrollar mioglobinuria y mialgias agudas una vez que sucede la seroconversión para el virus, lo cual hace pensar en la posibilidad de que el VIH comprometa en las etapas iniciales de la infección al tejido muscular, sin dar
Cuadro VI. Psoriasis en pacientes con infección por VIH según diferentes autores y área geográfica Autor (referencia)
Salomon51
Buskila32
Medina30
Berman33
Calebrese52
Area geográfica
Nueva York
Toronto
México
Florida
Ohio
20
5.7
1
1.9
1.7
Porcentaje
Duvic53
1.3
388
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Cuadro VII. Manifestaciones de afeccion muscular en pacientes con infeccion por VIH15,16
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Infección del VIH a las células musculares Miopatía manifestada por síndrome de desgaste asociada a SIDA (miopatia necrosante no inflamatoria).
Infiltración muscular por tumores (Kaposi). Procesos vasculíticos o bien miopatía por depósito de pigmentos de hierro.
Miastenia gravis asociada a VIH. Rabdomiolisis. Miopatía por zidovudina en la cual existe afección a nivel mitocondrial y es reversible al suspender el fármaco.
Polimiositis y dermatomiositis Infecciones oportunistas al músculo (toxoplasma, hongos,etc.) Infecciones piogenas del músculo
manifestaciones clínicas, pero si con elevación de las enzimas musculares séricas.15 Se ha informado que las mialgias y la fatiga se pueden presentar hasta en un tercio de los pacientes con infección por VIH, lo cual da un cuadro clínico similar a fibromialgia sobre todo en los casos en los cuales se asocia a depresión; considerándose para estos casos que el tratamiento es similar al establecido para pacientes con fibromialgia sin infección por VIH.15 Las miopatías asociadas a VIH presentan dos patrones histopatológicos de afección; uno con infiltración linfocitaria a base de células CD8+, con necrosis de miocitos así como con zonas de regeneración de fibras musculares. El otro patrón de afección histopatológico se caracteriza por la presencia de numerosos cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos sin evidencia de inflamación.16 Además es importante considerarar la realización de estudios de inmunohistología para antígenos clase I del complejo mayor de histocompatibilidad y reacción histoquímica para citocromo-oxidasa, ya que estas técnicas son útiles para la correcta clasificación de una miopatía en el paciente con infección por VIH.56 La polimiositis asociada a infección por VIH ha sido referida en ocasiones como la afección clínica inicial, además de ser la más común de las miopatías asociadas a infección por VIH. Estos pacientes experimentan disminución progresiva de la fuerza proximal con cierto grado de dolor muscular así como elevación sérica de las enzimas musculares, entre ellas transaminasa glutámico oxalacética, creatinfosfoquinasa y aldolasa. Dado que el cuadro clínico e histopatológico de dermatomiositis se puede presentar con mayor frecuencia en pacientes con SIDA, es necesario que en los casos de miopatía inflama-
toria en pacientes con factores de riesgo para infección por VIH se descarte esta.57-61 El tratamiento que se ha sugerido en varios informes para el manejo de pacientes con este padecimiento incluye el uso de prednisona a dosis entre 20 a 40 mg/día con buena respuesta en datos de laboratorio y clínicos; lo cual hace considerar seriamente la posibilidad de una etiología autoinmune de este problema, ya que no se ha demostrado la presencia del VIH en el tejido muscular afectado.16 Cerca del 42% de los pacientes con infección por VIH y miopatía tienen una afección no inflamatoria necrosante, de la cual hasta el momento se desconoce su etiología. En algunos pacientes este cuadro se ha denominado síndrome de desgaste asociado a VIH, pero sin embargo esta afección muscular se puede presentar sin haber "desgaste" físico mayor.15 Aunque varios autores sugieren que el síndrome de desgaste relacionado a VIH (condición carecterizada por fatiga extrema y pérdida progresiva de peso) es la expresión de alguna forma de miopatía;62 Miro en 1997 en un estudio de 30 pacientes con este síndrome, encontró que en la mayoría de los casos, no puede ser considerado como una verdadera enfermedad primaria, sino como un síndrome secundario a malnutrición o trastornos metabólicos, aunque menciona el autor que es importante descartar causas de miopatía verdadera o asociada a otras enfermedades autoinmunes, como en el caso de poliarteritis nodosa asociada a SIDA, polimiositis o bien miopatía debida al tratamiento con zidovudina (AZT); cuadros que muestran mejoría al dar tratamiento con corticoesteroides o bien suspender el uso de AZT.63 En estudios realizados por Masini y colaboradores en la Universidad de Modena Italia, se ha encontrado que en la miopatía secundaria a AZT no existen lesiones distróficas verdaderas pero se encuentra en el estudio electromiográfico anormalidades de los potenciales de acción y al realizar análisis de microscopía electrónica, así como de metabolismo celular se demuestra afección mitocondrial a nível de la cadena respiratoria y alteración del DNA con la consiguiente afección en la producción de proteínas,64 observándose en el mismo estudio que la afección mitocondrial por AZT, también puede comprometer a otros órganos como el hígado.65
Vasculitis Las vasculitis pueden ocurrir durante el curso de la infección por VIH con una presentación heterogénea en cuanto a tiempo de aparición y presentación clínica, encontrándose un espectro amplio de formas de la enfer-
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medad con afección tanto de vasos de mediano, pequeño como de gran calibre, con sus correspondientes hallazgos histológicos y factores etiológicos. Algunos de estos cambios pueden ser atribuidos directamente a la presencia del VIH, siendo la manifestación clínica parecida a un cuadro de poliarteritis nodosa o poliangiitis microscópica.66 En una casuística publicada por Gherardi y colaboradores de 148 pacientes con infección sintomática por VIH, encontró que 34 pacientes(23%) tenían vasculitis. De ellos seis pacientes tenían vasculitis por hipersensibilidad, cuatro poliarteritis nodosa y un paciente tenía púrpura de Henoch-Schöenlein.67 Existen además otros informes aislados donde se mencionan cuadros de vasculitis como son: enfermedad de Behcet, vasculitis necrosante con formación de aneurismas, arteritis de células gigantes y enfermedad de Kawasaki, esta última presentándose aún en pacientes adultos.66,68-74 Otra variedad de vasculitis en estos pacientes es la angiitis primaria de sistema nervioso central, que puede ser tanto de una forma granulomatosa como no granulomatosa; mostrándo cuadros clínicos neurológicos en el paciente manifestados desde francos datos de deficit neurológico focal o bien síndromes orgánicos cerebrales. El diagnóstico de esta entidad es particularmente difícil y sobre todo para lograr diferenciar el cuadro clínico debido a vasculitis del cuadro secundario a procesos infecciosos del sistema nervioso central. Es importante considerar que la presentación de estos cuadros neurológicos también se ha observado en otros trastornos que cursan con inmunosupresión como serían las neoplasias de origen hematológico; requiriendo para su tratamiento al igual que la vasculitis de sistema nervioso central en infección por VIH de agentes antivirales, corticoesteroides, vasodilatadores, plasmaféresis y en los casos de difícil respuesta el uso de citotóxicos.67,75 Otras de las manifestaciones clínicas posibles de encontrar en la afección vascular es la existencia en el paciente con infección por VIH de polineuropatía sensorial dolorosa distal; la cual es la más común de las neuropatías en estos pacientes. El cuadro clínico recurrente, la falta de respuesta a tratamiento con bloqueos y agentes narcóticos llevan a la necesidad en ocasiones de practicar el estudio histopatológico de biopsias de nervio sural, las cuales pueden demostrar la presencia de infiltrados linfocíticos perinerviosos, así como en algunos casos, de vasculitis necrosante con hallazgos histopatológicos muy similares a los casos de poliarteritis nodosa. El tratamiento de estos pacientes con corticoesteroides resulta en rápido alivio del dolor, seguido de una mejoría en el proceso neuropático.76
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Lupus eritematoso generalizado Cuando se describieron los primeros caso de infección por VIH en pacientes con LES se observó una reducción de la actividad de la enfermedad reumática, en especial cuando se encontraban cifras de linfocitos T CD4+ bajas.77,78 Sin embargo, la infección por VIH y el LES son enfermedades multisistémicas que pueden tener hallazgos clínicos y de laboratorio similares, por lo que una de las enfermedades puede ser uno de los diagnósticos diferenciales de la otra y viceversa.31 Entre las manifestaciones similares a ambas enfermedades se encuentran la fiebre, el malestar general, la pérdida de peso; además de alteraciones neurológicas, hematológicas, musculo-esqueléticas, renales e inmunológicas que pueden hacer difícil el diagnóstico y por ende el tratamiento.15 En los pacientes con infección por VIH se han observado cuadros de nefropatía con proteinuria en rango nefrótico, a los cuales al realizarles biopsia renal se encontró frecuentemente afección en el glomérulo con esclerosis segmentaria relacionada a mesangiopatía muy similar a la de LES; ésta se asocia a la depuración de complejos inmunes circulantes que también presentan los pacientes con SIDA y que ocasionan glomerulonefritis membrano-proliferativa la cual se presenta más frecuentemente como síndrome urémico-hemolítico, así como púrpura trombocitopénica trombótica.79 Por lo anteriormente descrito es conveniente considerar seriamente como diagnóstico diferencial de LES la infección por VIH; esto de acuerdo a la presencia de factores de riesgo del paciente para tal infección; aún y cuando el paciente pueda tener estudios inmunológicos compatibles con LES (ANA +, anticardiolipina +, anti-Ro+, etc.)
Síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa Desde los primeros casos de SIDA en la década de los 80 se había descrito una subpoblación de pacientes con infección por VIH que desarrollaban linfocitosis CD8+ persistente, crecimiento parotídeo y un síndrome parecido a Sjögren (según Itescu y colaboradores);80,81 que consiste en infiltración multivisceral por linfocitos T que incluía a las glándulas parótidas; cuadro clínico al que se le ha dado el nombre de síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa(SLID).82 Los pacientes con SLID han mostrado en varios estudios un mejor pronóstico, mayor sobrevida y una menor proporción de infecciones oportunistas que pacientes con infección por VIH sin este síndrome.83
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Estos pacientes pueden presentar síndrome Sicca (SS) sin embargo, se debe de considerar que en los pacientes que presentan infección por VIH esto puede deberse a varias condiciones que se enumeran en el cuadro VIII. Se ha encontrado en varios estudios datos que apoyan la posibilidad de una predisposición genética para la presentación de SLID en los pacientes con SIDA; esto por la estrecha relación de este síndrome con la expresión de alelos HLA-DRB1 y la tendencia de ciertos grupos étnicos a padecerlo más. Así mismo este fenómeno inmunológico es importante para poder explicar además la selección inmunológica existente de linfocitos CD8+, CD29- para la infiltración de tejidos y órganos del individuo infectado que aparentemente suprime la replicación del VIH.15 La enfermedad de glándulas salivales asociada a VIH incluye lesiones linfoepiteliales, quistes que envuelven el téjido de la glándula salival, nódulos linfoides intraglandulares y condiciones similares a lo que aparece en el Síndrome de Sjögren. El análisis histopatológico de glándulas parótidas ha mostrado quistes recubiertos de epitelio escamoso, tejido linfoide, granulomas epiteliales y células gigantes.85 Geier y colaboradores en un estudio de 72 pacientes con infección por VIH encontraron que 20 a 25% de ellos presentan disminución de la producción de lágrimas y que esta disminución no esta relacionada a la cuenta de CD4+ o a la intensidad de la enfermedad.86 Se ha informado de casos en los cuales, pacientes con SIDA muestran SS en forma aguda y que al realizárseles estudio histopatológico mediante biopsia de glándula parótida se ha identificado la presencia de citomegalovirus en el tejido, por lo que al tratarse con ganciclovir intravenoso, mostraron mejoría algunos días después del inicio del tratamiento y se considera una etiología viral como explicación a la aparición de SS en pacientes con infección por VIH.87 Existen controversias en la manera de poder definir el síndrome de Sjögren, lo que ha influido para encontrar diferencias en cuanto a la prevalencia de este padeci-
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Cuadro VIII. Causas de sindrome de Sjögren en pacientes con infeccion por VIH15,16,84,85 1. Afección por VIH al tejido glandular. 2. Afección por otros virus a la glándula. 3. Proceso de autoinmunidad iniciado por el VIH con depósito de complejos inmunes.
miento, que se ha informado entre 3% hasta 7.8%, dependiendo esto claro, de los criterios utilizados para su diagnóstico.82,88 Además, de que reviste particular importancia el hecho de considerar como criterio diagnóstico la presencia de ojo y boca seca, ya que como se mencionó anteriormente esto puede deberse a infección por otros virus de las glándulas exócrinas.84 Las manifestaciones clínicas en estos pacientes son variadas; en una revisión de 12 casos de pacientes con VIH y SLID realizada por Moulignier todos los pacientes tuvieron SS, ocho con neuropatía aguda o subaguda, siempre dolorosa y simétrica. Pareciera ser que la afección multivisceral con linfocitos T fuera la causa en algunos pacientes con SIDA, de cuadros neuropáticos o bien de vasculitis con sus correspondientes manifestaciones. Diez de los doce pacientes tuvieron estudio electrofisiológico anormal, compatible con neuropatía axonal, la biopsia de nervio mostró infiltrados angiocéntricos CD8+ sin necrosis mural con abundante expresión de proteína p-24 en macrófagos de los 12 pacientes, además de haberse detectado en el nervio el genoma del VIH mediante estudio de reacción de cadena de polimerasa (PCR). El tratamiento con esteroides y AZT resultó efectivo en la mayoría de los pacientes aunque dos de ellos desarrollaron linfoma puro de células B. Pareciera ser que la afección por VIH al nervio despertara una respuesta inmunológica que es la causa de la neuropatía en los pacientes con SLID.87 En un estudio realizado por Itescu y colaboradores de 17 pacientes con infección por VIH que tenían crecimiento bilateral de parótidas, 14 tenían xerostomía, seis xeroftalmía, 14 linfadenopatía generalizada, 10 neumonitis intersticial linfocítica, cuatro compromiso neurológico y tres infiltración linfocítica del tracto gastrointestinal; 15 de los cuales tenían linfocitosis a expensas de CD8+ y CD29+, siendo poco frecuente la presencia de los anticuerpos antinucleares y de factor reumatoide, además de que ninguno de los pacientes tuvo positividad para anticuerpos antiRo/SSA o anti-La/SSB. Así mismo se pudo observar también que las infecciones oportunistas en este grupo de pacientes con infección por VIH curiosamente son poco frecuentes.89 Se han propuesto como criterios para hacer el diagnóstico de SLID los siguientes: 1) Tener una prueba seropositiva para VIH ya sea por técnica de ELISA o Western Blot 2) Tener crecimiento de glándulas salivales bilateral o xerostomía persistente por más de seis meses y 3) tener la confirmación histopatológica de glándulas salivales o lagrimales con infiltración linfocítica del téjido glandular, en ausencia de infiltrado granulomatoso o neoplásico.89,90
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Las medidas generales de tratamiento en estos pacientes no difieren en mucho del tratamiento establecido para pacientes con síndrome de Sjögren: aseo dental regular, administración de pilocarpina así como el uso de saliva y lágrima artificial. Pero además se considera el uso de corticoesteroides tanto sistémicos como en administración con infiltración local (para los casos de quistes recurrentes parotídeos) y el uso de anti-retrovirales. Así mismo, se menciona en algunos casos el hecho de realizar cirugía descompresiva cuando se demuestra afección nerviosa del VII par craneal por la parótida,la cual no haya mejorado a pesar de tratamiento médico.15
Infección músculo-esquelética Las manifestaciones infecciosas músculo-esqueléticas y osteoarticulares de los pacientes con SIDA son predominantemente secundarias a infección por S. aureus; apareciendo estas en la articulación, cuando la cuenta de CD4+ es menor de 200. Mientras que la afección muscular se presenta principalmente cuando la cuenta de CD4+ es menor de 150. La cuenta de CD4+ se puede considerar en estos pacientes como una herramienta diagnóstica para poder determinar el riesgo de infección músculo-esquelética assí como el tipo de ella.91 Ls artritis infecciosa aguda en pacientes con infección por VIH puede deberse a diversos gérmenes, algunos de ellos de tipo oportunista o como en los casos de pacientes usuarios de drogas intravenosas el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pneumoniae pueden ser los agentes causales. En otros pacientes las forma de presentación es crónica y es ocasionada más por micobacterias u hongos.92 Otro de los padecimientos de este síndrome es el compromiso muscular por agentes infecciosos bacterianos; en un estudio realizado entre 1988 y 1995 en España se evaluaron 1832 pacientes con infección por VIH en la búsqueda de infecciones músculo-esqueléticas; encontrándose 21 casos de una edad entre 23 y 35 años teniendo una relación masculino/femenino de 3:1; siendo en todos el factor de riesgo para desarrollar infección
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por VIH el uso de drogas intravenosas; teniendo cuentas de linfocitos CD4+ en el rango entre 30 y 510 y aislándose el Staphylococcus aureus como microorganismo responsable de la infección en 12 casos.93 Se ha considerado en estos pacientes que la presencia de bacteremia es el factor etiológico más común asociado a la condición de inmunosupresión para el desarrollo de miositis infecciosa.94
Conclusiones La infección por el VIH es un gran mimetizador de padecimientos reumatológicos, siendo en algunas ocasiones estas manifestaciones el primer dato de la afección por este virus; por lo que es importante considerar a esta como una opción diagnóstica en algún paciente con cuadro reumatológico no bien definido,con factores de riesgo para infección por VIH, resida o no en algúna región geográfica de alta prevalencia de infección por VIH. Por lo anterior es conveniente hacer un adecuado manejo de la sangre, tejidos y líquidos corporales en estos pacientes al realizar procedimientos diagnósticos (toma de muestras sanguíneas, tomas de biopsias, punciones articulares, etc) así como procedimientos terapéuticos; se tenga o no, el resultado de una prueba de VIH previamente. Es notorio además que la afección del VIH ocasiona una gran alteración del sistema inmunológico con respuestas inesperadas a agentes biológicos externos y pareciera contradictorio que en una condición de inmunosupresión pueda ser posible encontrar eventos de hiperactividad autoinmune selectivos. La situación de inmunosupresión dificulta la terapeútica de estas manifestaciones reumatológicas que la gran mayoría de las veces se basa en el uso de farmácos citotóxicos, corticoesteroides o drogas modificadoras de la enfermedad reumática, las cuales puedieran agravar una condición de inmunosupresión. Tal vez en estas afecciones reumatológicas de pacientes con SIDA, se puedan encontrar algunas de las respuestas a mecanismos de ciertas enfermedades autoinmunes y orienten también hacia el posible origen de ellas en individuos aparentemente susceptibles.
Referencias 1. Tehranzadeh J, O´Malley P, Rafii M. The espectrum of ostearticular and soft tissue changes in patients with human immunodeficiency virus(HIV) infection. Crit Rev Diag Imaging 1996 sep;37:305-47. 2. UNAIDS Web page. Reporte epidemico global de HIV/ AIDS. Disponible en: WWW. unaidfs. org. accesada en Junio del 2001.
3. Center for Disease Control and Prevention. HIV/ AIDS Surveillance supplemental report. Comentary 1999; 2:3-5. 4. Berman A, Espinoza L, Diaz JD, Aguilar JL, Rolando T, Vasey FB et al. Rheumatic manifestations of human inmunodeficiency virus infection. Am J Med 1988;85: 59-64.
392 5.
Rev Mex Reumat 2001; 16 (6): 381-394 Medina-Rodríguez F, Guzman C, Jara LJ, Herminda C, Alboukerk D, Cervera H, et al. Rheumatic manifestations in human immunodeficiency virus positive and negative individuals: a study of 2 poblations with similar risk factors. J Rheumatol 1993; 20:1880-4. Hochberg MC, Fox R, Nelson KR, Saah A. HIV infection is not associated with Reiter´s syndrome: data from the Johns Hopkins multicenter AIDS cohort study. AIDS 1990;4:1149-51. Furie RA. Effects of human immunodeficiency virus on the expression of rheumatic illnes. Rheum Dis Clin North Am 1991;17:157-76. Watts RA, Hoffbrand BI, Paton DF, Davis JC: Pyomyositis associated with human immunodeficiency virus infection. Br Med J 1987; 294: 1524-9. Winchester R, Bernstein DH, Fisher AD, Enlow R, Salomon G: The co-ocurrence of Reiter´s syndrome and adquired immunodeficiency. Ann Intern Med 1987; 106: 19-26. Espinoza LR, Berman A, Vasey FD, Vahalin C, Nelson R, Germain BF: Psoriatic arthritis and adquired immunodeficiency syndrome. Arthritis Rheum 1985; 31: 1034-40. Rowe IF, Forster SM, Seifert MH et al: Rheumatological lesion in individual with human immunodeficiency virus infection. Q J Med 1989; 73: 1167-84. Gesh JP, Aguilar JL, Espinoza LR: Human immunodeficiency virus (HIV) infection-associated dermatomyositis. J Rheumatol 1989;16: 1397-8. Solinger AM, Hess EV: Rheumatic diseases and AIDS. Is the association real? J Rheumatol 1993; 20: 678-83. Neisdes SJ. Viral arthritis including HIV. Curr Opin Rheumatol 1995 Jul; 7:337-42. Reveille JD. The changing spectrum of rheumatic disease in human immunodeficiency virus infection. Sem Arthritis Rheum 2001; 30:147-166. Serhal D, Calabreses LH. Diagnosing and managingrheumatic disorders in HIV-infected persons. J Musculoskel Med 2000;17:606-620. Ambrus JL, Ambrus JL Jr, Chandha S, Novick D, Rubistein M, Gopalakris B, Bernstein Z, Priore RL, Chandha KC. Mechanism(s) of interferon inhibitory activity in blood from patients with AIDS and patients with lupus erithematosus with vasculitis. Res Commun Pathol Pharmacol 1997; 96:255-65. Douvas A, Takehan Y. Cross-reactivity between autoimmune anti-U1 snRNP antibodies and neutralizing epitopes of HIV-1 gp120/41. AIDS Res Hum Retroviruses 1994; 10:252-62. Sekigawa I, Kaneko H, Hishikawa T, Hashimoto H, Hirose S, Kaneko Y, Mayuyama N. HIV infection and SLE: their pathogenic relationship. Clin Exp Rheumatol 1998 Mar Apr;16(2):175-180. Rosemberg ZF, Fauci AS. Immunopathogenic mechanism of HIV infection: Cytokine conduction of HIV expression. Immunology Today 1990;11:176-81. Green WC. The molecular biology of human immunodeficiency virus type I infection. N Eng J Med 1991; 324:308-16.
MT
6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
18.
19.
20. 21.
22. 23.
24.
25.
26. 27.
28.
29.
30.
31. 32.
33.
34. 35.
Itescu S. Rheumatic aspects of acquired immunodeficiency syndrome. Curr Opin Rheumatol 1996;8:346-53. Emilie D, Zou W, Fior R, Llorente L, Durandy A, Crevon MC, Maillot MC, Durand-Gasselin I, Raphael M, Peuchmaur M, Galamaud P. Production and roles of IL6, IL-10, and IL-13 in B-lymphocyte malignancies and in B-lymphocyte hyperactivity of HIV infection and autoimmunity. Methods 1997;11:133-42. Habegger de Sorrentino A, Motta P, Iliovich E, Sorrentino AP. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in patients with symptomatic and asymtomatic HIV infection. Medicine 1997; 57:294-8. Cornely OA, Hauschild S, Weise C, Csernok E, Gross WL; Salzberger B, Fatkenheuer G, Diehl C, Schrappe M. Seroprevalence and disease asociated at antibodies against the cytoplasmatic neutrophil antigens in the HIV infection. Infection 1999; 27(:92-6. Solinger AM, Hess EV. Induction of autoantibodies by human immunodeficiency virus and their significance. Rheum Dis Clin North Am 1991;17:157-76. De Larraga GF, Forastiero RR, Carreras LO, Alonso BS. Diffrent types of antiphospholipid antibodies in AIDS: A comparison with syphilis and the antiphospholipid syndrome. Thromb Res 1999; 96:19-25. Abuaf N, Laperche S, Rajoely B, Carsique R, Deschamps A, Rouquette AM, Barhet C, Khaled Z, Marbot C, Saab N, Girard PM, Rozembaum W. Autoantibodies to phospholipids and to the coagulation proteins in AIDS. Thromb Haemost 1997; 77: 856-61. Salomon G, Brancato L, Winchester R. An approach to the human inmunodeficiency virus positive patient with a spondyloarthropathic disease. Rheum Dis Clin North Am 1991;17:43-58. Medina Rodriguez F, Hermida C, Jara LJ, Irigoyen L, Calbildo M, Miranda Limón JM. Impacto del virus de la immunodeficiencia humana sobre manifestaciones reumatológicas en poblaciones de alto riesgo. Rev Mex Reumat 1993;8: 225-34. Calabrese LH. Rheumatic manifestations of infection with the human immunodeficiency virus. Semin Arthritis Rheum 1989;18: 225-39. Buskila D, Gladman DD, Langavitz P, Bookman AM, Fanning M, Salit IE. Rheumatologic manifestations of patients with the human immunodeficiency virus HIV. Clin Exp Rheum. 1990; 8:567-73. Berman A, Reboredo G, Spindler A, Lasala M, Lopez H, Espinoza LR. Rheumatic manifestations in populations at risk for HIV infection: the added effect of HIV. J Rheumatol 1991;17:43-58. Altman EM, Centeno LV, Mahal M, Bielory L. AIDS associated Reiter´s syndrome. Ann Allergy 1999; 72: 307-16. Blanche P, Taelman H, Saraux A, Bogaerts J, Clerinx J, Batungwanayo J, et al. Acute arthritis and human immunodeficiency virus infection in Rwanda. J Rheumatol 1993; 20:2123-7.
Navarro CA et al.: Manifestaciones reumatológicas del SIDA 36. 37.
38. 39. 40.
41. 42.
43.
44. 45. 46.
47.
48. 49. 50. 51. 52. 53.
Stein CM, Davis P. Arthritis associated with HIV infection in Zimbabwe. J Rheumatol 1996;23:506-11. Bileckot R, Mouaya A, Makuwa M. Prevalnce and clinical presentations of arthritis in HIV-positive patients seen at a rheumatology departament in Congo-Brazzaville. Rev Rheum 1997;64:60-3. Reveille JD, Conant MA, Duvic M. HIV-associated psoriasis, psoriatic arthritis and Reiter´s syndrome: a disease continuum? Arthritis Rheum 1990;33:1574-8. Rynes RI. Painful rheumatic syndromes associated with human immunodeficiency virus infection. Rheum Dis Clin North Am 1991; 17:149-58. Clark MR, Solinger AM, Hochberg MC. Human immunodeficiency virus infection is not associated with Reiter´s syndrome. Data from three large cohort studies. Rheum Dis Clin North Am 1992;18: 267-76. Reveille JD. HLA-B27 and the seronegative spondiloarthrophaty. Am J Med Sci 1998;316:239-49 Disla E, Rhim HR, Reddy A, Taranta A. Improvement in CD4 lymphocyte count in HIV-Reiter´s syndrome after treatment with sulfasalazine. J Rheumatol 1993; 21:662-4. Sperber K, Kalb TH, Stecher VJ, Banerjee R, Mayer L. Inhibition of human immunodeficiency virus type I replication by hydroxychloroquine in T cells and monocytes. AIDS Res Hum Retroviruses 1993; 9:91-8. Bourinbaiar AS, Lee-Huang S. The non-seteroidal antiinflammatory drug, indomethacin as an innhibidor of HIV replication. FEBS Lett 1995;360:85-8. Rynes RI, Goldenmberg DL,DiGiacomo R, Olson R, Hussain M, Veazy J. Acquired immunodeficiency syndromeassociated arthritis. Am J Med 1988; 84:810-6. Berman A, Cahn P, Perez H, Spindler A, Lucero E, Pas S et al. Human immunodeficiency virus infection-associated arthritis: clinical characteristics. J Rheumatol 1992; 26:1158-62. Orstein MH, Sperber K. The anti-inflamatory and antiviral effects of hydroxychloroquine in two patients with adquired immunodeficiency syndrome and active inflammatory arthritis. Arthritis Rheum 1996,39:157-61. Shapiro DL, Masci JR. Treatment of HIV-associated psoriasic arthritis with oral gold. J Rheumatol 1996;23:1818-20. Adebajo AO, Mijayawa M. The role of sulphasalazine in Africa patients with HIV-associated seronegative arthritis. Clin Exp Rheumatol 1998; 16:629. LeBoit PE. Dermatophatologic findings in patients infected with HIV. Dermatol Clin 1992;10:59-71. Salomon G, Brancato LJ; Itescu S, et al. Arthritis, psoriasis and related HIV infections (abstr). Arthritis Rheum 1988; 31:S12. Calebrese LH, Kelley DM, Myers A, O´Conell m, Easley K. Rheumatic symptoms and human laboratory variables. Arthritis Rheum 1991;34:257-263. Duvic M, Johnson TM, Rapini RP et al. Acquired immunodeficiency syndrome-associated psoriasis and Reiter´s syndrome. Arch Dermatol 1987;123: 1622-832.
54.
55. 56. 57.
58. 59. 60. 61. 62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
393
Reveille JD, Conant MA, Duvic M. Human immunodeficiency virus-associated psoriasis, psoriatic arthritis and Reiter´s syndrome: a disease continuation. Arthritis Rheum 1990;33:1574-8. Romani J, Puig L, Baselga E, De Moragas JM. Reiter´s syndrome-like pattern in AIDS-associated psoriasiform dermatitis. Int J Dermatol 1996;35:484-8. Authier FJ, Chariot P. Gherardi R. Muscular complications in HIV infection. Arch Anat Cytol Pathol 1997; 45:174-8. Illa I, Nath A, Dalakas M. Immunocytochemical and virology characteristics of HIV-associated inflammatory myopathies: similarities with seronegative polymyositis. Ann Neurol 1991;29:474-81. Dalakas MC, Pezeshkpour GH, Gravell M, Server JL. Polymiositis associated with AIDS retrovirus. JAMA 1986; 256:2381-3. Bailey RO, Turok DI, Jaufmann BP, Singh JK. Myositis and acquired immunodeficiency syndrome. Hum Pathol 1987;18:749-51. Simpson DM, Bender AN. Human immunodeficiency virus-associated myopathy:analysis of 11 patients. Ann Neurol 1988;24:79-84. Nordstrom DM, Petropolis AA, Giorno R, Gates RH, Ready VB. Inflammatory myopathy and acquired immunodeficiency syndrome. Arthritis Rheum 1989;32:475-9. Simpson DM, Bender AN, Farraze J, Mendelson SG, Wolfe DE. Human immunodeficiency virus wasting syndrome may represent a tratable myopathy. Neurology 1990; 40: 535-8. Miro O, Pedrol E, Cebrian M, Masanes F, Casademont J, Mallolas J, Grau JM. Skeletal muscle studies in patients with HIV-related wasting syndrome. J Neurol Sci 1997; 150:153-9. Masini A, Scotti C, Caliggaro A, Cazzalini O, Stivala LA, Bianchi L, Giovannini F, Ceccarelli D, Muscatello U, Tomasi A, Vannini V. J. Zidovudine-induced experimental myopathy: dual mechanism of mitochondrial damage. Neurol Sci 1999;166:131-40. Chariot P, Drogou I, de Lacroix-Szmania I, Eliezer-Vanerot MC, Chazaud B, Lombes A, Scaeffer A, Zafrani ES. Zidovudine-induced mytochondrial disorder with massive liver steatosis, miopathy, lactic acidosis and mytochondrial DNA depletion. J Hepatolog 1999;30:156-60. Gisselbrecht M, Cohen P, Lortholary O, Jarrrouse B, Gayraud M, Lecompte I, Ruel M, Gherardi R, Guillevin L. Human immunodeficiency virus-related vasculitis. Clinical presentation and therapeutic approach to eight cases. Ann Intern Med 1998; 149:398-405. Gherardi R, Belec L, Mhiri C, Gray F, Lescs MC, Sobel et al. The spectrum of vasculitis in human immunodeficiency virus-infected patients:a clinicopathologic evaluation. Arthritis Rheum 1993;36:1164-74. Libman BS, Quismorio Jr FP, Stimmler MM. Polyarteritis nodosa-like vasculitis in human immunodeficiency virus infection. J Rheumatol 1995;22:351-5.
394 69.
Rev Mex Reumat 2001; 16 (6): 381-394 Font C, Miro O, Pedrol E, Mesanes F, Coll-Vinent B, Casademont J, Cid MC, Grau JM. Polyarteritis nodosa in human immunodeficiency virus infection:report of four cases and review of the literature. Br J rheumatol 1996; 35:769-9. Belzunegui J, Cancio J, Pego JM, Uriarte E, Iribarren JA. Relapsing polycondritis and Behcet´s syndrome in a patient with HIV infection. Ann Rheum Dis 1995;54:780. Buskila D, Gladmann DD, Gilmore J, Salit IE. Behcet´s disease in a patient with immunodeficiency virus infection. Ann Rheum Dis 1991;50:115-6. Marks C, Kuskov S. Pattern of arterial aneurysm in acquired immunodeficiency disease. World J Surg 1995; 29:127-32. Chetty R, Batitang S, Nair R. Large artery vasculopathy in HIV-positive patients:another vasculitis enigma. Hum Pathol 200;31:374-9. Shigadia D, Das L, Klein-Gitelman M, Chadwick E. Takayasu´s arteritis in a human immunodeficiency virusinfected adolescent. Clin Infect Dis 1999;29:458-9. Calabrese LH. Vasculitis and infection with human immunodeficiency virus. Rheum Dis Clin North Am 1991; 17:131-48. Bradley WG, Verma A. Painful vasculitic neuropathy in HIV infection: relief of pain with prednisone therapy. Neurology 1996; 47:1446-51. Bayrou O, Phlippoteau C, Artigou C, Haddad T, Leynadier F. Adult Kawasaki syndrome associated with HIV infection and anticardiolipin antibodies. J Am Acad Dermatol 1993;29:663-4. Furie RA. Effects of human immunodeficiency virus infection on the expression of rheumatic illnes. Rheum Dis Clin North Am 1991;17:177-88. D´Agati V, Appel GB. Renal pathology of human immunodeficiency virus infection. Semin Nephrol 1998; 18:406-21. Ulirsch RC, Jaffe ES. Sjögren´s syndrome-like illness associated with acquired immunodeficiency syndromerelated complex. Hum Pathol 1987; 18:1063-8. Itescu S, Brancato LJ, Winchester R. A sicca syndrome in HIV infection: association with HLA-DR5 and CD8 lymphocytosis. Lancet 1989;2:466-468. Williams FM, Cohen PR, Jumshyd J, Reveille JD. Prevalence of infiltrative lymphocytosis syndrome among human immunodeficiency virus type 1-positive outpatients. Arthritis Rheum 1998;41:863-8.
83.
MT
70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77.
78. 79. 80. 81. 82.
84.
85.
86. 87.
88.
89.
90. 91.
92. 93.
94.
Itescu S, Mathur-Wagh U, Skovron ML, Brancato LJ, Marmor M, Zeleniuch-Jacquotte A, et al.HLA-B35 is associated with accelerated progression to AIDS. J AIDS 1992;5:37-45. Van Vooren JP, Farber CM, Daelemans P, Delforge ML, Liesnard C. J. Acute Sjögren-like syndrome as the first manifestation of a generalized CMV infection in a patient with AIDS. Laryngol Otol 1995;109:1113-4. Schmidt-Westhausen A, Pohle HD, Lobeck H, Reichart PA. HIV- associated salivary gland diseases. Review of the literature and 3 case reports. Mund Kiefer Gesichtschir 1997;1:82-5. Geier SA, Liberan S, Klauss V, Goebel FD. Sicca syndrome in patients infected with the human immunodeficiency virus. Ophthalmology 1995;102:1319-24. Moulignier A, Authier FJ, Baudrimont M, Pialoux G, Belec L, Polivka M, Clair B, Gray F, Mikol J, Gherardi RK. Peripheral neuropathy in human immunodeficiency virus-infected patients with the diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome. Ann Neurol 1997; 41:438-45. Kordossis T, Paikos S, Aroni K, Kitsanta P, Dimitra-kopoulos A, Kavouklis E et al. Prevalence of Sjögren´s -like syndrome in a cohort of HIV patients: descriptive pathology and immunopathology. Br J Rheumatol 1998;37:691-5. Itescu S, Brancato LJ, Buxbaum J, Gregersen PK, Rizk CC, Croxson TS, Salomon GE, Winchester R. A diffuse infiltrative CD8 lymphocytosis syndrome in human immunodeficiency virus (HIV) infection: a host response associated with HLA-DR5. Ann Intern Med 1990; 112: 3-10. Daniels TE. Labial salivary gland biopsy in Sjögren´s syndrome: assessment as a diagnostic crterion in 362 suspected cases. Arthritis Rheum 1984;27:147-56. Casado E, Olivé A, Holgado S, Perez-Andres R, Rimeu J, Lorenzo JC, Clotet B and Tena X. Musculoskeletal manifestations in patients positive for human immunodeficiency virus: correlations with CD4 count. J Rheum 2001; 28:4,802-8. Goldenberg D. Septic arthritis and other complications of rheumatologic significance. Rheum Dis Clin North Am 1991;17:149-58. Belzunegui J, Gonzalez C, Lopez L, Plazola I, Maiz O, Figueroa M. Osteoarticular and muscle infectious lesions in patients with the human immunodeficiency virus. Clin Rheumatol 1997;16:450-3. Al-Tawfiq JA, Sarosi GA, Cushing HE. Pyomyositis in the acquired immunodeficiency syndrome. South Med J 2000;93(3):330-4.
