SUICIDIO Y TRASTORNOS AFECTIVOS

Jorge Téllez-Vargas, MD
Profesor Titular de Psiquiatría y Psicopatología, Director del Área de Neuropsiquiatría del Instituto de Neurociencias, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.

SUICIDIO Y TRASTORNOS AFECTIVOS

INTRODUCCION
Los trastornos afectivos son enfermedades crónicas e incapacitantes que se asocian con un significativo deterioro funcional. Los pacientes con trastornos afectivos mayores son más proclives a experimentar resultados negativos en el tratamiento en el largo plazo, a presentar recaídas frecuentes y recuperación incompleta entre los episodios, a padecer síntomas residuales y deterioro psicosocial persistente y, además, tienen un alto riesgo de suicidio (1,2)
El riesgo de suicidio es mayor en los pacientes con enfermedad mental comparados con las poblaciones no psiquiátricas: El riesgo de suicidio en la vida se calcula en 15% para los pacientes con trastornos afectivos, 10% para quienes padecen esquizofrenia y el 2% -3% para quienes abusan del alcohol (3).
Con respecto a los trastornos afectivos, la suicidalidad tiende a emerger en forma temprana en el curso del trastorno del estado del ánimo, especialmente, si se acompaña de melancolía y agitación; siendo mayor el riesgo de suicidio en la medida en que aumenta la gravedad de la depresión, alcanzando la mayor frecuencia cuando, además, el paciente abusa del alcohol y posee antecedentes familiares de suicidio.
Owens et al. (4) en una revisión sistemática reciente estimaron que el 16% de los pacientes repiten el intento de suicidio durante el año siguiente al primer intento, intento que resultó fatal en el 2% de los casos, pero al cabo de 9 años, la letalidad superó el 5%.
En la actualidad, no existe una prueba psicológica, una técnica clínica o un marcador biológico sensible y lo suficientemente específico que permitan predecir el intento de suicidio en el corto plazo ni tampoco su repetición.
Lamentablemente, la mayoría de investigaciones se ha centrado en los factores de riesgo para el comportamiento suicida y se ha prestado poca atención a los factores de protección como el apoyo social, la cohesión familiar, la presencia de amigos cercanos, la estabilidad matrimonial, la paternidad o la maternidad, las estrategias para el afrontamiento adecuado del estrés o la flexibilidad cognitiva, factores que han mostrado reducir el riesgo de suicidio (5).
La evaluación de la suicidalidad no se limita a predecir el suicidio, sino que es necesario observar al paciente durante un periodo de tiempo suficiente para valorar las tendencias suicidas, especialmente en el período inmediatamente posterior al intento, y de esta manera, poder proporcionar una intervención más adecuada. El grupo de estudio del suicidio de la Universidad de Columbia hace énfasis en la necesidad de evaluar el deseo de morir y no solamente la ideación suicida y los intentos de suicidio (6). El deseo de morir, que puede ser considerado como la ideación suicida pasiva, precede a la aparición de las ideas activas de suicidio y es el resultado de la lucha interna que sufre el individuo entre el deseo de vivir y el querer morir (7). Sin embargo, el deseo de morir no es tenido en cuenta por la mayoría de los investigadores, porque no es considerado como un predictor de un comportamiento suicida más severo; por esta razón, las investigaciones sobre la conducta suicida se han centrado principalmente en las personas con ideación suicida o con intentos de suicidio, y la prevalencia del deseo de muerte no ha sido reportado en los análisis de los principales estudios epidemiológicos que han examinado los comportamientos suicidas.
Reulbach y Bleich (8) consideran que hasta un 45% de las personas que deliberadamente se dañan a sí mismos, son dados de alta en los servicios de urgencias sin recibir una evaluación psiquiátrica adecuada y hacen énfasis en la necesidad de no perder de vista a los pacientes que han intentado el suicidio, especialmente si sufren de depresión, trastorno bipolar, o esquizofrenia, durante los dos años siguientes al intento de autoeliminación.
En el presente capítulo revisaremos los factores de riesgo, los estudios de transmisión familiar, los posibles marcadores biológicos y los rasgos de personalidad que han mostrado asociación con la conducta suicida observada en los pacientes que padecen un trastorno afectivo, ya se trate de una depresión recurrente o de un trastorno bipolar.
FACTORES DE RIESGO
Los factores generales de riesgo de suicidio se pueden dividir en distales y proximales. De acuerdo con Turecki et al. (9) los factores distales incrementan la predisposición al suicidio, mientras que los factores proximales parecen actuar como precipitantes de la conducta suicida. Los factores distales incluyen los antecedentes familiares de suicidio, la adversidad en los primeros años de vida, los factores epigenéticos, los rasgos de personalidad, el estilo cognitivo y el uso o abuso crónico de sustancias psicoactivas. Los factores proximales comprenden los acontecimientos recientes de la vida, las alteraciones psicopatológicas, la ideación suicida y los sentimientos de desesperanza.
La experiencia clínica indica que los factores proximales son frecuentemente identificados por los familiares y por los médicos, pero no siempre se les da la importancia que merecen y no se tiene en cuenta su eficacia en la prevención de la conducta suicida.
De acuerdo con la revisión de Beghi et al. (3) la historia de un intento de suicidio previo es el predictor más fuerte para la repetición no fatal del intento suicida, pero también resultan ser significativos el haber sido víctima de un abuso sexual, el padecer un trastorno depresivo o un trastorno de ansiedad y el deterioro en el funcionamiento global que ocasiona el trastorno mental. Los autores observaron asociaciones más débiles como presentar un trastorno de la personalidad, la repetición del intento suicida en la edad adulta joven, el estar soltero, el abuso o dependencia del alcohol y el estar desempleado.
Respecto a la letalidad en la repetición del intento suicida, los autores antes mencionados, encontraron que los predictores más fuertes son la edad avanzada, la mayor intensidad de la ideación suicida y la historia de un intento previo. El vivir solo, el sexo masculino y el abuso de alcohol se comportaron como predictores débiles.
Los signos de advertencia que requieren la adopción inmediata de una conducta para evitar el intento de suicidio, como llamar a un teléfono de emergencia, incluyen las amenazas del paciente sobre un posible intento de suicidio, la búsqueda de píldoras o armas de fuego, o el hablar o escribir sobre el tema.
Además, deben ser remitidos para una evaluación por un profesional idóneo, los individuos que presentan desesperación, rabia, ansiedad, trastornos del sueño o cambios dramáticos en el estado de ánimo o que realizan actividades imprudentes, o que se sienten atrapados y sin salida, o han aumentado el consumo de alcohol o de sustancias psicoactivas, o se han apartado de los demás porque sienten que la vida no tiene sentido (10).
Estos signos de advertencia deben impulsar a la acción rápida y oportuna, sin importar quien los presente y, especialmente si el paciente ha sido diagnosticado con un trastorno bipolar, dado que el riesgo de suicidio es muy alto en este grupo de pacientes.
FACTORES EPIDEMIOLOGICOS
Los trastornos del afecto poseen un alto grado de heredabilidad que parece ser independiente de si los padres padecen un trastorno unipolar o bipolar, lo que sugiere que existe una superposición en la heredabilidad de los trastornos afectivos (11). Los diversos estudios clínicos y epidemiológicos llevados a cabo en pacientes que padecen un trastorno afectivo han permitido estimar la prevalencia de la conducta suicida y los factores clínicos que se asocian o predicen el comportamiento suicida.
Trastorno bipolar y suicidio
Se estima que 25-50% de los pacientes con trastorno bipolar intentará suicidarse al menos una vez en la vida y que 8-19% completará el suicidio (12).
Manchia et al. (13) estimaron en 38,4 + / -3,0% la prevalencia durante la vida de la conducta suicida en 737 pacientes con trastorno bipolar, cifra que fue menor en los probandos que recibían tratamiento con litio.
Los resultados de la mayoría de las investigaciones sugieren que el mayor predictor de un nuevo intento de suicidio es el antecedente de un intento previo de autoeliminación, pero la comorbilidad del trastorno bipolar con la personalidad borderline y la historia familiar de actos suicidas predicen la aparición temprana de intentos de suicido en los pacientes bipolares, en tanto que la aparición en edad temprana de la enfermedad bipolar, las puntuaciones altas de hostilidad, el número de intentos previos, los sentimientos de pesimismo subjetivo que se reflejan en la depresión y la ideación suicida y las presencia de pocas razones para vivir se relacionan con un elevado riesgo suicida durante toda la vida (14,15).
El estudio prospectivo con 290 pacientes bipolares realizado por Undurraga et al. (16) mostró que el riesgo de suicidio fue similar para los pacientes bipolares tipo I y tipo II, aunque algunos estudios han mostrado una mayor prevalencia de la conducta suicida en los pacientes bipolares tipo II. Los autores observaron también que la presencia de depresión melancólica o de estados mixtos, el mayor número de recurrencias clínicas y una historia de múltiples ensayos terapéuticos con antidepresivos elevan el riesgo de suicidio en los enfermos bipolares.
Respecto a la depresión bipolar, el estudio de Chang et al. (17) demostró que la depresión bipolar comparada con otras formas de depresión, se asocia con un incremento significativo de todas las causas de mortalidad (Hazard ratio 1,3), que los pacientes con depresión bipolar presentan un riesgo doble de suicidio y aproximadamente el doble de riesgo de muerte accidental y, por último, que los enfermos con depresión bipolar y enfermedad cardiovascular son 4 veces más propensos a morir por suicidio que aquellos que padecen otros tipos de depresión asociados con enfermedades cardiovasculares.
Trastornos depresivos y suicidio
En un metanálisis reciente, Chesney et al. (18) encontraron que el trastorno de personalidad borderline, la depresión recurrente, el trastorno bipolar, el uso de opioides, la esquizofrenia y la anorexia nerviosa incrementan hasta 10 veces las tasas de mortalidad asociada al suicidio en mujeres comparadas con la población general.
Estos resultados concuerdan con los obtenidos en otros estudios poblacionales en los cuales se ha observado que existe un alto riesgo de suicidio (8-10%) en los pacientes deprimidos, ya se trate de un episodio depresivo mayor o de un trastorno depresivo mayor.
En el trabajo realizado por Sinyor et al. (19) sobre la conducta suicida en Toronto se identificaron cinco grupos de pacientes asociados con la conducta suicida, siendo uno de ellos, el grupo conformado por mujeres que padecían depresión, habían hecho un intento previo y utilizaron un método no violento para auto eliminarse.
Las investigaciones encaminadas a identificar en forma precoz los indicadores de la conducta suicida han encontrado que los sentimientos de desesperanza, la baja autoestima y los pocos deseos de vivir son los factores que muestran mayor asociación con el riesgo de suicidio y están presentes, aún antes de que se consoliden los síntomas del episodio depresivo mayor (20,21).
Algunos estudios mostraron que los niveles bajos de colesterol sérico están asociados con una mayor prevalencia de los trastornos depresivos y con un incremento en las tasas de suicidio y de los comportamientos impulsivos, especialmente en los pacientes con patología cardiovascular que estaban sometidos a un tratamiento para disminuir los niveles séricos de colesterol pero los estudios posteriores no han sido concluyentes (22-24).
Todas las guías de tratamiento de la depresión alertan sobre la necesidad de explorar las ideas y los planes suicidas en el paciente deprimido pero, es bien sabido, que un buen porcentaje de los médicos de atención primaria no lo hace regularmente. Bocquier et al. (25) reportaron que en Francia el 30.4% de los médicos de atención primaria indagaron por las ideas suicidas, a pesar de que el 82.1% de los médicos reportó que al menos uno de sus pacientes había hecho un intento de suicidio en los últimos cinco años. Los autores señalen que estas cifras se incrementaron después de un programa de educación médica continua encaminado a preparar a los médicos generales en la identificación precoz del comportamiento suicida.
ESTUDIOS DE TRANSMISION FAMILIAR
Los resultados de los estudios realizados con familiares, con gemelos y con adoptados sugieren que los factores genéticos están involucrados en la conducta suicida pero que la transmisión familiar del comportamiento suicida no se pueden explicar exclusivamente por la transmisión de los principales trastornos psiquiátricos.
Lamentablemente, la mayoría de los estudios genéticos y familiares son de tipo transversal, lo que significa que poco se sabe acerca de los precursores de la conducta suicida en los descendientes de los individuos con comportamiento suicida y cuáles factores incrementan el riesgo suicida en los familiares, como tampoco se sabe mucho acerca de los modelos causales que pueden explicar cómo se transmite el comportamiento suicida de padres a hijos.
Sin embargo, la literatura proporciona pistas sobre los mecanismos y los precursores de la transmisión familiar del comportamiento suicida. Estudios comunitarios longitudinales muestran que los precursores de la conducta suicida en jóvenes incluyen la depresión, la ideación suicida, el comportamiento impulsivo, el maltrato infantil y la historia familiar de comportamiento suicida.
Los estudios transversales demuestran que la agregación familiar de la conducta suicida se relaciona con los rasgos de agresión e impulsividad, de tal manera que los niveles más altos de agresión e impulsividad se asocian con una mayor agregación familiar de conducta suicida y que los niveles elevados de agresión e impulsividad en los padres muestran asociación con la aparición de conducta suicida en los hijos durante la infancia (26,27).
En el estudio de transmisión familiar de Brent et al. (28) se observó que el riesgo de intento de suicidio es 6 veces mayor en los hijos de quienes han intentado el suicidio comparados con los hijos de quienes no han mostrado un comportamiento suicida. La transmisión familiar de intento de suicidio es más probable si, en primer lugar, los pacientes habían sido abusados sexualmente y, en segundo lugar, si los hijos eran mujeres, presentaban un trastorno en el estado del ánimo, un trastorno de abuso de sustancias, aumento de la impulsividad o la agresividad o habían sido abusadas sexualmente. Los autores observaron que en los hijos de los pacientes con trastorno del ánimo que intentaron suicidarse, no solamente aumenta la posibilidad de padecer un trastorno afectivo sino que se incrementa el riesgo de intento de suicidio per se, porque no sólo se transmite la vulnerabilidad para padecer el trastorno afectivo sino que se transmiten también la tendencia a la impulsividad, a la agresión y al abuso sexual.
Sin embargo, los factores ambientales podrían estar también involucrados en el desarrollo de un complejo fenotípico del comportamiento suicida, dado que la transmisión familiar de un entorno familiar adverso, la imitación o el duelo parecen estar relacionados con factores de riesgo hereditarios.
Otro factor identificado como posible precursor de la conducta suicida en niños es el antecedente de abuso sexual en los padres (29) pero dado que la historia de abuso sexual en los padres se relaciona con otros factores que podrían afectar el riesgo de suicidio en los niños, como la agresión de los padres, la presencia de un trastorno del estado de ánimo, de estrés postraumático, de trastorno límite de la personalidad o de abuso de sustancias en los padres, se requiere la realización de estudios longitudinales que permitan aclarar el verdadero impacto de la historia familiar de abuso en la predicción del comportamiento suicida en niños y adolescentes (27).
El estudio prospectivo llevado a cabo por Lied et al. (30) para examinar el impacto del intento de suicidio de los padres sobre la conducta suicida de sus hijos, en una muestra comunitaria de 933 parejas madre-hijo, que fueron seguidas durante 4 años, mostró que el intento de suicidio de la madre se asoció con un aumento de cinco veces en el riesgo de ideación suicida y de nueve veces en el riesgo de intento de suicidio en su descendencia. Lamentablemente el estudio, aunque proporcionó datos muy interesantes sobre el riesgo potencial de los intentos de suicidio de los padres no permitió identificar los factores asociados con la transmisión familiar del comportamiento suicida.
Camarena et al. (31) en un estudio realizado en México, observaron que el grupo de los padres de los pacientes con trastornos afectivos que habían hecho un intento de suicidio tuvieron mayores puntaciones en la dimensión de "evitación del daño" en el Inventario de Temperamento y Carácter de Cloninger (TCI) comparados con el grupo control, pero los puntajes obtenidos por los pacientes y sus padres (puntajes altos en las dimensiones del temperamento de evitación del daño y búsqueda de lo novedoso y puntuaciones bajas en las dimensiones del carácter de autodirección y cooperación) no mostraron diferencias estadísticas significativas, lo que sugiere que los familiares y los pacientes con trastornos afectivos que intentaron el suicidio comparten perfiles de personalidad similares.
Estos resultados, sugieren que los padres pueden transmitir no solo la susceptibilidad genética, sino también los rasgos de personalidad que constituyen un factor de riesgo tanto para el trastorno afectivo como para la conducta suicida.
En resumen, los datos de los estudios de cortes transversales, especialmente los realizados por el grupo de la Universidad de Columbia (11, 27, 28) indican un aumento de seis veces en el riesgo de intento de suicidio en la descendencia de quienes intentaron suicidarse, comparados con la descendencia de los padres que no han intentado el suicidio y que la presencia del fenotipo de agresión e impulsividad, así como la historia de abuso sexual en los padres e hijos y de un trastorno del estado de ánimo en las hijos se correlaciona en forma significativa con la conducta suicida en la descendencia. Esto quiere decir, que el riesgo suicida es multifactorial y no se limita exclusivamente a la transmisión familiar del trastorno del estado de ánimo.

MARCADORES BIOLOGICOS PARA EL SUICIDIO
Los resultados de los diferentes estudios encaminados a identificar un marcador biológico para los trastornos afectivos y para la conducta suicida no son concluyentes. Sin embargo, se han encontrado asociaciones entre el polimorfismo del gen promotor del transportador de la serotonina y la tendencia a padecer un trastorno afectivo o entre las hiperintensidades en la sustancia blanca periventricular y la mayor prevalencia de comportamiento suicida en pacientes bipolares.
El gen promotor del transportador de la serotonina
La depresión mayor y la conducta suicida se asocian con una reducción de los sitios de ligaje del transportador de la serotonina (5-HTT) en el cerebro. En los estudios post mortem se ha observado reducción difusa de los sitios de ligaje del 5-HTT en la corteza prefrontal que parece reflejar un deterioro generalizado de la función serotoninérgica que está relacionado con la aparición de los síntomas depresivos. La disminución de los sitios de ligaje del trasportador de la serotonina en la región ventral de la corteza prefrontal parece estar relacionada con la aparición de la conducta suicida (32).
Se ha observado asociación entre el polimorfismo del gen transportador de las serotonina y la historia de abuso en la infancia con un incremento del riesgo de suicidio en la población general y con mayor severidad de los síntomas depresivos en los individuos portadores del alelo corto del gen 5-HTT que fueron abusados en la infancia (33).
Hiperintensidades en la sustancia blanca
La presencia de hiperintensidades en la sustancia blanca es, sin duda, el hallazgo de neuroimagen más frecuente en los pacientes con trastorno bipolar, independientemente de la edad del paciente y de la edad de aparición del trastorno afectivo (34), especialmente si las anomalías se observan en la sustancia blanca de la corteza prefrontal, en el complejo amígdala/hipocampo, el tálamo y los ganglios basales, estructuras que están relacionadas con la modulación adecuada del estado del ánimo (35). Sin embargo, las hiperintensidades también pueden ser observadas en otros trastornos afectivos como el trastorno depresivo mayor y en entidades médicas como la esclerosis múltiple.
Las hiperintensidades en la sustancia blanca periventricular muestran asociación con la presencia de trastornos afectivos, mayor déficit cognitivo, pobre respuesta al tratamiento con antidepresivos y mayor riesgo de presentación de comportamientos suicidas, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes (35, 36).
En cambio, las hiperintensidades observadas en la sustancia blanca profunda se asocian con etiología vascular, el envejecimiento, la presencia de diabetes e hipertensión arterial y tendencia a presentar cuadros de deterioro cognitivo de etiología vascular (36).
En un primer estudio con 65 pacientes, Pompili et al. (37) observaron, después de hacer los análisis de regresión logística, que la presencia de hiperintensidades en la sustancia blanca es mayor en los pacientes con intento previo de suicidio y se asocia con un mayor riesgo de suicidio. En un estudio posterior (38), los autores analizaron 99 pacientes, de los cuales el 40,4% fueron diagnosticados como trastorno bipolar tipo I, el 21,2% como trastorno bipolar tipo II y el 38,4% como trastorno depresivo mayor unipolar, pudiendo observar que el 27,3% de los pacientes mostró hiperintensidades periventriculares, el 36,4% hiperintensidades en la sustancia blanca profunda y el 14,1% ambos tipos de hiperintensidades, pero que la presencia de hiperintensidades periventriculares era la única variable asociada en forma significativa con el intento de suicidio, incluso después de controlar la edad. Los pacientes con hiperintensidades periventriculares mostraron 8 veces más probabilidades de intento de suicidio comparados con los pacientes que tienen hiperintensidades en la sustancia blanca profunda. Estos hallazgos, han hecho considerar a Pompili y su grupo de investigadores, que las hiperintensidades periventriculares en la sustancia blanca constituyen un marcador biológico del riesgo de la conducta suicida en pacientes que padecen un trastorno afectivo, ya sea de tipo unipolar o bipolar.
Serafini et al. (39) encontraron diferencias en los perfiles de resonancia magnética cerebral y los diferentes tipos de temperamentos afectivos, al utilizar el auto cuestionario para la Evaluación del Temperamento de Memphis, Pisa, Paris y San Diego (TEMPS-A). Los individuos con las puntuaciones más altas para temperamento distímico pero con menores puntuaciones para temperamento hipertímico presentaron mayores puntajes en la Escala de Desesperanza de Beck (BHS), mayor frecuencia de lesiones en la sustancia blanca profunda, intentos de suicidio más recientes y un mayor riesgo de suicidio, comparados con los sujetos que presentaron puntajes altos para el temperamento hipertímico y menores puntajes en el temperamento distímico. La presencia del perfil de temperamento distímico si se acompaña de hiperintensidades en la sustancia blanca profunda parece jugar un papel fundamental en la aparición de la desesperanza y, por consiguiente, en la aparición e intensidad del comportamiento suicida.
En síntesis, la presencia y ubicación de hiperintensidades en la sustancia blanca están relacionadas con la expresión clínica de algunas disfunciones afectivas y con la interrupción de la comunicación entre los circuitos cognitivos y los circuitos los emocionales. Las lesiones periventriculares son más frecuentes en pacientes bipolares tipo I, comparados con los pacientes bipolares tipo II y con los controles sanos y muestran asociación con mayor frecuencia e intensidad de la conducta suicida; en tanto que las lesiones en la sustancia blanca profunda predicen respuestas menos favorables al tratamiento farmacológico y, obviamente, la posibilidad de un mayor número de recaídas clínicas y de tendencia a la cronicidad del trastorno afectivo.
Niveles de testosterona
Existe evidencia que sugiere que la testosterona puede desempeñar un papel en la fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo en las mujeres. Sher et al. (40) en un estudio prospectivo con mujeres con diagnóstico de trastorno bipolar de acuerdo con el DSM-IV, que presentaban un episodio depresivo o mixto y habían hecho, por lo menos, un intento previo de suicidio, a quienes siguieron durante dos años y medio, observaron que los niveles elevados de testosterona se correlacionaron positivamente con el número de episodios depresivos previos y los intentos de suicidio y en el análisis de regresión de riesgos encontraron que los niveles elevados de testosterona basal se asociaron con un mayor número de intentos de suicidio durante el período de seguimiento de las pacientes.

6. RASGOS DE PERSONALIDAD ASOCIADOS AL SUICIDIO
Varios estudios han señalado una asociación entre rasgos de la personalidad, el temperamento y la conducta suicida.
Los rasgos de personalidad son importantes predictores de la conducta suicida, porque la personalidad representa la omnipresente actitud de un individuo hacia el medio ambiente, por lo cual la presencia de algunos rasgos de personalidad pueden predisponer a padecer un trastornos afectivo y a tener un comportamiento suicida. Los rasgos de personalidad son considerados, por algunos autores, como fenotipos intermediarios relacionados con la conducta suicida.
En particular, se ha observado que las puntuaciones altas en la dimensión de búsqueda de la novedad y las puntaciones bajas en las dimensiones de evitación del daño, auto dirección y cooperación se asocian habitualmente con mayor prevalencia de los intentos de suicidio y de los suicidios consumados (41,42).
El grupo de psiquiatría de la Universidad de Columbia ha identificado dos endofenotipos que están asociados con el comportamiento suicida. Ya hemos comentado el endofenotipo de impulsividad y agresión, que ha mostrado ser un buen predictor del comportamiento suicida, especialmente si se asocia con la aparición temprana del episodio depresivo y hemos esbozado en forma somera, el segundo fenotipo, caracterizado por la desesperanza y baja autoestima. Cuando los dos fenotipos se asocian con un trastorno de la personalidad, especialmente los del cluster B, o con el abuso de alcohol se incrementa en forma significativa el riesgo de suicidio (21).
CONCLUSIONES
La conducta suicida posee una etiología multifactorial que se hace más patente cuando se analiza el comportamiento suicida dentro del contexto de los trastornos afectivos.
Al evaluar la conducta suicida es necesario indagar por los factores desencadenantes o proximales del intento suicida y por la historia natural del trastorno afectivo, dentro de un enfoque longitudinal, ya se trate de una depresión recurrente o de un trastorno bipolar.
Si bien no se han identificado marcadores biológicos del comportamiento suicida es necesario evaluar la presencia de hiperintensidades periventriculares en la sustancia blanca y las cifras de cortisol en plasma o saliva. De igual manera, se hace necesario valorar la presencia de rasgos de impulsividad, agresividad o desesperanza que están íntimamente ligados al comportamiento suicida.
En las pacientes deprimidas con intento de suicidio es preciso indagar por la historia de abuso sexual y revisar el entorno del hogar para asegurar que el riesgo de exposición a la violencia doméstica y al abuso se reduce al mínimo para la paciente y sus hijos. Del mismo modo, los médicos que tratan a adolescentes con intento de suicidio deben preguntar sobre la historia familiar de depresión, ya que la depresión materna se ha relacionado en varios estudios con una respuesta adversa al tratamiento y que el tratamiento de la depresión de la madre se traduce en mejores resultados funcionales y psiquiátricos en sus hijos.
Debido a que la conducta suicida es el factor de riesgo más importante para el suicidio en los adolescentes, es preciso identificar y tratar en forma precoz los precursores de la conducta suicida y, entre ellos, es necesario evaluar el estado emocional de los padres.
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