SOBRE LOS DISCURSOS Y LAS PRÁCTICAS DE LA ESTRATEGIA DE APS EN SALTA1 Paula Ulivarri Lic. en Psicología. Magister en Salud Pública. Jefa de APS y Primer Nivel de Atención, Hospital Sta. Teresita- Cerrillos- Salta. Argentina. Docente UCaSal, Cátedras: Psicología Comunitaria y Prácticas PreProfesionales Socio Comunitarias. Email:
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La APS no comienza con Alma Ata El objetivo de este trabajo es efectuar una sistematización a partir de una investigación que tuvo como eje principal analizar los modos de implementación de la estrategia de APS en los programas y proyectos que se llevan a cabo en Primer Nivel de Atención de la provincia de Salta. En esa investigación se procuró identificar los dispositivos que permitirían caracterizar el entrecruzamiento emergente de las formaciones discursivas, las acciones comunitarias y las normas oficiales que los regulan y delimitan. Para cumplir con este cometido se comenzó con la recopilación de las normas oficiales, tarea que no resultó ciertamente sencilla; el acceso a esta información estuvo atravesado de dificultades, entre las cuales el desconocimiento de su existencia por parte de autoridades y referentes y la poca accesibilidad a las mismas una vez que se logró dar con su paradero fueron las principales. Las entrevistas ayudaron a completar el rompecabezas de la salud pública, tanto a nivel provincial como nacional, y evidenciaron la imposibilidad de separar el fenómeno de estudio de los acontecimientos políticos, económicos y socioculturales que lo atraviesan y determinan. Los entrevistados, a partir de su relato oral y fotografías aportaron información que no se encontraba escrita, posibilitando la reconstrucción de lo local y obligando a retroceder en la historia más de lo que se tenía pensado. Todos ellos, médicos, agentes sanitarios, psicólogas y nutricionistas, se formaron en la época de la salud rural, durante la década del setenta, y muchos actualmente continúan trabajando en salud pública. Hilar recuerdos para tejer la historia de la Salud Pública y la APS en la Provincia a partir de las palabras de sus protagonistas permitieron traer al presente los espacios y lugares donde se desplegaron los hechos y sucesos narrados. El impacto que tuvo la decisión la decisión política fue grande, porque esto empieza en los finales de la dictadura militar. En algunos lugares de la provincia los agentes sanitarios no podían entrar. En el norte no podían entrar a los ingenios. En Z, si bien no era tanto, no lo dejaban entrar en algunos lugares (médico). 1
Ponencia presentada en la Mesa Debate del VII Congreso Multidisciplinario de Salud Comunitaria del Mercosur. Universidad Nacional de San Luis, (San Luis, Argentina. Noviembre 2015. Página | 1
La memoria está compuesta por fenómenos, acontecimientos y episodios selectivos, escogidos intencionalmente. Los recuerdos tienen una característica particular: intentan asir esa memoria, reproduciendo hechos que permiten construir un algo en común, que posibilite una identidad en un grupo social. Si bien en 1978 fue la reunión de Alma Ata; a nivel nacional hay una fecha que es anterior a ésta que es muy pero muy importante… que es 1966-1967, en la Provincia de Jujuy. Y aquí tenemos que poner obligatoriamente al Dr. Alvarado, Carlos Alvarado… es el primero en implementar… no se llamaba APS, se llamaba salud rural (médico).
Todo recuerdo perpetúa la existencia, la identidad, empuja al ser humano a seguir avanzando a pesar de las dificultades, las injusticias, la impunidad. No tener la posibilidad de desplegar esos recuerdos se asemeja al exilio, a renunciar a lo que uno fue, cuyo resultado se manifiesta en lo que uno es. Las entrevistas se encontraban cargadas de sentidos, de interpretaciones sobre los hechos vividos, sobre todo teniendo en cuenta el contexto en que se dio el surgimiento de la Salud Rural en el país. Las fechas, eventos, situaciones se combinaron, atravesaron, reescribieron; el pasado se fusionó con el presente, y junto con ello, los conocimientos, experiencias y modos de hacer. De esta manera se pudo observar cómo la APS fue construida como militancia socio política, un espacio donde era posible realizar acciones importantes, a partir de la lucha y constancia de hombres y mujeres; en este caso, el decir de Tanoni y Alvarado (1984), el programa fue un verdadero Caballo de Troya. Así el Dr. Alvarado es el inventor de esto. No soy yo. El Dr. Alvarado se lo imaginó y lo empezó a poner en marcha. Realmente los resultados son espectaculares (Entrevista Dr. Tanoni). El plan de Salud fue en realidad un “Caballo de Troya” pues desencadenó un ininterrumpido proceso de organización, racionalización y crecimiento “hacia arriba” en toda la estructura sanitaria oficial de la Provincia (Alvarado y Tanoni, 1976, p.389).
Uno de sus logros más importantes fue disminuir la brecha de oportunidades sanitarias entre lo urbano y lo rural, al visibilizar la situación sanitaria de muchas poblaciones olvidadas, ingresando en el sistema de salud por primera vez; bajar la enorme mortalidad existente en zonas rurales y resolver los problemas de morbilidad que los aquejaron durante tanto tiempo sin que nadie les diera una solución. (…) En esa época yo era médico del hospital de Tilcara. Una mañana estaba atendiendo, viene la enfermera y me dice: “Dr. hay un Dr. que quiere hablar con Ud., dice que es de Jujuy, viene de la capital, dice que es el Dr. Alvarado”. “Bueno, que me espere”. Tenía mucha gente. Cuando terminé de atender, salgo y lo veo sentado en la sala de espera. Lo hago pasar, se sienta y me dice: “Mire doctorcito (yo era el director del hospital, en ese tiempo éramos dos médicos), quiero explicarle lo que está pasando”… me habla de la vergüenza esta. De la mortalidad infantil, de la TBC (Entrevista Dr. Tanoni). Página | 2
Una cosa es hablar con el paciente detrás del escritorio y otra cosa es cuando estás con esta gente bajo dos chapas. Cuando uno se topa con la realidad cotidiana de la gente, se le bajan los humos de decirle “volvete a tu casa y tomá tal cosa o tal otra”. Es un mecanismo de defensa de no importar a donde está: yo no lo voy a resolver. Y es verdad, vos no le vas a resolver la pobreza, pero tratá de atenuarle en alguna medida o de no generarle más problemas de los que ya tiene. Esto vuelve al tema de asumir la responsabilidad. Hasta dónde me toque (médico).
Lo que faltó, sobre todo por el contexto, fue el desarrollo de un modelo de salud integral, que permitiese pensar las colectividades como sujetos con saberes, en donde se incluya la participación comunitaria, que de algún modo permitiría también la diferenciación entre el programa y la estrategia; esto hace que la APS hasta el momento no pueda desprenderse del viejo modelo de intervención. No es propio de la APS la atención casa por casa, sino que es una aplicación a la APS de Alvarado en paludismo. El concepto casa por casa implica el razonamiento “nadie debe escaparse de la acción del programa” (…) La concepción de Alvarado era cruzar complejidad con cobertura (…) Segunda cosa que caracteriza a APS. Casa por casa habitada. Casa habitada, este concepto es un concepto que deviene de la lucha contra el paludismo por Alvarado (…) Nadie debe escaparse de las acciones del programa, nadie. Cobertura 100 por 100 bajo programa (…) ¿cómo es el concepto? Cuidar que el 100 por 100 de las personas estén bajo programa. Y para cumplir con ese requisito de que el 100 por 100 del universo, del universo problema que esté bajo programa la estrategia es bajar la complejidad de las atenciones (médico).
Sin embargo, lo que se hizo en esos momentos tenía su razón de ser, el Programa como fue planteado era necesario, se debía ante todo solucionar los problemas urgentes producto del olvido en el que se encontraban esas poblaciones. Y también allí se producían actividades que superaban lo estrictamente clínico, asistencial; acciones comunitarias aisladas, fruto de esa militancia, y muchas veces del voluntarismo, ignoradas por los funcionarios, que permitieron abrir espacios para la innovación y el cambio real en la modalidad de trabajo con la APS. (…) Esto es otro hito fundamental. En estos cinco años se organizó la salud pública en su totalidad de la Provincia de Salta. Antes de esto no había nada acá, en Salud Pública. Entre el 78 y el 82 se organizó todo lo que Uds. conocen de bueno en la Provincia de Salta. Después hubo cambios, marchas y contramarchas, todo lo que Uds ya saben. Y se da en dos grandes campos de la salud pública: uno de los campos son los programas, los programas extrahospitalarios, se organizan los programas verticales y los programas técnicos. Entre los verticales, el más importante, que nos interesa, es el de salud rural. Entre los programas técnicos, epidemiología y estadística (médico). Bajamos la mortalidad infantil. En 4 años nosotros bajamos la mortalidad, llegamos a 20, habíamos arrancado con 50 y en los 8 años siguientes no bajó un sólo punto la mortalidad (Entrevista Dr. Tanoni).
La vivencia de la APS como una militancia apunta al compromiso, la mística y el trabajo en conjunto, como un desafío al modelo hegemónico, tan aislado de lo social, lo político, lo económico, del contexto y de la historia misma. De esta manera, se construyó un modelo de APS que no se encuentra escrito en los documentos, a partir del posicionamiento ideológico, lo local, las experiencias. Página | 3
Estuvimos charlando una hora más o menos y me cambió la vida, porque me mostró una medicina, un enfoque de la medicina que no sabía que existía. Me hago supervisor del programa de APS (médico). En esa época nosotros fuimos aprendiendo. Z me decía: “hay tantos chicos enfermos y Tanoni me manda a que converse con las madres de la Misión X (Psicóloga). Yo venía formándome con una balanza de precisión. Y Tanoni me decía: “hija, acá no hay balanza de precisión en la comunidad wichi. Qué precisión más voy a llevar que una balanza de esa de los almaceneros o el pilón”. Yo decía: “¡este loco, como va a pesar el chico ahí! Cuando decía: “¡vos tenes que medir con una cinta métrica metálica! Y yo decía: “Este está loco. A mí me enseñaron que era con un tallímetro de madera y que el error permitido era de 5mm”… hasta eso me acuerdo (nutricionista).
Cabe aclarar que esto no sucedió sólo en la Provincia de Salta, sino que fue a nivel mundial. Como consecuencia, la estrategia de APS como construcción tendrá una multitud de interpretaciones, tales como la transformación social, el trabajo en equipo, la participación comunitaria, los dispositivos de vigilancia. Sentir y vivir la APS como militancia también traerá aparejado, inevitablemente, algunos actores devenidos detractores, otros traidores a la causa o desilusionados y muchos que se “quemaron”; sumados a aquellos que permanecen indiferentes. Es que el camino no es fácil, aparecen muchos obstáculos y tentaciones: el consultorio se convierte en un refugio, el agente sanitario en un dispositivo de control para mantener a las poblaciones controladas, la educación para la salud en todas sus vertientes (charlas, talleres, “retos”) en una gran posibilidad para ejercer el poder a partir del saber. Estaban los tanonistas y los antitanonistas… así se dividía y diferenciaba en esos momentos. Nosotros éramos los tanonistas, los más perseguidos (nutricionista). Te imaginas, que todos nosotros salíamos de la universidad, de formación de grado, con lo máximo de la tecnología para pesar y medir chicos, hablar de mediciones antropométricas… toda una complejidad. Y este hombre nos decía que esto no servía. Pensaba: “este es un loco de la guerra. A quién le voy a creer, a los que nos están formando en la universidad o a este loco.” No encajaba lo que me enseñaban con lo que él quería hacer (nutricionista). Qué se yo… esto no era solamente por el proyecto, aparte creo que coincidió con que éramos un grupo de gente joven, de distintos lugares del país y resultábamos muy sospechosos, supongo. Pero bueno, continuó esto, eso no quedó ahí nomás. Gente del partido de Massera, ya en la época democrática, que era funcionario, llegó hasta decirme que le indignaba que gente como yo siguiera viva… en esa época no era muy alentador, ¿no? Si llegaba a haber otro golpe militar yo tenía que agarrar del nevado para arriba. Para la cordillera de los Andes (médico).
Las entrevistas junto a las diferentes experiencias que se observan en los centros de salud, se encuentran cargadas de una fuerte convicción que la estrategia de APS es la herramienta fundamental para el trabajo en un Primer Nivel y que las dificultades y errores no son productos de la estrategia en sí misma, sino de quienes la aplican, y sobre todo de los intereses, sentidos y objetivos que atraviesan las prácticas.
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La pre ronda… porque no lo sienten propio al servicio, el agente sanitario es responsabilidad del jefe del programa de APS… ¿es el responsable? No, el jefe del centro de salud sos vos… y corresponde que te hagas cargo de su buen o mal desempeño (agente sanitario). La AP no existe en la mente de los que dirigen y cree que los agentes sanitarios son los bomberos que deben apagar los incendios para salvar ellos su cuero (agente sanitario). La estrategia es buena, pero sola no alcanza… (médico)
Entre los discursos y las prácticas, la estrategia de APS Los juegos de poder y juegos de verdad atraviesan todas las prácticas de salud, construyendo un escenario en donde las políticas sanitarias no tienen relación con las necesidades de las poblaciones. Laboratorios, tecnología médica, deuda externa, políticas sociales, crisis económicas, organismos internacionales como el FMI y el BM, la OMS, la OPS, autoridades funcionales al sistema, delimitan un campo en donde los lineamientos tienen, en muchas ocasiones, más que ver con factores económicos que con la salud de las colectividades. La decisión de los gobiernos de adoptar la meta de salud para todos en el año 2000 ha revelado en los análisis y evaluaciones la complejidad de esta empresa y los grandes esfuerzos que quedan por hacer. Esto obliga a definir y orientar los recursos nacionales e internacionales con mayor precisión para traducirlos en acciones más eficaces y eficientes. La consecución de esa meta reclama transformaciones sociales y económicas de gran significado, así como una revisión de la orientación, de la organización y la administración de los sistemas nacionales de salud. Esto conduce a que cada gobierno, con apoyo de la Organización, efectúe una cuidadosa ponderación de los medios y de la secuencia de acciones necesarias para lograr esos cambios (OPS, 112, p. 5). Dejando de lado cualquier debate ideológico sobre el tema, debe considerarse al hospital moderno como una verdadera empresa, que debe enfrentar procesos de producción complejos y relacionados entre sí (Hospitales Públicos de Autogestión, 1997, p.8).
Los lineamientos internacionales se operativizan en el interior del sistema de salud a través de múltiples dispositivos: arancelamiento, descentralización, autogestión, regionalización, planes cortoplacistas, programaciones normativas, privatizaciones, productividad, desinformación, ingreso al sistema de profesionales no capacitados. A partir de la década del noventa, muchos “apesistas de la vieja escuela” intentaron mantener una lógica de trabajo construida a partir de un discurso interiorizado y resignificado, en un intento por incorporar a la realidad la memoria de un pasado que siempre fue mejor. Yo creo que en el fondo a cada uno nos gusta, sino, por una diferencia de sueldo mínimo que había, nadie agarra una jefatura… creo que es la ambición personal de experimentar cosas nuevas y ver hasta dónde sos capaz. Ver hasta donde llego y seguir, seguir (médico). Y en teoría, el jefe del centro de salud es el que tiene que hacerse cargo de las cosas, a lo que de lugar. Se tiene en serio que hacer cargo. No es que antes los jefes de centros de salud se hacían cargo a morir y ahora no. Lo que pasa es que antes había más mística y ahora no, había más masa crítica y ahora hay menos. Jefes que resolvían y tenían iniciativa propia y hacían cosas, puedo contarlos con los dedos de la mano. G, el tipo se iba al basural, a ver a su gente y decirles que vuelvan a sus casas… pero G hay uno solo… tenía que ser un profesional de salud que supiera lo que era manejar un centros de salud. Salvo un centro de salud chico, por ej., el centro de salud de C, que tenía dos personas, ¿entendes? (médico). Página | 5
Todo esto ofrece un panorama de la salud pública como desarticulada, mercantilizada, deshumanizada, alejada de las poblaciones y sus necesidades; con un recurso humano que se siente desmotivado, mal informado y desprestigiado. Cuando fue lo de la regionalización no había una bajada, que “lo vamos a sentar a adiestrarlo y decirle cómo va a ser la cosa”. Se hacen las reuniones de lo que el gobierno y en este caso el Ministro deciden, para que vos lo implementes. O sea, te explican qué es la estructura matricial, por qué volvemos a la estructura piramidal, por qué se regionaliza. Es esto que te digo, es el resumen de lo que te pueden haber explicado. Lo que pasa es que los niveles de decisión, los decisores están arriba, uno actúa como técnico (médico). Estoy harto de las mentiras. Yo hablo con amigos que están en el interior, están peor que acá… tienen un presupuesto de $400, que se te va en nada… ah, pero vos decis, les entregaron una ambulancia nueva. Pero el mismo presupuesto, una camioneta más grande, el mismo presupuesto en combustible, pero esta ambulancia gasta más. Algunos tienen que arreglar sus ambulancias, porque acá la tienen que llevar a los talleres que no paga el Ministerio... y te quedas sin ambulancia (médico).
En los servicios de salud se encuentran equipos sobrecargados, atrapados en la demanda asistencial sobredimensionada, que hunde sus raíces en otros sitios, a partir de determinantes que no pueden solucionarse sólo desde la institución salud. Esto genera cada vez mas actitudes de dependencia, donde todo es medicalizable y digno de control. Y las acciones comunitarias, en este ámbito se entienden como algo utópico, voluntarista, o destinadas a los agentes sanitarios; aumentando la brecha y el desencuentro entre los equipos y las comunidades de la cual forman parte. El maltrato lo vivimos todos los días. Llegan al Centro de Salud a controlar, ni te preguntan en qué estas, qué se está haciendo. Además te bajan línea con lo que tenes que trabajar, si o si… No importa si no es una problemática vivida en el barrio (psicóloga). Tenemos muchos contrastes, gente que está trabajando hace mucho y vos le hablas de prevención… se trabaja, se vacuna, se hace todo, pero como filosofía de trabajo, no están bien las bases. Y si a vos te exigen tener producción y atajar penales como nos pasa, vivimos atajando penales, vivimos con las urgencias, si no es el dengue, es la gripe, sino la campaña de tal otra vacuna… y la verdad es que vivimos sobre eso... (médico). Había un sentimiento de pertenencia de los centros de salud que eran de la comunidad, ahí la comunidad defiende al centro de salud. Cosa que hoy, si el centro de salud está en conflicto… la comunidad mira para otro lado. Porque no lo ve suyo. No lo internalizó. Que lo defienda el gobierno o quien sea, el colegio de profesionales, o la asociación o el gremio (E2).
Existe un consenso general a nivel internacional que la estrategia de APS es la forma más efectiva de lograr la salud para todos. Si bien existen documentos que avalan esta postura, todavía falta encontrar el método más adecuado, compartir la información con los efectores directos y, sobre todo, la voluntad política para llevarlo adelante. A nivel teórico hay documentos, normativas… ¿Qué le falta a eso? Primero que todos sepan de qué se trata y eso está muy ligado a la capacitación. Y no hablemos de capacitación como normalmente se entiende. Veámoslo como transferencia de información. Porque la gente en general no es zonza y si tiene la información tiene libre elección. Pero si nosotros le decimos a dónde queremos llegar, por qué caminos vamos a tomar y qué herramientas vamos a utilizar… ahí está todo (médico). Página | 6
El Primer nivel de atención en Salta El Primer Nivel de Atención de la provincia de Salta, desde sus comienzos, se encuentra atravesado por la APS. Si bien no puede negarse que existieron cambios significativos en casos puntuales, ¿qué sucede en Primer Nivel que no puede modificar en forma integral los indicadores? ¿Está relacionado con el parangón que se hizo desde sus inicios entre estrategia y programa? ¿Los dispositivos construidos para operativizar la práctica son responsables de su aparente fracaso? Está clarísimo, la APS se inició antes, con el programa de salud rural. Están todos: el agente sanitario, el supervisor intermedio y el jefe de APS, que es un médico, la cabeza del equipo (médico). En Salta siempre se realizaron actividades comunitarias, el programa de APS, con las visitas, realiza permanentemente educación para la salud, prevención y promoción, incluso antes que otros países Somos pioneros en eso (agente sanitario). A veces los cambios son tan, tan bruscos, y vos decis que pareciera que no hay una orientación, no hay algo que vaya diciendo, en salud pública la política va para allá. Vamos a los botes. Cada ministro y su gente tienen una visión tan distinta a la anterior que no se puede mantener esto de ir mejorando lo que está, sino que pareciera que hay que cambiarlo. Estructura matricial, estructura piramidal, regionalización, unir de vuelta lo que estaba desunido. Esto fue otro tema, porque imagínense, de haber estado un par de años o un poco más, separados, cada uno con una visión distinta, de trabajo, de evaluaciones, de políticas, de todo, a volver a juntar todo… inclusive ha habido áreas que han tenido que volver a trabajar juntas… todo un esfuerzo… un proceso mental de readaptación mental fuertísimo… no te preparan para estas cuestiones… cada uno se tiene que preparar (médico).
Para responder estas preguntas, debe poder leerse de manera crítica, analítica y reflexiva lo que afirman aquellos documentos y normativas que impulsan a la estrategia de APS y que condicionan las acciones que se llevan a cabo en Primer Nivel, teniendo en cuenta sus posibilidades y límites reales. Esto permitirá emerger del campo de la idealización, espacio que permite llenar los vacíos, pero donde más temprano, mas tarde, llega la frustración; esto permitirá acercarse más a las condiciones de realidad. Los dispositivos utilizados para el trabajo en Primer Nivel no se encuentran alejados de los que se describen en documentos oficiales como el de Alma Ata. De hecho, se parte de la base que los sistemas de salud son los que determinarán lo que es conveniente para las comunidades; por lo tanto, la herramienta por excelencia será la educación para la salud, que posibilitará modificar aquellos hábitos y conductas que se consideren nocivas para el bienestar de las comunidades. Nosotros tenemos que saber qué está pasando en nuestro sector. Si tenemos una embarazada. Como responsables tenemos que saber qué está pasando en nuestra comunidad. La Sra. Ema nos decía, si ustedes no la encuentran, tienen que encontrar la forma y llegar. Si está en el trabajo, ir al trabajo. No era como ahora, que los agentes sanitarios si está en el sector del frente, ya no va (E14). Ella (X) está en la zona más peligrosa, el bajo… ella entra y la respetan. Es donde se ve constantemente a las personas drogándose, vendiendo drogas, prostituyéndose. Gracias a Dios nunca nos pasó nada. Ellos tienen sus códigos. Y nos respetan a nosotros (E14). A mí me formaron con la idea de que tengo que llevar una enseñanza, una educación, tengo que ir a informar a la gente, darle calidad de vida (E14).
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Por otro lado, el agente sanitario fue considerado desde siempre como el efector responsable de la estrategia de APS; al ser parte de la comunidad, su adiestramiento facilitaría el ingreso del sistema a las poblaciones, logrando la transformación buscada, convirtiéndose en el brazo largo del hospital. El Programa de Salud Rural es vertical. Por ejemplo, en el hospital, Tanoni como jefe, Z como jefe de APS del hospital, Z como director, los supervisores y agente sanitarios (E1). La estrategia de APS es una estrategia militar. [durante la capacitación, en modalidad internación] A las 6.30 hs nos levantábamos, teníamos que tender las camas y a las 7.00 hs teníamos que estar desayunando. Graciela Ovejero revisaba las habitaciones y veía si teníamos las camas bien tendidas. La ropa ordenada. No podíamos dejar nada tirado (E13). Lo primero que hacemos cuando capacitamos al agente sanitario es hacerle sentir vergüenza… por la muerte y le enfermedad evitable. Porque si uno tiene vergüenza por lo que le sucede a la gente, se va a poner a laburar para que no suceda… esto se llama motivación y compromiso, la clave elemental del trabajo en AP (Entrevista Dr. Tanoni).
En cuanto al concepto participación comunitaria en salud, concepto tan utilizado que parecería contener un sentido obvio y comprensible para todos, que crea una ilusión de consenso en torno a su significado, deja en las sombras cuestiones polémicas que impregnan sus redes de sentido. Tanto en los documentos internacionales como en los programas y planes provinciales, fue entendida como la colaboración de las poblaciones acotadas a acciones puntuales de salud, determinadas como prioritarias por el mismo sistema sanitario. En fin, un sistema sanitario que logró soslayar en sus acciones las esferas social, económica, política de las poblaciones, a pesar que en sus formaciones discursivas se encontraban presentes. Un sistema que antes de considerar la salud como derecho y la participación comunitaria como práctica liberadora, se asignó la libertad de informar de manera acotada, de modificar conductas, pensamientos y hábitos, de convertir a los sujetos en puros cuerpos, para, de esta manera, ingresar a sus vidas privadas, al ser considerados -nombrados por él mismo- como personas en riesgo. Todo esto permitió el surgimiento de múltiples interpretaciones sobre la estrategia y sus componentes, así como también tácticas a nivel micro que la redefinieron, permitiendo su incorporación en contextos particulares. Si bien los programas de salud rural -junto con sus efectores- cumplieron un papel de suma importancia, ya que se transformaron en el primer contacto con un sistema de salud y posibilitaron pensar un modo diferente el proceso de salud; en la actualidad deberán pensarse otros modos de hacer, más acordes a las problemáticas actuales, lo que plantea un desafío a los equipos. Desafío quizás de la misma envergadura que en aquellos tiempos, ya que el desconocimiento, la incertidumbre ante ellas implica pensar acciones innovadoras, creativas y revolucionarias. Quizás a partir, otra vez, de un Caballo de Troya, con otros instrumentos y estrategias que no devengan en dispositivos de control. Horacio Barri, militante de la APS, en la década de los ochenta, decía que la APS, más allá de que la definición de Alma Ata, es lo suficientemente amplia como para meterle un montón de cosas adentro. Sería oportuno que esta incorporación se la realice a partir de un encuentro genuino entre los equipos locales y las comunidades. Página | 8
Panacea, entre Higea y Asclepio Asceplio, dios de la medicina, logró su fama no tanto por su sabiduría sino por ser el dueño de una pócima resucitadora y por su habilidad para aprovechar las bondades terapéuticas de las plantas. Tenía dos hijas: Higea (de aquí deriva el termino higiene) era la diosa de la salud y de la prevención de las enfermedades, que a partir del siglo V AC fue relegada, y Panacea, la diosa de los medicamentos, “la que cura todo”, capaz de encontrar remedio para cualquier enfermedad… excepto la vejez.
A lo largo de la historia de la salud pública los intentos de la humanidad por prevenir las enfermedades o promover la salud individual o colectiva estuvieron atravesados por diversos modelos de políticas de salud, dependientes del contexto político, económico y social. Estos modelos, junto con sus dispositivos, lejos de abandonarse fueron incorporados y transformados en cada etapa, según el paradigma vigente. El recorrido realizado permite constatar que el discurso médico higienista fue condición de posibilidad para múltiples dispositivos generados a lo largo de la historia de la salud pública; a partir del cual el sistema de salud estuvo en tensión permanente con otros actores que también implementaron estrategias asistenciales. Este discurso habilitó a pensar a la pobreza como enfermedad social, activando un arsenal de tecnologías para tratamiento -ficheros, inspección domiciliaria, educación sanitaria, subsidios, visitas domiciliarias- . Las ciencias sociales tuvieron un gran peso en este proceso, ya que a partir de sus interpretaciones, definiciones -de sus formaciones discursivas-, se crearon dispositivos y estrategias de intervención, en definitiva, fueron funcionales a los sistemas de salud dominantes. Los intentos de incorporar el factor social en la búsqueda de la salud de las comunidades muchas veces cristalizaron la relación salud pública/pobreza; la focalización como estrategia generará una multiplicidad de dispositivos que buscarán regular las condiciones de reproducción social, neutralizando los conflictos sociales e integrando los grupos de población excluida, a partir de la normalización. El asistencialismo, como resultado de la implementación de diversos instrumentos de control, convierte el derecho ciudadano a la salud en un intercambio de favores al constituirse en un clientelismo, basados en la beneficencia. Los dispositivos utilizados implican un sistema de asistencia en donde el pobre queda entrampado en una serie de controles médicos obligatorios. A partir de allí, toda acción sanitaria estará enfocada en la pobreza, y dentro de ella, la familia y la mujer en particular, serán el foco de atención, intervención y educación, con el propósito de transformar la situación de saludenfermedad. La concepción de pobreza, en una primera instancia, como incapacidad, -para desarrollar estrategias y capacidades suficientes para acceder al mercado-, aislada de las circunstancias y sus Página | 9
causas determinantes, habilita a ejercer el poder para disciplinar a sus miembros y transformar sus condiciones de vida. Los pobres son considerados, de esta manera, objeto de intervención, borrados como ciudadanos, puntos negros del sistema; se debe actuar sobre ellos para redimir su ignorancia sobre las reglas de juego de la sociedad y, de esta manera, incluirlos en la misma. Con el avance de las políticas del Desarrollo, a partir de un discurso hegemónico en que los pueblos subdesarrollados fueron objetivados, ordenados y controlados, los dispositivos de intervención con la pobreza estarán caracterizados por las ciencias sociales: vulnerabilidad social, el descubrimiento de las capacidades de los pobres, la promoción de la autogestión, la focalización. El empoderamiento será también una estrategia de acción, a partir de la cual se transformaría a aquellos individuos pasivos, inactivos, que impiden el progreso, en seres activos, movilizados y comprometidos. Nociones como desarrollo de la comunidad, participación, autonomía social, autogestión, en muchas ocasiones facilitaron la labor de los gobiernos, al permitirles desembarazarse de las responsabilidades de conducción y diseñador de políticas públicas pensadas a largo plazo. Los modelos de salud actuales son el resultado de un largo proceso, durante el cual la salud pasó de ser considerada como una cuestión privada a un problema público. Este pasaje fue determinante, ya que permitió al Estado expandirse en sus responsabilidades y límites, en la tentativa de resolver las problemáticas de la vida cotidiana de las colectividades. Al arte de curar se le anexará el arte de prevenir. A la enfermedad como un enemigo a combatir se le sumará el concepto de factores de riesgo, el desarrollo de la comunidad, la medicalización y el ansiado y utópico bienestar físico, psíquico y social. Es posible diferenciar tres grandes modelos de políticas de salud a lo largo de la historia de la salud pública. En todos los casos, el objetivo principal es el control social, a partir de dispositivos en donde la culpa, la persecución, la sospecha y la educación son sus principales elementos de acción, condicionados por el marco político, económico y social. 1) Modelo higienista. En donde la función del Estado es de subsidiario, apareciendo como tangencial, autoritario y excluyente en relación a la salud de la población. El concepto de salud de este modelo gira en torno a la responsabilidad individual, siendo una cuestión privada. Su campo de acción es la profilaxis, la vigilancia del medio ambiente. En este modelo el recurso humano es considerado desde la filantropía y la caridad. El dispositivo utilizado es la concientización sanitaria, siendo su objeto de intervención los pobres, y la madre dentro de ellos, y su instrumento por excelencia es la normalización, a partir de implicaciones moralizantes y el aislamiento. 2) Modelo sanitarista. El Estado tiene un papel central, convirtiéndose en un aparato burocrático, autoritario e incluyente. Este modelo entiende a la salud como una cuestión pública, como derecho y bien social. El campo de acción está dado por la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. La capacitación y formación permanente del recurso humano se considera prioritario, incorporándose la motivación como elemento clave. El dispositivo es la estrategia de APS y la salud pública como disciplina, siendo la comunidad en su totalidad como el objeto de intervención privilegiado, casa por casa, familia por familia. Su instrumento será la educación para la salud y su dispositivo, el Página | 10
agente sanitario/ visitadores sociales y las herramientas giran alrededor de la tecnología racional, la legitimación del saber y la intervención médica en las problemáticas sociales. 3) Modelo capitalista. El Estado se presenta como descentralizador, convirtiéndose en un ente exclusivamente asistente teórico y orientador de programas. El concepto de salud es como bien de consumo y un deber individual. Los recursos humanos priorizan la superespecialización y la medicina basada en la evidencia. El campo de acción prioritario es el ámbito curativo. El dispositivo es la focalización y su objeto de intervención son los grupos vulnerables. Los instrumentos de este modelo son la vigilancia, la evaluación y medición de calidad y sus herramientas son el gerenciamiento y el subsidio a la demanda. Entre la territorialización y la desterritorialización El sistema de salud provincial se presenta desordenado, las políticas sanitarias son modificadas constantemente según el gobierno de turno y pensadas, por ende, a corto plazo, como respuestas a problemáticas urgentes y puntuales. Es un sistema de salud desarticulado, con recursos materiales disgregados y un recurso humano desmotivado, dividido y sin capacitación permanente, elemento imprescindible para trabajar con un criterio que supere el sentido común y la mirada asistencialista. En toda acción sanitaria existen objetivos explícitos e implícitos; su implementación tendrá consecuencias a largo plazo, tanto para los equipos de salud como para las comunidades. La dificultad que implica acceder a las disposiciones, decretos y reglamentaciones vigentes, no conocidas por los trabajadores y muchos funcionarios de alto rango, hace que estos objetivos implícitos sean incorporados de manera natural, ya que al desconocer las normativas, los discursos hegemónicos se incorporan sin cuestionamientos. La Provincia de Salta es de las pocas del país que tienen una Dirección de Primer Nivel de Atención, reconocida como área operativa (Área Operativa N°45), autónoma en cuanto a su funcionamiento de los restantes niveles de atención. Su área de responsabilidad abarca los barrios de la capital salteña, a través de los 65 centros de salud, divididos en zonas sanitarias, subdividiéndose en centros de mayor, mediana y baja complejidad. Esta Área Operativa tiene a su cargo, actualmente, mas de dos mil efectores, entre administrativos, personal de mantenimiento, profesionales, personal jerárquico, residentes. En los centros de salud hay dificultades, todavía no se logró modificar el modelo de atención centrado en la enfermedad; los centros de salud son centros de enfermedad. La entrega de turnos sigue siendo una dificultad importante, sumado a que luego de conseguir el turno, debe esperar que llegue el profesional –si llega. Y luego, se le pide que concurra a los talleres de educación para la salud. Hay logros, hay hechos que resisten este modelo, pero falta profundizarlos. Todavía no se encontró la forma adecuada para incluir a las comunidades en los centros de salud, ni espacios que posibiliten discutir junto con ellos sobre la situación general de los barrios, más allá de lo que interesa al sector salud. Los CAS ni los CIC pudieron superar esa barrera. Página | 11
Otra dificultad es la gran información que se acopia, tanto desde el Programa de APS como del sistema Acuario, y sus posibilidades de aprovechamiento, los datos no son utilizados con la misma intensidad en que son recogidos. Sumado a esto, se considera que APS son los agentes sanitarios, los supervisores intermedios y los jefes del sector; la estrategia de APS quedó cristalizada en el Programa de Salud Rural; como consecuencia, las supervisiones y evaluaciones no pueden superar todavía el modelo anterior, reduciéndose al control, la productividad y una enunciación de acciones muchas veces descontextualizadas, discontinuas y sin indicadores claros. En esta realidad compleja es donde se juegan y se encuentran diversos paradigmas de intervención para abordar el proceso salud enfermedad atención. Lejos de excluirse, co existen a lo largo de su historia, siendo preponderante uno de ellos según el momento histórico, según sus condiciones de posibilidad. Por condiciones de posibilidad se entiende la relación entre las experiencias, el saber objetivo y los conocimientos, es decir, las condiciones que hacen posible esa relación, en ese espacio donde se encuentran los juegos de poder existentes, los enunciados que funcionan con respecto a la verdad y el saber, las formas de subjetivación producidas y las prácticas sociales existentes. Cada paradigma tiene un modo de entender a la salud y al conjunto individuo / familia /comunidad, que lo posicionará de determinada manera frente a las situaciones emergentes, a los modos de relacionarse con las comunidades y con el mismo sistema de salud. En ellos conviven, de diferentes maneras, la circulación de poder, la relación con el paciente, la participación comunitaria, la concepción de equipos de salud, la función y rol de cada uno de los integrantes, en fin, el modo de abordar la salud y la enfermedad. En estos tres grandes paradigmas se utiliza el mismo dispositivo: la APS entendida como programa o como estrategia. Lo que cambia serán las tácticas, es decir, el modo de acercamiento a las colectividades y a la decisión de quiénes son los responsables tanto de las problemáticas como de la búsqueda de soluciones. Este dispositivo -la APS- es interpretado también de diferentes modos, según el modelo en el cual se ubiquen; de esta manera, los trabajadores de la salud la considerarán como una herramienta de control, una posibilidad de transformación social o una cuestión de fe. El primer paradigma considera a la salud como ausencia de enfermedad. Esta definición en negativo de la salud tiene como eje el modelo médico hegemónico, el cual entiende a la enfermedad como un enemigo externo, que debe ser eliminado. Dentro de este modelo el higienismo será la estrategia que posibilitará solucionar los problemas; no se necesita de un equipo de trabajo, ya que el médico, con la colaboración de enfermeros y agentes sanitarios, logrará eliminar al vector. Su función se restringiría al asistencialismo. Como ejemplo, se encuentra la estrategia utilizada durante los últimos años para “atacar” al dengue o al cólera, en la ciudad de Salta, ya explicitado en este trabajo. Tanto en este caso como en otros, el sometimiento, la culpa y la invasión a la privacidad que deben sufrir las comunidades por el hecho de ser pobres no son problematizados por los efectores, naturalizando las acciones sanitarias implementadas a partir de una relación directa entre la pobreza y la ignorancia. Es decir, que la situación de pobreza es producto de la limitación de sus capacidades, y no de las circunstancias donde están inmersos, a las relaciones sociales establecidas Página | 12
por el mercado y la falta de políticas públicas acordes. De esta manera, se legitima la desigualdad social a partir de la educación sanitaria, la invasión a la cotidianidad, la vigilancia-sobre todo a la mujer-madre. En cuanto a la participación comunitaria, en este caso es entendida como la inclusión a programas, como entes pasivos, obedientes y colaboradores a las indicaciones médicas, al saber hegemónico, encargado de eliminar la enfermedad en un puro cuerpo. A nivel discursivo, esta participación da la ilusión de considerar a las comunidades como activas (sacan los cacharros de sus casas, realizan el circuito prediseñado en el centro de salud por los diferentes servicios obligatorios, etc.) y dispuestas a involucrarse en el mejoramiento de su salud desde los parámetros determinados por el cuerpo sanitario. La concepción que se tiene de la comunidad en este modelo de intervención es una comunidad en blanco, sin pasado ni experiencias previas de trabajo conjunto, sin capacidad de hacer frente por sí sola a las circunstancias adversas. Los pobres necesitan incorporar conocimientos, no están preparados para evaluar la efectividad de los servicios de salud o decidir cómo cuidar su salud, ni priorizar las necesidades y problemáticas existentes. Y el centro de salud se convierte en un consultorio externo del hospital. En segundo lugar se encuentra aquel que define a la salud como un completo bienestar físico, psíquico y social. Su estrategia se basa en la clasificación minuciosa de factores de riesgo. La función de los equipos de salud se asemeja al proteccionismo y a la modificación de comportamientos, hábitos y condiciones de vida que impliquen la presencia o posible presencia de estos factores de riesgo. La epidemiología se convierte en la herramienta por excelencia, el agente sanitario es un dispositivo de control y vigilancia y la educación para la salud es el instrumento más adecuado. Para describir en lo operativo este paradigma, se puede tomar la acción que se llevó a cabo, desde los programas dependientes de la Dirección de Primer, para festejar el día de la madre. A partir de una campaña denominada Semana de la mujer, los coordinadores anunciaron el proyecto, resultaba alentador en un principio que se piense a la mujer más que en su función de madre, sin embargo, el objetivo implícito traía aparejado, convertirla en puro cuerpo. Los lineamientos indicaban la realización de 30 PAP, como mínimo, en cada centro de salud; por única vez, la mujer no tendría que pedir turnos, liberándose de las eternas colas, pero sólo para hacerse el PAP. Interrogar los objetivos de cada acción es una manera de evitar develar las intenciones que se ocultan en los dispositivos de control que invaden las vidas privadas. La construcción de las respuestas permitirá la explicitación del posicionamiento ideológico, el sentido hacia dónde se dirige cada decisión. En este caso, en nombre del riesgo, aquel elemento inexistente en el presente, se estructurarán normativas que ayuden a llegar al inalcanzable y completo estado de bienestar. En muchas ocasiones se dejan de lado las circunstancias en que viven las personas y su contexto, como si la posibilidad de elegir tuviera una distribución homogénea entre las personas que forman parte de la sociedad, sin relación alguna con el aparato productivo, las representaciones sociales y las estrategias de los grupos al que pertenecen. Página | 13
Este modelo implica un individuo aislado del tejido social y homogéneamente libre. Si algo no funciona, será responsabilidad de ellos, los que se niegan a cambiar, son pobres porque quieren. El avance tecnológico para la recolección, análisis y utilización de datos es inmenso, convirtiéndose en una necesidad paroxística. Todo es plausible de clasificarse, contabilizarse, ubicarse en un diagnóstico, al mismo tiempo, se suman factores de riesgos a los ya existentes. Esto posibilitará crear dispositivos de intervención homogéneos, a partir de resultados externos, creados por técnicos y operadores que buscan normalizar a las sociedades, a partir del disciplinamiento y la obediencia y, de paso, recolectar más datos. La asistencia y la vigilancia a partir de los registros, penetra cada vez más en las vidas de las personas, en sus casas, en las familias, cuadriculados en sectores, territorializados desde afuera, a fin de encauzar sus conductas, sus hábitos hacia una cultura homogénea, inclusiva al normalizarse. En nombre de la prevención, no hay lugar para la privacidad, la vergüenza, la intimidad. Enfermedades tales como la tuberculosis, las ETS, y hasta la misma muerte (autopsia verbal) que implican toda una carga social y cultural para las familias y los individuos, quedan expuestas, nombre y apellido son de público conocimiento en las instituciones de salud, con el sano propósito de prevenir y evitar mayores daños o volcar la responsabilidad en el afuera. Al frente de esta operación de rescate se encuentran los agentes sanitarios. La APS es entendida como programa, vertical y hegemónico. Los responsables, de esta manera, de la educación y disciplinamiento son los miembros de este programa: el agente sanitario, el supervisor o tutor y el jefe; y su objeto será la “señora mamá”, objeto de eterna sospecha, garante de la salud de la familia, a la que se dirigirán todos los mensajes, convocatorias, talleres, etc. El Visto y los formularios son las herramientas por excelencia, en donde se volcarán todos los datos que se convertirán en números y estadísticas, reflejo de la situación de salud de la población, en su mayoría pobre. Los profesionales que desarrollan sus prácticas en los centros de salud cuentan con un paquete básico de salud, destinado a una población ya empadronada (Plan Nacer, Remediar) y clasificada según sus niveles de riesgo. La APS se convierte en educación para la salud, cuyo resultado último será que la comunidad -la señora mamá- sea capaz de detectar y solucionar los problemas de salud básicos, elevar su nivel de alarma; educar para modelar, gobernar capacidades y modos de vida. La participación comunitaria es entendida cuantitativamente, mientras mayor sea la convocatoria a los talleres y charlas, mayo será el éxito de la misma. Y a partir de esto, se generarán múltiples dispositivos para lograrlo, negociaciones, que devienen clientelismo, que buscarán que aquellos que son considerados objeto de intervención devengan sujetos participantes: sorteos, regalos, rifas, a fin de “atraer” a las comunidades a estos espacios, desprendiéndose de aquí una obviedad: a las comunidades no les interesa lo que promueve el centro de salud, hay que darles algo a cambio. En tercer lugar, se encuentra aquel paradigma que parte de una concepción de salud como construcción social. Mientras que los paradigmas anteriores miran a las poblaciones como objeto a ser intervenido a través del modelo hegemónico, este paradigma parte de una concepción en la cual son sujetos activos, que crean su salud en sus cotidianidades y generan redes que, sin una Página | 14
definición “científicamente válida” posibilitan la promoción de la salud, la prevención de la enfermedades y en muchas ocasiones, habilitan espacios de recuperación. Si la APS es considerada como aquella estrategia que se utiliza para acercar el sistema de salud a los lugares donde la gente vive y trabaja, entonces se deben pensar modos de incluirse en las comunidades, menos agresivos y más modestos. El centro de salud se considera, en este paradigma, como un servicio más de la comunidad. De esta manera, permite superar la concepción de APS como programa, que cristaliza y cierra posibilidades de trabajar en equipo, y abrir el camino hacia una APS global, integral y participativa. Para el logro de una genuina participación, se considera indispensable tener en cuenta dos variables: espacio y tiempo. Conocer, escuchar, interpretar y actuar son fases lógicas de un mismo proceso. Desde este paradigma, al poder leer a la pobreza como el producto del entrecruzamiento de situaciones que van más allá de sus capacidades y voluntad, se entiende que los centros de salud no pueden funcionar como células dispersas, que necesita complementar-se y articular-se con otras instituciones. Y para ellos, hay que ir más allá de los límites territoriales previamente establecidos y que determinan todo el accionar de los efectores, de manera naturalizada. Al mismo tiempo, posibilitará pensar la heterogeneidad de aquellos que se los interpretaba como iguales por el hecho de vivir en una misma área de responsabilidad o en un sector de trabajo. Esta desterritorialización debe ser interna y externa: es decir, a partir de la interdisciplina y la intersectorialidad, porque es necesario hacer alianza con otros a fin de trabajar integralmente y promover la participación de todos, más allá de lo estrictamente sanitario y médico. En este proceso el factor tiempo se constituye un desafío, ya que los tiempos de la comunidad son diferentes a los tiempos de los técnicos, de los políticos y de los agentes de salud. En muchas ocasiones, el apuro por concretar hace que la participación devenga aceptación de propuestas más que de habilitación de voces. La representación social de estar sano o enfermo resulta de la interacción entre los modelos explicativos de los pacientes y de los profesionales; elemento crucial en la eficacia de los procesos terapéuticos. Las colectividades no son pensadas como tabula rasa, tienen proyectos, se juntan en asambleas o reuniones informales, quieren mejorar sus barrios, crear espacios de contención para los niños y jóvenes. Para ello, lo único que necesitan es que se pueda superar la estigmatización que por años sufren por el sólo hecho de ser pobres. Necesitan recuperar los espacios cedidos a personas e instituciones externas que hablan por ellos, la pluralidad en las voces sigue siendo los mejores indicadores de la inscripción de lo singular en lo social. Por lo tanto, territorialización para las comunidades, desterritorialización para los servicios. La participación de las colectividades es entendida como una cuestión política y aquí se une con la APS como filosofía: la salud como derecho. De esta manera, busca superar aquella concepción de participación como involucramiento en una acción sanitaria, en la gestión de atención o en la colaboración a partir de la presencia en talleres y charlas de educación para la salud. A partir del real ejercicio del poder, esta inclusión se ampliará a todos aquellos aspectos que las comunidades determinen como relacionados a su salud, posibilitando la construcción conjunta de lo que se considere calidad de vida. Página | 15
Los proyectos que se ponen en marcha junto con las comunidades giran en torno a la priorización conjunta: construcción de espacios de contención para niños y jóvenes, instalación de cloacas, organización barrial, etc. La mayoría de estas acciones son generadas por psicólogos comunitarios, ex residentes y residentes que lograron incorporarse al sistema que están convencidos que el cambio social es posible. Profesionales que resisten cotidianamente el intento de incluirlos en las lógicas de la productividad y de la salud como consumo, que luchan junto a las comunidades por la instalación definitiva de los derechos, por eliminar los estigmas a los que fueron sometidos durante tanto tiempo, por la construcción y la transformación social. La figura del agente sanitario es entendida desde este modelo como parte de los equipos de trabajo, de esa interdisciplinariedad necesaria para pensar las prácticas, se convierte en el vocero de las comunidades, de sus necesidades y problemáticas. Es el efector de salud que posibilita, a partir de una relación de confianza un primer acercamiento –no el único- a las familias. Estos modelos, que conviven en el Primer Nivel, producen prácticas que repercuten directamente en la salud de las poblaciones, tanto para su transformación como para su mantenimiento. Más allá de los atravesamientos a nivel macro, que en muchas ocasiones superan las posibilidades de influencia y decisión de los efectores de salud, las acciones que se llevan a cabo en el Primer Nivel favorecen espacios de organización y participación de las comunidades en donde se plasma el ejercicio legítimo de ciudadanía. La salud pública un derecho a conquistar El modelo enfocado en la enfermedad resulta funcional a la normalización y a la imposibilidad de ejercer los derechos sociales, y la salud pública se convierte en el medio para lograr el fin de intereses que superan y dominan al Estado, que buscan la acumulación de riquezas, de poder y de control. Esto llevó a la naturalización de algunos elementos existentes, tales como las formaciones discursivas en las cuales lo científico, la medicalización y la alta tecnología tenían la respuesta a las problemáticas sanitarias. Preparó el camino y posibilitó pensar a la salud pública desde el modelo capitalista y productivista. Mientras la salud pública fluctúa entre su dependencia estatal y su dependencia al mercado, las comunidades y los efectores de salud se encuentran acallados, invisibilizados a partir de discursos oficiales ricos en conceptos que, al no poder volcarlos en la realidad, quedan vaciados de sentido. El modelo centrado en la salud viabiliza un intersticio que posibilita reconocer la diversidad, el reencuentro de las comunidades con las prácticas sanitarias, a partir de espacios donde se visibilizan las voces antes enmudecidas. De allí surgirán diferentes movimientos, tales como la nueva medicina social o la salud colectiva, en donde los individuos son sujetos sociales, y donde el modelo salud enfermedad será modificado por el concepto de práctica de la salud, ampliando este accionar desde la práctica médica, hacia una integralidad de todas aquellas formas de hacer que producen salud, de manera interdisciplinaria e intersectorial. Página | 16
Se dice que la salud pública está en crisis; durante este trabajo se reflejaron tanto los elementos visibles -el aparente fracaso de la APS- como aquellos que no lo son tanto- los dispositivos de control y vigilancia, los intereses superiores, que resignaron la salud como un derecho. Sin embargo, es posible entender el concepto de crisis como oportunidad, como espacio posibilitador de creatividad y surgimiento de nuevas estrategias; al decir de Einstein, hablar de crisis es promoverla, y callar en la crisis es exaltar el conformismo. Los momentos de crisis denuncian fallas en los modos de pensar y actuar, pero también potencialidades, posibilidades y oportunidades. Sin embargo, quizás lo que falte antes que abrirse a las comunidades es fortalecer a los equipos, a partir de la motivación y el rescate de esas acciones puntuales y voluntarias, socializarlas y desde abajo, ejercer también la presión suficiente para modificar en alguna medida el modelo de salud vigente. De esta manera, también entender que no hay una única manera de leer la realidad, que las posibilidades y estrategias son infinitas, y que es necesario, según las condiciones de realidad, abrirse a otros campos, sectores, donde se juegan también otros modos de hacer, a partir de potencialidades. Posibilitando de esta manera una doble ruptura de la salud pública tradicional, en su interior y con el exterior, en donde se generen espacios de encuentro genuino, y donde las acciones sanitarias partan de las necesidades reales de las poblaciones, a partir de una reflexión conjunta orientada a la búsqueda de conocimiento, construyendo saberes compartidos, para fortalecer los procesos sociales en marcha. La APS en primera persona La pregunta que me surge a partir del camino transitado es ¿hay que seguir apostando por sistema que perdió el vinculo con las comunidades, que no satisface a sus efectores, que se convirtió en un dispositivo de control de las poblaciones y que los nuevos profesionales, posibilitadores del cambio, rehúyen? ¿Hay que seguir defendiendo una APS que considera la participación comunitaria como un espacio de colaboración de las colectividades? En este camino me encontré con diferentes hechos que me hicieron surgir sentimientos contradictorios con respecto a la estrategia de APS y nuestros modos de trabajo; y estos encuentros se tiñeron por momentos de angustia, desasosiego, pero también de esperanza y posibilidad. La relectura de los documentos oficiales, me obligó a re pensar una y mil veces en el sentido de esta investigación, la adecuación de la pregunta inicial con la realidad con la que era enfrentada en cada momento por los textos y entrevistas. Esto sucedió porque tenía el firme convencimiento que lo que estaba sucediendo en la salud pública provincial iba en oposición a los lineamientos oficiales. A pesar que los instrumentos oficiales no abogan por una estrategia de APS integral, permiten -por lo menos no obstaculizan- acciones sanitarias que van más allá de la asistencia clínica, descentrada y dependiente. Todo depende del cristal con que se lo mire. Las políticas sanitarias tienen sus deberes para lograr el rescate de la APS como orientación del sistema sanitario; hasta ahora el sistema de salud provincial no sigue la hoja de ruta diseñada por sus últimos documentos, el “énfasis” en la APS es más retorico que efectivo, y sigue apareciendo como Programa, como extensión de cobertura.
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Aprendí a “hacer APS” junto con muchos apesistas de los setenta, militantes, luchadores, quienes desde la practica fueron incorporando elementos a la APS, formas de hacer que estaban desarrolladas en otros espacios, por fuera del ámbito de la salud. Tácticos que ocuparon espacios no previstos, modificando los dispositivos de control y vigilancia, redirigiéndolos silenciosamente hacia objetivos que más tenían que ver con los derechos humanos y la consideración de las personas como sujetos. La experiencia y la lectura me permitieron conocer modalidades de trabajo diferentes a la tradicional, vertical, hegemónica, en donde es posible, a partir de la APS, mejorar la calidad, los resultados y la satisfacción, y además, produce menos gastos. Muchos de esos militantes abandonaron o empiezan a abandonar esos espacios de lucha, considero importante pensar urgentemente en cómo reemplazarlos, las nuevas generaciones deben familiarizarse con esa historia de la APS de Salta, no para repetirla a rajatabla sino para conocerla y aprehender el significado de trabajar en un ámbito tan complejo como el de la salud. Durante muchos años ellos se esforzaron por difundir el valor de la APS para la sociedad, a partir de todo tipo de evidencias y argumentos, defendiéndola incansablemente como la base lógica de un sistema sanitario efectivo. Existen muchos intereses en juego, muchos actores que temen una APS integral y participativa. Fuera del circuito de los militantes, es difícil señalar quién quiere una APS con esas características, menos burocrática, más resolutiva, menos productiva cuantitativamente, menos controladora; que responda a las expectativas de las colectividades. El éxito del trabajo en el Primer Nivel no puede ser medido por cantidad de pacientes atendidos, mientras más, mejor. La satisfacción de las comunidades y su inclusión en las decisiones sanitarias debe ser la medida de su éxito. Se necesita un centro de salud que no maltrate a las personas, que denuncie las injusticias, que pueda formar verdaderos equipos de trabajo, retomando a la APS como núcleo del sistema, que no se sienta perseguido tanto interna como externamente, estimulado y motivado; en fin un equipo de salud militante de la APS. Se necesita rescatar el motivo por el cual elegimos esta profesión, la capacidad para retomar el camino que ponga a la salud de las personas por encima del interés del mercado, para que puedan ejercer una ciudadanía. Se necesita de la voluntad del gobierno para reconstruir un modelo y una estructura sanitaria que garantice el derecho a la atención en los servicios de salud, de manera digna y humana. Existe un modo de trabajo centrado en la prestación de servicios asistenciales, en función de un paquete prediseñado, homogéneo, en el cual las comunidades participan a través de la demanda individual, con una actitud pasiva, mientras los equipos devienen en prestadores de esos servicios. Como contrapartida, existe una APS en donde las personas y los equipos se conectan, a partir del conocimiento situado, localmente, en donde se identifican las prioridades, tratando de influir en los determinantes a partir de una mirada integral e intersectorial. Un modelo que evita la dependencia, donde cae la creencia que la salud depende fundamentalmente de los médicos. Se trata de una APS que procura que el ciudadano y el resto de las organizaciones barriales ocupen un lugar protagonista en la promoción y prevención, fundamentada en saberes compartidos, relaciones horizontales y lazos de confianza. Página | 18
Algo que me determinó fue la consideración de la salud como práctica política, como capacidad de luchar para cambiar el estado de las cosas. Esta tarea requiere de sujetos, de actores interesados en la transformación de su propia realidad y entiende que la categoría poder debe asumir un rol central. Aprendí, que si bien existe un orden jerárquico de determinaciones: las instituciones, organizaciones, servicios, equipos… cuando lo instituyente se encuentra con lo instituido, este conflicto puede ser el punto de partida de líneas de fuga que hacen posible el cambio. Y, si bien las decisiones y acciones sanitarias de los ciudadanos son esencialmente contextuales y locales, se debe trabajar con la cabeza en lo macro y los pies en lo micro. Y esto no se encuentra escrito en ningún documento oficial, esto se escribió en los barrios, en los pueblos, a partir de la lucha y la perseverancia. A manera de conclusión Es necesario diferenciar dos niveles de análisis: el primer es el macro nivel, donde se formulan las políticas sanitarias, se asignan los recursos, se realizan las evaluaciones generales. Y un micronivel, donde se llevan a cabo las acciones sanitarias y se realizan las articulaciones intersectoriales de manera directa, donde se trabaja en equipo y muchas veces, junto con las comunidades. El Primer Nivel de la ciudad de Salta tiene cierta autonomía, se encuentra descentralizado de los hospitales; ese es un gran logro y hay que sostenerlo, hay que resistir los intentos permanentes de dependencia hospitalaria; los centros de salud no pueden convertirse en consultorios externos. El contacto directo con las comunidades por parte de los equipos de salud es una herramienta privilegiada; en muchas ocasiones estas instituciones son la única puerta de acceso al sistema de salud, este pensamiento debe incorporarse en todos los agentes. No hay ningún cambio duradero ni permanente que no se haga junto con otros, como una construcción colectiva. El hecho que no se haya podido superar el modelo de atención es el resultado sobre todo de la formación de grado, en las universidades; si bien no se pierde de vista que esta es una fiel repetidora del modelo vigente. Este aprendizaje luego se consolida en muchas residencias, donde el campo de conocimiento queda limitado a una parcela de cuerpo, perdiendo la visión global, de la salud integral, del paciente como persona. Sin embargo, la incorporación de las coordinaciones de ciencias de la conducta y de APS, que atraviesan a todas las residencias deben constituirse en herramientas para lograr el cambio, a partir de su legitimación, ubicándolas en un lugar privilegiado: esa es una decisión de políticas públicas. En casi todos los centros de salud de la ciudad hay equipos multidisciplinarios, sería recomendable que puedan devenir en interdisciplinarios. Las estrategias que se utilicen para lograr la salud colectiva, para que sean efectivas, deben abordar una amplia gama de determinantes en forma integral e interdisciplinaria. La interdisciplinariedad es una actividad que se desarrolla a partir de diversos enfoques, integrando contenidos y llegando al mismo objetivo. Un punto a tener en cuenta es que será difícil sino imposible el trabajo interdisciplinario si se desconocen los roles de los miembros de equipo de salud. Página | 19
Por otro lado, el sector salud no puede actuar solo, porque la mayoría de estos determinantes están fuera de su competencia, para ellos se necesita de la intersectorialidad. La integración de los equipos con las comunidades es disímil, dependiendo de la formación previa de los equipos de salud, realizada a partir de actitudes personales y afinidades, sin un continente organizativo que la oriente y estimule. Las acciones futuras en pos de la estrategia de APS deberán tener en cuenta dos ejes fundamentales. En primer lugar, difundir los objetivos de la estrategia, tanto en las universidades como en aquellos que se desempeñan en los servicios. En segundo lugar, seguir buscando formas de concreción, contextual y local, de la autentica participación comunitaria, a partir de la fusión de los saberes colectivos, integrando lo social, económico y político, entendiendo a la salud como un derecho más que como la ausencia de enfermedad o el completo bienestar. Con respecto al agente sanitario, si se considera al programa como una parte de la estrategia de APS, se lograrían dos cosas: incorporarlo como parte de los equipos de salud e incluir en la APS a todos los miembros del centro de salud. Las personas de la comunidad esperan su llegada, necesitan muchas veces de ese contacto con el sistema de salud, por eso debe poder convertirse en interprete de las poblaciones más que en dispositivo del sistema de salud para modificar modos de vida. No es cuestión de cambiar el espejo si no funciona algo, sino de poder analizar ese reflejo, lo que muestra y lo que se puede rescatar y lo que se puede cambiar, a fin de superar un modelo de APS restringido, inequitativo y focalizado y abrir el camino hacia una salud para todos y con todos. Esta investigación tiene potencial para seguir profundizando los resultados hallados; cada una de las categorías puede en sí misma generar una investigación diferente. Muchas de sus aristas pueden ser trabajadas de manera individual, detallada, problematizada, por lo cual queda aún mucho por decir sobre la APS, sus componentes y su relación con la salud pública de Salta. Por último, queda por recalcar la falta de accesibilidad a las normas, declaraciones e información oficial que se tiene como efector del sistema de salud; el desconocimiento de su existencia atraviesa a todo el personal, incluyendo al jerárquico. La falta de capacitación de los equipos de salud del Primer Nivel, sumada a la falta de recursos, infraestructura básica, información y al acceso a las normativas produce sentimientos de incertidumbre, desconfianza y confusión. Bibliografía consultada Alvarado, C.A. & Tanoni, E. (1984). Pautas para una cobertura de las poblaciones rurales. En A. Sonis (comp.), Atención de la salud. Medicina Sanitaria y administración de salud (pp. 370383). Argentina. Editorial El Ateneo. Ministerio de Salud y Acción Social (1997): Hospital Público de Autogestión. Informe técnico. Argentina Organización Panamericana de la salud (2012): Documentos básicos [en línea], Documento Oficial N° 341, 168 pp.
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