Simetrización de la mama contralateral en reconstrucción mamaria

Simetrización de la mama contralateral en reconstrucción mamaria Alberto Rancati, Marcelo Irigo, Martin Murias Pettinari, Braulio Peralta

Considerando que la simetría es uno de los objetivos primordiales en toda reconstrucción mamaria, a menudo es necesaria la modificación de la mama contralateral sana haciendo uso de diversas técnicas quirúrgicas. El lograr dicha simetría es uno de los desafíos más importantes para el cirujano reconstructivo.(1) Se considera habitualmente que la segunda etapa de la reconstrucción mamaria es simetrización para armonizar el volumen y la forma de ambas mamas. Aunque se trata de una corrección estética de la mama “sana” contralateral, el estudio histopatológico del material resecado debe ser sistematico, ya que del 3 al 5% de los cánceres ocultos son descubiertos durante esta etapa de la simetrización.(2) Además de lograr una adecuada simetría, las técnicas utilizadas deben permitir el adecuado control médico de la paciente en el futuro. La selección de las técnicas quirúrgicas dependerá del estado oncológico de la paciente y de la apariencia de la mama contralateral, teniendo en cuenta las posibles opciones para lograr mamas lo más simétricas posible. La valoración de la mama contralateral es fundamental en todo proceso de reconstrucción mamaria de cara a obtener el ansiado objetivo de la simetría.(3) Debe informarse adecuadamente a la paciente de todos los procesos que deberán llevarse a cabo para conseguir buenos resultados. La paciente debe ser consciente de que al menos deberán realizarse dos procedimientos quirúrgicos (reconstrucción de la mama mastectomizada y tratamiento de la contralateral), así como de la posibilidad de que sea necesaria la realización de diversos retoques y refinamientos con el objetivo de conseguir un resultado adecuado.

En algunos casos, independientemente de la técnica usada en la reconstrucción mamaria, el resultado obtenido conlleva una adecuada simetría respecto a la mama sana, obviándose así la necesidad de intervenir sobre ésta, pero en la mayor parte de las ocasiones será necesario algún tipo de actuación quirúrgica sobre dicha mama para lograr la adecuada simetría. Pero debemos considerar que si la mama reconstruida es de forma y volumen satisfactoria con respecto a la contralateral es preferible

mantener, una ligera asimetría a nuevas

cicatrices.(4) Las técnica utilizadas para la simetrizacion variaran en función del volumen, ptosis y calidad cutánea, como asi también de la técnica utilizada para la reconstrucción.

Aumento mamario

Cuando la mama contralateral es pequeña o está involucionada y no ptósica, la mastoplástia aumentativa mediante prótesis de gel de silicona altamente cohesivo es la opción más adecuada para conseguir la proyección, altura, el volumen y la forma similar entre la mama reconstruida y la mama sana. Como ya es sabido existen distintas técnicas así como varios tipos de prótesis para este tipo de cirugía. En referencia a las vías de acceso, tanto la periareolar, especialmente en pacientes con complejos areola- pezón complacientes y aquellas con antecedentes de cicatrización inadecuada, así como la vía submamaria, en pacientes con surcos bien definidos, complejos areola-pezón pequeños o aquellas atemorizadas por la pérdida de sensibilidad, son válidas. En referencia al plano de colocación de la prótesis, preferimos el plano retropectoral total o el dual plane, tomando como referencia el Pinch-test en la elección del sitio adecuado y considerando los 3 niveles de esta última técnica quirúrgica de acuerdo a la ptosis de la mama . Una consideración especial merecen las prótesis a utilizar que deben cumplimentar los requisitos necesarios por los organismos de control vigentes. Anteriormente solo se

disponía de las prótesis redondas con solución salina o de gel no cohesivo, con sus perfiles, alto o bajo, lisas o texturizadas; y aunque en un porcentaje de casos se podía lograr de esta manera un resultado satisfactorio, no era el óptimo. Con el advenimiento del gel altamente cohesivo ,las prótesis de poliuretano y las prótesis anatómicas las posibilidades se ampliaron, incrementando así las chances de lograr de esta manera resultados satisfactorios. (5) .

Reducción mamaria La Reducción mamaria debe ser considerada en aquellos casos en los que la mama contralateral es voluminosa, para poder de este modo igualarla a la mama reconstruida. En este sentido, tanto la reconstrucción con expansores como la reconstrucción con colgajos no consiguen frecuentemente igualar el tamaño de la mama sana contralateral, siendo necesaria la reducción de esta para conseguir la adecuada simetría. Diversos autores recomiendan la utilización de técnicas de reducción mamaria lo menos traumáticas posible sobre el parénquima mamario, para así facilitar la vigilancia oncológica de la mama3. De este modo no es aconsejable utilizar aquellas que produzcan mucha cicatriz en el interior de la mama ,ni aquellas que precisan torsiones o movilizaciones amplias de colgajos, cuyas cicatrices puedan eventualmente distorsionar el diagnóstico mamográfico y enmascarar la presencia de enfermedad neoplásica.(6) Es por esto que dentro de las múltiples técnicas quirúrgicas disponibles, se recomiendan aquellas de pedículo superior y cicatriz vertical siempre que sea posible, como también aquellas que dejan la cicatriz en “T”o en “L” y la utilización del pedículo inferior. Fig 1.

Es necesario considerar que, en las pacientes de mayor edad y en aquellas con comorbilidades, especialmente las fumadoras y diabéticas, el riesgo de sufrir necrosis grasa al realizar intervenciones sobre la mama se incrementa, alterando el control oncológico de la paciente. En todos los casos el tejido extirpado en la reducción mamaria se deberá remitir para su control anatomopatológico aclarando, mediante la identificación por cuadrantes, los sectores resecados.(7) Se debe tener precaución en evitar una sobrerreducción de la mama contralateral considerando que de esta forma se facilitaría la reconstrucción de la mama afectada cuando se emplea expansión tisular ; siempre hay que prevalecer las preferencias de la paciente en cuanto al tamaño de las mamas ya que sino podemos encontrarnos con una reconstrucción que, si bien pudiera ser correcta técnicamente hablando, será insatisfactoria para la paciente y por tanto un fracaso para el cirujano no por la reconstrucción misma sino por la búsqueda erronea de la simetría de la mama opuesta.(8) En los casos en que la paciente prefiere conservar un tamaño grande de sus mamas es recomendable la reducción modesta de la mama contralateral y la reconstrucción de la mama afectada mediante un colgajo TRAM, un colgajo DIEP,(9) Un factor importante a evaluar y especialmente en las reducciones contralaterales en aquellas pacientes con cirugía conservadora en la mama afectada por una lesión neoplásica, es el efecto de la radioterapia; Se debe considerar que la mama irradiada en una cirugía conservadora disminuirá al año alrededor de un 10% de su volumen por efecto de la misma.(10) Esto debe contar en el planeamiento de reducción de la mama contralateral.( Fig 2 a-b-c) En los casos en que la paciente prefiera mamas más pequeñas de las que tenía podríamos realizar una reconstrucción mamaria mediante expansor junto a una reducción más importante de la mama sana.

Fig 1 a) Reconstruccion con espansor post mastectomia MI y marcación en T invertida para reducción contralateral MD. b) resultado luego de cambio de expansor por implante definitivo + reducción contralateral

Fig 2 a) lesión supraareolar MI b) marcación en espejo para reducción terapéutica izquierda y c) reducción derecha en Cirugia Conservadora Mastopexia La elevación de la mama opuesta o mastopexia es una técnica recomendable cuando nos encontramos con un volumen mamario adecuado, pero con un exceso de piel y ptosis del complejo areola-pezón. Se elegirá aquella técnica de mastopexia que permita las mínimas cicatrices internas de cara a un mejor control oncológico posterior(11). En algunas ocasiones será necesario implantar una prótesis para aumentar volumen, sobre todo en el polo superior mamario, que con frecuencia no se rellena sólo con una mastopexia. Una buena alternativa es en mamas con ptosis grado 1 y 2 y en algunos casos grado 3(distancia CAP-surco menor a 8 cm), la realización de una mastopexia periareolar tipo Benelli (Fig 3) con el agregado de una prótesis, de este modo se conseguirá además una mejor simetría con respecto a una mama reconstruida mediante expansor o prótesis, así como una menor extirpación de piel y cicatrices más cortas. (12) Existen algunos casos en que mediante la técnica de autoprotesis descripta por Liacyr Ribeiro ( Fig 4) se puede obtener un buena forma y proyección del polo superior solo con colgajo mamario a pedículo posterior inferior y cicatriz en T o L, (Fig 5 a-b-c) así como también la utilización de injerto graso (13),especialmente para corrección de pequeñas imperfecciones y relleno del polo superior.

Fig 3 a) Paciente con lesion multifocal MD. b) Mastectomia derecha rec con implante y mastopexia periareolar izquierda

Fig 4 ay b vista frontal del tallado del colgajo con autoprtotesis, c y d vistas laterales

Fig 5 a) Marcacion para mastectomía izquierda y mastopexia en L con autoprotesis. b)tallado de autoprotesis c) mastopexia y colocación del expansor en MD

Nuestra experiencia nos muestra que la mastectomía no conservadora de piel (no-SSM) necesita de cirugía de simetrización con más frecuencia que los procedimientos de SSM. Los datos sugieren que una colaboración preoperatoria y el planeamiento conjunto de los casos entre mastologos y cirujanos plásticos, resulta en un menor número de procedimientos de simetrización y el mejor resultado estético

La asimetría mamaria resultante post cirugia conservadora se puede habitualmente solucionar con reducción mamaria o mastopexia.(14) La simetrización en CC se puede realizar en el mismo tiempo quirurgico o en una segunda operación; tambien puede ser indefinidamente diferido, en función de los intereses del cirujano, y los deseos del paciente, el estadio clínico, y la disponibilidad o experiencia en cirugía plástica (15) El momento del tratamiento contralateral sigue siendo controversial debido a preocupaciones acerca de márgenes quirúrgicos, posible necesidad de una nueva escisión o la conversión a una mastectomía y los cambios en el volumen mamario después de la radioterapia. La cirugía oncoplástica mamaria es un proceso dinámico que puede demandar varios tiempos quirúrgicos, a veces no previsibles, y también condicionados por las exigencias estéticas de la paciente.(16)

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