ORIGINALES Significado pronóstico de la diabetes mellitus en una población con insuficiencia cardíaca: mortalidad e ingreso por insuficiencia cardíaca al cabo de un año
90.315
Cosme García, Josep Lupón, Agustín Urrutia, Beatriz González, Joan Herreros, Salvador Altimir, Ramon Coll, Montserrat Prats, Celestino Rey-Joly y Vicente Valle Unitat d’Insuficiència Cardíaca. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La relación entre la diabetes mellitus y la insuficiencia cardíaca no está bien establecida. El objetivo del estudio ha sido analizar la prevalencia y el significado pronóstico de la diabetes en una población con insuficiencia cardíaca atendida en una unidad especializada, valorando la mortalidad y la necesidad de ingresar por insuficiencia cardíaca al año de seguimiento. PACIENTES Y MÉTODO: Se ha estudiado a 362 pacientes (un 73% varones) con edad media (desviación estándar) de 65,3 (10,9) años. La fracción de eyección media era de 32,2 (12,7%). La clase funcional de la New York Heart Association era I en el 5% de los casos, II en el 47%, III en el 43% y IV en el 5%. RESULTADOS: El 39,5% (n = 143) de los pacientes eran diabéticos. Durante el primer año de seguimiento fallecieron 30 pacientes (8%) y 70 (19%) precisaron ingresar por insuficiencia cardíaca. La mortalidad a un año fue del 5% en los no diabéticos y del 13,3% en los diabéticos (p = 0,005). El 13,2% de los no diabéticos requirió ingresar al menos una vez por insuficiencia cardíaca, hecho que sucedió en el 28,7% de los diabéticos (p < 0,001). En el análisis de regresión múltiple la diabetes mantuvo la significación estadística tanto para la mortalidad como para la necesidad de ingresar por insuficiencia cardíaca. CONCLUSIONES: La prevalencia de la diabetes en la población con insuficiencia cardíaca estudiada fue elevada. La diabetes se relacionó con una mayor mortalidad y con mayor necesidad de ingresar por insuficiencia cardíaca. Palabras clave: Insuficiencia cardíaca. Diabetes mellitus. Pronóstico.
Prognostic significance of diabetes in a heart failure population: one year mortality and heart failure related hospital admission BACKGROUND AND OBJECTIVE: The relationship between diabetes mellitus and heart failure is not fully established. The aim of the study was to assess the prevalence of diabetes and its prognostic significance, considering mortality and the need of hospital admission due to heart failure during the first year of follow-up, in an outpatient population with heart failure attended in a specialized Unit. PATIENTS AND METHOD: We studied 362 patients –73% men; mean age (standard deviation) 65.3 (10.9) years–. Mean ejection fraction was 32.2% (12.7%). Patients were in New York Heart Association functional class I (5%), II (47%), III (43%) and IV (5%). RESULTS: One-hundred forty-three out of 362 patients were diabetic (39.5%). Thirty patients (8%) died and 70 (19%) needed to be hospitalized due to heart failure during the first year of follow-up. One year mortality was 5% in non-diabetic patients and 13.3% in diabetic patients (p = 0.005). 13.2% of non-diabetic patients suffered at least one episode of heart failure needing hospital admission, whereas 28.7% of diabetic patients needed to be hospitalized at least once (p < 0.001). In the multivariate regression analysis, diabetes remained statistically associated both with mortality and with the need of heart failure related hospital admission. CONCLUSIONS: Diabetes significantly correlated with a higher one year mortality as well as with a greater need of hospital admission due to heart failure. Prevalence of diabetes in a general population with heart failure was high. Key words: Heart failure. Diabetes mellitus. Prognosis.
Correspondencia: Dr. J. Lupón. Unitat d’Insuficiència Cardíaca. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Ctra. de Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 30-9-2004; aceptado para su publicación el 9-12-2004. 11
La diabetes mellitus (DM) es un factor mayor de riesgo cardiovascular1. La enfermedad coronaria es probablemente la afectación cardíaca de mayor relevancia en los pacientes diabéticos y el infarto de miocardio (IAM) en esta población tiene una mortalidad más elevada2,3. Se ha observado que, a largo plazo, esta mayor mortalidad de los pacientes diabéticos tras un IAM se debe fundamentalmente a insuficiencia cardíaca (IC)4. La IC es una entidad que en los últimos tiempos ha despertado gran interés en la comunidad científica, debido a su elevada incidencia y creciente prevalencia, mal pronóstico a corto-medio plazo y gran número de ingresos hospitalarios, con el elevado coste económico que ello comporta. El estudio Framingham objetivó, hace ya más de 20 años, que había un incremento del riesgo de experimentar IC en los pacientes con DM en relación con los no diabéticos5. Estudios más recientes corroboran este hecho6 e incluso indican que un incremento de las cifras de hemoglobina glucosilada del 1% produce un incremento del 12% del riesgo de tener IC7. Además, hay autores que consideran que la IC es per se como un factor que promueve el desarrollo de resistencia a la insulina y la aparición de diabetes, postulando que la DM predispone a la IC y ésta predispone a los pacientes a desarrollar DM8. Pese a estos datos, la relación entre la DM y la IC aún no está bien establecida. El aumento del riesgo de IC en los pacientes con DM podría estar relacionado con la elevada prevalencia de hipertensión arterial (HTA) y cardiopatía isquémica que presentan, pero hay autores que abogan por la existencia de una «miocardiopatía» propia de los pacientes diabéticos, con independencia de los factores de riesgo asociados9,10. La patogenia de esta «miocardiopatía diabética» podría explicarse por los hallazgos en modelos experimentales11 que demuestran disminución del volumen minuto, aumento de la rigidez y de la masa del ventrículo izquierdo, prolongación de las fases de contracciónrelajación y del tiempo de relajación isoMed Clin (Barc). 2005;125(5):161-5
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No se han considerado ingresos hospitalarios las estancias que tuvieron lugar exclusivamente en urgencias, pero sí las desarrolladas en unidades de corta estancia u hospitales de día.
TABLA 1 Características basales N.o de pacientes
Mujeres Edad media (DE), años Etiología Cardiopatía isquémica Miocardiopatía dilatada Cardiopatía hipertensiva Cardiopatía alcohólica Cardiopatía tóxica Valvulopatía Otras Procedencia Planta de Cardiología Planta de Medicina Interna Área de Urgencias-Hospital de Día Consultas Externas (95% cardiología) Otras Tiempo de evolución, mediana de meses (P25-P75) Clase funcional de la NYHA (%) I II III IV Fracción de eyección media (DE) Ingreso por IC en año previo Hipertensión arterial Diabetes Glucemia basal, mediana (P25-P75), mg/dl Insuficiencia renal (creatinina > 2,5 mg/dl) IM previo
362
99 (27,3%) 65,3 (10,9) 214 (59,1%) 40 (11%) 31 (8,6%) 22 (6,1%) 4 (1%) 23 (6,4%) 28 (7,7%) 97 (26,8%) 47 (13%) 17 (4,7%) 179 (49,5%) 22 (6,1%) 26 (4-56) 17 (4,7%) 172 (47,5%) 157 (43,4%) 16 (4,4%) 32,2 (12,7) 173 (47,8%) 201 (55,5%) 143 (39,5%) 108 (94-136) 19 (5,2%) 203 (56%)
DE: desviación estándar; NYHA: New York Heart Association; IM: infarto de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; P: percentil.
volumétrico, junto con una disminución de la velocidad de acortamiento de las fibras miocárdicas y una elevación de las presiones telediastólicas. Dada la elevada prevalencia de la DM en la población atendida en nuestra Unidad de IC12, hemos considerado de gran interés evaluar el significado pronóstico que tiene ésta en los pacientes controlados en ella. El objetivo de nuestro estudio ha sido analizar la mortalidad y la necesidad de ingresar por IC al año de seguimiento, en función de la presencia o no de DM. Pacientes y método En la unidad multidisciplinaria de insuficiencia cardíaca de nuestro centro hemos recogido, de forma prospectiva, en la primera visita y en todos los pacientes, el antecedente de DM, junto a otros parámetros demográficos, clínicos, bioquímicos y terapéuticos. El diagnóstico de DM se aceptó como establecido mediante la anamnesis y la revisión de la historia clínica, sin realizar otras comprobaciones. Se analiza la influencia de la DM en la evolución clínica durante el primer año de seguimiento, considerando la mortalidad y la necesidad de ingresar por IC en los pacientes admitidos en la unidad desde el inicio de su actividad, en agosto de 2001, hasta el 30 de junio de 2003. Se ha valorado también la evolución de los pacientes en función del tratamiento que recibían para su DM (insulina frente a no insulina). Los pacientes habían sido remitidos principalmente desde los Servicios de Cardiología y Medicina Interna, y en menor grado procedían del Servicio de Urgencias y otros servicios del centro, o bien los habían remitido cardiólogos del área de referencia de nuestro hospital. El criterio de inclusión en la unidad fue que el diagnóstico principal que presentase el paciente fuera la IC.
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Análisis estadístico Para el análisis estadístico se ha utilizado el paquete estadístico SPSS® 11.0 para Windows. La asociación entre la presencia o no de DM con la mortalidad y con la necesidad de ingresar por IC en el primer año de seguimiento se ha analizado mediante la prueba de la χ2. La posible asociación entre variables continuas con la mortalidad y con la necesidad de ingresar por IC se ha analizado de forma univariada mediante la prueba de la t de Student para variables con distribución normal y mediante el test de Kruskal-Wallis para aquellas variables sin distribución normal, mientras que su relación con variables dicotómicas se ha analizado mediante la prueba de la χ2. Se ha considerado como estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05. Hemos realizado un análisis de regresión logística múltiple en el que se han incluido como variables dependientes la mortalidad y la necesidad de ingresar por IC, y como variables independientes aquellas que presentaban significación estadística en el análisis univariado y las consideradas clínicamente relevantes, como sexo e HTA, aunque no hubieran mostrado significación estadística en el análisis univariado. El método utilizado fue el de «por pasos hacia atrás». Para el cálculo de la odds ratio se ha utilizado la regresión logística. Finalmente, se ha analizado la probabilidad de supervivencia mediante las curvas de Kaplan-Meier. El estudio se ha realizado cumpliendo la ley de protección de datos personales y de acuerdo con las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Resultados Entre el 1 de agosto de 2001 y el 30 de junio de 2003 fueron admitidos 366 pacientes en la Unidad de IC. Se conocen la situación vital y la necesidad de ingresos debidos a IC en el primer año de seguimiento de 362 de ellos, que constituyen el grupo de estudio. Las características basales y demográficas de los pacientes aparecen en la tabla 1. En el momento de su admisión en la Unidad de IC estaban diagnosticados de DM el 39,5% de ellos. Se formaron dos grupos: los diabéticos (143 pacientes) y los no diabéticos (219 pacientes). Los pacientes diabéticos eran de mayor edad, con mayor porcentaje de mujeres y tenían mayor prevalencia de HTA y de ingreso por IC en el año previo. Asimismo, la etiología de la IC era diferente en ambos grupos. Estos datos se detallan en la tabla 2. En la tabla 3 se muestran los tratamientos realizados en ambos grupos de pacientes. Durante el primer año de seguimiento fallecieron 30 pacientes (8,2%). La existencia de DM se asoció significativamente con la mortalidad al año: fallecieron 19 de 143 pacientes con DM (13,2%) y 11 de
TABLA 2 Características basales: comparación entre diabéticos y no diabéticos Número de pacientes (n)
Diabéticos (n = 143)
No diabéticos (n = 219)
Mujeres Edad media (DE), años Etiología Cardiopatía isquémica Miocardiopatía dilatada Cardiopatía hipertensiva Cardiopatía alcohólica Cardiopatía tóxica Valvulopatía Otras Tiempo de evolución de IC, mediana de meses (P25-P75) Clase funcional de la NYHA I II III IV Fracción de eyección media (DE) Ingreso por IC año previo Hipertensión arterial Glucemia basal mediana (P25-P75), mg/dl Insuficiencia renal (creatinina > 2,5 mg/dl) IM previo
50 (35%) 68 (8,3)
49 (22%) 63,5 (11,7)
97 (67,8%) 11 (7,7%) 17 (11,9%) 4 (2,8%) 1 (0,7%) 6 (4,2%) 7 (4,9%) 27 (6-56)
117 (53,4%) 29 (13,2%) 14 (6,4%) 18 (8,2%) 3 (1,4%) 17 (7,8%) 21 (9,6%) 24 (4-57)
p
0,005 < 0,001 0,004
NS 0,009
5 (3,5%) 57 (40%) 73 (51%) 8 (5,6%) 32,8% (12,3) 83 (58%) 92 (64%) 139 (110-193) 12 (8,4%) 86 (60%)
12 (5,5%) 115 (52,5%) 84 (38,4%) 8 (3,7%) 31,8% (13,1) 90 (41%) 109 (49,8%) 99 (90-112) 7 (3,2%) 117 (53%)
NS < 0,001 0,004 < 0,001 0,03 NS
DE: desviación estándar; NYHA: New York Heart Association; IM: infarto de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; NS: no significativo; P: percentil.
TABLA 3 Tratamientos: comparación diabéticos y no diabéticos Fármacos
IECA o ARA II Bloqueadores beta Diuréticos de asa Espironolactona Digoxina Estatinas
N.o de diabéticos (%) (n = 143)
N.o de no diabéticos (%) (n = 219)
p
117 (82) 88 (61) 119 (83) 45 (31) 37 (26) 76 (53)
197 (90) 156 (71) 168 (77) 66 (30) 57 (26) 123 (56)
0,026 0,054 NS NS NS NS
IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; NS: no significativo.
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Rango logarítmico 0,0029
1,00
0,95 Supervivencia acumulada
los 219 que no eran diabéticos (5%) (p = 0,005). El riesgo de morir durante el primer año de seguimiento fue casi el triple para los pacientes con DM que respecto a los no diabéticos (odds ratio: 2,9; intervalo de confianza del 95%, 1,3-6,3; p = 0,007). En la figura 1 se muestran las curvas actuariales de supervivencia a un año en los pacientes con y sin DM. Esta mayor mortalidad se produjo a expensas de los pacientes afectados de cardiopatía isquémica, pues fallecieron 14 de 97 pacientes con DM (14,4%) y no falleció ninguno de los 117 pacientes no diabéticos (p < 0,001); en cambio, en aquéllos de etiología no isquémica fallecieron 5 de 46 pacientes con DM (10,8%) y 11 de los 102 no diabéticos (10,7%) (p = NS). Las causas de mortalidad se muestran en la tabla 4. La mortalidad en los pacientes diabéticos fue principalmente de causa cardiovascular (16 de los 19 pacientes fallecidos, [84,2%]), mientras que en los no diabéticos esto sólo ocurrió en 6 de los 11 fallecidos (54,5%) (p = 0,077). En la tabla 5 se muestran las variables con significación estadística en el análisis univariado en relación con la mortalidad a un año y con la necesidad de ingresar por IC, de una serie de 15 parámetros clínicos, biológicos y terapéuticos. Estas variables se han introducido en los correspondientes análisis de regresión múltiple. En el análisis de regresión logística múltiple en relación con la mortalidad, la DM mantuvo la significación estadística, junto con el número de ingresos por IC en el año previo, la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), la HTA y los valores basales de hemoglobina. Durante este primer año de seguimiento, 70 pacientes (19%) precisaron ingresar al menos una vez por IC. Ingresaron 41 de los 143 pacientes con DM (28,6%) y 29 de los 219 no diabéticos (13,2%) (p < 0,001). El riesgo de ingresar por IC a un año de seguimiento fue más del doble en los pacientes con DM que en los no diabéticos (odds ratio: 2,63; intervalo de confianza del 95%, 1,54-4,48; (p < 0,001). El número medio de ingresos por IC en el primer año de seguimiento fue superior en los diabéticos, en quienes hubo 79 ingresos en 143 pacientes (media [desviación estándar] de 0,55 [1,42] ingresos), mientras que en los no diabéticos hubo 84 ingresos en 219 pacientes (media = 0,35 [1,48] ingresos) (p < 0,001). De igual forma que ocurría con la mortalidad, la necesidad de ingresar por IC ha sido significativamente mayor en los afectados de DM en quienes la etiología de la IC era la cardiopatía isquémica, ya que ingresaron 30 de 97 pacientes (30,9%), mientras que en los no diabéticos ingresaron 13 de 117 pacientes (1,1%) (p < 0,001). Por
0,90
0,85
0,80 Pacientes no diabéticos Pacientes diabéticos 0,75 0
Fig. 1. Curvas actuariales de supervivencia a un año de los pacientes con y sin diabetes mellitus.
100
200
300
400
Días de seguimiento
otro lado, en los pacientes con IC de etiología no isquémica, la DM no se relacionó de forma significativa con una mayor necesidad de ingresar por IC: ingresaron 11 de 46 pacientes (23,9%) con DM y 16 de los 102 pacientes (14,9%) no diabéticos. En el análisis de regresión logística múltiple la DM mantuvo la significación estadística junto con la edad, el sexo, el número de ingresos por IC en el año previo y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
En la tabla 6 se muestran las características clínicas en función del tratamiento hipoglucemiante recibido. Si analizamos únicamente a los pacientes con DM, vemos que los que ya recibían tratamiento con insulina en la primera visita en la unidad presentaron una mayor mortalidad y una mayor necesidad de ingresar por IC que los no tratados con insulina (mortalidad del 24,2 frente al 4,9%, p = 0,001; necesidad de ingresar por IC del 38,7 frente al 21%, p = 0,02).
TABLA 4 Causa de muerte N.o total de pacientes (%) (n = 362)
Total Cardiovascular IC Muerte súbita Otras No cardiovascular
N.o de diabéticos (%) (n = 143)
30 (8,2) 22 (73,3) 12 (40,0) 8 (26,7) 2 (6,7) 8 (26,7)
N.o de no diabéticos (%) (n = 219)
19 (13,3) 16 (84,2) 9 (47,4) 5 (26,3) 2 (10,5) 3 (15,8)
11 (5) 6 (54,5) 3 (27,2) 3 (27,2) 0 5 (45,5)
p
0,005
0,077
IC: insuficiencia cardíaca.
TABLA 5 Variables introducidas en los modelos multivariados Mortalidad
Ingresos por IC
Variables
p
Edad Sexo Clase funcional NYHA N.o de ingresos por IC año previo Diabetes Hipertensión arterial Cifras de hemoglobina Tratamiento con bloqueadores betaa
0,006 NS < 0,001 < 0,001 0,005 NS < 0,001 0,001
Variables
Edad Sexo Clase funcional NYHA N.o de ingresos por IC en año previo Diabetes Fracción de eyección Hipertensión arterial Cifras de hemoglobina Cifras de creatinina Tratamiento con diuréticos Tratamiento con bloqueadores betaa Tratamiento con IECA o ARA-IIa
p
< 0,001 0,003 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,034 NS < 0,001 0,045 0,033 0,001 0,002
IC: insuficiencia cardíaca; NYHA: New York Heart Association; IECA: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; NS: no significativo. aMayor incidencia de episodios en los pacientes sin el tratamiento.
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TABLA 6 Características clínicas de los pacientes diabéticos en función del tratamiento hipoglucemiante recibido Número de pacientes
Mujeres Edad media (DE), años Etiología Cardiopatía isquémica Miocardiopatía dilatada Cardiopatía hipertensiva Cardiopatía alcohólica Cardiopatía tóxica Valvulopatía Otras Tiempo de evolución de IC, mediana de meses (P25-P75) Clase funcional de la NYHA I II III IV Fracción de eyección media (DE) Ingreso por IC año previo Hipertensión arterial Glucemia basal mediana (P25-P75), mg/dl Insuficiencia renal (creatinina > 2,5 mg/dl) IM previo
Insulina 62
No insulina 81
27 (43%) 68,2 (8,5)
23 (28%) ,67,9 (9,1)
,41 (66,1%) ,5 (8,1%) ,8 (12,9%) ,1 (1,6%) ,0 ,2 (3,2%) ,5 (8,1%) 36 (12-54)
,
,56 (69,1%) , ,6 (7,4%) , ,9 (11,1%) ,,3 (3,7%) , ,1 (1,2%) , ,4 (5,0%) , ,2 (2,5%) 39 (4-58)
p
NS NS NS
NS 0,027
1 (1,6%) 19 (30,6%) 38 (61,3%) 4 (6,5%) 35,4% (12,4) 24 (38,7%) 41 (66,1%) 160 (116-232) 9 (14,5%) 37 (59,7%)
4 (4,9%) 38 (46,9%) 35 (43,2%) 4 (4,9%) 30,7% (11,8) 17 (21,0%) 51 (63,0%) 133 (107-175) 3 (3,7%) 49 (60,5%)
0,023 NS NS < 0,021 0,03 NS
DE: desviación estándar; NYHA: New York Heart Association; IM: infarto de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; NS: no significativo; P: percentil.
Discusión La prevalencia de DM es elevada (39,5%) en la población de nuestra Unidad de IC, especialmente si la comparamos con el porcentaje de pacientes diabéticos de los grandes estudios sobre IC, donde esta cifra se sitúa alrededor del 25%13-17. En algunos estudios de IC realizados con pacientes ingresados, la prevalencia de DM era mucho mayor, del 44-47%18,19. Nuestra prevalencia, intermedia entre ambos valores, podría explicarse, al menos en parte, por el hecho de que, aunque la nuestra es una población visitada en régimen ambulatorio, un porcentaje importante de los pacientes (45%) había estado ingresado recientemente. Aunque los pacientes diabéticos eran de mayor edad, con mayor porcentaje de mujeres, tenían mayor prevalencia de HTA y de etiología isquémica y mayor necesidad de ingreso por IC en el año previo, el peor pronóstico observado en nuestra serie en ellos con respecto a los no diabéticos, tanto en lo que hace referencia a la mortalidad como a la necesidad de ingresar por IC, ha mostrado tener valor independiente en los análisis de regresión logística múltiple. La mayor mortalidad de los pacientes diabéticos en relación con los no diabéticos se ha basado principalmente en la mortalidad que ha habido en los afectados de cardiopatía isquémica, donde hubo un 14,4% de fallecidos, sin haber mortalidad a un año en los no diabéticos. La mayor mortalidad en pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica en relación con los no diabéticos ha sido recientemente observada no sólo en aquellos pacientes
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con diabetes previamente conocida, sino también en los diagnosticados de novo de diabetes tras un IAM complicado con IC o disfunción ventricular20. También se ha visto que tras un síndrome coronario agudo los pacientes diabéticos tienen no sólo mayor mortalidad, sino también mayor riesgo de aparición de IC21. En esta serie, la mortalidad en los pacientes con DM fue principalmente de causa cardiovascular, hecho que en los no diabéticos no fue tan evidente. Aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística, probablemente por el reducido número de pacientes fallecidos, consideramos que esta diferencia podría ser clínicamente relevante en función de los datos observados (un 30% menos de mortalidad de causa cardiovascular en los no diabéticos). La mayor necesidad de ingresar por IC en los pacientes diabéticos a lo largo del seguimiento es un tema menos estudiado. Los ingresos por IC fueron más numerosos durante el primer año de seguimiento en los pacientes diabéticos. El riesgo de ingresar por IC ha sido particularmente mayor en los diabéticos de etiología isquémica, pero no así en los no isquémicos. Este dato se observó también en la serie de Foranow22, donde la DM no incrementaba el riesgo de IC en los pacientes de etiología no isquémica. Existen datos que demuestran que, en los pacientes diabéticos, un mal control de las cifras de glucemia se asocia a un incremento del riesgo de IC23, con el ya mencionado incremento del 12% de riesgo de desarrollar IC por cada aumento del 1% de las cifras de hemoglobina glucosilada7. En esta serie no dispone-
mos de las cifras de hemoglobina glucosilada de todos los pacientes, motivo por el cual este dato no consta en el estudio, aunque el hecho de que la glucemia basal en los pacientes con DM tratados con insulina era significativamente mayor que en los no tratados con insulina podría indicar que tenían un peor control glucémico. Puede llamar la atención el hecho de que los pacientes tratados con insulina tengan una mayor mortalidad y más ingresos por IC que los pacientes no insulinizados. En el análisis comparativo de los pacientes en función de si recibían o no insulina, desde el punto de vista cardiovascular sólo hemos hallado diferencias significativas en relación con la clase funcional, que era más avanzada en los tratados con insulina, y en la fracción de eyección, que curiosamente era mayor en estos pacientes. Por el contrario, no encontramos diferencias en relación con la edad, el sexo, la etiología de la IC, la presencia de HTA, de dislipemia, el número de ingresos por IC en el año previo ni el antecedente de IAM. Una posible explicación para este peor pronóstico sería que los pacientes insulinizados podrían tener mayor tiempo de evolución de su DM, aunque en esta serie no disponemos de datos pormenorizados al respecto. Recientemente, se ha descrito una mayor mortalidad asociada a tratamiento con insulina respecto al tratamiento con dieta o antidiabéticos orales en pacientes en los que se realiza revascularización percutánea24, si bien tras ajustar por las diferencias en las características basales de los pacientes esta asociación no demostró ser totalmente independiente. La mortalidad y la necesidad de ingresar por IC durante el primer año de seguimiento se relacionaron, en el análisis univariado, con la ausencia de tratamiento con bloqueadores beta, aunque este hecho perdió su significación en el análisis de regresión múltiple. Esta relación fue más evidente en los pacientes no diabéticos que en los diabéticos (no diabéticos: mortalidad del 1,7% en aquéllos con bloqueadores beta frente al 8,5% en aquéllos sin bloqueadores beta; diabéticos: mortalidad del 8,5% en pacientes con bloqueadores beta frente al 17,8% en aquéllos sin dichos fármacos). Este hecho no nos ha de hacer olvidar la importancia del tratamiento farmacológico en la prevención de la IC en los pacientes diabéticos, cuyos pilares son los mismos que en los no diabéticos22,25-27. Precisamente, los bloqueadores beta han sido cuestionados clásicamente en los pacientes diabéticos por haberse asociado a un ligero incremento del desarrollo de DM tipo 2, aumentando la resistencia a la insulina y enmascarando los síntomas de hipoglucemia. Pese a estos teóricos efec14
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tos, fármacos como el carvedilol, con su efecto vasodilatador, con acción bloqueadora α1 y β2, consiguen reducir ligeramente los valores de hemoglobina glucosilada, mejorar el perfil lipídico reduciendo la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad, disminuir la agregación plaquetaria y la viscosidad sanguínea, además de disminuir la tasa de muerte súbita26. Además, en ensayos clínicos de relevancia28, el beneficio de los bloqueadores beta se apreció también de forma significativa en los pacientes diabéticos, aunque globalmente el grado de beneficio fue algo menor que en los no diabéticos, salvo para los estudios realizados con carvedilol28. Aunque nuestra población sea una población general con IC, atendida en una unidad específica y multidisciplinaria de IC de un hospital terciario, no dejan de ser pacientes seleccionados de entre el total de enfermos con IC, pues la mayoría proviene del Servicio de Cardiología, tienen como causa de la IC a la cardiopatía isquémica y es una población relativamente joven y con bajo porcentaje de mujeres. Este hecho puede hacer pensar que los resultados obtenidos no sean necesariamente extrapolables al conjunto de la población con IC. El diagnóstico de DM se aceptó como establecido mediante la anamnesis y la revisión de la historia clínica, sin realizar más comprobación. No disponemos del tiempo de evolución de la DM, del control metabólico, de la presencia o no de microalbuminuria ni de otras complicaciones cardiovasculares de la DM, que también podrían haber influido en la evolución de los pacientes. No hemos analizado aquellas estancias ocurridas exclusivamente en urgencias, por la dificultad que supone su contabilización y comprobación, pues frecuentemente no se dispone de información adecuada ni los pacientes recuerdan siempre el tiempo transcurrido en urgencias. En definitiva, podemos decir que la DM se ha relacionado significativamente con una mayor mortalidad y con una mayor necesidad de ingresar por IC en el primer año de seguimiento en los pacientes con IC visitados en una unidad multidisciplinaria de IC. Este hecho se ha producido a expensas de aquellos pacientes con IC
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de etiología isquémica. La prevalencia de la DM en una población general con IC atendida en nuestra Unidad de IC es elevada. Agradecimientos Al Dr. J. López-Ayerbe por su colaboración y ayuda en la construcción de la base de datos de la unidad y análisis de los resultados, y al Dr. R. Simó por sus consejos y revisión del manuscrito.
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