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Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(3):194-8 ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL
Acta
Acta Otorrinolaringológica Española
SEORL S O C I E DA D E S PA ÑOL A DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
PCF Y PAT O L O G Í A cÉRVICO-FACIAL
Otorrinolaringológica Española
Mayo-Junio 2009. Vol. 60. Núm.
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Valor de las pruebas de control postural dinámico de la posturografía en ancianos con vestibulopatía Expresión clínica de las alteraciones del equilibrio en pacientes con síndrome de latigazo cervical Resultados en el estudio del córtex auditivo mediante resonancia magnética funcional (I) Miringoplastia: seguimiento auditivo y estudio de factores pronósticos Resultados de un protocolo de preservación de órgano en pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe Fístula tras laringectomía total. Estudio retrospectivo y revisión bibliográfica Cuerpos extraños en seno maxilar Significación clínica de la asimetría amigdalina
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ISSN: 0001-6519
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ORIGINAL
Significación clínica de la asimetría amigdalina Susanna Tobias Gómez*, Víctor Palomar Asenjo, Montserrat Borràs Perera, Isabel Pérez Hernández, Antonio Ruiz Giner y Víctor Palomar García Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España Recibido el 9 de junio de 2008; aceptado el 19 de diciembre de 2008
PALABRAS CLAVE Asimetría amigdalina; Amigdalectomía; Hiperplasia folicular linfoide; Cáncer de amígdala; Linfoma
Resumen Introducción: El aumento unilateral asintomático de una amígdala palatina suele tratarse con amigdalectomía sistemática por sospecha de malignidad. Ante la mayor frecuencia de procesos benignos, se estudian datos clínicos que puedan servir como factores de riesgo para evitar amigdalectomías innecesarias. Material y métodos: Se revisan 267 amigdalectomías realizadas entre 1996 y 2006, de las cuales 30 se indicaron por asimetría. Se valoran factores de riesgo, como adenopatías, ser varón, mayor de 45 años, detección por el mismo paciente, aspecto sospechoso, clínica sistémica, historia de malignidad e inmunodeficiencia. Resultados: El resultado anatomopatológico fue de proceso benigno en el 80 % de los casos y maligno, en el 20 %. Los factores de riesgo que muestran mayor relación con malignidad son las adenopatías y el aspecto sospechoso. Conclusiones: Se puede realizar control estricto ante una asimetría amigdalina, aunque cuando hay factores de riesgo debemos indicar amigdalectomía. © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Tonsillar asymmetry; Tonsillectomy; Follicular lymphoid hyperplasia; Tonsillar cancer; Oropharynx cancer; Lymphoma
Clinical significance of unilateral tonsillar enlargement Abstract Introduction: Asymptomatic unilateral tonsillar enlargement is usually treated with systematic tonsillectomy under suspicion of malignancy. Due to the fact that most of the cases are benign pathologies, we set out to study the clinical signs that would help us in the diagnosis in order to avoid unnecessary tonsillectomies. Material and methods: We reviewed 267 tonsillectomies performed from 1996 to 2006 and 30 of these were indicated because of asymmetry. We evaluated risk factors for malignancy: cervical
*Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (S. Tobias Gómez). 0001-6519/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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lymphatic node enlargement, sex, age, tonsillar enlargement noticed by the patient, suspicious appearance, systemic symptoms, history of malignancy and immunocompromise. Results: Histopathologic study revealed 80 % to be benign and 20 % malignant. The risk factors with the strongest association were enlargement of cervical lymphatic nodes and suspicious appearance of the tonsil. Conclusions: Strict control of a unilateral tonsillar enlargement is possible, but it is mandatory to perform a tonsillectomy when the appearance of the tonsil raises suspicions or there are enlarged lymphatic nodes. © 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El aumento de tamaño unilateral y asintomático de la amígdala palatina (fig. 1) suele tratarse con amigdalectomía sistemática, ante la sospecha que pueda tratarse de un proceso maligno. Aunque esta amígdala palatina pueda albergar un proceso maligno, como un carcinoma o un linfoma, la mayoría de las veces se trata de un proceso benigno, como la diferente profundidad de la fosa amigdalina (causa más frecuente), asimetría en los pilares anteriores, inflamación crónica, infección crónica (tuberculosis, sífilis, actinomicosis…), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) 1 o tumores benignos (papilomas) 2 (fig. 2). El proceso maligno más frecuentemente encontrado en la amígdala palatina es el carcinoma escamoso, que en la gran mayoría de los casos se presenta en forma de aumento unilateral de tamaño de la amígdala o bien como ulceración de la mucosa que la recubre. Los linfomas representan la segunda enfermedad maligna en frecuencia en este territorio y suelen aparecer como una masa submucosa que en su crecimiento produce un aumento de tamaño asimétrico de la amígdala3. Varios estudios han apuntado la posibilidad de mantener una conducta expectante con el fin de evitar cirugías innecesarias y sus complicaciones. Del mismo modo, han aparecido publicaciones que intentan establecer una serie de criterios para limitar las amigdalectomías a los casos con alta probabilidad de proceso neoplásico. En este sentido, Spinou et al 2 encontraron relación con enfermedad maligna en los casos con ulceración, pérdida de peso, sudoración nocturna, adenopatías cervicales, edad mayor a 45 años y sexo masculino. Por otro lado, Cinar 3 define como factores de riesgo la apariencia sospechosa de la amígdala, la clínica sistémica, las adenopatías cervicales, los antecedentes de enfermedad maligna o inmunodeficiencia. En nuestro estudio, nos hemos propuesto establecer los datos clínicos y exploratorios con relación más significativa con procesos malignos en los pacientes que acuden a nuestras consultas con una asimetría amigdalina.
Figura 1 Paciente con asimetría amigdalina asintomática muy marcada. Se decidió realizar control evolutivo, sin cambios durante más de 2 años.
Material y métodos Se trata de un estudio descriptivo y retrospectivo, para el cual hemos obtenido los datos de 267 amigdalectomías consecutivas realizadas en el servicio de otorrinolaringología de nuestro centro. De todas ellas, 30 fueron indicadas por una asimetría amigdalina. Entre los pacientes intervenidos por asimetría amigdalina, 21 eran varones y 9, mujeres, con un intervalo de edad de 7-84 (media, 31,96) años.
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Figura 2 Un caso de carcinoma de amígdala izquierda en el que observamos asimetría amigdalina, junto con ulceración de la parte superior.
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Tobias Gómez S et al
Tabla 1 Criterios de sospecha de malignidad encontrados en cada caso
Adenopatías Sexo masculino > 45 años Autodetección Aspecto sospechoso Clínica sistémica Historia de enfermedad maligna Inmunodeficiencia
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
+ + — — Masa, úlcera Fiebre, disfagia — —
+ + — — — — + +
+ + — — — — — —
+ + + — Masa — — —
— + + — Úlcera Disfagia, pérdida de peso — —
+ + + — Úlcera
Tras la intervención quirúrgica se realizó un estudio anatomopatológico de las piezas obtenidas en todos los casos, tanto en los indicados por asimetría amigdalina como por cualquier otra indicación. Con los datos obtenidos de la anamnesis y la exploración física general y otorrinolaríngea completa, estudiamos un total de 8 criterios de sospecha de malignidad, con el objetivo de observar su relación con enfermedad maligna. Los criterios estudiados son: que haya una o más adenopatías palpables, criterios demográficos, como sexo y edad, si había sido el mismo paciente quien había detectado el aumento de tamaño amigdalino, el aspecto sospechoso de la amígdala (masa, ulceración o cambio de pigmentación), clínica sistémica (fiebre, sudoración nocturna, disfagia, pérdida de peso) e historia previa de enfermedad maligna o inmunodeficiencia. Además de estos 8 criterios, se estudia el consumo de tóxicos, como el tabaco y el alcohol, por estar firmemente relacionados con la aparición de carcinoma escamoso. Se comparan 6 casos con crecimiento asimétrico de la amígdala palatina por un proceso maligno y 24 controles con crecimiento amigdalino asimétrico sin enfermedad neoplásica subyacente. Se creó una base de datos con la información obtenida, y se empleó el paquete estadístico SPSS 11.5 para Windows para su análisis.
Resultados De un total de 267 amigdalectomías incluidas en el estudio, observamos que en 30 casos la indicación de dicha técnica fue por asimetría amigdalina, lo que representa un 11,2 % del total. El estudio anatomopatológico de las piezas obtenidas mostró un 80 % de casos en que la asimetría no era atribuible a un proceso neoplásico, sino a hiperplasia folicular linfoide en 23 (76,7 %) casos y a un quiste de retención en la amígdala palatina (3,3 %). De este modo, observamos que tan sólo un 20 % de los pacientes intervenidos con esta indicación estaban afectados por un proceso neoformativo; obtuvimos 5 (16,7 %) casos de linfoma no hodgkiniano y 1 (3,3 %) de carcinoma epidermoide. Al analizar los criterios de sospecha de malignidad que nos propusimos estudiar en estos pacientes (tabla 1) destaca que todos los pacientes con neoplasia eran varones. Asimismo, el 70 % de las amigdalectomías se realizaron en varones, porcentaje significativamente (x2, p = 0,028) mayor que en las mujeres. Asimismo se observa que la asimetría amigdali-
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— —
na debe ser estudiada de forma exhaustiva, independientemente de la edad en la que aparezca, ya que observamos que hay igual número de casos en mayores de 45 años que en menores de esa edad. Pese a ello, la media de edad de los pacientes que presentaron un proceso neoplásico es mayor en el grupo de casos (46,8) que en el grupo control (28,3), aunque las diferencias no alcanzan la significación estadística (U de Mann-Whitney, p = 0,055) debido al escaso número de casos obtenidos. De los datos obtenidos en la anamnesis, observamos que la historia previa de enfermedad maligna o la inmunodeficiencia no son datos a tener en cuenta, puesto que ambos criterios se presentaron en sólo uno de nuestros pacientes y aparecen en un número escaso de pacientes (16,6 %). La clínica sistémica referida por el propio paciente sí parece relacionarse de forma más importante con la posibilidad de encontrar un proceso neoplásico subyacente a la asimetría amigdalina, ya que lo encontramos en 2 de nuestros 6 pacientes (33,3 %). No observamos que ninguno de los pacientes haya percibido por sí mismo la asimetría amigdalina antes de acudir a la consulta. Respecto a los criterios derivados de la exploración física, observamos que muchos pacientes con asimetría amigdalina y enfermedad neoplásica concomitante presentan, además, adenopatías cervicales palpables, esto lo observamos en 5 (83,3 %) pacientes. Del mismo modo, la faringoscopia nos mostró datos sospechosos de malignidad en 4 (66,7 %) de nuestros casos; destaca la ulceración en la amígdala palatina en un 50 % de ellos. Sólo 1 (16,67 %) paciente tenía historia previa de enfermedad maligna (linfoma) y, en consecuencia, inmunodeficiencia. En cuanto a la exposición a tóxicos, se encontró mayor relación con la ingesta de alcohol (33,3 %) que con el consumo de tabaco (20 %). Las odds ratio de los distintos factores estudiados aparecen reflejadas en la tabla 2.
Discusión La asimetría amigdalina es una situación clínica que puede encubrir una enfermedad maligna subyacente; la amigdalectomía es el tratamiento propuesto de forma habitual. Pese a ello, la mayoría de los pacientes que la presentan no tienen esta afección neoplásica, por lo que se puede plantear realizar un seguimiento en los casos en que no haya factores de riesgo 2. Por este motivo, creemos que resulta
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interesante definir qué criterios deben ser considerados de riesgo y, con ello, conducir a la indicación de amigdalectomía en este grupo de pacientes. En el trabajo realizado por Spinou et al 2, se observó que los criterios en relación con una mayor incidencia de enfermedad maligna subyacente eran la edad > 45 años, el sexo masculino, la pérdida de peso, la aparición de sudoración nocturna y ulceración amigdalina o adenopatías cervicales en la exploración clínica del paciente. No encontraron relación con el consumo de tabaco o el dolor persistente. En otro trabajo, Cinar 3 concluye que hay una serie de factores que deben hacernos sospechar enfermedad neoplásica ante una amígdala asimétrica, como la apariencia sospechosa de una amígdala palatina (por masa, ulceración o áreas de pigmentación anormal), la aparición de clínica sistémica (fiebre, sudoración nocturna, disfagia o pérdida de peso), los signos de posible extensión regional por adenopatías cervicales indicativas, o bien antecedentes personales del paciente, como inmunosupresión o enfermedades malignas previas. En cambio, en los casos en que no aparecen estos criterios podría realizarse un seguimiento clínico de los pacientes y, por lo tanto, no sería necesario llevar a cabo una amigdalectomía sistemática. En estudios previos en población adulta, como el realizado por Beaty et al 4, en el que se analizan los factores de riesgo para malignidad, como asimetría amigdalina, lesión palpable o visible en la amígdala, masa cervical, pérdida de peso inexplicada, clínica constitucional (astenia, sudoración nocturna, fiebre y anorexia) e historia previa de malignidad, encuentran que todos los factores de riesgo estaban correlacionados significativamente con malignidad y que mayor número de factores conlleva mayor riesgo de malignidad. En nuestro estudio, hemos analizado todos estos factores que, en el contexto de una asimetría amigdalina, nos deben hacer sospechar malignidad, y hemos encontrado que los factores que más se asocian son presentar adenopatías y el aspecto sospechoso de la amígdala. En un estudio posterior, Oluwasanmi et al 5 encuentran 2 casos de linfoma entre 87 amigdalectomias por asimetría, sin otras alteraciones y sin factores de riesgo para cáncer, en ambos casos eran personas mayores de 50 años y uno de ellos, varón. Recomiendan la amigdalectomía en caso de encontrar una amígdala anormalmente aumentada de tamaño, especialmente en personas mayores de 40 años y en aquellas sin historia previa de amigdalitis de repetición. En cambio, en nuestro estudio la malignidad subyacente a una asimetría no parece relacionarse con la edad del paciente. Sin embargo, Oluwasanmi et al 5 recogen los resultados de Reiter et al, que incluyeron a 31 individuos con asimetría amigdalina en un estudio prospectivo, durante 7 años, y excluyeron a los pacientes con masa o ulceración evidente, pero no a los pacientes con adenopatías laterocervicales, disfagia, síntomas constitucionales, pérdida de peso inexplicada o síntomas o signos unilaterales; encontraron 2 (6,5 %) casos de malignidad; y los de Syms et al, que siguieron a 49 pacientes durante 5 años, excluidos los pacientes con cambios en la mucosa, adenopatías laterocervicales, historia de malignidad o masa focal en la amígdala; encontraron 2 (4,1 %) casos de linfoma no hodgkiniano. En cuanto a la población pediátrica, hay varios estudios que analizan la conducta a seguir ante este signo clínico. En su estudio sobre asimetría amigdalina en niños, Spinou et al 6
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Tabla 2 Odds ratio (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95 % para cada factor de riesgo Casos Controles OR (IC del 95 %) Adenopatías Sexo masculino Mayores de 45 años Autodetección Aspecto sospechoso Clínica sistémica Historia de malignidad Inmunodeficiencia Tabaco Alcohol
5/6 6/6 3/6 0/6 4/6 2/6 1/6 1/6 2/6 1/6
6/24 14/24 4/24 0/24 1/24 5/24 1/24 0/24 5/24 1/24
15 (1,45-155,3) 1,43 (1,07-1,9) 5 (0,73-34,3) — 46 (3,3-634,9) 1,9 (0,27-13,5) 4,6 (0,24-86,6) 1,2 (0,84-1,72) 1,9 (0,27-13,5) 4,6 (0,24-86,6)
analizaron a 47 menores de 16 años con indicación de amigdalectomía por asimetría amigdalina, sin encontrar en ningún caso un proceso maligno. Del mismo modo, observaron que no hay diferencia de tamaño en las amígdalas extirpadas en el 36 % de los casos. Defienden que un tiempo de observación es prudente, puesto que es infrecuente que una enfermedad maligna asiente en una amígdala asimétrica aislada y que se debe tener en cuenta los beneficios y los riesgos de la intervención. Dolev et al 7 revisaron 20.000 amigdalectomías y sólo encontraron 6 casos de linfoma, sólo en 2 de ellos la asimetría amigdalina fue el único síntoma de presentación. Como conclusión, afirman que a pesar de que la amigdalectomía en pacientes con asimetría amigdalar probablemente no esté justificada por razones de rendimiento y costes, todos los niños que presentan este signo deben ser seguidos de cerca hasta que el diagnóstico de linfoma esté descartado. Citan otros trabajos que llegan a conclusiones similares, como el de Berkowitz y Mahadevan que revisan las historias de 46 niños con asimetría amigdalina sin encontrar ninguna enfermedad y concluyen que la amigdalectomía sistemática en estos casos no está justificada en ausencia de factores de riesgo, o el de Harley, que realiza un estudio prospectivo con 258 niños con asimetría amigdalina y los compara con controles; no encuentra malignidad y llega a las mismas conclusiones. Prim et al 8 estudiaron la incidencia de procesos linfoproliferativos del anillo de Waldeyer en pacientes pediátricos. En su trabajo indicaban sistemáticamente la realización de amigdalectomía en los niños inmunocompetentes que presentaban un crecimiento unilateral, reciente y progresivo de la amígdala palatina y en cualquier tipo de crecimiento adenoamigdalino en niños inmunodeficientes. Pese a que la aparición de procesos linfoproliferativos tuvo una incidencia muy baja, aconsejaban la exéresis para biopsia de las amígdalas en casos de crecimiento unilateral, con independencia del estado inmunitario del paciente. En el estudio realizado por Beaty et al 4, se encontró relación estadísticamente significativa para los factores de riesgo de exposición a tóxicos, como el alcohol y el tabaco. Hay pocas referencias sobre el papel de la biopsia amigdalina en la literatura. En un trabajo realizado por Shah et al 9, se afirma que la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) es una técnica segura y efectiva en el diagnóstico de linfoma y carcinoma escamoso. Encuentran una sensibilidad del 93 %
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y una especificidad del 86 % en la PAAF intraoral, en comparación con la biopsia convencional. Refieren que la técnica convencional es mejor para lesiones de carcinoma escamoso superficiales, mientras que la PAAF es mejor para lesiones submucosas, en las que las técnicas convencionales son difíciles de realizar o están limitadas por la inflamación crónica superficial. Realizan 6 PAAF y encuentran sólo 2 casos de carcinoma escamoso, uno de los 2 casos tenía sólo afección parcial de la amígdala, por lo que se habría podido llegar a un diagnóstico erróneo. Debido a las consecuencias que podría conllevar un falso negativo, aconsejan realizar la biopsia mediante amigdalectomía. Estudian lesiones visibles, pero no hablan de la realización de una PAAF en un tejido aparentemente sano, como sería el caso de una asimetría amigdalina aislada. En nuestro estudio los criterios de sospecha de malignidad que aparecen con mayor frecuencia son el sexo masculino, las adenopatías concomitantes y el aspecto sospechoso de la amígdala palatina al realizar la exploración clínica. Destaca el dato de que en ningún caso había sido el mismo paciente quien había observado el crecimiento asimétrico de la amígdala. Al estudiar los datos obtenidos en el subgrupo de casos (crecimiento asimétrico de la amígdala palatina por un proceso neoplásico) y en el subgrupo de controles (crecimiento asimétrico sin enfermedad maligna subyacente), observamos que el factor de riesgo más relacionado con enfermedad neoplásica es la amígdala palatina de aspecto sospechoso (odds ratio [OR] = 46), seguido de adenopatías palpables a la exploración clínica (OR = 15). Observamos que el criterio de sospecha más observado (ser varón) pierde fuerza de asociación cuando se comparan ambos grupos, ya que en el grupo control también hay predominio de varones. Respecto a la exposición a tóxicos, hay relación importante con el abuso de alcohol (OR = 4,6) y, aunque menor, el de tabaco (OR = 1,9) debido a su relación con la aparición de carcinoma escamoso.
Conclusiones — La asimetría en el tamaño de las amígdalas palatinas debe alertarnos de la posibilidad de que haya una enfermedad maligna subyacente.
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Tobias Gómez S et al
— Esta asimetría no debe suponer la indicación de amigdalectomía de forma sistemática. — Se puede realizar un control estricto de los casos de asimetría amigdalina sin sospecha de malignidad. — Se debe prestar especial atención e indicar la amigdalectomía en caso de que haya factores de riesgo, especialmente en aquellos con aspecto sospechoso en la exploración clínica y adenopatías cervicales concomitantes.
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