Sesenta y treinta. De la Era de los Descubrimientos a la Era de las Aplicaciones en la Oseointegración

Sesenta y treinta De la era de los descubrimientos a la era de las aplicaciones en la oseointegración Prof. Agustín Zerón

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Coordinador académico del posgrado de Periodontología e Implantología en la Universidad Intercontinental. México D.F.

esde sus inicios, la implantología dental ha caminado de manera paralela a los descubrimientos en el campo de la medicina ortopédica. Desde las cápsulas de plata, implantes de cromo cobalto, molibdeno, vitalium, tantalio, hasta llegar al titanio. En 1951 Gottlieb S. Leventhal, cirujano ortopedista de Filadelfia, buscando un metal idóneo para la fijación de fracturas, encontró que el titanio era “inerte” ya que no producía reacción tisular, y los tejidos subcutáneos parecían normales. La era de titanio había dado inicio.

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Hace sesenta En 1952, el cirujano ortopedista sueco Per-Ingvar Brånemark, reconocía de manera inadvertida la formación directa entre un implante y el hueso mientras estudiaba el flujo sanguíneo en el hueso de conejos. En la observación bajo el microscopio, Brånemark encontró una interfaz biológicamente compatible entre el titanio y el tejido óseo, a lo que llamó oseointegración. Con este descubrimiento se levantaban las primeras columnas de una nueva era, y durante los primeros treinta años, científicos y clínicos de todo el mundo estudiaron múltiples modelos y aplicaciones, aunque su objetivo inicial era la rehabilitación con implantes en rodilla y cadera. La serendipia inicial y el razonamiento científico de Brånemark y sus colaboradores, llevaron a nuevas fronteras científicas al mundo de los implantes. Otros europeos siguieron el ejemplo de P.I. Brånemark, entre ellos el suizo André Schröeder (1918-2004) de la Universidad de Berna, quien también estaba trabajando con el Instituto Straumann en un tipo diferente de implante dental de titanio (ITI) para su aplicación clínica. Los experimentos de Schröeder, fueron publicados por primera vez en 1976 en lengua alemana en el Swiss Dental Journal, donde

demostraba histológicamente el crecimiento óseo en implantes modificados en su superficie con plasma de titanio. Al mismo tiempo, el profesor Willi Schulte, de la Universidad de Tübingen en Alemania, estaba reportando el éxito con la colocación inmediata de los implantes de carbono vítreo después de la extracción dental. Desde 1974 inició su trabajo con este diseño que finalmente conduciría al implante Frialit-2. La mayoría de los sistemas de implante de aquella época, en mayor o menor medida, se concentraban en la restauración de procesos alveolares desdentados y atrofiados. Frecuentemente eran casos de pacientes que tenían problemas con la retención de la prótesis por presentar una pronunciada resorción del hueso maxilar y, en consecuencia, carecían de un proceso alveolar suficiente para estabilizar una prótesis. Varios casos con espacios desdentados mandibulares, eran rehabilitados conforme al protocolo Brånemark; un puente fijo o una barra sobre 5 o 6 implantes. Con la era del titanio se inició también la era de la oseointegración, ambas “eras” han conformado una fuerte unión, tan fuerte como la unión del implante al hueso. Antes del titanio, no había oseointegración, y los implantes dentales eran frecuentemente erráticos con un promedio de estabilidad máxima a 10 años con éxito de 33 al 66% en los implantes subperiósticos, y un 55% de estabilidad a 6 años en los implantes de hoja. Esta baja estabilidad y limitada tasa de éxito llevó a la Asociación Dental Americana a no recomendar su uso en la práctica odontológica. Pero en 1978 se desarrolló, en Boston Mass, un importante consenso convocado por los institutos nacionales de salud (NIH, NIDR, y la FDA). El congreso de expertos dirigidos por académicos de la Universidad de Harvard, conformó 8 paneles de discusión sobre los beneficios y riesgos de los implantes dentales. En esta conferencia, los expertos discutieron las modalidades de implantes que frecuentemente eran controversiales, entre éstos: los implantes subperiósticos, los implantes de hoja de carbono

Implantología Actual Año 7, número 13 Septiembre 2012

Fig. 1. Radiografía de Brånemark, mostrando la cámara óptica de titanio en la tibia y peroné del conejo.

Fig. 2. La oseointegración se basó en el principio biológico, donde hay vascularidad hay nutrición donde hay nutrición hay oseointegración. “El titanio puro promueve la activación de osteoblastos/osteoclastos y la remodelación del hueso” P.I.

vítreo y otros tipos de implantes de titanio de reciente introducción. Los criterios estandarizados para evaluar la calidad y supervivencia de los implantes fueron: la movilidad (movimiento total bucolingual en intervalos de 0.5 mm), las imágenes radiográficas, la salud gingival y la profundidad máxima sondeable de un implante. Al final de la conferencia de Harvard, se establecieron los riesgos y beneficios de la terapia de implantes que deben observarse a largo plazo, y en consenso se establecieron definiciones de éxito y las normas, de las cuales muchas siguen siendo válidas y útiles en la actualidad. Esta conferencia fue la primera de dos reuniones históricas que marcaron la transición a la nueva era.

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Hace treinta La segunda reunión El Profesor Emérito George A. Zarb de la Universidad de Toronto, se entrenó en Suecia con Brånemark, por lo que reconoció tempranamente el potencial y el impacto de la tecnología del implante dental de titanio y el fenómeno de la oseointegración. De hecho, el equipo de investigación del Prof. Zarb, en la Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto, fue el primer centro fuera de Suecia para replicar y verificar el éxito clínico con resultados similares a los obtenidos por el equipo de Brånemark.

Fig. 3. Imágenes conmemorativas de George Zarb y Brånemark, quienes han dado preámbulo a los 60 y 30 años de la nueva era de la implantología contemporánea.

Al estar plenamente consciente de la situación en los Estados Unidos, tal como se refleja por las actas de la conferencia de Harvard publicadas en diciembre de 1980, el Dr. Zarb insistió en la necesidad de crear un nuevo paradigma para cambiar el tratamiento de los pacientes desdentados empleando el nuevo enfoque de los implantes para la oseointegración. Una de las estrategias empleadas para llevar a cabo este objetivo fue identificar e invitar a los

Fig. 4 Diversas formas y tipos de los implantes endóseos

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líderes de opinión con mayor influencia en el área de la prostodoncia, cirugía oral y cirugía maxilofacial, a fin de invitarlos para escuchar e incluso interrogar al Prof. P.I. Brånemark y a su equipo de investigación sobre sus razonamientos en esta importante contribución odontológica. Casi en solitario, George Zarb y Ragnar Adell, organizaron en Toronto la Conferencia sobre Oseointegración en Odontología Clínica en mayo de 1982. Para legitimar los innovadores conceptos de la oseointegración, Zarb documentó los casos de éxito a largo plazo con los implantes de titanio en diversos estudios en animales y humanos. Primeramente se presentó la publicación de Brånemark sobre los criterios para el éxito de la oseointegración con seguimiento a 10 años publicado en 1977. Posteriormente se publicaron los casos de implantes en pacientes desdentados con seguimiento a 15 años.

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Con estos sustentos científicos y con el apoyo de los consensos de Harvard y Toronto, la compañía Nobelpharma de Suecia, presentó la primera solicitud para el uso comercial de los implantes dentales en los Estados Unidos. Esta solicitud fue aprobada el año siguiente, marcando el comienzo a un nuevo capítulo de la implantología dental. Desde 1996, Nobelpharma pasó a ser Nobel Biocare, y a partir de 2002 con base comercial en Suiza. Tomás Albrektsson y sus colegas, publicaron en 1986 un artículo sobre la gran cantidad de sistemas de implantes dentales. La primera publicación que resume la investigación, los resultados del tratamiento y la tasa de éxito de cada sistema, en última instancia, fijó ciertos criterios para la terapia exitosa con implantes dentales. La tendencia original de Brånemark incluía un enfoque limitándose a obtener la osteointegración en el hueso residual, la visión inicial estaba enfocada en el óxido de titanio de la superficie del implante. El protocolo de espera sólo interpretaba el tipo de hueso con poco respeto por la posición del implante, las formas de las coronas o la apariencia “Toronto” eran la forma común del asentamiento protésico. Las interfaces de los componentes protésicos también evolucionarían con una tendencia de cambiar las conexiones externas a conexiones internas para una adaptación protésica que mantendría estabilidad clínica e histológica en la dimensión biológica supracrestal. Además,

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los avances han seguido centrándose en la reducción de los tiempos de oseointegración y, por tanto, el tiempo de carga. Gran parte de la innovación respecto al tiempo para la carga está basada en las modificaciones en la superficie y en los diseños del implante. Como resultado, hoy en día, los implantes con superficie maquinada, tal como sugirieran los protocolos de Brånemark, son prácticamente inexistentes. Las superficies microtexturizadas parecen acelerar la osteointegración, aumentar el área de contacto, fortaleciendo la estabilidad secundaria en su más pronta formación y unión con el hueso, tal es el caso de los implantes con estructura trabecular y su principio de “oseoincorporación”. Las superficies modificadas con ácidos no sólo dominan el mercado, sino también cambiaron los tiempos de espera del protocolo original. La colocación inmediata y las cargas tempranas son protocolos recientes que todavía esperan resultados a largo plazo. Prácticamente todos estos hechos han motivado el crecimiento de fabricantes, patentes, conexiones, superficies, incluso implantes clones fabricados en el torno de un garage. Hoy, 30 años después de la nueva era en la terapia de implantes y 60 años de la oseointegración, el número de fabricantes ha proliferado a más de 150 compañías, que producen alrededor de medio millar de marcas diferentes de implantes en amplia gama de servicio, diseños, innovaciones, precios y, sobre todo, en constantes líneas de innovación e investigación que continúan en torno a la oseointegración.

El proceso transdisciplinario En apego al creciente desarrollo científico de la implantología dental, particularmente en la periodontología, en marzo de 1985, el Consejo Ejecutivo de la Academia Americana de Periodontología (AAP) aprobaría la modificación en la definición de Periodoncia: “La periodontología es la rama de la odontología que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de los tejidos de soporte que rodean a los dientes o a los sustitutos implantados o trasplantados. El mantenimiento de la salud de estas estructuras y tejidos, es logrado a través de procedimientos periodontales, donde se considera que la responsabilidad es también del especialista en periodoncia. En este ámbito de aplicación se limita a excluir el cuidado permanente de restauración”.

En marzo de 1985, en una reunión conjunta celebrada entre funcionarios de la Federación de Organizaciones de Prostodoncia (FPO) y los miembros del comité ad hoc sobre implantología de la Academia Americana de Periodontología (AAP), acuerdan explorar áreas de interés común en relación con la terapia de implantes en odontología. Ambos grupos coincidieron en que la terapia con implantes dentales debe ser vista con un enfoque multidisciplinario e interdisciplinario en lugar de una disciplina aislada en cada especialidad. Entre los temas tratados entre la FPO y AAP, se encontraron el establecimiento de los protocolos para el desarrollo de normas sobre los materiales del implante dental, sus dispositivos y aditamentos, así como la planeación conjunta de talleres, congresos y reuniones entre las comunidades de la prostodoncia y la periodoncia.

mente, por membranas colágenas de absorción extendida. La regeneración periodontal guiada por membranas era sólo la antesala de la regeneración ósea guiada (ROG). La regeneración ósea cambiaría fuerte y positivamente la conceptualización de la biología y estética aplicada a la implantología del siglo XXI. El protocolo original de Brånemark de colocar los implantes donde había hueso, a partir de este proceso biológico de la ROG, cambiaría al actual paradigma de la colocación estratégica, colocando implantes donde realmente se necesita, empleando la planeación y fabricación asistida por computadora, e incluso aplicando los más recientes conceptos en la ingeniería tisular activa para regenerar hueso en sentido horizontal y vertical.

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Manejo intrahospitalario de los pacientes con enfermedad periodontal.

Aún con todo este fuerte cambio conceptual, cabe mencionar que a la fecha en muchos países, principalmente europeos, no han considerado instituir una especialidad de implantología, al considerar que el manejo de los implantes dentales es un procedimiento clínico más, es una opción adicional en el manejo quirúrgico y restaurador en la odontología interdisciplinaria. La complejidad restaurativa en muchos casos, convierte a los procedimientos de implantes en campo del especialista experimentado, no sólo en la colocación mecánica, sino también en el razonamiento biológico, que va desde la preparación del lecho quirúrgico hasta la ambientación oclusal de la restauración terminada, con un seguimiento y mantenimiento profesional a largo plazo.

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Medicina oral y patología oral.

Celebrando los 60 años

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Tratamiento de la cabeza y cuello en condiciones de dolor disfuncional.

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Movimiento de los dientes.

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Terapia con implantes dentales.

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El cambio de paradigma.

Por la confianza generada durante los últimos seis decenios, Nobel Biocare celebró este 2012 los orígenes y la evolución de la oseointegración con varios simposios. Cada simposio incluyó conferencias sobre los últimos avances en el tratamiento con implantes, tanto en los conceptos quirúrgicos actuales, innovaciones protésicas y las perspectivas en el laboratorio. Todos los oradores del simposio expresaron sus proyecciones hacia el futuro, así, cada presentación trató las tendencias actuales y los posibles desarrollos futuros en el hueso anclado a la odontología restauradora contemporánea.

Bajo la misma inercia, se plantearon los requisitos para los programas de educación avanzada en la especialidad de periodoncia, que fueron aprobados por la Comisión de Acreditación de la Asociación Dental Americana en mayo de 1985 (con vigencia para revisión al 1 de enero de 1986). En aquella declaración, bajo el inciso 5:13 decía: El programa educativo del especialista debería proveer instrucción en:

Al introducir la terapia de implantes al campo de la periodontología, la convergente era de la oseointegración se fusionaría fuertemente a los caminos de la regeneración periodontal, que en 1982 ya habían iniciado las publicaciones del grupo escandinavo encabezados por Sture Nyman, Jan Lindhe y Torking Karring. La regeneración tisular guiada por membranas de millipore, rápidamente fueron cambiadas por las membranas de PTFEe, titanio y, posterior-

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Bajo el lema común “Celebrando 60 años de la osteointegración y 30 años de reconocimiento internacional”, las reuniones organizadas por Nobel Biocare se han celebrado en Gotemburgo, Suecia (marzo 21-23), Avignon, Francia (junio 1-2), Odessa, Ucrania (junio ​​9-11), Hamburgo,

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Alemania (junio 15-16), Rimini, Italia (octubre 19-20) y, finalmente, se programó un último simposio en la ciudad de Toronto, Canadá (octubre 19-20) donde tuvo lugar el primer avance internacional para la osteointegración.

Conclusiones en miras a nuevos horizontes

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El futuro de la implantología no puede contemplar sólo el advenimiento de nuevos materiales bioactivos o diseños con mejor conformación estética, ni mucho menos pensar que el futuro de la odontología esté cimentándose en la implantolología. La implantología no está en aras de la “implantomanía”. En la odontología contemporánea, desde la fase preventiva hasta la restaurativa, cada día se refuerza más la visión global para que el profesional deba contar con un amplio conocimiento multidisciplinario: biológico, científico y tecnológico, para que en cada área o especialidad, el odontólogo logre tener sustentos para discutir y, sobre todo, planear estratégicamente y de manera interdisciplinaria cada caso, de acuerdo a las necesidades y características de cada paciente. La visión oral es visión global, y atender a un paciente desdentado total o parcialmente es recibir a una persona susceptible con un

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determinado perfil de riesgo, donde de alguna manera sus fenotipos de vulnerabilidad nos deben orientar a interpretar sus genotipos de susceptibilidad y, en mucho, el desconocimiento de las enfermedades que le hacen perder dientes y, de alguna manera, también perder los implantes. Antes de pensar qué podemos hacer en los dientes de los pacientes, antes de imaginar cuántos implantes colocar, es más importante razonar qué debemos hacer en la mente de las personas enfermas. La benevolencia en la práctica profesional no es sólo realizar tratamientos donde la mejor opción nos rinda mayores utilidades económicas, ya que la dicotomía está también involucrada en la extracción de dientes basada en una prescripción para la colocación de implantes. En el marco de la ética médica está implícito también la decisión de hacer el bien a los pacientes. El principio de la máxima hipocrática: “Primum non nocere” (“sobre todo, no hacer daño”), hoy también se la califica como el principio de no-maleficencia. El ser doctor es “Primun docere”, es enseñar primero a sus pacientes a no enfermarse, educar al autocuidado de la salud, es motivar a cada paciente para mantener denticiones sanas.

10. Schröeder A., Pohler O., Sutter F. Gewebsreaktion auf ein Titan-Hohlzylinderimplantat mit Titan-Spritzschichtoberfläche. Schweiz Monatsschr f Zahnheilkunde; 1976 86: 713-727. 11. Shulman L.B., Driskell TD. Dental implants: a historical perspective. In: Block M, Kent J, Guerra L, eds. Implants in Dentistry. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1997:2. 12. The Toronto Osseointegration Conference Revisited: An interview with Dr. Asjborn Jokstad. Osseointegration. 2008;7-9. 13. Zarb G.A., Schmitt A. Osseointegration and the edentulous predicament. The 10-year-old Toronto study. Br Dent J. 1991 Jun 22;170(12):439-44. 14. Zarb G.A., Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto Study. Part II: The prosthetic results. J Prosthet Dent. 1990 Jul;64(1):53-61. 15. Zarb G.A. Implantomania: prosthodontics at a crossroads. Int J Prosthodont. 2012 Mar-Apr;25(2):180-5. 16. Zerón A. Implantología o Implantodoncia, Una visión biológica de la integración tisular. Rev. Implantología Actual • Año 2 No.1 pp 4-8 (2008) 17. Zerón A. Integración tisular. La dimensión biológica en implantes dentales. Rev. Mexicana de Implantología Bucal y Maxilo.Vol. 3 No 8 pp 55-59.(2007) 18. Zerón A. Implantología o Implantomanía, Evolución y Filosofía. Rev. Implantología Actual No. 1 pp 4-8 (2007). 19. Zerón Agustín. Oseointegración, Serendipia o razonamiento científico. Rev. Mexicana de Odontología Clínica Año 1 No. 4 (2006) pp. 4-9. 20. Zerón Agustín. ¿Implantología o Implantomanía? El dilema de la ignorancia. Rev.: Dentista y Paciente. Vol.: 7., No.: 84-6., 1999, P.: 38-45.