Seroprevalencia frente a Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, virus de la hepatitis B, VIH y sífilis en gestantes extranjeras en Elche y comarca

CARTAS CIENTÍFICAS

189.122

Micosis fungoide tratada con bexaroteno. Estudio de 13 casos Sr. Editor: El bexaroteno oral es el primer rexinoide aprobado para el tratamiento de las manifestaciones cutáneas de los linfomas cutáneos de células T, resistentes o intolerantes a otras terapias, en cualquier estadio de la enfermedad. Con la dosis de 300 mg/m2/día, la tasa de respuestas está en torno al 50% en todos los estadios (el 54% en los iniciales y el 45% en los avanzados), y los efectos adversos más frecuentes son hipertrigliceridemia (82%), hipercolesterolemia (30%), hipotiroidismo central (29%), cefalea (20%), astenia (16%), prurito (13%) y leucocitopenia (11%)1-8. Presentamos un estudio descriptivo que recoge todos los casos de micosis fungoide o síndrome de Sézary tratados con bexaroteno oral en el Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario de Valencia desde 2003 hasta junio de 2006. Los datos recogidos se agruparon en epidemiológicos, clínicos y relativos al tratamiento, y se realizó un análisis por intención de tratar, independientemente de la duración del tratamiento. De acuerdo con la reducción de la masa tumoral y la superficie corporal afectada, la respuesta al tratamiento fue clasificada como remisión completa (desaparición de todos los signos clínicos de la enfermedad), remisión parcial (mejoría de al menos el 50%), enfermedad estable y enfermedad progresiva. La muestra estaba formada por 13 pacientes, 4 mujeres y 9 varones, con edades entre los 28 y los 79 (media, 59) años. De los pacientes, 5/13 (38,5%) estaban en estadio IB; 2/13 (15,4%), en IA; 3/13 (23%), en IIB, y 3/13 (23%), en estadio IV. Previamente habían recibido entre 2 y 5 tratamientos distintos. La duración media del tratamiento fue de 11,3 meses. De los casos incluidos, 4 todavía estaban en tratamiento cuando finalizó el período de estudio (casos 2, 4, 5 y 9). El resultado del tratamiento fue remisión parcial (RP) en 3/13 (23,1%), remisión completa (RC) en 4/13 (30,8%), estable en 4/13 (30,8%) y progresión en 2/13 (15,5%). De 13 casos, 3 (23,1%) estaban en monoterapia y 10 (76,9%), en politerapia, considerándose tal cualquier tipo de tratamiento concomitante, tópico o sistémico. Los fármacos empleados en combinación fueron corticoides tópicos (5/10 [50%]), mecloretamina tópica (3/10 [30%]), PUVA (3/10 [30%]), interferón alfa (1/10 [10%]) y prednisona oral más clorambucilo (1/10 [10%]). En 2 casos se realizó tratamiento con más de un fármaco en combinación. Todos los pacientes que alcanzaron RP estaban en politerapia. La mitad de los pacientes que alcanzaron RC estaban en monoterapia y la otra mitad, en politerapia. De los 4 pacientes que se mantuvieron estables durante el tratamiento, 1 estaba en monoterapia y 3, en combinación. Los 2 pacientes que progresaron estaban en politerapia. Los efectos secundarios más frecuentes fueron hipertrigliceridemia en el 100% de los casos, hipercolesterolemia en 12/13 (92,3%) e hipotiroidismo central en 7/13 (53,8%). Las alteraciones en el metabolismo lipídico, fundamentalmente la hipertrigliceridemia, se produ-

jeron durante las primeras 2 semanas de tratamiento. En 4/13 (30,8%) las cifras de triglicéridos no superaron los 300 mg/dl, en 4/13 (30,8%) alcanzaron un máximo de 300-800 mg/dl y en 5/13 (38,5%) superaron los 800 mg/dl en alguna determinación. En cuanto a la hipercolesterolemia, en 8/12 (66,7%) los valores no superaron los 300 mg/dl y en 4/12 (33,3%) fueron superiores a esa cifra. Otras efectos secundarios se presentaron en menos del 10% de los pacientes. Entre ellos, se había descrito en estudios previos astenia, anorexia, diarrea y diversas alteraciones cutáneas. Todos los pacientes precisaron fármacos hipolipemiantes (fenofibrato, atorvastatina o simvastatina) para controlar la dislipemia. En 7/13 (53,8%) fue necesario combinar dos de ellos. En 6/13 (46,1%) se precisó levotiroxina para controlar el hipotiroidismo. En 3/13 (23%) casos se requirió la reducción temporal de la dosis de bexaroteno hasta un mínimo de 150 mg/m2/día para controlar mejor los efectos adversos. Las causas de la supresión de la terapia fueron en 4/13 (30,8%) de los casos por RC. En la mitad de éstos se reintrodujo meses después por recidiva, con una media de duración de la RC de 5,75 meses. En 3/13 (23,1%) de los casos se suspendió por reacciones adversas y en 4/13 (30,8%) el motivo fue la falta de eficacia o progresión clínica. En 2/13 (15,4%), ambos en estadio IIB se observó, después de iniciado el tratamiento, una progresión hacia linfoma T de células grandes. Para concluir, observamos que, de los 3 casos que presentaban hiperlipemia antes del tratamiento, ninguno superó los valores máximos de 800 mg/dl de trigliceridemia ni 300 mg/dl de colesterolemia. Aunque se trata de una serie reducida, este dato indica que las cifras alcanzadas en los lípidos sanguíneos no son proporcionales al grado de dislipemia previa; no obstante, se requieren estudios más amplios. En nuestra serie la incidencia de hipotiroidismo central fue del 53,8% (7/13) de los casos, superior a la descrita en los ensayos clínicos (29%). Sin embargo, diversas publicaciones han apuntado que la incidencia de hipotiroidismo central podría alcanzar cifras en torno al 70%, con dosis iguales o superiores a la dosis óptima1,8. Consideramos que la progresión hacia linfoma de células T grandes observada en 2 de nuestros pacientes, ambos en estadio avanzado, no tiene relación causal con el tratamiento, sino probablemente con la evolución de la enfermedad9,10.

Elena Roche Gamón, Amparo Pérez Ferriols, Juan José Vilata Corell y Víctor Alegre de Miquel Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España.

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216.481

Seroprevalencia frente a Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, virus de la hepatitis B, VIH y sífilis en gestantes extranjeras en Elche y comarca Sr. Editor: En la actualidad se realiza de manera sistemática la determinación de anticuerpos frente a Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, virus de la hepatitis B (VHB), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y Treponema pallidum a toda mujer embarazada que acude a la consulta obstétrica1. La prevalencia de T. gondii, virus de la rubéola, VHB, VIH y sífilis en los países de donde son originarias las mujeres extranjeras que residen en el Estado español es distinta de la prevalencia de estos microorganismos en nuestro medio. Por lo tanto, cabría encontrar diferencias en la prevalencia de infecciones que pueden transmitirse verticalmente entre las mujeres gestantes extranjeras residentes en el Estado español y las gestantes autóctonas. Los objetivos de este trabajo han sido estudiar la prevalencia de anticuerpos frente a T. gondii, virus de la rubéola, VIH y sífilis, así como del antígeno de superficie del VHB (HBsAg), en gestantes extranjeras, según el país de procedencia, y comparar estos resultados con los de un grupo control de gestantes autóctonas. Se ha realizado un estudio de casos (gestantes extranjeras) y controles (gestantes autóctonas) que acudieron a la consulta de Fisiopatología Fetal del Hospital General Universitario de Elche a lo largo del año 2006. Por cada mujer extranjera se seleccionó como control una mujer nacida en España de la misma edad (± 2 años) y que hubiera acudido el mismo día que aquélla (± 3 días) a dicha consulta. El día de la consulta se recogieron los resultados de los anticuerpos séricos frente a T. gondii –inmunoglobulina G (IgG) anti-T. gondii (Enzygnost toxoplasmosis IgG, Behring, Alemania)–, virus Med Clin (Barc). 2007;129(17):677-8

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TABLA 1 Prevalencia de anticuerpos frente a T. gondii (IgG anti-T. gondii), virus de la rubéola (IgG antirrubéola), antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), de la prueba rápida de la reagina plasmática (RPR) y de anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana (anti-VIH) en gestantes extranjeras y españolas Prueba serológica

IgG anti-T. gondii Todas las gestantes Latinoamérica Norte de África Europa del Este África subsahariana Asia Europa occidental IgG antirrubéola Todas las gestantes Latinoamérica Norte de África Europa del Este África subsahariana Asia Europa occidental HBsAg Todas las gestantes Europa del Este África subsahariana Anti-VIH Todas las gestantes RPR Todas las gestantes Norte de África

Gestantes extranjeras*

Gestantes españolas*

OR

IC del 95%

143/341 (41,9%) 53/131 (40,5%) 52/102 (51%) 28/61 (45,9%) 10/26 (38,5%) 0/10 (0%) 0/11 (0%)

40/358 (11,2%) 18/136 (13,2%) 11/104 (10,6%) 6/66 (9,1%) 4/27 (14,8%) 0/11 (0%) 1/14 (7,1%)

5,74 8,45 8,79 8,48 3,59 NC NC

3,87-8,50 4,42-8,16 4,21-18,34 3,18-22,57 0,95-13,5

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,05 – 0,5

298/326 (91,4%) 110/125 (88%) 94/100 (94%) 96/58 (96,6%) 23/25 (92%) 6/8 (75%) 9/10 (90%)

343/349 (98,3%) 133/134 (99,3%) 99/100 (99%) 60/63 (95,2%) 26/27 (96,3%) 11/11 (100%) 14/14 (100%)

0,18 0,06 0,52 1,4 0,44 NC NC

0,07-0,45 0,008-0,5 0,018-1,53 0,22-8,69 0,03-5,02

< 0,001 < 0,001 0,06 0,6 0,5 0,2 0,4

4/329 (1,2%) 2/59 (3,4%) 2/25 (8%)

3/351 (0,9%) 2/63 (3,2%) 0/27 (0%)

1,42 1,70 NC

0,31-6,42 0,14-7,67

0,7 1 0,2

0/325 (0%)

0/350 (0%)

NC

–

1/326 (0,3%) 1/101 (1,0%)

0/351 (0%) 0/101 (0%)

NC NC

0,3 1

p

partir de la década de los noventa y la cobertura vacunal, a pesar de los esfuerzos, no es total en dichos países. Las mujeres seronegativas para el virus de la rubéola son susceptibles de adquirir la infección durante el embarazo y tienen el riesgo de presentar una rubéola congénita. En otras publicaciones de nuestro entorno se ha puesto de relieve también la menor prevalencia de IgG antirrubéola en inmigrantes latinoamericanos y se han descrito varios brotes de rubéola en estos colectivos4,5. La menor protección frente a la rubéola, especialmente en las mujeres latinoamericanas, podría tener implicaciones sociosanitarias, dado el riesgo de transmisión transplacentaria de esta enfermedad y la posibilidad de obtener una inmunización vacunal. Puede ser recomendable realizar un cribado serológico para rubéola en mujeres en edad fértil y ofrecer la vacunación a las no protegidas. Además, se ha observado que en las gestantes extranjeras las pruebas serológicas frente a infecciones que pueden transmitirse verticalmente se realizan con menos frecuencia que en las españolas. Estos resultados indican un acceso desigual a las consultas prenatales. La menor utilización de algunos servicios sanitarios por parte de la población inmigrante se ha observado en otros trabajos realizados en el Estado español sobre diferentes aspectos sanitarios relacionados con la inmigración6,7.

José Manuel Ramosa, Alfredo Millab, Juan Carlos Rodríguezc y Félix Gutiérreza

*Casos positivos/casos total (porcentaje). IC: intervalo de confianza; NC: no calculado; OR: odds ratio.

de la rubéola (IgG antirrubéola), VIH (HIV 1/2 g 0, Axsym System, Abbott Laboratories, Alemania) y T. pallidum (prueba rápida de reagina plasmática o RPR; Plasmatec, España), así como del HBsAg (Axsym System, Abbott Laboratories, Alemania). Se analizaron los resultados de las mujeres extranjeras según el área geográfica de nacimiento. Se obtuvieron estimaciones de la prevalencia con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el método de Fleiss. Se calculó la odds ratio con su IC del 95%. Durante 2006 se atendió en la consulta de Fisiopatología Fetal a 2.053 gestantes, de las que 385 (18,7%) eran extranjeras. La edad media (desviación estándar) de estas últimas fue de 28,9 (6,1) años y su estancia media en España de 49,4 (40,3) meses. Las mujeres extranjeras procedían de Latinoamérica (38,4%), norte de África (28,6%), Europa del Este (19,0%), África subsahariana (7,3%), Europa occidental (3,6%) y Asia (3,1%). A las gestantes extranjeras se les había realizado el estudio serológico prenatal con menor frecuencia que a las gestantes autóctonas: RPR en un 84,7 frente al 91,2% (p = 0,006); HBsAg en el 85,5 frente al 91,2% (p = 0,01); anti-VIH en el 84,7 frente al 90,6% (p = 0,01); IgG antirrubéola en el 84,7 frente al 90,6% (p = 0,01), e IgG anti-T. gondii en el 88,9 frente al 93% (p = 0,03). La serología IgG anti-T. gondii fue positiva en el 41,9% (IC del 95%, 36,8-47,2%) de las extranjeras y en tan sólo el 11,2% de las autóctonas (p < 0,001). La prevalencia de IgG anti-T. gondii fue significativamente mayor en las mujeres procedentes de Latinoamérica (40,5%), norte de África (51%), Europa del Este (45,9%) y África subsahariana (38,5%)

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Med Clin (Barc). 2007;129(17):677-8

que en las españolas; en sentido contrario, ninguna mujer procedente de China presentaba anticuerpos IgG anti-T. gondii (tabla 1). Los anticuerpos IgG antirrubéola estaban presentes en el 91,4% (IC del 95%, 87,8-93,9%) de las gestantes extranjeras y en el 98,3% de las españolas (p < 0,001). La diferencia en la prevalencia de anticuerpos antirrubéola entre españolas y extranjeras fue más acusada en el caso de las latinoamericanas (odds ratio = 0,06; IC del 95%, 0,008-0,50) (tabla 1). Se detectó HBsAg en 4 mujeres extranjeras (1,2%; IC del 95%, 0,48-3,0%) y 3 españolas (0,9%). De las 4 mujeres extranjeras con HBsAg positivo, 2 eran de Europa del Este y las otras 2 de África subsahariana. No se detectó anti-VIH en ninguna gestante extranjera. La prueba serológica no treponémica fue positiva en una mujer extranjera (0,3%; IC del 95%: 0,05-1,5%) originaria de Marruecos y en ninguna del grupo control (tabla 1). Este estudio ha puesto de manifiesto que la prevalencia de anticuerpos frente a T. gondii y frente al virus de la rubéola es diferente en las gestantes extranjeras y en las españolas. La mayor prevalencia de anticuerpos frente a T. gondii, atribuible a una mayor exposición a T. gondii en sus países de origen2,3, supone que el riesgo de seroconversión durante el embarazo sea menor que el de las españolas. La diferencia en la prevalencia de IgG antirrubéola puede deberse al uso desigual de la vacunación frente a dicha enfermedad en los diferentes países. Entre las gestantes extranjeras estudiadas fue notable la menor prevalencia de anticuerpos entre las latinoamericanas. Esto puede explicarse porque la vacunación sistemática frente al virus de la rubéola se introdujo en los países de América del Sur y Central a

a

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. b Servicio de Ginecología y Obstetricia. c Sección de Microbiología. Hospital General Universitario de Elche. Elche. Alicante. España.

1. Gutiérrez-Zufiaurre N, Sánchez-Hernández J, Muñoz S, Marín R, Delgado N, Sáenz MC, et al. Seroprevalencia de anticuerpos frente a Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, virus de la hepatitis B y C y VIH en mujeres gestantes. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:512-6. 2. Muñoz Batet C, Guardia Llobet C, Juncosa Morros T, Vinas Doménech L, Sierra Soler M, Sanfeliu Sala I, et al. Toxoplasmosis y embarazo. Estudio multicéntrico realizado en 16.362 gestantes de Barcelona. Med Clin (Barc). 2004; 123:12-6. 3. Spalding SM, Amendoeira MR, Klein CH, Ribeiro LC. Serological screening and toxoplasmosis exposure factors among pregnant women in South of Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38:173-7. 4. Dominguez A, Plans P, Costa J, Torner N, Cardenosa N, Batalla J, et al. Seroprevalence of measles, rubella, and mumps antibodies in Catalonia, Spain: results of a cross-sectional study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:310-7. 5. Torner N, Valerio L, Costa J, Parrón I, Domínguez A. Rubella outbreak in young adults of Brazilian origin in a Barcelona suburb, October-December 2005. Euro Surveill. 2006;11:E060223.3 6. Ramos JM, Masiá M, Rodríguez JC, Padilla I, Soler MJ, Gutiérrez F. Tuberculosis en inmigrantes: diferencias clínico-epidemiológicas con la población autóctona (1999-2002). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:315-9. 7. Vall Mayans M, Arellano E, Armengol P, Escribà JM, Loureiro E, Saladié P, et al. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y por otras infecciones de transmisión sexual en inmigrantes de Barcelona. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002;20:154-6.