Selección EPOC

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SELECCIÓN EPOC GEMA TIRADO-CONDE Facultativa especialista de área de Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología y Alergia. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.

Introducción Describir nunca es bastante. Sería inútil una medicina que se limitara a narrar minuciosamente los síntomas de una enfermedad. Por eso, en este número de «Selección EPOC» abordaremos aspectos que plantean problemas complejos en el estudio de la etiopatogenia de la comorbilidad asociada a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Se profundizará en la relación del denominado fenotipo «exacerbador frecuente» con cambios en la microbiota del tracto respiratorio. En segundo lugar se analizará la pertinencia de cuantificar con técnicas de imagen la dilatación de la arteria pulmonar y su nexo de unión con las exacerbaciones de la EPOC y, finalmente, se comentará un trabajo que a priori desmantela la hipótesis de que las estatinas podrían beneficiar al paciente con EPOC por su efecto antiinflamatorio.

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EPOC y trastornos endocrinometabólicos Simvastatina para la prevenir las exacerbaciones en la EPOC moderada-grave. Múltiples estudios previos, todos de diseño retrospectivo, habían sugerido un potencial beneficio significativo de las estatinas en la prevención del deterioro de la función pulmonar y en la disminución de la morbimortalidad asociadas a las exacerbaciones de la EPOC (AEPOC). El trabajo que comentamos es el primer ensayo clínico aleatorizado y controlado para demostrar si las estatinas, como clase farmacológica, podrían ser útiles en la prevención de las AEPOC. Fue financiado por el National Health and Blood Institute y se llevó a cabo en 45 centros de Estados Unidos y Canadá. La población inicial se compuso de 877 participantes, de los cuales 430 fueron tratados con 40 mg/día de simvastatina y 447 con placebo. Los pacientes incluidos fueron seguidos durante al menos 12 meses, y algunos hasta 36 meses. El estudio incluyó a pacientes con EPOC moderada-grave que no estaban siendo tratados con estatinas por otras indicaciones médicas. La media de edad oscilaba entre los 40 y los 80 años, la mayoría eran fumadores activos o exfumadores, y cumplían «al menos uno» de los siguientes criterios: oxigenoterapia crónica domiciliaria,

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haber tenido una AEPOC que requiriese tratamiento con corticoesteroides sistémicos o antibióticos, o visitas a Urgencias u hospitalización en el último año. Se excluyó a los pacientes con diabetes o enfermedad coronaria, así como a los que no estaban siendo tratados con estatinas pero reunían criterios de tratamiento por su riesgo cardiovascular. La variable primaria fue la tasa de exacerbaciones/ paciente/año. Entre las variables secundarias se incluyeron el tiempo hasta la primera exacerbación, la gravedad de las exacerbaciones, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y los cambios en la función pulmonar. Los participantes mantuvieron el tratamiento de base de su EPOC, se les realizaron visitas ambulatorias trimestrales y llamadas telefónicas mensuales durante todo el período de seguimiento. Entre los principales hallazgos cabe destacar: a) las tasas de AEPOC fueron similares en los dos grupos; b) la mediana del número de días hasta la primera AEPOC tampoco difirió significativamente; c) la gravedad de la AEPOC no se vio afectada por el hecho de que el paciente recibiera simvastatina o placebo, y d) no se detectó un efecto significativo de la simvastatina sobre la función pulmonar o en la CVRS. Por otro lado, las tasas de episodios adversos (como la neumonía) y las muertes fueron similares en ambos grupos. El estudio demostró que las estatinas podrían ser beneficiosas para los pacientes con EPOC a causa de su efecto antiinflamatorio. Como era de esperar, a un año de seguimiento, los pacientes en tratamiento con simvastatina mostraron niveles de colesterol y triglicéridos más bajos que los del grupo placebo. El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a un análisis provisional realizado por el Comité de Seguimiento de la Seguridad de Datos al demostrar la futilidad de la SVT en demostrar un beneficio para la EPOC. A la vista de los resultados se concluyó que 40 mg/día de simvastatina, añadida al tratamiento habitual de la EPOC, no redujo la tasa de exacerbaciones ni prolongó el intervalo de tiempo entre exacerbaciones moderadas en pacientes con EPOC

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en riesgo de exacerbación; tampoco tuvo impacto alguno sobre la función pulmonar o la CVRS, ni se demostraron efectos adversos graves o un incremento en la mortalidad. Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, Albert RK, Bailey WC, Casaburi R, et al.; COPD Clinical Research Network; Canadian Institutes of Health Research. Simvastatin for the prevention of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med. 2014;370(23): 2201-10.

EPOC y enfermedad infecciosa El papel del microbioma en las exacerbaciones de las enfermedades pulmonares crónicas. Mientras que el término microbiota ha sido utilizado durante décadas, su interés clínico y científico es más reciente y se ha estimulado con proyectos tales como el «Proyecto del Microbioma Humano» (PMH). Se ha llegado a comentar que casi el 99 % de nuestra información genética es, en realidad, información procedente de nuestra microbiota. Y parece cada vez más probable que este «segundo genoma», como se le denomina a veces, ejerza una gran influencia en nuestro estado de salud. El PMH tiene como objetivo identificar y caracterizar los microorganismos que se encuentran en asociación con los seres humanos sanos y enfermos. El número de estudios sobre la microbiota respiratoria se ha expandido masivamente desde 2012, con la coyuntura de que actualmente se está analizando la microbiota en diversas patologías respiratorias. Estos estudios se pueden agrupar en aquellos que se centran en las regiones de las vías respiratorias que son colonizadas por poblaciones comensales en condiciones normales, tales como la nasofaringe, y en los que ponen énfasis en regiones que supuestamente deberían estar libres de colonización microbiana en individuos sanos, como las vías aéreas distales. Los componentes del microbioma

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respiratorio dependen de tres factores: la inmigración microbiana (inhalación de bacterias, microaspiraciones y dispersión mucosa directa), la eliminación microbiana (tos, aclaramiento mucociliar, inmunidad innata y adquirida del huésped), y la tasa relativa de reproducción de sus miembros (disponibilidad de nutrientes, pO2, temperatura, pH, concentración y activación de células inflamatorias, competición microbiana, e interacción con la células epiteliales del huésped). Toda alteración del estado basal de cualquier patología respiratoria crónica se debe a la combinación de al menos uno de estos tres factores. Dickson et al. dedican un apartado de la revisión que comentamos a la EPOC, en la que tratan diversas cuestiones controvertidas y sus implicaciones clínicas. En los individuos sanos, la flora respiratoria viene determinada por el balance «emigración/eliminación» bacteriana, mientras que, en la EPOC avanzada, la flora respiratoria está condicionada por las condiciones locales de crecimiento del microambiente pulmonar, de tal manera que los autores postulan que las exacerbaciones de la EPOC se asocian a cambios en la microbiota respiratoria y a la inflamación de la vía aérea. Se comentan tres trabajos que analizan esta hipótesis, pero en ninguno de ellos se demuestra una disminución de la diversidad de la comunidad bacteriana, tal y como se esperaría en el contexto de una infección aguda. Por lo tanto, la etiopatogenia de la exacerbación no guarda relación con la infección bacteriana aguda, y es más, tras una infección viral, se han identificado cambios en la filogenia y el genoma de los microorganismos más frecuentemente implicados en la exacerbaciones de la EPOC, con una tendencia al aislamiento del grupo Proteobacteria, hallazgo no encontrado en muestras de esputo de individuos sanos. Dickson RP, Martinez FJ, Huffnagle GB. The role of microbiome in exacerbations of chronic lung diseases. Lancet. 2014;384(9944):691-702.

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EPOC y enfermedad cardiovascular Índice entre el diámetro de la arteria pulmonar y el diámetro aórtico mediante tomografía computarizada y ecocardiografía para detectar la hipertensión pulmonar en la EPOC grave. Ya han pasado más de 2 años desde que Wells et al. publicaran en The New England Journal of Medicine el trabajo en el que describían que un aumento de la proporción entre los diámetros de la arteria pulmonar (AP) y el de la aorta (A) cuantificados por tomografía computarizada (TC) de tórax, es decir, un cociente AP:A > 1, demostraba tener una mayor asociación con futuras exacerbaciones de la EPOC que cualquier otra variable evaluada, incluyendo el historial de exacerbaciones del paciente. Aunque estos hallazgos son notables, sus implicaciones en la práctica clínica aún no están del todo esclarecidas. Los resultados de Wells et al. parecen ser insuficientes para justificar una TC en pacientes con EPOC con fines solo pronósticos. Sin embargo, la presión pulmonar puede estimarse con mayor precisión mediante ecocardiografía, e incluso con una gasometría arterial, ya que pese a ser una prueba algo más incruenta, podría estimar de manera precisa y reproducible la posibilidad de que existiera una hipertensión pulmonar (HP) asociada a la EPOC. Curiosamente, poco se sabe acerca de la relación entre el cociente tomográfico AP:A, la ecocardiografía y el significado, a efectos prácticos, de los parámetros hemodinámicos medidos por cateterismo en la EPOC. Es por este motivo que Iyer et al. diseñaron el trabajo que vamos a comentar. Se trata de un estudio observacional y retrospectivo en el que participaron pacientes con EPOC grave que estaban siendo evaluados para trasplante pulmonar en un único centro entre 2007 y 2011. Se revisaron las características clínicas, radiológicas (mediante TC de tórax), ecocardiográficas, así como los cateterismos cardíacos derechos (CCD) realizados a los pacientes. Se cuantificaron los diámetros de la AP

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en la bifurcación y el de la A en el mismo corte axial. Se empleó un modelo de regresión lineal y logística para examinar las relaciones entre el cociente AP:A y la presión sistólica de la AP (PSAP) por ecocardiografía y CCD durante el estudio hemodinámico. El análisis de la curva ROC evaluó la utilidad del cociente AP:A y de la PSAP para predecir HP en reposo (definida por una presión media en la AP [PAPm] > 25 mmHg). Se evaluaron 60 pacientes con un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) medio del 27 % ± 12 % de su teórico. La medición del cociente AP:A correlacionó linealmente tras ajustar por múltiples covariables introducidas al modelo (r = 0,30; p = 0,03), hallazgo no observado con la PSAP. En el modelo logístico multivariante, la PAPm se asoció inde-

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pendientemente con el cociente AP:A > 1 (odds ratio [OR] = 1,44; intervalo de confianza [IC] al 95 %: 1,2-2,4; p = 0,04). El cociente AP:A > 1 fue un 73% más sensible y un 84 % más específico para identificar pacientes con HP en reposo (área bajo la curva [AUC] = 0,83; IC al 95 %: 0,72-0,93; p < 0,001), mientras que la PSAP no demostró ser útil. Los autores concluyeron que el cociente tomográfico AP:A > 1 supera a la ecocardiografía para diagnosticar HP en reposo en pacientes con EPOC grave. Iyer AS, Wells JM, Vishin S, Bhatt SP, Wille KM, Dransfield MT. CT scan-measured pulmonary artery to aorta ratio and echocardiography for detecting pulmonary hypertension in severe COPD. Chest. 2014; 145(4):824-32.

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