Señales electrocardiográficas de alta resolución en Chagas-El proyecto SEARCH

BIOINGENIERIA Acta Científica Venezolana, 50: 187–194, 1999

SEÑALES ELECTROCARDIOGRAFICAS DE ALTA RESOLUCION EN CHAGAS: EL PROYECTO SEARCH Fernando Mora 1 , Pedro Gomis2 y Gianfranco Passariello 1 1. Laboratorio de Sistemas Biomédicos, Grupo de Bioingeniería y Biofísica Aplicada, Universidad Simón Bolívar, Caracas, Venezuela, A.P. 89000, Z.P. 1080A. 2. Laboratorio de Bioingeniería, Departamento de Tecnología Industrial, Universidad Simón Bolívar, Sede del Litoral, Camurí, Edo. Vargas, Venezuela.

Recibido: 18/05/99 ; Revisado: 27/07/99 ; Aceptado: 10/08/99 RESUMEN: Este trabajo presenta diversas contribuciones al estudio de un problema mundial de salud, como lo es la miocarditis chagásica. Se discuten los resultados de los esfuerzos realizados en Venezuela por comprender la evolución de esta enfermedad mediante una novedosa técnica denominada Electrocardiograma de Alta Resolución (ECGAR). Se hace una revisión de esta metodología, y luego se discute su posible aplicación al estudio particular de la enfermedad de Chagas en sus varias etapas y manifestaciones cardiológicas. Se describen una serie de propuestas para la investigación y los resultados hasta ahora obtenidos en el proyecto. En particular, se presentan métodos novedosos para la interpretación de ECGAR a partir del estudio de las señales en el segmento P-R, los potenciales intra-QRS y los potenciales tardíos, variables estas que pueden contribuir al diagnóstico temprano y seguimiento posterior de la miocarditis chagásica. Igualmente, se describe la recolección de una base de datos electrocardiográficos que sirve de plataforma para la realización de las investigaciones del proyecto SEARCH, constituyendo un aporte valioso para continuar la investigación de la miocarditis chagásica desde la perspectiva del ECGAR. Palabras clave: Electrocardiografía, ECG Alta Resolución, Chagas, miocardiopatía, potenciales tardíos, Haz de His, variabilidad R-R. HIGH RESOLUTION ECG SIGNALS IN CHAGAS PATIENTS: SEARCH ABSTRACT: This work presents contributions to the study of a public health problem known as Chagasic Myocarditis. The results of the efforts done in Venezuela to understand the evolution of this disease through a novel technique called High Resolution Electrocardiography (HRECG) are discussed. A review of this methodology is presented and also its potential as a tool to study Chagas disease and to diagnose its different myocardial manifestations is discussed in detail. Several research approaches are presented as well as the results obtained, new techniques for HRECG interpretation such as the analysis of signals from the P-R segment, the intra QRS potentials, and late potentials. This method contributes to early detection and follow up of Chagas myocarditis. The collection and the organization of a HRECG data base that served as the basis for SEARCH, which is a valuable resource for new research lines is also described. Key Words: Electrocardiography, High Resolution ECG, Chagas, myocardiopathy, late potentials, His-Purkinje, heart rate variability.

INTRODUCCION Los síntomas producidos por la infección con el parásito Tripanosoma cruzi (T. cruzi) fueron estudiados por primera vez en 1909 por Carlos Chagas, quien reportó las alteraciones cardíacas y gastrointestinales que se producían en individuos infectados con el T. cruzi. En 1916 se identifica este cuadro sintomatológico, con la expresión clínica de Mal de Chagas, en las formas de cardiopatía y gastropatía chagásica1 . Desde ese momento se ha reconocido a la enfermedad de Chagas como un proceso extraordinariamente complejo del cual se tiene un pobre conocimiento fisiopatológico2;3 En general, el curso clínico de este mal incluye una fase aguda y una crónica, separadas por un período indeterminado donde el paciente es relativamente asintomático. La fase aguda de la enfermedad de Chagas ocurre cuando el parásito invade directamente las células produciendo una infección parasitaria. Aún cuando ningún tejido escapa de la infección con T. cruzi, los músculos estriados y

el sistema nervioso específicamente los ganglios autonómicos, son los más afectados. La fase aguda se caracteriza también por una infección activa, inflamación y daño miocárdico leve, evidenciado por la aceleración del pulso cardíaco. Después de 10 años del contagio con T. cruzi, aproximadamente un 10% de los pacientes chagásicos pasa a la fase crónica4 . El daño progresivo e irreversible del músculo cardíaco y la disfunción ventricular, asociados a la infección con T. cruzi resultan finalmente en miocarditis chagásica. Esta se manifiesta mostrando signos como arritmias, ectopía ventricular, alteraciones de la conducción del impulso cardíaco, cardiomegalia, fallas cardíacas congestivas, fenómenos tromboembólicos, bloqueo AV o muerte súbita. Alternativamente, pueden predominar problemas en la función neuronal autonómica resultando "megasíndromes" que afectan el intestino o el esófago5;6 . En la búsqueda de nuevos métodos evaluadores del daño miocardíaco provocado por la miocarditis chagásica se introduce en este trabajo la técnica de la Electrocardiografía de Alta Resolución (ECGAR), procedimiento que me-

188 jora las características técnicas de adquisición del registro electrocardiográfico convencional (resolución temporal y de amplitud) y se incorpora el tratamiento de la señal de ECG con técnicas de promediación y de procesamiento digital de señales. De esta manera se obtiene información acerca de la electrofisiología cardíaca con niveles de ruido menores a los logrados por métodos tradicionales y se expanden las posibilidades de observación de anomalías. Así, la ECGAR proporciona una herramienta sofisticada, pero al mismo tiempo práctica y útil, para la caracterización del patrón de evolución de la miocarditis chagásica. ELECTROCARDIOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION (ECGAR) Los términos electrocardiografía de alta resolución, de alta fidelidad, de alta frecuencia o de banda ancha han sido usados desde la década de los 60, en diversas investigaciones clínicas, con el fin de estudiar potenciales ventriculares de alta frecuencia y la actividad eléctrica del haz de His no observables en el ECG convencional7 10 . Estas técnicas buscan aumentar la resolución del ECG, con el fin de lograr una mayor amplificación de las pequeñas señales en un amplio espectro. La incorporación de las técnicas de promediación en el análisis de señales impulsó el desarrollo de la electrocardiografía de señal promediada o de alta resolución (ECGAR). Esto permitió no solo mejorar la fidelidad en la adquisición de la señal de ECG reduciendo el ruido electrónico en el registro a niveles menores de 1 V (0,3 V generalmente), sino también, obtener una herramienta para la interpretación y el diagnóstico de enfermedades cardíacas por computadora. La primera aplicación del ECGAR fue registrar los potenciales generados por el sistema His-Purkinje, su aplicación fue descrita por Berbari et al.11 . El Promediado de señales ECG, sin embargo, tomó mayor interés clínico para la detección de potenciales tardíos (LP) en pacientes con riesgo de taquicardia ventricular (TV) maligna después de un infarto miocardio. Para el registro del ECGAR se emplean las derivaciones ortogonales modificadas12 que constan de tres (3) electrodos bipolares (X; Y; Z ) y uno de referencia ubicado en la pierna derecha. El amplificador es un dispositivo de instrumentación de alta calidad, con ruido interno menor a 1 VRM S , relación de rechazo de modo común (CMRR) mayor de 120 dB; ganancia entre 1000 y 8000, impedancia de entrada mayor a 7,5 M , ancho de banda entre 0,05 Hz y 300 Hz. Las señales son discretizadas con un convertidor analógico/digital, a una frecuencia de muestreo (fs ) de 1000 o 2000 muestras por segundo, y se cuantizan con una resolución de 12 o 16 bits13 . Luego que el conjunto de señales provenientes de la tres derivaciones ortogonales (XY Z ) ha sido adquirido, filtrado, digitalizado y registrado en tiempo real, son promediadas mediante algoritmos computacionales. La promediación tiene como finalidad reducir el ruido de la señal a menos de 0,3 V14 . Generalmente, se requieren de 100

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a 600 latidos para obtener una reducción del ruido al nivel deseado; es decir, registros de 2 a 10 min. de duración, aproximadamente. Como el ruido no está correlacionado con la señal de ECG, ni consigo mismo, la suma promediada de valores sucesivos del ruido tenderá a cero, cancelándose más mientras más latidos sean promediados. Los potenciales de interés para los estudios de alta resolución se caracterizan por presentar bajas amplitudes. Para reducir las señales de baja frecuencia y gran amplitud del segmento ST y la onda T, y aumentar así la resolución de los potenciales de interés, se utiliza un filtro pasa alto de frecuencia de corte entre 25 y 40 Hz (existen distintos criterios para el uso de estos valores en la literatura y diversos tipos de filtros). El filtro digital más utilizado en el análisis de ECGAR en el dominio del tiempo, es el propuesto por Simson15 : de respuesta impulsiva infinita, tipo Butterworth, de orden cuatro aplicado en modo bidireccional, en tiempo directo desde el intervalo PR hasta el punto medio del QRS y en tiempo inverso desde la onda T hasta el punto medio del QRS. De esta manera, aun cuando la morfología de la señal se altera, los puntos límites del QRS se preservan. La figura 1a muestra las derivaciones filtradas del ECGAR con el método de Simson, con una frecuencia de corte de 40 Hz. En la mayoría de la investigaciones, las derivaciones ortogonales filtradas (X; Y; Z ) son agrupadas en el vector magnitud, obteniéndose una combinación geométrica de las mismas. El vector de magnitud se expresa como: p V M = X 2 + Y 2 + Z 2 . La aplicación del vector magnitud (V M ) permite agrupar tres señales ortogonales y no correlacionadas en una sola (figura 1.b), facilitando el manejo matemático durante su estudio. Las técnicas utilizadas en el dominio temporal se basan en detectar la presencia o ausencia de potenciales tardíos (LP) en el ECGAR utilizando distintos índices, tomados del V M filtrado (figura 2). Estos son: 1. La duración del QRS (QRSD); abreviado también fQRS (debido a la utilización el V M filtrado), medido como la diferencia entre el final e inicio del QRS en el V M o, en algunos estudios, en las derivaciones individuales. 2. La amplitud RMS de los últimos 40 milisegundos del QRS (RMS40), y 3. La duración, en el final del QRS, de señales de baja amplitud (LAS), definidas típicamente por debajo de 40 V. No ha existido un criterio único para definir los valores anormales de QRSD, RMS40 o LAS con el fin de decidir la presencia o no de potenciales tardíos. Valores anormales de QRSD suelen tomarse como mayores de 110 a 120 milisegundos, valores anormales de RMS40 se toman como menores de 20 a 25 V y de LAS (de 40 V) alrededor de 40 ms. Un estándar de referencia propuesto indica que un paciente positivo por potenciales tardíos se define como: QRSD > 114 ms, RMS40 < 20 V y LAS (40 V) > 38 ms16 , medidos sobre el V M de las 3 derivaciones filtradas pasa alto con una frecuencia de corte de 40 Hz, utilizando el filtrado bidireccional de Simson descrito previamente. Los índices descritos dependen de los valores de inicio (onset) y final (offset) del QRS: en particular,

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XY Z

Figure 1. (a) Derivaciones , , del ECGAR, filtradas con un pasa alto IIR, 4 to orden, Butterworth bidireccional a 40 Hz. (b) Vector magnitud de las derivaciones filtradas de la izquierda.

los tres son sensibles a una buena identificación del final del QRS. Los inicios y finales de onda se hallan del V M de las tres derivaciones filtradas, aunque también pueden calcularse de las derivaciones individuales filtradas. ECGAR EN CHAGAS: EL PROYECTO SEARCH El proyecto SEARCH (Señales Electrocardiográficas de Alta Resolución en CHagas) es un esfuerzo conjunto del Grupo de Bioingeniería y Biofísica Aplicada de la Universidad Simón Bolívar, el Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela y el Health Sciences Center de la Universidad de Oklahoma lanzado en 1992, el cual propone la caracterización del ECAGR en las diferentes etapas de avance de la miocarditis chagásica. El proyecto busca definir una serie de métodos de análisis del ECGAR aplicables en gran escala en la población chagásica venezolana con el fin de establecer un protocolo que permita determinar sujetos de riesgo tempranamente. La primera fase del proyecto SEARCH consistió en la creación de una base de datos de electrocadiografía de alta resolución en diferentes etapas de la miocardiopatía chagásica. Una versión preliminar con una primera clasificación y unos 90 pacientes se obtuvo para 1993, y una segunda versión ampliada con 183 paciente con una clasificación revisada entró en disposición para 1996. Actualmente esta segunda versión de la base de datos17 se encuentra en evaluación por la Universidad Federal de Río de Janeiro18 , la Universidad Federal de Santa Caterina, en Brasil y las universidades de los Andes y de Carabobo en Venezuela. La adquisición de los registros se llevó a cabo en la consulta externa del Laboratorio de Cardiología Experimental del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela. Para cada paciente se registraron 10 minutos continuos de ECGAR (0,05 a 300 Hz) utilizando una configuración de derivaciones ortogonales XY Z , digitali-

Figure 2. VM filtrado mostrando los índices típicos que definen los LP: QRSD, RMS40 (sombreados los últimos 40 ms) y LAS. Tabla 1. Grupos de sujetos y criterios de clasificación. Grupo 0 1 2A 2B 3A 3B 4A 4B

MG – + + + + + + +

ECG ECO Normal Normal Normal Normal Normal Normal Anormal Normal Anormal Normal Anormal F.E. Disminuida Anormal Normal Anormal F.E. Disminuida

Holter Normal Normal CVP’s Normal CVP’s CVP’s TV TV

MG: prueba serológica, Machado-Guerreiro; ECG: ECG convencional; ECO: Ecosonograma; CVP: Contracciones ventriculares prematuras; TV: Taquicardia Ventricular; FE: Fracción de Eyección.

zados a 1 KHZ, 16-bits de resolución y ganancia variable entre 1000 y 8000 utilizando el sistema PREDICTOR de Corazonix Corporation. Además del registreo de ECGAR crudo, se obtuvo con el sistema la señal promediada con umbral prefijado de ruido de 0,3 V. Además, la base de datos provee el registro en papel del ECG convencional de 12 derivaciones, las observaciones médicas y los resultados del estudio ecocardiográfico de cada paciente. Tanto el registro crudo como el resultado de la promediación se encuentran también disponibles en formato impreso (figuras 3 y 4). La base de datos del proyecto SEARCH clasifica los pacientes en 5 grupos (grupos 0, 1, 2, 3 y 4) con tres de ellos a la vez subdivididos en dos sub-grupos (grupo 2: 2A y 2B, grupo 3: 3A y 3B, y grupo 4: 4A y 4B), los criterios de la última clasificación se encuentran en la Tabla 1. La base de datos está disponible en un disco compacto que garantiza portabilidad entre plataformas. Se documentaron los registros, generándose un volumen que consiste en un

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directorio general y dos volúmenes adicionales que comprenden la presentación ampliada en donde se despliegan los 10 minutos de registro electrocardiográfico para cada uno de los registros, así como también listados cruzados de los registros para efectos de búsquedas y selección de los mismos. Esta base de datos marca un precedente pues es un de las primeras en su género y ayudará al análisis y evaluación de las técnicas de procesamiento digital de señales electrocardiográficas actuales en ECGAR y el desarrollo de nuevos métodos sobre registros con diversidad de patrones y patologías. La actual edición se encuentra en disposición para ser utilizada y evaluada19 . Alteración de la conducción en el sistema de His-Purkinje: Segmento P-R Se ha reportado que un gran número de pacientes chagásicos presenta bloqueos de conducción AV, de rama derecha y de rama izquierda en la etapa crónica20 22 , sin embargo, dichas lesiones del árbol de conducción, representadas por cambios en el período refractario y en la velocidad de conducción pueden manifestarse tempranamente como ha sido demostrado usando estudios electrofisiológicos invasivos21;23 . La técnica de registro de ECGAR permite obtener las señales de la región del haz de His con una aceptable resolución, pero el análisis morfológico resulta sumamente complicado. Un método alternativo es el estudio del intervalo PR, ya que las alteraciones del haz de His se manifiestan como potenciales al final de la onda P y mediante el alargamiento del segmento PR que resulta del bloqueo. Para realizar una medición computarizada de estos parámetros es necesaria una precisa ubicación de puntos de referencia en la onda P24 26 . En general, si se usan equipos comerciales, se produce un corrimiento (jitter) en la zona de la onda P cuando se promedia alineando con un punto fiducial ubicado en el QRS, lo que trae como consecuencia un suavizado o filtrado pasa bajo que distorsiona la forma resultante de la onda P, eliminando los componentes de alta frecuencia y las pequeñas morfologías presentes en el intervalo PR. Bravo27 ha presentado una metodología para el estudio del intervalo PR donde se introduce un procedimiento de alineación referido a la onda P, para posteriormente realizar mediciones temporales y de amplitudes en las vecindades del final de la onda P y asociar estos hallazgos a la actividad del Haz de His (HH). Siguiendo un esquema similar al usado para el análisis de LP a nivel ventricular, se filtra la señal y se calculan indicadores en el intervalo PR tales como la duración del segmento PR y el ancho de la onda P. Además se calcula un conjunto de índices24;28 de magnitudes de voltajes tales como: el valor RMS de los 10, 20 y 30 milisegundos anteriores al final de la onda P. Los estudios resultados con pacientes de la base de datos del proyecto SEARCH muestran que las medidas de intervalos temporales son las que aportan información significativa para la caracterización, lográndose diferenciar los grupos chagásicos estudiados. Quizás lo más importan-

Figure 3. Ejemplo de un segmento del registro de alta resolución sin promediar en su presentación ampliada en el caso de una taquicardia ventricular.

te es que se observan diferencias entre el grupo de chagásicos asintomáticos (Grupo 1) y los sujetos normales, comportamiento que indica que éste es un método que se puede aplicar clínicamente permitiendo así una detección temprana de bloqueos de rama. Alteración de la conducción Intra-QRS: Muescas y Melladuras La génesis de la miocardiopatía chagásica se atribuye al proceso histológico de la fase aguda. Debido a la presencia del parásito en el corazón, el sistema inmunológico del organismo responde con una reacción al mismo, que lo lleva a su destrucción. A partir de ese momento, el miocardio comienza con recursos muy limitados a eliminar los residuos de la respuesta inmunológica. Como el proceso es muy lento, las células sanas vecinas son afectadas en sus funciones básicas, en su capacidad de transmisión del impulso eléctrico y en el transporte del calcio iónico. Por estas causas es posible observar que la biopsia miocárdica es anormal en pacientes chagásicos con ECG normal y función cardiovascular normal. Andrade29 estudió un grupo de perros que sobrevivieron a la infección aguda de T. cruzi, observando que aun cuando no tenían aparentes signos de enfermedad cardíaca, incluso mostrando un ECG de superficie completamente normal, el estudio histológico revelaba zonas de daño celular que afectaban fundamentalmente el nodo SA, el nodo AV, el haz de His, el ramal derecho y zonas del miocardio. Estas características de la enfermedad de Chagas hacen pensar que

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Figure 4. Reporte completo del sistema de promediación de ECGAR, incluyendo los registros promediados por cada derivación , , .

XY Z

muy tempranamente en la evolución de la miocardiopatía, se comienzan a producir interrupciones locales de la conducción ventricular. A menos que este fenómeno comprometa grandes áreas de tejido, el efecto eléctrico neto sobre el ECG de superficie no será observable. Es interesante observar que las alteraciones celulares son difusas, por lo que el impulso tenderá a difundirse de forma más o menos normal, solo presentando pequeños cambios de dirección, y llevando a una despolarización del miocardio aparentemente normal. Este tipo de fenómeno produce en el ECGAR los llamados potenciales anormales intra-QRS o muescas y melladuras (notches y slurs, como también se los conoce en inglés). Los trabajos previos en enfermedades que presentan muescas y melladuras en el ECG, como infartos transmurales, cardiomiopatías e hipertrofia ventricular, no utilizaron sistemas de instrumentación que permiten registros de alta resolución7 10;30;31 aspecto éste muy importante ya que las muescas son deflexiones en el ECG inferiores a los 30 V que pueden ser fácilmente confundidas con el ruido y atribuibles erróneamente a fenómenos de alta frecuencia (de allí que la primera nomenclatura les denominó componentes de alta frecuencia32 ). Las técnicas actuales disponibles para ECGAR permiten un registro de bajo rui-

do que puede ser analizado, derivación por derivación, o bien obteniendo el vectocardiograma a partir de las derivaciones XY Z con el fin de comparar el número de muescas o melladuras en pacientes normales y en pacientes chagásicos en diferentes fases de la enfermedad. Como la contribución a la solución del problema de la cuantificación de las muescas y melladuras o de los potenciales intra-QRS, Moonsammy et al.33 y Gomis et al.34 han recurrido a las técnicas de modelado de la señal ECG. En este enfoque, el QRS de un electrocardiograma de alta resolución es considerado como una función suave y predecible que puede ser descrita con un modelo matemático. La diferencia entre la señal modelada y el QRS real contendrá todo lo transitorio e impredecible de la señal registrada en el sujeto, y por lo tanto la magnitud de esta señal será directamente proporcional a la magnitud y la extensión de la conducción ventricular anormal, esto es, la cantidad de muescas y melladuras. Gomis et al.34 han formalizado la técnica de modelado del QRS y han introducido la medición de la actividad anormal intra-QRS (AIQP) como un parámetro de cuantificación de señales anormales que se producen a causa de los retardos locales en el ventrículo. Lander et al.35 confirmaron su capacidad para detectar pacientes con substratos de reentrada que conducen a TV después de un infarto de miocardio. El procedimiento de modelado aísla la parte predecible del QRS de la forma de onda original. Luego, la señal QRS modelada se sustrae de la onda original. La diferencia es una señal residuo que contiene la porción que no pudo ser modelada por el proceso. Esta señal representa los potenciales anormales intra-QRS que se buscan, es decir los AIQP. Los AIQP se cuantificaron como el valor RMS de las ondas AIQP sobre el período del QRS. Las mediciones se hacen en las derivaciones individuales X Y Z sin filtrar. La figura 5 ilustra gráficamente el procedimiento. En vista de que el índice AIQP es medido sobre el QRS completo, no depende de la ubicación de las zonas anormales en el músculo cardíaco, lo que lo hace adecuado para situaciones donde el daño miocárdico es difuso, como en la enfermedad de Chagas. Gomis et al.36;37 han presentado resultados con el índice AIQP que muestran diferencias significativas entre los grupos de pacientes chagásicos estudiados. Así pues, la inclusión de estos índices mejora en el valor predictivo del ECGAR para detectar problemas de conducción potencialmente dañinos, en pacientes con miocarditis chagásica. Los pacientes del grupo 4 de la base de datos SEARCH, incluyendo los que presentan bloqueos de ramas, representan el estado más avanzado de la miocarditis y con mayor riesgo de muerte súbita. En este grupo, los índices AIQP fueron significativamente mayores que en el grupo 1 (control) y que en el 2. Los pacientes del grupo 3 presentaban problemas de conducción y anormalidad en el movimiento de las paredes ventriculares. En este grupo, entre un 25% y un 30% de pacientes tienen índices AIQP iguales o superiores a los promedios del grupo 4. Tomando estos valores promedio como valores críticos de detección de arritmias,

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medio del grupo 4. Siguiendo el mismo criterio descrito previamente, estos pacientes son candidatos a evaluarse con un estudio electrofisiológico. Alteraciones en la conducción ventricular: Potenciales tardíos

Figure 5. Los AIQP como diferencia del ECGAR con muescas y melladuras, y el ECGAR modelado: (a) Paciente chagásico arrítmicos del grupo 4, (b) Sujeto normal del grupo 1.

el diagnóstico positivo de potenciales ventriculares anormales en este porcentaje de pacientes puede resultar de gran ayuda para evaluar la enfermedad. En estos casos puede sugerirse un estudio electrofisiológico con el fin de detectar posibles arritmias. Las características antes mencionadas del Mal de Chagas han llevado a pensar que en una etapa muy temprana de la enfermedad también se pueden producir interrupciones locales de la actividad ventricular. Estas interrupciones pueden verse como muescas y melladuras de muy baja amplitud en el ECG de alta resolución. Es un gran reto poder diagnosticar posibles substratos de reentrada en aquellos pacientes (como los del grupo 2), asintomáticos de miocarditis e infectados de Chagas. En dos pacientes del grupo 2 se midieron índices AIQP superiores al pro-

Los potenciales tardíos son representativos de una propagación lenta e irregular en zonas anormales del miocardio, como las encontradas en miocardios con cardiopatía chagásica. Estudios electrofisiológicos han mostrado que estas regiones contienen células no conductoras que no se despolarizan, células con potenciales de acción debilitados, así como células completamente normales, que pueden producir potenciales tardíos38 . Los primeros trabajos realizados con esta técnica en el caso de la enfermedad de Chagas son los de Madoery et al.39 y Lander et al.40 . Estos últimos presentaron un estudio inicial de referencia con pacientes chagásicos que demostraba las diferencias en valores de índices LP entre los diferentes grupos. Dichos resultados se utilizan como referencia para el análisis del valor predictivo de los nuevos índices AIQP presentados en este trabajo. Ahora bien, en patologías cardíacas como en la miocarditis chagásica Chagas se presentan eventos como los bloqueos de rama (BR), los cuales alargan anormalmente la duración del complejo QRS y no se relacionan directamente con el daño ventricular producido por el parásito. Como ya se mencionó, el daño al músculo cardíaco podría ser registrado en la superficie en forma de actividad de LP, pero, frecuentemente el parásito afecta simultáneamente al sistema de conducción His-Purkinje adicionado BR. Este evento es muchas veces dominante al compararlo con el nivel de daño ventricular, y el índice QRSD está siempre alterado, por lo que los métodos temporales estándar no aplican en estos casos. Por este motivo, los métodos en el dominio de la frecuencia podrían ofrecer una solución alternativa a este problema, puesto que ellos no son sensibles a alargamientos de QRS sino a las componentes frecuenciales, no afectadas por los bloqueos AV41 . En vista de ello, nuestro grupo también realizó una investigación42 donde se planteó una nueva metodología, alternativa a los índices LP tradicionales que ofrece resultados alentadores, basada en el estudio frecuencial de los LP utilizando la combinación vectoespectral basada en la transformada de Hartley. Dicha transformación matemática permite reducir el conjunto de índices puesto que las tres derivaciones ahora son combinadas en una sola señal llamada vectoespectrograma sobre la cual se hacen los cálculos. Aparte de ello, desde el punto de vista computacional, la transformada de Hartley es numéricamente más, lo que reduce el tiempo de cálculo cuando los estudios son masivos y reduce también los requerimientos de computación a utilizar. Los resultados obtenidos demuestran que es factible diferenciar, entre los diferentes grupos de la base de datos SEARCH usando los resultados del vectoespectrograma de Hartley, por lo que la técnica se puede usar para calcular el índice de LP en pacientes con bloqueos

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de rama. CONCLUSIONES Este trabajo ha presentado los antecedentes y métodos de obtención y análisis usados en la electrocardiografía de alta resolución y su posible aplicación al estudio, caracterización y seguimiento de la miocardiopatía chagásica. La meta de todo esto es el diseño de instrumentos que permitan la aplicación de la metodología en forma económica y masiva. Aunque la principal aplicación del ECGAR ha estado asociada con la detección de potenciales ventriculares tardíos, se ha demostrado en este trabajo que para responder a las interrogantes planteadas por la miocarditis chagásica, se hace necesario un estudio exhaustivo con técnicas electrocardiográficas de alta resolución. Para lograr este propósito nuevas técnicas de análisis y tratamiento del ECGAR han sido introducidas. En particular se han descrito procedimientos para estudiar el segmento P-R, una técnica novedosa y eficiente para el estudio de potenciales intra-QRS, al igual que una nueva metodología para medir los LP en pacientes con bloqueos de rama, métodos éstos que no están aún incorporados en los equipos comerciales. Como una contribución importante para que esta dinámica de incorporación de nuevos métodos se pueda continuar, se ha presentado la descripción de la primera base

de datos de ECGAR de pacientes chagásicos. La importancia de esta base de datos se verá en los años sucesivos, y en la medida que más grupos se incorporen al estudio del ECGAR como medio diagnóstico y de monitorización durante la fase latente el Mal de Chagas, de manera de lograr procedimientos de detección de alteraciones cardíacas mucho antes de que se llegue a la fase crónica, permitiéndose así el tratamiento con varios años de antelación.

AGRADECIMIENTOS Los autores de este trabajo desean expresar su agradecimiento principalmente al Dr. Paul Lander, Universidad de Oklahoma, por servir como catalizador en las etapas iniciales de este proyecto. Igualmente, los Drs. Iván Mendoza y Juan Márquez, Instituto de Medicina Tropical UCV, quienes colaboraron en la recolección de datos y estudio de los pacientes. Numerosos tesistas de pre y postgrado han pasado por esta escuela: Duane Moonsammy, Richard Abreu, Kleydis Suárez, Rosana Esteller y más recientemente Ricardo Bravo quien culminó la recolección y organización de la base de datos SEARCH. Este proyecto fue financiado por el DID-USB entre 1992 y 1994, y luego por el proyecto E-08 del CONICIT. Pedro Gomis fue financiado por la Dirección de Desarrollo Profesoral de la USB y Fundayacucho.

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