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ORIGINAL BREVE
Sarcoma embrionario indiferenciado hepático en niños. Presentación de dos casos clínicos Eduardo Vásquez Gutiérreza, Carlos Alberto Calderón Elvira, José Manuel Ruano Aguilara, José Antonio Gutiérrez Ureñaa, Juan Carlos Duarte Valenciaa y Carlos Alejandro Leal y Lealb Servicios de a Cirugía Oncológica Pediátrica y b Oncología Médica. Instituto Nacional de Pediatría. Secretaría de Salud. SSA. México, D.F.
El sarcoma indiferenciado embrionario hepático es la tercera neoplasia maligna de hígado en niños. Presentamos dos casos clínicos de niños en edad escolar, con las siguientes manifestaciones clínicas principales: disnea, pérdida de peso, mal estado general, dolor epigástrico y masa hepática palpable de grandes dimensiones en lóbulo hepático derecho, con marcadores tumorales negativos. El ultrasonido visualizó una masa sólida y la tomografía computarizada imágenes mixtas de predominio quístico bien delimitadas. Su tratamiento consistió en hemipatectomía derecha y quimioterapia adyuvante. El sarcoma indiferenciado embrionario hepático es una posibilidad diagnóstica en escolares, con una masa hepática gigante y marcadores biológicos tumorales negativos. La modalidad terapéutica inicial es la resección completa del tumor y la aplicación de quimioterapia adyuvante para obtener una mejor sobrevida. Palabras clave: sarcoma indiferenciado embrionario hepático, neoplasias hepáticas, hemihepatectomía, quimioterapia.
Undifferentiated embryonal hepatic sarcoma in children. Report of two cases Undifferentiated embryonal hepatic sarcoma is the third most frequent malignant hepatic neoplasm in children. We describe two cases of school age who presented with dyspnea, weight loss, epigastric pain and a large palpable mass in the right hepatic lobe in the absence of tumor markers. An ultrasound showed a solid mass and the computed tomography, mixed well limited cystic images. Surgical treatment was a right hemihepatectomy and the use of chemotherapy. An undifferentiated embryonal hepatic sarcoma is a diagnostic possibility in school age children presenting with large hepatic mass and negative tumor markers. The initial treatment is a complete tumor resection and chemotherapy in order to increase survival. Key words: undifferentiated embryonal hepatic sarcoma, hepatic neoplasms, hemihepatectomy, chemotherapy.
Vásquez Gutiérrez E, Calderón Elvir CA, Ruano Aguilar JM, Gutiérrez Ureña JA, Duarte Valencia JC, Leal y Leal CA. Sarcoma embrionario indiferenciado hepático en niños. Presentación de dos casos clínicos. Rev Oncol 2002;4(9):501-5.
INTRODUCCIÓN El sarcoma embrionario indiferenciado del hígado (SEIH) es una lesión maligna poco frecuente en la edad pediátrica. Stanley et al describieron por primera vez esta neoplasia considerándola como un mesenquimoma maligno1. La frecuencia de los tumores malignos hepáticos
Correspondence: Dr. C. Calderón. Servicio de Cirugía Oncológica Pediátrica. Instituto Nacional de Pediatría. Av. Insurgentes sur 3700-c. Col. Insurgentes-Cuicuilco C.P. 04530. Delegación Coyoacan. México, D.F. E-mail:
[email protected] Received 28 August 2001; Revised 4 September 2002; Accepted 13 September 2002.
en la edad pediátrica es del 0,5% a 2%1,2, el SEIH es la tercera neoplasia maligna hepática más frecuente en niños; corresponde del 9% al 15% de todos los tumores hepáticos en pediatría2,3. El tumor es típicamente grande y difícil de resecar4. Este tipo de tumor es de origen mesenquimatoso, pero lo heterogéneo en su apariencia lo hace difícil en su diagnóstico para los patólogos, que le han denominado con diferentes nombres como mesenquimoma maligno, rabdomiosarcoma del hígado, fibromiosarcoma, fibromixosarcoma, sarcoma indiferenciado y sarcoma embrionario1-7. Hasta 1997 se habían informado menos de 100 casos en la literatura8. Presentamos dos casos clínicos de SEIH operados con sospecha de hepatoblastoma y hamartoma hepático en edad escolar y revisión de la literatura médica.
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VÁSQUEZ GUTIÉRREZ E, CALDERÓN ELVIR CA, RUANO AGUILAR JM, ET AL. SARCOMA EMBRIONARIO INDIFERENCIADO HEPÁTICO EN NIÑOS. PRESENTACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS
PACIENTES Y MÉTODOS Caso 1 Se trata de una paciente de 10 años de edad, originaria del Distrito Federal. Seis meses antes de su ingreso inicia con epigastralgia de leve a moderada, punzante e intermitente, que cede con el reposo, agregándose astenia, adinamia y disnea progresiva de medianos a grandes esfuerzos. Cuatro meses antes de su ingreso manifestó pérdida de peso no cuantificada, palidez y bajo rendimiento escolar. En la exploración física el peso fue de 26,5 kg (10) y la talla de 1,36 m (25) con aspecto caquéctico y pálida. Tórax con disminución de los ruidos respiratorios basales derechos. Abdomen con hepatomegalia de 7-7-7 por debajo del reborde costal derecho, se palpa lóbulo hepático derecho de consistencia leñosa y fija. En la biometría hemática las pruebas de funcionamiento hepático y renal fueron normales, así como los marcadores tumorales negativos. En la radiografía de tórax se observó elevación del hemidiafragma derecho. La radiografía de abdomen mostró aumento del área hepática y rechazo de asas intestinales. En el ultrasonido color doppler se visualizó una tumoración en el lóbulo hepático derecho, bien delimitada, heterogénea, con zonas de hipoecogenicidad e isoecoicas, sólida, con diámetros de 11,5 × 13,4 cm, no hubo calcificaciones, con zonas de necrosis y con mínima vascularidad para la neoformación (fig. 1). La tomografía computada (TC) mostró imágenes hipodensas, quísticas, que infiltran al hígado en forma desorganizada, y al paso de medio de contraste dichas lesiones persisten hipodensas en la región más caudal; se observan lesiones hipodensas y trabeculadas en su interior con UH de 20 a 90 con reforzamiento de la pseudocápsula fibrosa (fig. 2). En la TC pulmonar no se observan metástasis. El resultado de la biopsia hepática fue sarcoma indiferenciado. Se practica hemihepatectomía derecha y resección parcial del hemidiafragma derecho por infiltración. El informe histopatológico fue una lesión hepática nodular, opaca, con áreas café amarillentas, multicéntrico que infiltra la pseudocápsula y borde quirúrgico libre de tumor, dimensiones de 11 × 7 × 6 cm y un peso de 1.650 g. Las tinciones especiales de vimentina y desmina positiva, α-feto proteína, PS100, CQAES y mesina resultaron negativas. Se diagnosticó
Fig. 2. A: la tomografía computada simple muestra imagen hipodensa, quística y bien circunscrita. B: al paso del medio de contraste la imagen persiste hipodensa y trabeculada en su interior con reforzamiento de la pseudocápsula fibrosa.
un sarcoma hepático indiferenciado, multicéntrico con invasión focal a pseudocápsula y lecho quirúrgico libre de tumor. Se clasificó como estadio T2N0M0. Recibió quimioterapia durante 13 ciclos, combinándose vincristina, adriamicina, actinomicina D, ciclofosfamida, cisplatino e isepamina. Actualmente se encuentra con 4 años de seguimiento sin actividad tumoral.
Caso 2
Fig. 1. En el ultrasonido convencional se observa una imagen heterogénea, bien delimitada, con zonas hipoecoicas e isoecoicas, de aspecto sólido, sin calcificaciones, con necrosis y mínima vascularidad (flechas).
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Se trata de un paciente de 10 años y 2 meses de edad, originario de Cuernavaca, Morelos. Inicia su padecimiento actual 6 meses antes de su ingreso con adinamia y la presencia de masa abdominal con crecimiento progresivo y rápido en hipocondrio derecho, exacerbándose en los tres últimos meses, hiporexia, palidez, disnea a medianos y grandes esfuerzos y dolor abdominal en mesogastrio en el último mes. Exploración física con peso de 25 kg (3), talla de 1,34 m (25-50), pálido y caquéctico. El abdomen era asimétrico, hígado con dimensiones de 19 × 16 × 15 cm debajo del reborde costal derecho, con masa en el lóbulo hepático derecho, con bordes bien definidos, lisa, consistencia petrosa, indolora, fija, de aproximadamente 15 × 9 cm. La biometría hemática, pruebas de funcionamiento renal y hepático fueron normales,
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sólo albúmina de 2,69 g/dl, con marcadores tumorales negativos. El ultrasonido hepático informa la presencia de una neoplasia de predominio sólido en su porción central e inferomedial del lóbulo derecho. La TC con imagen mixta de predominio quístico, septada y con pobre captación del medio de contraste se considera como hamartoma mesenquimatoso (HM) (fig. 3). Se realiza hemihepatectomía derecha con márgenes quirúrgicos libres de tumor. Informe histopatológico con tumoración de 21 cm de diámetro, peso de 1.100 g, lesión con áreas quísticas que alternan con áreas sólidas, las tinciones especiales con vimentina, actina y desmina fueron positivas, la mioglobina y citoqueratina ocasionalmente positivas, CD 34 positivo en la pared vascular y S100 negativo. Se diagnosticó sarcoma indiferenciado embrionario; se observa diferenciación divergente con márgenes negativos a tumor. Se clasificó como estadio T2N0M0. Al sexto día del postoperatorio desarrolló derrame pleural derecho y fístula cutánea biliar. En el ultrasonido y tomografía se observa lesión quística en lecho quirúrgico, sugestivo de un bilioma, realizándose drenaje del mismo con laparotomía exploradora y colocación de sonda tipo Saratoga a las tres semanas de postoperado. Cursó con colitis neutropénica por efecto de quimioterapia y con fístula enterocutánea tratada con octreótido de somatostatina durante 4 semanas, con reducción importante del drenaje de la fístula con retiro de la sonda de Saratoga y cierre espontáneo. Ha recibido tratamiento con vincristi-
Fig. 3. A: la tomografía computada simple con imagen mixta y predominio quístico. B: la imagen contrastada presenta pobre captación del medio de contraste y se diagnosticó como hamartoma mesenquimatoso.
na, adriamicina, cardioxan y cisplatino. Actualmente se encuentra con 12 meses de vigilancia sin actividad tumoral.
DISCUSIÓN El SEIH se considera predominantemente un tumor pediátrico, y es el tumor hepático maligno mesenquimatoso más frecuente1-3; se presenta habitualmente en niños de 6 a 10 años1-4, pero también se ha documentado en pacientes adultos5,7,9. Sus características generales tanto clínicas como patológicas son un reto diagnóstico, a diferencia de los tumores epiteliales más comunes en pediatría como el hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular. El SEIH es de origen mesenquimatoso y a pesar de contar con grandes biopsias incisionales su diagnóstico es difícil aún para los patólogos más experimentados3. El comportamiento clínico y los marcadores tumorales biológicos fueron similares a lo referido en la literatura médica anglosajona1-9. A diferencia de lo descrito, encontramos ataque del estado general, disnea progresiva y dolor abdominal de 6 meses de evolución secundaria a la masa hepática gigante. Se ha observado una excelente correlación entre la apariencia predominantemente sólida en el US y los hallazgos histopatológicos; sin embargo, la TC y la resonancia magnética (RM) generalmente demuestran una imagen discordante con apariencia quística, esto es debido a los abundantes componentes de matriz mixoides del tumor que contienen mucopolisacáridos ácidos, que están cargados negativamente, son hidrofílicos y atraen osmóticamente agua dentro de la sustancia tumoral. Se ha considerado que el incremento del contenido de agua dentro del estroma mixoide abundante del SEIH condiciona la hipocaptación más baja que los tejidos blandos en la TC y una alta señal de intensidad en T2 en la RM, y este tipo de hallazgos se han descrito en otro tipo de tumores mixoides9,10. Sin embargo, la administración de medio de contraste ayuda a demostrar la verdadera naturaleza sólida del tumor dependiendo del tiempo en la toma de la imagen, y en imágenes tardías se ha observado reforzamiento de la tumoración hasta en el 75% de los casos cuando esta técnica es usada9,11, por tanto para disminuir el riesgo de una inadecuada interpretación se recomiendan las imágenes tardías posteriores a la aplicación de medio de contraste para revelar la verdadera apariencia sólida. El diagnóstico diferencial de SEIH incluye el carcinoma hepatocelular, carcinoma fibrolamelar, hamartoma mesenquimatoso, linfoma, enfermedad metastásica y adenoma hepatocelular, enfermedades infecciosas como abscesos bacterianos y parasitarios y hematoma postraumático en resolución. Para cada una de estas causas está la ayuda clínica y la información serológica para diferenciarlo de estos diagnósticos8-11. En 1973 Stanley1 fue el primero en comentar las apariencias histológicas similares de HM de hígado con
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este tipo de tumor; la presentación del HM es en pacientes de corta edad, generalmente en menores de 2 años, a diferencia del SEIH que se presenta de los 6-10 años, lo que orienta que esta lesión benigna puede ser un precursor de SEIH2-4,12,13. También se ha descrito la conducta tan variada del HM, de ser una lesión benigna que puede resolverse quirúrgicamente, hasta una lesión agresiva que puede dar origen a SEIH12-14. Las metástasis a distancia en el momento de su diagnóstico son raras en SEIH, así Stocker e Ishak2 en el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas (AFIP) en estudios de autopsia los describen a nivel pulmonar y pleural como los sitios más frecuentes, así también se ha informado acerca de su extensión directa al diafragma y cavidades derechas del corazón, sin detectarse en nuestros casos3,5,15. Otros sitios de metástasis descritos en la literatura son a nivel óseo, hepático y abdominal entre los 12 y 29 meses después de la resección inicial3. En series más recientes se ha informado la resección completa del tumor hasta en el 100% de los casos, algunos con necesidad de quimioterapia neoadyuvante3,5,9. Macroscópicamente el tumor no es capsulado, pero bien delimitado del tejido hepático adyacente por una pseudocápsula fibrosa compuesta de tejido hepático comprimido1,3-6, lo que brinda la oportunidad de lograr una resección completa y con márgenes libres de tumor. El tratamiento de quimioterapia neoadyuvante puede inducir reducción del tumor y facilitar su resección quirúrgica, y tanto la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante han sido usadas en otras instituciones15-18. Los esquemas más utilizados son la combinación de cisplatino, adriamicina, 5-fluoracilo y vincristina, y los más recientes relacionados a protocolos de sarcomas son la combinación de etopósido, ifosfamida, vincristina, adriamicina y ciclofosfamida. Para obtener un buen resultado se justifica un abordaje radical multimodal en el tratamiento de estos tumores3,16-18. Existen pocas series publicadas, con un número reducido de pacientes que puedan establecer el pronóstico a largo plazo, por ejemplo, la informada por Stocker, de 31 casos, en la que sólo el 20% están vivos sin evidencia de enfermedad2; otra serie de 16 casos, de los cuales a 10 se les realizó resección completa del tumor, la sobrevida fue similar a la serie previa con 18%, y con una media menor de 12 meses5. En otras series de menor número de casos se describe con mejor pronóstico, por ejemplo, en una serie de 9 casos, la sobrevida fue del 44% después de un seguimiento de 14 a 59 meses6 y en otra de 4 casos la sobrevida se informó del 75%, con un seguimiento de 18 meses a 12 años7. Webber, en 1999, en 7 casos informa una sobrevida del 57%, siendo no concluyente por el período de vigilancia tan corto en 2 casos3. Nuestros casos tuvieron un seguimiento de 12 meses y 4 años sin evi-
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TABLA 1. Porcentaje de sobrevida libre de enfermedad en diferentes series de niños con sarcoma embrionario indiferenciado hepático Autor Stocker Leushner Lack Walker Webber Vásquez-Gutiérrez
o
Referencia
Año
N. casos
% SLE
2 5 6 7 3
1973 1990 1991 1992 1999 2001
31 9 16 4 7 2
20% 44% 18% 75% 57% 100%
—
Distribución de sobrevida libre de enfermedad de acuerdo al autor, año de publicación y número de casos en diferentes series. %SLE: porcentaje de sobrevida libre de enfermedad.
dencia de enfermedad (tabla 1). Lo anterior nos orienta a que la mejor oportunidad de cura para los pacientes con SEIH es alcanzar una resección quirúrgica completa y por el tamaño frecuente de este tipo de tumor sigue siendo el mayor reto quirúrgico. El sarcoma embrionario indiferenciado hepático debe considerarse diagnóstico diferencial de los hamartomas mesenquimatosos y de los hepatoblastomas. El SEIH es infrecuente en la infancia y requiere de una adecuada evaluación radiológica para su detección temprana. Debe tenerse en cuenta en todo escolar con masa hepática, pérdida de peso, palidez, disnea y marcadores tumorales negativos. La sospecha clínica debe apoyarse en especial en los estudios radiológicos con ultrasonido doppler y tomografía computarizada contrastada con placas tardías para evitar retraso en el procedimiento quirúrgico, el cual debe ser una resección completa y posteriormente consolidar con un esquema de quimioterapia adyuvante efectivo. Bibliografía 1. Stanley RJ, Dehner LP, Hesker AE. Primary malignant mesenchymal tumor (mesenchymoma) of the liver in the childhood: an angiographic-pathology study of three cases. Cancer 1973;32:973-84. 2. Stocker JT, Ishak KG. Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver: report of 31 cases. Cancer 1978;42: 336-48. 3. Webber EM, Morrison KB, Pitchard SL, Sorensen PHB. Undifferentiated embryonal sarcoma of the liver: result of clinical management in one center. J Pediatr Surg 1999;34:1641-4. 4. Weinberg AG, Finegold MJ. Primary hepatic tumors of childhood. Human Pathol 1983;14:512-37. 5. Lack EE, Schloo BL, Azumi N, et al. Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver: clinical and pathologic study of 16 cases with emphasis on immunohistochemical features. Am J Surg Pathol 1991;15:1-16. 6. Leushner I, Schmidt D, Harms D. Undifferentiated sarcoma of the liver in childhood: morphology, flow cytometry and literature review. Human Pathol 1990;21:68-76. 7. Walker NI, Horn MJ, Strong RW, et al. Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver. Cancer 1992;69:52-9. 8. Joshi SW, Merchant NH, Jambhekar NA. Primary multilocular cystic undifferentiated (embryonal) sarcoma of
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