CIR ESP. 2009;85(Supl 1):45-50
CIRUGÍA ESPAÑOLA www.elsevier.es/cirugia
Riesgo de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general Francisco S. Lozanoa,*, Juan I. Arcelusb, José L. Ramosc, Rafael Alósd, Eloy Espíne, Pedro Ricof y Eduardo Rosg aServicio
de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario, Salamanca, España de Cirugía General, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España cServicio de Cirugía General, Hospital Universitario, Getafe, España dServicio de Cirugía General, Hospital Universitario de Sagunto, Valencia, España eServicio de Cirugía General, Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona, España fServicio de Cirugía General, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España gServicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España Miembros del Grupo de Trabajo de Trombosis de la Asociación Española de Cirujanos (Grupo TAEC) bServicio
R E S U M E N
Palabras clave:
A pesar de los esfuerzos preventivos, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) todavía
Enfermedad tromboembólica
constituye un importante problema para los cirujanos, debido a su frecuencia, morbili-
venosa
dad, mortalidad y al enorme consumo de recursos que ocasiona. Pero lo verdaderamente
Epidemiología
importante es que potencialmente estamos ante una de las complicaciones y causas de
Riesgo quirúrgico
muerte postoperatoria más fácilmente prevenibles. Para tomar correctas decisiones profi-
Trombosis venosa postoperatoria
lácticas (indicación, método, inicio, duración, etc.), es importante conocer la epidemiología
Trombosis venosa profunda
de la ETV en la cirugía general y algunas de sus poblaciones más significativas (oncológica, laparoscópica, bariátrica, ambulatoria y de corta estancia), con el objetivo de conocer los diferentes factores de riesgo existentes en las mismas, con la finalidad última de realizar una estratificación preoperatoria del riesgo. Este artículo hace una puesta al día de todos estos aspectos. © 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Risk of venous thromboembolic disease in general surgery A B S T R A C T
Keywords:
Despite preventive efforts, venous thromboembolic disease (VTED) is still a major problem
Venous thromboembolic disease
for surgeons due to its frequency and the morbidity, mortality and enormous resource
Epidemiology
consumption caused by this entity. However, the most important feature of VTED is that
Surgical risk
it is one of the most easily preventible complications and causes of death. To take appro-
Postoperative venous thrombosis
priate prophylactic decisions (indication, method, initiation, duration, etc.), familiarity
Deep venous thrombosis
with the epidemiology of VTED in general surgery and some of its most significant populations (oncologic, laparoscopic, bariatric, ambulatory and short-stay) is essential. These factors must also be known to determine the distinct risk factors in these settings with a view to stratifying preoperative risk. © 2009 AEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (F.S. Lozano). 0009-739X/$-see front matter © 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Introducción La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) supone un problema sanitario debido a su importante morbilidad, mortalidad y al enorme consumo de recursos que ocasiona. La cirugía general y sus modalidades (oncológica, laparoscópica, bariátrica, ambulatoria y de corta estancia, etc.), aunque con diferente intensidad, también presentan esta problemática. La séptima conferencia del American College of Chest Physicians (ACCP) sobre la ETV1 refiere nuevamente cómo la mayoría de pacientes hospitalizados tienen factores de riesgo de ETV. Así, el ingreso de un paciente en un servicio quirúrgico, fundamentalmente durante la fase postoperatoria, supone un elevado riesgo de ETV. También refieren cómo la mayoría de trombosis venosas profundas (TVP) y de embolismos pulmonares (EP) adquiridos en el hospital suelen ser asintomáticos, así como la dificultad de predecir qué pacientes de riesgo presentarán complicaciones tromboembólicas sintomáticas. Conjuntamente, la evaluación selectiva de los pacientes de riesgo, mediante exploración física o pruebas no invasivas, no ha demostrado ser eficaz ni coste-efectiva. Con estas premisas, la ETV, como problema epidemiológico, obliga a conocer sus factores de riesgo con el objetivo de estratificarlos, y así facilitar la toma de decisiones profilácticas. De hecho, posiblemente estamos ante una de las complicaciones y causas de muerte postoperatoria más fácilmente prevenibles. Para ello, inicialmente parece necesario conocer el problema y sus consecuencias, motivo de este artículo.
Epidemiología de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía A pesar de los esfuerzos preventivos, la incidencia, morbilidad, recurrencia y participación actuales en la mortalidad de la ETV reflejan que en nuestro país esta patología también constituye un problema epidemiológico de primer nivel2. No es fácil saber la frecuencia real de ETV en cirugía, sobre todo en los momentos actuales donde la profilaxis presenta un enorme efecto beneficioso. Todas las estadísticas tienen limitaciones, pues la mayoría de acontecimientos no se diagnostican clínicamente e incluso los métodos diagnósticos más fiables también tienen sus limitaciones. Hace una década, Cohen et al3 referían un cambio en el patrón de la ETV. Sin embargo, no existen datos para saber si la frecuencia de ETV en general y postoperatoria en particular aumenta, disminuye o se estabiliza. Puede existir un incremento «real o aparente» de ETV, lo cual puede explicarse, entre otros motivos, por el perfeccionamiento de los métodos diagnósticos y el diferente tipo de pacientes que operamos; pero por otro lado, la efectividad de los métodos profilácticos debiera mostrar una clara disminución en las cifras de ETV. A este respecto, el registro informatizado español RIETE (Registro Informatizado sobre la Enfermedad Tromboembólica en España) aporta datos sorprendentes:
–D e 8.765 ETV, 1.202 (13,7%) eran postoperatorias, de las cuales un 67% recibieron profilaxis con heparina de bajo peso molecular. – Una importante incidencia acumulada de ETV postoperatoria; así, el 55% de los pacientes con ETV postoperatoria fueron diagnosticados después de interrumpir la profilaxis. Al parecer, de 1.000 pacientes sometidos a cirugía de riesgo moderado-alto sin tromboprofilaxis, hasta una cuarta parte (190-250) pueden sufrir una TVP distal. En su evolución, aunque la mayoría se lisan espontáneamente (120-180), el resto (unos 70) presentarán una extensión proximal. Finalmente, 16 sufren un EP y 9 fallecen a consecuencia del mismo. A largo plazo, al menos 50 pacientes desarrollarán un síndrome postrombótico. Por otro lado, y según algunos de los estudios más significativos sobre recurrencia4,5, la ETV debería considerarse como una enfermedad crónica. La incidencia de recurrencia de la ETV es constante y acumulativa con el tiempo, variando entre 7-13, 10-30 y 13-50% a 1, 5 y 10 años, respectivamente. Este riesgo de recurrencia permanece activo durante toda la vida del paciente. Según un clásico consenso europeo6, la ETV supone el 3,5% de la mortalidad general y el 10% de la mortalidad hospitalaria. Posteriormente, el estudio ICOPER7 señaló que la mortalidad entre los pacientes con ETV era del 13% durante la hospitalización y del 18% a los 3 meses. Más recientemente, y en pacientes sometidos a cirugía general y vascular, la mortalidad a 30 días de pacientes que han sufrido una ETV postoperatoria se cifra en un 11,2%8. Conjuntamente, Heit et al4 demostraron cómo la supervivencia va disminuyendo a lo largo del tiempo en los pacientes que han presentado un primer episodio de ETV, pasando del 63,6% (año) al 47,4% (8 años) después de la ETV. Otra reciente publicación informa que aunque la actual incidencia de ETV postoperatoria sintomática es baja (0,68% sobre 75.771 pacientes sometidos a diferentes tipos de cirugía), ésta se asocia a una importante mortalidad a 30 días (16,9% frente al 4,4% en los pacientes sin ETV), y sobre todo que la frecuencia de ETV no ha disminuido en los últimos 5 años (0,72% frente a 0,68%)9. Aunque todos estos datos son contundentes, varían dependiendo del tipo de cirugía (fig. 1) y, como luego se expondrá, de las características del paciente. 1. Cirugía general. En cirugía general, los trabajos publicados entre 1969 y 1984 sin emplear tromboprofilaxis1 muestran una incidencia entre el 15 y el 40% para la TVP y del 0,20,9% para el EP mortal. Se desconoce el porcentaje actual de complicaciones tromboembólicas después de cirugía general, porque ya no se realizan estudios sin profilaxis. 2. Cirugía oncológica abdominal. Cirugía y cáncer forman un binomio de elevado riesgo de ETV. Un paradigma de dicha asociación es la cirugía del cáncer colorrectal, que implica un riesgo de ETV muy superior a otras de cirugía general. En ausencia de tromboprofilaxis, la incidencia de TVP y de EP puede alcanzar el 40 y el 5%, respectivamente, siendo la incidencia de EP cuatro veces mayor respecto a otros procedimientos quirúrgicos10. 3. Cirugía laparoscópica. La cirugía laparoscópica, a pesar de sus ventajas, tampoco está exenta de la posibilidad de ETV. La
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Hernia inguinal Resección transuretral de la próstata Neurocirugía Ginecológica Abdominal Próstata Cadera electiva Fractura de cadera Rodilla 0
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30
40
50
60
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Incidencia de TVP (%) Figura 1 – Incidencia de TVP, en varios tipos de cirugía, en pacientes sin tromboprofilaxis (según Bergqvist et al).
mayoría de estudios realizados, para determinar la incidencia de ETV, se han llevado a cabo en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que recibían algún tipo de profilaxis, situando la incidencia de TVP alrededor del 1%1. En la rama de un ensayo clínico (133 colecistectomías laparoscópicas sin tromboprofilaxis) se encontraron 2 TVP (1,5%)11. Más recientemente, en dos grupos sometidos a colecistectomía también sin tromboprofilaxis, se encontró un 6,9% de TVP en el grupo laparoscópico, y un porcentaje significativamente superior en el grupo abierto (16,1%)12. En cualquiera de los casos, los porcentajes parecen ser bajos e inferiores a los referidos para cirugía abierta. 4. Cirugía bariátrica. Una reciente revisión13 informa de los datos disponibles sobre la incidencia de complicaciones tromboembólicas en este tipo de cirugía, que son: a) ETV sintomática del 0,8-2,4%; b) TVP postoperatoria del 0-1%, y c) EP mortal del 0,2-0,3%. Conjuntamente, es importante recordar la amplia serie de 5.554 pacientes sometidos a diferentes técnicas de cirugía bariátrica y que no recibieron profilaxis antitrombótica14, en la que se notificaron 12 fallecimientos por EP. Esto supone una incidencia del 0,21%, y supera a la que se presenta hoy en día en cirugía ortopédica. 5. Cirugía mayor ambulatoria (CMA) y de corta estancia. Aunque existe escasa bibliografía, se acepta que los pacientes que se someten a cirugía ambulatoria presentan baja frecuencia de TVP1. La cirugía para la reparación de la hernia inguinal (prototipo de CMA) presenta una baja incidencia clínica de ETV. Como lo demuestra la serie de 2.281 pacientes intervenidos de forma ambulatoria y seguidos durante 30 días en el postoperatorio, donde sólo un paciente desarrolló un EP no fatal (0,04%)15. Un segundo estudio, aunque retrospectivo, presenta un caso de TVP sobre 630 herniorrafias sin profilaxis, y otro caso en 1.854 en el grupo de tromboprofilaxis16.
Factores de riesgo Se siguen considerando situaciones favorecedoras de ETV los tres factores de Virchow (1856) —parietal, hemodinámico y
sanguíneo—, aunque los actuales conocimientos los enfocan de forma muy distinta. Conjuntamente, cabe destacar la gran interrelación entre ellos. Existen numerosas situaciones favorecedoras o factores de riesgo de ETV, frecuentemente asociados (etiología multifactorial). La presencia de factores de riesgo es de utilidad para predecir la aparición de ETV y así indicar el tipo de profilaxis que habrá que emplear para prevenirla. Los factores de riesgo se dividen en intrínsecos (predisponentes) y desencadenantes (tabla 1). Los primeros se subdividen en genéticos y adquiridos; generalmente son permanentes, aunque algunos pueden ser modificables (p. ej., obesidad). Por el contrario, los factores desencadenantes suelen ser temporales. La interacción de factores induce la aparición de acontecimientos tromboembólicos, sobre todo en pacientes en quienes no se cumplen los protocolos profilácticos (fig. 2)17,18. Los factores de riesgo, asociados a ETV, son numerosos y tienen diferente peso. La edad, como factor de riesgo existente en todos los individuos, es uno de los más importantes. De hecho, hasta los 40 años la incidencia de ETV es baja, comenzando a aumentar paulatinamente a partir esa edad y siendo particularmente importante por encima de los 70 años. Esta curva es similar tanto para la TVP como para el EP4. Como ya se ha mencionado, cada tipo de cirugía presenta diferentes porcentajes de ETV; así, en cirugía general, la incidencia es mínima en la cirugía de la hernia inguinal y máxima en la del colon y recto. Finalmente, existen diversos procesos médicos que, asociados, elevan el riesgo quirúrgico de ETV (v. tabla 1). Con respecto a los factores de riesgo congénito (trombofilia), éstos comienzan a ser numerosos. Aproximadamente el 20-40% de los pacientes con TVP presentan alguna alteración de tipo congénito. No obstante, no suelen ser suficientes para provocar una ETV, por lo que se requiere un factor adquirido que actúe como desencadenante. Como los defectos congénitos son factores de riesgo predisponentes (y permanentes), es importante su identificación preoperatoria, aunque únicamente de forma selectiva ha demostrado ser coste-eficaz18.
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Factores de riesgo intrínsecos Factores de riesgo genéticos ( p. ej., factor V de Leiden, protombina 20210A, etc.)
Factores de riesgo adquiridos (p. ej., edad, TVP previa, cáncer, obesidad, etc.)
Factores de riesgo desencadenantes (p. ej., cirugía, traumatismo, etc.)
No cumplimiento de los protocolos sobre tromboprofilaxis
ETV
Figura 2 – Interacción de los diferentes factores de riesgo, para el desarrollo de un acontecimiento tromboembólico venoso (ETV).
Tabla 1 – Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) Intrínsecos Edad avanzada ETV previa Neoplasia maligna Insuficiencia cardíaca o respiratoria Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome nefrótico Trastornos mieloproliferativos Hemoglobinuria paroxística nocturna Obesidad Tabaquismo Venas varicosas Parálisis Trombofilia heredada o adquirida Apnea obstructiva del sueño Desencadenantes Cirugía Traumatismo (grave o extremidad inferior) Inmovilidad prolongada Embarazo y puerperio Tratamiento hormonal sustitutivo o anticonceptivos orales con estrógenos Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos Tratamiento antineoplásico (hormonal, quimioterapia o radioterapia) Enfermedad médica aguda Cateterismo venoso central Infección de la herida Modificada de Geerts et al1 y Anderson y Spencer17.
Cirugía general Según el ACCP1, el tipo y la duración de la cirugía influyen en el riesgo de TVP. Otros factores que modifican el riesgo de ETV en los pacientes de cirugía general son:
–C áncer, ETV previa, obesidad, venas varicosas y uso de estrógenos. – Edad avanzada, que es un factor de riesgo independiente de ETV. – Tipo de anestesia. El riesgo de TVP es menor después de la anestesia raquídea/epidural que con anestesia general. – Cuidados perioperatorios generales, que incluyen grado de movilidad, estado hídrico y prácticas de transfusión sanguínea.
Cirugía colorrectal Un elevado número de factores pueden concurrir en la cirugía colorrectal a incrementar el riesgo de ETV10: a) la propia agresión anestésico-quirúrgica con aspectos específicos tales como la posición operatoria del paciente o la necesaria disección pélvica; b) la patología maligna (o inflamatoria) que motiva la intervención; c) la edad generalmente avanzada de estos pacientes, y d) la presencia de otros factores de riesgo adicionales, algunos de ellos más frecuentes en este tipo de pacientes (resistencia a la proteína C activada; infección postoperatoria) y otros de índole general (historia previa de ETV, obesidad, inmovilización prolongada, etc.).
Cirugía laparoscópica Persiste la controversia en relación con las complicaciones tromboembólicas después de estos procedimientos19. La cirugía laparoscópica suele requerir tiempos quirúrgicos más prolongados que la cirugía abierta. Tanto el neumoperitoneo (y grado de presión intraabdominal) como la posición de anti-Trendelenburg disminuyen el retorno venoso de las extremidades inferiores, creando una estasis venosa en dichas extremidades. Aunque en general los procedimien-
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Tabla 2 – Estratificación del nivel de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos Nivel Cirugía Edad de riesgo Bajo Moderado Alto Máximo
Menor Menor Menor Mayor Menor Menor Mayor Mayor Mayor Mayor Mayor
< 40 40-60 < 40 < 40 > 60 40-60 40-60 < 40 > 60 > 40 < 40
FR adicionales
TVP pantorrilla (%)*
TVP proximal (%)*
EP clínico (%)*
EP mortal (%)*
No No Sí No No Sí No Sí No Sí Múltiples
2 10-20
0,4 2-4
0,2 1-2
< 0,01 0,1-0,4
20-40
4-8
2-4
0,4-1
40-80
10-20
4-10
0,2-5
* Sin tromboprofilaxis. EP: embolismo pulmonar; FR: factores de riesgo; TVP: trombosis venosa profunda Modificada de Geerts et al1 y Bergqvist10.
tos laparoscópicos requieren una estancia hospitalaria más breve, puede que estos pacientes no se movilicen con más rapidez en su domicilio. Finalmente, esta cirugía, a pesar de ser menos invasiva, también se asocia a hipercoagulabilidad postoperatoria similar a la existente en la cirugía abierta12. En resumen, aunque el riesgo de ETV se ha estudiado con menos detalle en los procedimientos laparoscópicos, éstos parecen ser bajos y se necesitan más ensayos para definir mejor el riesgo y las pautas de profilaxis1.
Cirugía bariátrica Un grupo de pacientes quirúrgicos, que plantea importantes problemas, son los obesos mórbidos sometidos a cirugía de la obesidad. Aunque no se han realizado ensayos clínicos comparativos en estos pacientes, es bien conocido cómo la obesidad representa un factor de riesgo de ETV. En la cirugía bariátrica, también pueden concurrir un buen número de factores que incrementen el riesgo de ETV. Siguiendo a Hamad y Bergqvist13, se resumen en: a) la propia agresión anestésico-quirúrgica, con los aspectos específicos ya referidos para la cirugía laparoscópica si éste es el procedimiento quirúrgico empleado; b) la patología que motiva la intervención; c) la edad generalmente avanzada de estos pacientes, y e) la presencia de otros factores de riesgo adicionales o comorbilidad14, algunos de ellos más frecuentes en los pacientes obesos (apnea obstructiva del sueño, varices, elevación plasmática de factores protrombóticos, infección postoperatoria) y otros generales (historia de ETV, inmovilización prolongada, etc.).
Cirugía mayor ambulatoria y de corta estancia Las características de la CMA (fundamentalmente en pacientes ASA I y II) hacen que ésta sea de bajo riesgo trombótico. Sin embargo, dependiendo de la edad y de otras características del paciente, hay casos de riesgo más elevado, relativo a la presencia de factores predisponentes, tales como ETV previa, trombofilia, obesidad, varices, etc. En estos casos también hay que considerar la adopción de medidas profilácticas.
Valoración del riesgo Incidencia en función del riesgo El proceso trombótico suele desencadenarse por la asociación de varios factores (genéticos y adquiridos); por ello, el riesgo de padecer un episodio de ETV está en relación directa con el número de factores de riesgo que presente el paciente. Desde una incidencia del 11% cuando sólo existe un factor de riesgo conocido, pasamos al 24% (2 factores), 36% (3 factores) y 100% (4 o más factores)1.
Estratificación preoperatoria del riesgo El objetivo de la estratificación del riesgo es facilitar la toma de decisiones profilácticas. Según el ACCP1, hay dos enfoques profilácticos. El primero considera el riesgo de ETV de cada paciente, en función de sus factores predisponentes individuales y el riesgo asociado a su enfermedad o procedimiento. Con ello se prescribe individualmente la profilaxis basándose en el cálculo del riesgo. Este enfoque no se ha validado adecuadamente, es laborioso sin el uso de tecnología informática, y es poco probable que los médicos lo utilicen. De hecho, los diversos modelos matemáticos de predicción del riesgo (puntuaciones) existentes, incluso los más recientes8, aunque pudieran ser más exactos, son más complejos de aplicar. Una simplificación para los pacientes quirúrgicos consiste en asignarlos a uno de los cuatro niveles de riesgo de ETV en función del tipo de operación, su edad y la presencia de otros factores de riesgo. Así, los pacientes quirúrgicos se clasifican en cuatro niveles de riesgo: bajo, moderado, alto y muy alto (tabla 2). A pesar de sus limitaciones, este sistema de clasificación, que se obtuvo utilizando datos de estudios prospectivos, proporciona un buen cálculo del riesgo de ETV y sus recomendaciones de profilaxis. El segundo enfoque consiste en la aplicación sistemática de profilaxis específica de grupo a todos los pacientes que pertenecen a cada uno de los principales grupos destinata-
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rios. Este segundo planteamiento tiene el apoyo del ACCP porque: a) somos incapaces de identificar con seguridad a los pacientes que no requieren profilaxis; b) no se ha efectuado una evaluación clínica rigurosa del enfoque individualizado de la profilaxis, y c) individualizar la profilaxis es logísticamente complejo y probablemente se asocia a un cumplimiento terapéutico subóptimo.
Duración del riesgo Aunque el riesgo de TVP posquirúrgico es máximo en la primera o dos primeras semanas después de la cirugía general, la ETV, fundamentalmente el EP mortal, puede sobrevenir más tarde. En este sentido, es de gran valor el ensayo de Bergqvist et al20, realizado en pacientes sometidos a cirugía oncológica pélvica o abdominal. Mediante flebografía, se apreció una reducción significativa de las tasas de TVP con la profilaxis prolongada (del 12 al 5%). Este y otros estudios han demostrado que en pacientes quirúrgicos, la duración del riesgo es variable en función del tipo de cirugía. Según los estudios al respecto, podríamos resumirlas en: cirugía general (7-10 días), cirugía oncológica (4 semanas) y cirugía ortopédica (4-6 semanas). En los pacientes médicos, el período de riesgo es difícil de definir y es muy variable en función del tipo de patología.
Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
B ibliograf í a
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