Rev Clin Esp. 2009;209(1):15-20
Revista Clínica Española
ISSN: 0014-2565
Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica
Revista Clínica Española Volumen 209
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna
Número 1 Enero
2009
E DI T O R I A L
R E V I SIÓ N
1
25
Nueva Dirección de Revista Clínica Española J. García Puig, G. Gaspar Alonso-Vega y J.J. Ríos Blanco
Alteraciones del metabolismo de la glucosa y estudio de seguimiento de una población adulta no diabética
Factores asociados a mortalidad en nonagenarios. Estudio NonaSantfeliu. Seguimiento a los dos años F. Formiga, A. Ferrer, J. Pérez-Castejón, A. Riera-Mestre, D. Chivite y R. Pujol
C O M U NIC AC IÓ N B R E V E
15
Riesgo de enfermedad tromboembólica y estudio de utilización de tromboprofilaxis en pacientes médicos hospitalizados y al alta hospitalaria A.M. Borobia, C. Fernández Capitán, N. Iniesta Arandia, P. García de Paso, J. Valero Recio, M. Bizighescu y A.J. Carcas Sansuan
www.elsevier.es/rce
S E SIÓ N C L ÍNIC A C E R R A DA
37
M. Vernet Vernet, M.J. Sender Palacios, E. Jovell Fernández, R. Casals Riera, E. Tor Figueras y J. Anglada Barceló
9
Conferencias clinicopatológicas de la SEMI Coordinadores: R. Pujol Farriols y M. Aranda Sánchez
M E DIC IN A E N IM ÁG E N E S
43
Lesión purpúrica recurrente en el dorso de la mano
46
Ictus isquémico agudo en joven inmigrante
49
Estallido vertebral en paciente con infección por el VIH
51
Mujer de 47 años con úlceras recidivantes y placas induradas en miembros inferiores
C A RTA S A L DIR E C T O R
54
C O M E N TA R IO C L ÍNIC O
21
La medicina basada en la evidencia y los fármacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis. Papel del calcio y la vitamina D M. Sosa Henríquez y M.J. Gómez de Tejada Romero
O R IG IN A L
3
Aneurisma distal de la arteria cerebral media izquierda localizado con neuronavegación durante la cirugía
Tratamiento del fenómeno de Raynaud
55
Trombosis de la vena yugular externa
V. Fonollosa-Pla, C. Pilar Simeón-Aznar y M. Vilardell-Tarrés
56
Anemia hemolítica y abuso alcohólico: ¿pensamos en el síndrome de Zieve?
www.elsevier.es/rce
COMUNICACIÓN BREVE
Riesgo de enfermedad tromboembólica y estudio de utilización de tromboprofilaxis en pacientes médicos hospitalizados y al alta hospitalaria A.M. Borobiaa,*, C. Fernández Capitánb, N. Iniesta Arandiab, P. García de Pasob, J. Valero Reciob, M. Bizighescuc y A.J. Carcas Sansuana Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitario La Paz. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España b Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España c Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España a
Aceptado para su publicación el 9 de mayo de 2008.
PALABRAS CLAVE Enfermedad tromboembólica venosa; Tromboprofilaxis; Heparinas bajo peso molecular; Pacientes médicos
Resumen Introducción. El objetivo de este estudio es conocer el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes médicos durante su ingreso y al alta hospitalaria, y estudiar los hábitos de prescripción de tromboprofilaxis y su adecuación a los protocolos utilizados en nuestro medio. Material y método. Para ello se realizó un estudio transversal con seguimiento prospectivo hasta el alta hospitalaria. Se incluyeron pacientes médicos de los Servicios de Medicina Interna, Neumología y Oncología, en los que se determinó el grado de riesgo de ETV y el tipo de indicación de tromboprofilaxis durante el ingreso y al alta hospitalaria. Resultados. Se incluyeron 116 pacientes (52 en medicina interna, 35 en neumología y 29 en oncología), con una media de edad de 67 ± 17 años (35 mujeres; 81 hombres). En el ingreso el 62,9% tenían alto riesgo de ETV, el 3,4% moderado, el 23,3% bajo y el 10,3% no tenían riesgo. Al alta hospitalaria estos porcentajes fueron de 35,6; 3,8; 24 y 34,6%, respectivamente. La proporción de pacientes con prescripción adecuada a la indicación fue del 49,1%, tanto durante el ingreso como al alta hospitalaria. © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (A. M. Borobia). 0014-2565/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
16 KEYWORDS Venous thromboembolism; Tromboprophylaxis; Low-molecular-weight heparin; Medical patients
A.M. Borobia et al Risk of thromboembolic events and evaluation of the use of venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized medical patients and after discharge Abstract Introduction. The aim of this study is to establish the risk of thromboembolic events and evaluation of the use of venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized medical patients and after discharge, and their concordance with protocols used in our hospital. Material and methods. We performed a cross-sectional with prospective follow-up until hospital discharge. It included all medical patients in Internal Medicine, Pneumology and Oncology Departments. The patient’s thromboembolic risk and type of thromboembolism prophylaxis indication during hospitalization and after discharge were determined. Results. A total of 116 patients (52 in Internal Medicine Department, 35 in Pneumology Department and 29 in Oncology Department), with a mean age of 67 ± 17 years (35 females; 81 males) were included. During hospitalization, 62.9% of the patients had a high risk of thromboembolic events, 3.4% a moderate risk, 23.3% low risk, and 10.3% had no risk. After discharge, these proportions were 35.6%, 3.8%, 24% and 34.6%, respectively. A total of 49.1% of the patients had an adequate indication of venous thromboembolism prophylaxis during the hospitalization and after discharge. © 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una entidad que comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Ambas son relativamente frecuentes en pacientes hospitalizados, tanto médicos como quirúrgicos, y también en pacientes que han sido dados de alta recientemente. La ETV constituye la tercera causa de mortalidad en nuestro país y se encuentra asociada a una marcada morbilidad, sobre todo por la hipertensión pulmonar en el TEP y el síndrome postrombótico en la TVP. Esto queda patente en los trabajos publicados por el grupo RIETE (Registro informatizado de pacientes con enfermedad tromboembólica)1,2, en el que están incluidos actualmente 21.842 pacientes. La necesidad de tromboprofilaxis viene apoyada por la elevada incidencia de ETV (estimándose en un 1%), el difícil diagnóstico de esta entidad (casi un 80% de los pacientes no presenta síntomas específicos) y el bajo valor predictivo negativo de las pruebas diagnósticas en la ETV. Por esto, es importante que el médico dedique un gran esfuerzo a prevenir la aparición de estas enfermedades. Sin embargo, no siempre se realiza tromboprofilaxis efectiva en la práctica clínica habitual, probablemente debido a una subestimación de la incidencia de la enfermedad y al temor a las hemorragias, a pesar del aumento de evidencias provenientes de ensayos clínicos y metaanálisis que demuestran el no incremento significativo de hemorragias con los métodos habituales de tromboprofilaxis farmacológica3. El objetivo de este estudio es conocer el riesgo de ETV en pacientes médicos durante su ingreso y al alta hospitalaria y estudiar los hábitos de prescripción de tromboprofilaxis y su adecuación a los protocolos utilizados en nuestro medio.
Diseño del estudio Se ha realizado un corte transversal (febrero de 2007), seleccionando todos los pacientes ingresados en los servicios médicos de nuestro hospital en los que se dispone de sistema de “unidosis” de farmacia (Medicina Interna, Neumología y Oncología) que cumplían criterios de inclusión. Se excluyeron los servicios de cardiología y neurología por las peculiaridades clínicas y la alta proporción de pacientes con tratamiento anticoagulante y antiagregante. Posteriormente se ha revisado la historia clínica del paciente desde el ingreso con el fin de cumplimentar en el cuaderno de recogida de datos (CRD) los parámetros clínicos, para a continuación realizar un seguimiento prospectivo hasta el alta hospitalaria. Este estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Universitario La Paz y cumple con la Declaración de Helsinki de 1975, con la revisión de octubre de 2000.
Sujetos Se incluyeron en el estudio todos los pacientes médicos a cargo de los Servicios de Medicina Interna, Neumología y Oncología del Hospital La Paz, descartando aquellos con criterios de exclusión: a) pacientes ingresados a cargo del equipo investigador; b) pacientes con contraindicación absoluta de anticoagulación (diátesis hemorrágicas graves, procesos hemorrágicos activos, hipertensión arterial grave no controlable, hemorragia intracraneal reciente, aneurisma cerebral o aórtico disecante); c) paciente con contraindicaciones relativas de anticoagulación (tendencia hemorrágica actualmente no activa, pericarditis o derrame
Riesgo de enfermedad tromboembólica y estudio de utilización de tromboprofilaxis en pacientes médicos hospitalizados y al alta hospitalaria 17 pericárdico, cirugía reciente, especialmente oftálmica o neurocirugía, parto reciente, traumatismo importante) y d) pacientes que al ingreso se encuentren anticoagulados con dosis profilácticas o terapéuticas, o que requieran dosis terapéuticas durante el ingreso hospitalario.
ron mujeres (30,2%) y ochenta y uno fueron hombres (69,8%).
Ingreso hospitalario
Se incluyeron: a) datos demográficos de los pacientes (edad, sexo y servicio médico en el que está ingresado); b) grado de riesgo de enfermedad tromboembólica según las recomendaciones de la guía PRETEMED4, clasificándolos en: sin riesgo, bajo, moderado o alto riesgo y c) indicación de tromboprofilaxis según la guía PRETEMED4: sin necesidad de tromboprofilaxis, medidas físicas (medias elásticas y deambulación), heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis de moderado riesgo y HBPM en dosis de alto riesgo. La HBPM utilizada en nuestro hospital es la enoxaparina.
El grado de riesgo de ETV queda resumido en la tabla 1. La proporción de pacientes con una prescripción adecuada a la indicación, de pacientes infratratados y de pacientes sobretratados queda resumida en la tabla 2. La estancia media fue de 16,9 ± 13,6 días (11,18 ± 6,4 en el grupo de pacientes sin riesgo de ETV, 12,9 ± 9,7 en el de bajo riesgo, 15,3 ±6,2 en el de moderado riesgo y 19,3 ± 15,3 en el de alto riesgo). Estas diferencias entre grupos no fueron estadísticamente significativas (p = 0,118). En el Servicio de Medicina Interna la estancia media fue de 16,9 ± 14,8, en el de Neumología de 11,9 ± 5,4 y en el de Oncología de 21,4 ± 14,9. Estas diferencias entre servicios fueron estadísticamente significativas (p = 0,043).
Parámetros de evaluación
Alta hospitalaria
Se determinaron: a) grado de riesgo de ETV y tipo de indicación de tromboprofilaxis; b) proporción de pacientes con prescripción adecuada a la indicación y c) proporción de pacientes infra y sobretratados. Todo ello durante el ingreso y al alta hospitalaria. Se consideran pacientes infratratados aquellos que teniendo la indicación de la medida concreta de tromboprofilaxis se les está administrando una medida menor o ninguna medida. Se consideran pacientes sobretratados aquellos que teniendo una indicación de una medida concreta de tromboprofilaxis o ninguna indicación se les está administrando una medida superior.
El grado de riesgo de ETV queda resumido en la tabla 1. La proporción de pacientes con prescripción adecuada a la indicación, infratratados y de pacientes sobretratados queda resumida en la tabla 2. Se comparó la proporción de pacientes con prescripción adecuada a la indicación entre los distintos servicios, durante el ingreso y al alta hospitalaria, así como la proporción total de pacientes con prescripción adecuada a la indicación durante el ingreso y al alta hospitalaria. No se encontraron diferencias significativas.
Análisis estadístico
Discusión
Los resultados globales demográficos, así como las puntuaciones totales, indicación de tromboprofilaxis en el ingreso e indicación de tromboprofilaxis al alta serán expresados como la media ± la desviación estándar o frecuencia según proceda. El análisis principal del estudio, comparación de la frecuencia de indicación y de uso real de tromboprofilaxis, tanto al ingreso como al alta se realizará mediante el test de ji cuadrado, con el cálculo de odds ratio (OR) e intervalos de confianza (IC) según proceda. Como análisis secundario se realizará la comparación en la frecuencia de prescripción adecuada a la indicación en cada uno de los Servicios incluidos en el estudio.
En los últimos años se ha producido un incremento de las prácticas de profilaxis de la ETV. A ello han contribuido enormemente los continuos trabajos y guías terapéuticas publicadas sobre este tema. En ellos no sólo se estudia el papel de la tromboprofilaxis en pacientes quirúrgicos o médicos, sino que cada vez se profundiza más en distintos grupos de pacientes médicos. En este sentido, son varios los grupos que han estudiado el riesgo de ETV en pacientes oncológicos, y han determinado la infrautilización de tromboprofilaxis5, probablemente debido a la falta de guías específicas. Estas conclusiones llevaron poco tiempo después a la publicación de unas recomendaciones para profilaxis y tratamiento de la ETV en pacientes oncológicos, avalada por la Sociedad Americana de Oncología Clínica (Lyman et al6). En esta guía, los autores concluyen que en todo paciente hospitalizado con cáncer se le debería administrar tromboprofilaxis, preferiblemente con HBPM, en ausencia de sangrado u otro tipo de contraindicaciones. Sin embargo, en pacientes oncológicos ambulatorios, únicamente está indicada la tromboprofilaxis en aquellos que reciban talidomida o lenalidomida. Otro grupo de pacientes médicos estudiado por varios autores es el de los ancianos. En 2006 el grupo ARTEMIS7 publicó los resultados de un ensayo clínico aleatorizado en el que se comparó la eficacia y seguridad del uso de fondaparinux en la prevención de ETV en pacientes mayores de 60 años. Se incluyeron en el estudio 849 pacientes
Parámetros clínicos
Resultados De los 167 pacientes ingresados en los servicios participantes en el estudio, se incluyeron 116 pacientes (52 en Medicina Interna, 35 en Neumología y 29 en Oncología), teniendo los 51 restantes criterios de exclusión: 24 pacientes con fibrilación auricular crónica en tratamiento con acenocumarol, 10 con TEP (7 de ellos en tratamiento con acenocumarol y 3 con HBPM), 4 con TVP en tratamiento con acenocumarol, 2 con procesos hemorrágicos activos, 2 con cirugía reciente y 9 a cargo del equipo investigador. La media de la edad fue de 67 ± 17 años. Treinta y cinco fue-
18 TABLA 1
A.M. Borobia et al Grado de riesgo e indicación de tromboprofilaxis durante el ingreso y al alta (% [IC 95%])
Ingreso
Sin riesgo
Bajo
Moderado
Alto
Medicina interna
19,30% [8,5-29,9] 5,70% [0-13,4] 0%
23% [11,6-34,4] 42,90% [26,5-59,3] 0%
7,70% [0,5-14,9] 0% 0%
50% [36,4-63,6] 51,40% [34,9-68] 100%
Total
10,30% [4,8-15,9]
23,30% [15,6-31]
3,40% [0,1-6,8]
62,90% [54,1-71,7]
Alta
Sin riesgo
Bajo
Moderado
Alto
Medicina interna
37% [23-80,9] 53% [36,1-69,7] 4,20% [0-12,2]
34,80% [21-48,5] 23,50% [9,3-37,8] 4,20% [0-12,2]
4,30% [0-10,2] 0% 8,40% [0-19,4]
23,90% [11,6-36,2] 23,50% [9,3-37,8] 83,20% [68,4-98,2]
34,60% [25,5-43,8]
24% [15,8-32,3]
3,80% [0,2-7,6]
35,60% [26,4-44,8]
Neumología Oncología
Neumología Oncología Total
Los pacientes del Servicio de Oncología tienen un mayor riesgo de ETV que el resto de los pacientes médicos, durante el ingreso y al alta hospitalaria. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p < 0,001), odds ratio (OR) = 1,65 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,37-1,99).
TABLA 2
Relación indicación-prescripción durante el ingreso y al alta hospitalaria (% [IC95%])
Ingreso
Adecuada
Infratratados
Sobretratados
Medicina interna
57,70% [44,3-71,1] 45,70% [29,2-62,2] 37,90% [20,3-55,6]
38,50% [25,2-51,7] 40% [23,8-56,2] 62,10% [44,4-79,3]
3,80% [0-9,1] 14,30% [2,7-25,9] 0%
Total
49,10% [40-58,2]
44,80% [35,8-53,9]
6,10% [1,7-10,4]
Alta
Adecuada
Infratratados
Sobretratados
Medicina interna
50,00% [35,6-64,5] 67,70% [51,9-83-4] 29,20% [11-47,7]
45,70% [31,3-60] 29,30% [14,1-44,7] 70,80% [52,6-89]
4,30% [0-10,2] 3% [0-8,6] 0%
49,10% [39,4-58,6]
46,20% [36,6-55,7]
4,70% [0,7-8,9]
Neumología Oncología
Neumología Oncología Total
No existen diferencias estadísticamente significativas cuando comparamos la adecuación de la tromboprofilaxis a las guías utilizadas en nuestro medio entre los distintos servicios. Tampoco se encuentran diferencias al comparar los resultados obtenidos durante el ingreso con los obtenidos al alta hospitalaria. IC: intervalo de confianza.
a los que se aleatorizó a recibir placebo o fondaparinux. En los pacientes que recibieron tromboprofilaxis se detectó un 5,6% de ETV, frente al 10,5% del grupo control (riesgo rela-
tivo [RR] = 0,47; IC 95%: 0,08-0,69) tras 15 días de seguimiento. La incidencia de sangrado en ambos grupos fue la misma (0,2%), lo cual demuestra la eficacia de la trombo-
Riesgo de enfermedad tromboembólica y estudio de utilización de tromboprofilaxis en pacientes médicos hospitalizados y al alta hospitalaria 19 profilaxis y que su uso no incrementa la incidencia de hemorragias cuando se prescribe correctamente. El bajo uso de tromboprofilaxis en pacientes médicos, al contrario de lo que ocurre en los quirúrgicos, se ha visto ya en varios estudios. Uno de ellos es el estudio IMPROVE8 que incluyó 15.156 pacientes médicos agudos hospitalizados, de los cuales el 60% recibió correctamente la tromboprofilaxis, según las recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP). Esta utilización subóptima de la tromboprofilaxis queda patente en el estudio ENDORSE9. Se trata de un estudio transversal multicéntrico y multinacional, realizado en 358 hospitales de 32 países, que ha incluido 68.183 pacientes (45% quirúrgicos y 55% no quirúrgicos). Tras evaluar los factores de riesgo de ETV y contraindicaciones para la anticoagulación, se determinó el porcentaje de pacientes que recibieron cualquier tipo de tromboprofilaxis, y aquellos con una dosis adecuada a las recomendaciones del ACCP. Según este estudio, el 40% de los pacientes no quirúrgicos recibieron una correcta tromboprofilaxis. Esta proporción fue del 59% en pacientes quirúrgicos. Estos datos fueron sensiblemente mejores en el grupo de los 2.069 pacientes que aportó España a este estudio (64% en pacientes no quirúrgicos y 82% en pacientes quirúrgicos). En nuestro estudio el porcentaje total de pacientes con una prescripción de tromboprofilaxis adecuada a la indicación fue del 49,1%, significativamente inferior a los pacientes españoles del estudio ENDORSE (p = 0,0012). La proporción obtenida en nuestra muestra se aproxima más a otros estudios publicados, lo que puede ser debido a los criterios de inclusión y exclusión más estrictos del estudio ENDORSE. Recordemos que en nuestro trabajo se incluyeron todos los pacientes médicos, independientemente de la edad, y que uno de los criterios de exclusión fue el estar a cargo de alguno de los médicos integrantes del equipo investigador, mientras que en el estudio ENDORSE esto no se especifica. Por otro lado, las características de los pacientes difieren, teniendo nuestro estudio una mayor proporción de pacientes oncológicos (25 frente a 8,3%). En nuestra serie, el 50% de los pacientes ingresados en Medicina Interna tiene alto riesgo de ETV, un 51,4% en Neumología y un 100% en Oncología. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p < 0,001). Este último grupo de pacientes es, probablemente, el más complicado desde el punto de vista de la tromboprofilaxis, y muchas veces puede existir un miedo al sangrado superior al que se pueda tener con otro tipo de pacientes. Quizá por ello la proporción de pacientes que recibieron una profilaxis adecuada a la indicación en este servicio sea la más baja de nuestra serie. Existe una amplia evidencia de la eficacia y seguridad de la tromboprofilaxis en pacientes ingresados con pautas convencionales. Sin embargo, desconocemos si pacientes no quirúrgicos, con enfermedades agudas y reducción reciente de la movilidad, se beneficiarían de pautas más largas de tromboprofilaxis. En el estudio MEDENOX10 ya se sugiere que una profilaxis de duración prolongada podría ser beneficiosa, ya que el aumento de riesgo de ETV derivado de una enfermedad aguda que requiere ingreso hospitalario puede persistir hasta 3 meses después. Los datos presentados en nuestro estudio muestran un descenso considerable en el riesgo de los pacientes dados de alta. Aun así, casi una cuar-
ta parte de los pacientes de Medicina Interna y Neumología siguen presentando un riesgo alto de ETV, y un 83,3% en Oncología. A pesar de que el porcentaje de prescripción adecuada a la indicación es igual durante el ingreso y al alta hospitalaria (49,1%), hay que tener en cuenta que el número de pacientes sin riesgo de ETV pasa de 12 a 36 (un 200% más), mientras que la falta de prescripción (no administrar HBPM ni medidas físicas), de 58 a 82 (un 41,4 % más). Es decir, la proporción de pacientes con prescripción adecuada a la indicación es debida en su mayor parte a pacientes a los que durante el ingreso no se les administró ningún tratamiento tromboprofiláctico estando indicado, y que al alta pasan a ser pacientes sin riesgo, siendo la actitud terapéutica la misma. Estos datos nos sugieren que casi la cuarta parte de los pacientes que ingresan por un proceso agudo y que son dados de alta se beneficiarían de una prolongación del tratamiento tromboprofiláctico. En este sentido, el estudio EXCLAIM11, del que aún no se han publicado resultados, pretende determinar la eficacia y la seguridad de la tromboprofilaxis de duración prolongada en pacientes con enfermedades médicas agudas, lo que con toda probabilidad conllevará una mayor reducción de eventos tromboembólicos tras el alta hospitalaria.
Conclusión Los pacientes médicos hospitalizados tienen un alto riesgo de ETV, tanto durante el ingreso como al alta hospitalaria. Sin embargo, la proporción de pacientes que reciben tromboprofilaxis es baja, especialmente al alta hospitalaria. De aquellos que la reciben, en muchos casos la dosis prescrita no es la adecuada. Por ello, son necesarios más estudios que evalúen la situación actual de la profilaxis de la ETV al alta hospitalaria, y las consecuencias de una incorrecta prescripción.
Agradecimientos Los autores quieren agradecer a la Dra. M. Campos Fernández de Sevilla del Servicio de Farmacia, y a la Dra. E. Ramírez y la Dra. S.H. Lei del Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Universitario La Paz su colaboración en la realización de este trabajo.
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