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ORIGINALES Riesgo de alteración en el metabolismo de la glucosa en cónyuges de pacientes mexicanos con diabetes mellitus tipo 2
220.212
José Manuel Trejo-Arteagaa, Juan Manuel López-Carmonab, José Raymundo Rodríguez-Moctezumac, María Luisa Peralta-Pedrerod, Rebeca Escudero-Monteroa y María Fernanda Gutiérrez Escolanoe a
Unidad de Medicina Familiar 62. Delegación Estado de México Oriente. Instituto Mexicano del Seguro Social. Cuautitlán de Romero Rubio. Coordinación Clínica de Educación e Investigación en Salud. Hospital General Regional N.o 72 Lic. Vicente Santos Guajardo. Delegación Estado de México Oriente. Instituto Mexicano del Seguro Social. Tlalnepantla. c Coordinación Delegacional de Investigación en Salud. Delegación Estado de México Oriente. Instituto Mexicano del Seguro Social. Naucalpan. d Unidad de Investigación en Epidemiología y Sistemas de Salud. Centro Médico Nacional Siglo XXI. Delegación Estado de México Oriente. Instituto Mexicano del Seguro Social. D.F e Módulo de Investigación. Hospital General Regional 72. Delegación Estado de México Oriente. Instituto Mexicano del Seguro Social. Tlalnepantla. México. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Determinar si en la población mexicana los cónyuges de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen mayor riesgo de alteración en el metabolismo de la glucosa (AMG) que los cónyuges de personas sin diabetes. SUJETOS Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio transversal analítico en la Unidad de Medicina Familiar número 62 del Instituto Mexicano del Seguro Social, ubicada en el Estado de México. Se comparó una muestra aleatoria de 87 esposos de pacientes con DM2 (grupo ED), con 87 esposos de personas con metabolismo normal de la glucosa (grupo ENOD). En ambos grupos se investigaron los factores de riesgo para diabetes, se realizó una curva de tolerancia a la glucosa oral y se midieron el colesterol total, triglicéridos, presión arterial, índice de masa corporal y circunferencia de la cintura. Se comparó la frecuencia de AMG (alteración de la glucosa en ayunas, intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus) y se calculó la odds ratio. RESULTADOS: En el grupo ED hubo 38 personas (43,7%) con alguna AMG, frente a 23 (26,4%) en el grupo ENOD, con una odds ratio de 2,16 (intervalo de confianza del 95%, 1,14-4,08) en el análisis bivariado y de 2,37 (intervalo de confianza del 95%, 1,14-4,91) en la regresión logística. En el grupo ED se observó una mayor presión arterial sistólica (p = 0,02). No hubo diferencias significativas en cuanto a la edad, sexo, índice de masa corporal, circunferencia de la cintura, colesterol total, triglicéridos y presión arterial diastólica. La frecuencia de factores de riesgo para diabetes fue similar en ambos grupos. CONCLUSIONES: En población mexicana, los cónyuges de pacientes con DM2 tienen mayor riesgo de AMG que los cónyuges de personas con metabolismo normal de la glucosa.
Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2. Riesgo. Odds ratio. Cónyuges.
Risk of disorders in the glucose metabolism in spouses of Mexican patients with type 2 diabetes BACKGROUND AND OBJECTIVE: To determine whether in the Mexican population the spouses of patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) have an increased risk of any degree of glucose intolerance compared with spouses of subjects without diabetes. SUBJECTS AND METHOD: An analytical cross-sectional study was made in the Family Medicine Unit number 62 of the Mexican Institute of Social Security, located in the State of México. A random sample of 87 spouses of patients with DM2 (group ED) was compared with 87 spouses of subjects with a normal glucose tolerance (group ENOD). Risk factors for DM2 were investigated; spouses in both groups underwent oral glucose tolerance test, and total cholesterol, triglycerides, blood pressure, body mass index and waist circumference were measured. The frequency of impaired fasting glucose, impaired glucose tolerance and DM2 were compared in both groups and the odds ratio was calculated. RESULTS: In the group ED there were 38 (43.7%) subjects with any degree of glucose intolerance vs. 23 (26.4%) in the ENOD group –odds ratio = 2.16 (95% confidence interval, 1.144.08) in the bivariate analisys, and odds ratio = 2.37 (95% confidence interval, 1.14-4.91) in the logistic regression–. In the group ED a higher systolic blood pressure was observed (P=.02). There were no significant differences in age, sex, body mass index, waist circumference, total cholesterol, triglycerides and diastolic blood pressure. The frequency of risk factors for diabetes was similar in both groups. CONCLUSIONS: In the Mexican population, the spouses of subjects with DM2 have a higher risk of any alteration in the glucose tolerance than spouses of subjects with a normal glucose metabolism.
Key words: Type 2 diabetes. Risk. Odds ratio. Spouses. Correspondencia: Dr. J.M. López-Carmona. Hospital General Regional No. 72 Lic. Vicente Santos Guajardo. Vía Gustavo Baz, esquina Filiberto Gómez, Fracc. Industrial San Nicolás. Tlalnepantla. Estado de México. 54000 México. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 6-8-2007; aceptado para su publicación el 27-11-2007.
La diabetes mellitus es un problema de salud pública en todo el mundo, debido al constante ascenso de su prevalencia y los altos costes sociales y económicos que ocasiona. Su prevalencia mundial para todas las edades se estimó en un 2,8% (171 millones de diabéticos) para el año 2000, y se espera que aumente al 4,4% (366 millones) en el año 2030, debido al crecimiento de la población urbana y al aumento de la proporción de personas mayores de 65 años1. En México la diabetes es la principal causa de muerte en la población general2 y en la población derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social3. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud del año 20004, la prevalencia de la diabetes mellitus en población mexicana era del 7,5% en personas de 20 años o más y sus complicaciones agudas y crónicas son una de las principales causas de ingreso hospitalario5. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad compleja, cuyo desarrollo y curso clínico dependen de factores tanto genéticos como ambientales. Entre estos últimos destacan los hábitos dietéticos6 y la actividad física7, los cuales pueden compartir los miembros de una pareja. Diversos estudios epidemiológicos han descrito que los cónyuges de pacientes con enfermedades como la hipertensión arterial8, el cáncer9, la depresión10, la úlcera péptica11,12, el asma bronquial y la dislipemia12 tienen un riesgo mayor de presentar esas mismas enfermedades que las parejas de personas sanas. Khan et al13 describieron que los esposos de pacientes con DM2 tienen un riesgo mayor de presentar cualquier alteración en el metabolismo de la glucosa que los esposos de personas no diabéticas (riesgo relativo = 2,32; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,873,98), por lo que es necesario incorMed Clin (Barc). 2008;131(16):605-8
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porarlos a programas de prevención dirigidos a disminuir los factores de riesgo de obesidad y diabetes en los familiares convivientes del paciente diabético. La población estudiada por Khan et al estuvo compuesta por personas blancas, negras y asiáticas, pero no incluyó a hispanoamericanos. La población de origen mexicano residente en México y EE.UU. tiene una mayor prevalencia de DM2 que la población blanca de origen europeo y la raza negra, lo que se ha atribuido tanto a su carga genética –origen americano y probablemente la contribución genética española– como a factores del estilo de vida14-16. Por otro lado, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 200617, casi el 70% de los mexicanos de entre 30 y 70 años de edad presenta sobrepeso u obesidad, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar diabetes. Las etapas iniciales de la DM2 con frecuencia son asintomáticas y en ocasiones la enfermedad se diagnostica hasta que aparecen sus complicaciones. La American Diabetes Association recomienda los estudios de cribado en las poblaciones con riesgo alto de desarrollar diabetes, para lo cual propone la glucemia en ayunas como prueba inicial por su facilidad, rapidez y coste18. Asimismo, recomienda la curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) como prueba para establecer el diagnóstico de intolerancia a la glucosa o confirmar el diagnóstico de diabetes mellitus en pacientes con pruebas de glucosa en ayunas no concluyentes19. El objetivo de este trabajo ha sido determinar si en la población mexicana, con alta susceptibilidad genética para el desarrollo de diabetes y elevada prevalencia de sobrepeso y obesidad, es mayor el riesgo de alteraciones en el metabolismo de la glucosa entre los cónyuges de pacientes con DM2 en comparación con cónyuges de personas con metabolismo normal de la glucosa.
nes acudieron a consulta durante el tiempo del estudio y que tuvieron un metabolismo normal (glucosa < 6,1 mmol/l en ayunas y < 7,8 mmo/l a las 2 h poscarga) después de la realización de una CTGO. Se excluyó a los que presentaron alteraciones en la CTGO de acuerdo con los siguientes criterios de la Organización Mundial de la Salud20: alteración de la glucosa en ayunas (AGA; glucosa en ayunas entre 6,1 y 6,9 mmol/l), intolerancia a la glucosa (IG; glucosa entre 7,8 y 11,0 mmol/l a las 2 h poscarga) y DM2 (glucosa en ayunas ⱖ 7,0 mmol/l o glucemia ⱖ 11,1 mmol/l a las 2 h poscarga en la CTGO). El cuarto grupo estuvo constituido por los esposos convivientes de los sujetos con metabolismo normal de la glucosa y se denominó «esposos de no diabéticos» (ENOD). Los grupos ED y ENOD fueron los grupos en comparación. No se incluyó a parejas en que la mujer estuviera embarazada, cónyuges de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 ni esposos que estuvieran recibiendo fármacos hiperglucemiantes como diuréticos, bloqueadores beta o corticoides. El tamaño de la muestra se calculó en 84 sujetos por grupo, bajo la hipótesis unilateral de una odds ratio (OR) igual o mayor de 2,0 de presentar cualquier alteración en el metabolismo de la glucosa para los individuos del grupo ED en comparación con los del grupo ENOD, con un IC del 95% y un poder del 80%.
Mediciones Se recabaron los datos sociodemográficos y médicos de los sujetos de los grupos ED y ENOD, entre los que se incluyeron: sexo, edad, antecedentes de DM2 en familiares consanguíneos de primera línea, años de matrimonio y tiempo desde el diagnóstico de DM2 en su cónyuge (este último dato sólo en el grupo ED). Asimismo se identificaron factores de riesgo de DM2 aceptados por la American Diabetes Association15. Se midió la glucemia en ayunas a los sujetos de ambos grupos, posteriormente se les administró una carga de 75 g de glucosa diluida en 150 ml de agua y se determinó la concentración plasmática de glucosa a las 2 h poscarga. Ambas mediciones se realizaron por la técnica de glucosa oxidasa. Los resultados se interpretaron de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud20 y se clasificaron como: metabolismo normal de la glucosa, AGA, IG o diabetes. Se tomaron muestras de sangre venosa, tras ayuno de 12 h, para medir las concentraciones de colesterol total y triglicéridos mediante procedimientos manuales. Se determinó asimismo la presión arterial con baumanómetro o esfigmomanómetro de mercurio y estetoscopio según la técnica auscultatoria señalada en el séptimo informe del Joint National Committee21. Se pesó y midió a los sujetos sin calzado y con ropa ligera de calle en una báscula calibrada, con estadímetro, se calculó su índice de masa corporal (IMC) de acuerdo con el índice de Quetelet (peso entre la talla en metros al cuadrado) y se midió la circunferencia de la cintura con cinta métrica flexible.
Análisis estadístico
Sujetos y método Entre julio de 2003 y febrero de 2004 se realizó un estudio transversal analítico en la Unidad de Medicina Familiar número 62 del Instituto Mexicano del Seguro Social, ubicada en Cuautitlán (L). Estado de México (L). El protocolo fue aprobado por el comité local de investigación y ética. Todos los participantes firmaron carta de consentimiento informado.
Sujetos Se formaron 4 grupos. El primero estuvo constituido por pacientes con diagnóstico de DM2, en tratamiento médico, con 5 años o más desde el diagnóstico, que se seleccionaron al azar simple de entre quienes acudieron a su control médico durante el tiempo del estudio y cuyos esposos convivientes estuvieran vivos y no se supieran diabéticos. El segundo grupo se formó con los esposos de los pacientes diabéticos, a quienes se denominó «esposos de diabéticos» (ED). El tercer grupo estuvo formado por individuos sin diagnóstico previo de diabetes mellitus, que se seleccionaron de manera aleatoria simple de entre quie-
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Las variables cuantitativas con distribución normal se presentan como medias y desviación estándar, y las variables cualitativas se describen mediante proporciones. Se utilizaron la prueba de la t de Student para buscar diferencias en las variables cuantitativas entre los grupos y la prueba de la 2 para comparar la frecuencia de factores de riesgo u otras variables cualitativas. En el análisis bivariado, la frecuencia de alteraciones en el metabolismo de la glucosa fue la variable dependiente, y pertenecer al grupo ED o ENOD, la independiente. Se calculó la OR con su IC del 95%. Se realizó un análisis multivariado de regresión logística en el que se incluyeron además otras covariables como la edad, el sexo, el IMC y los factores de riesgo para diabetes, y se calcularon la OR y los IC del 95%. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows.
Resultados Se seleccionó inicialmente a 126 pacientes con DM2, de los que se excluyó a 39
por motivos tales como no tener certeza de una evolución de la enfermedad mayor de 5 años desde el diagnóstico, no tener pareja o tener pareja con diagnóstico previo de diabetes, IG o AGA, de modo que finalmente quedaron 87 sujetos cuyos esposos formaron el grupo ED. El grupo 3 estuvo constituido por 118 pacientes sin diagnóstico previo de diabetes, de los que se excluyó a 31 (26,3%) por presentar CTGO con alteraciones en el metabolismo de la glucosa: AGA en 4 (3,4%), IG en 18 (15,2%), DM en 5 (4,2%) y AGA e IG en 4 (3,4%); finalmente quedaron 87 sujetos con metabolismo normal de la glucosa, cuyos esposos formaron el grupo ENOD. En el grupo ED había 38 varones y 49 mujeres, frente a 40 y 47, respectivamente, en el grupo ENOD (p = 0,76). La media (desviación estándar) del tiempo de evolución en los diabéticos fue de 12,7 (6,3) años. La media de años de matrimonio o convivencia de pareja fue de 35,0 (11,3) años para el grupo ED y de 29,9 (12,8) años para el grupo ENOD (p = 0,006). No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la edad, el IMC, la circunferencia de la cintura, la glucemia en ayunas, el colesterol total, los triglicéridos y la presión arterial diastólica. Sólo en el grupo ED se observó una mayor presión arterial sistólica (p = 0,04) y una tendencia a mayor glucemia a las 2 h poscarga (tabla 1). En la CTGO, 38 sujetos (43,7%) del grupo ED presentaron alguna alteración en el metabolismo de la glucosa, frente a 23 (26,4%) en el grupo ENOD, con una diferencia absoluta entre grupos del 17,3% (IC del 95%, 3,3-31,2%) y una OR = 2,16 (IC del 95%, 1,14-4,08) en el análisis bivariado. Ninguna alteración en particular alcanzó una diferencia significativa; sólo se observó una tendencia a mayor frecuencia de AGA, de IG y de DM2 en los miembros del grupo ED (tabla 2). En el análisis de regresión logística, en el que se agregaron la edad, el sexo, el IMC y los factores de riesgo para diabetes, el hecho de pertenecer al grupo ED, la edad y el IMC se mantuvieron como factores de riesgo asociados a alteraciones en el metabolismo de la glucosa, con OR = 2,37 (IC del 95%, 1,144,91); 1,07 (IC del 95%, 1,03-1,11) y 1,14 (IC del 95%, 1,04-1,25), respectivamente. Al hacer un análisis estratificado por decenios de edad se observó que, entre los 50 y 59 años, en el grupo ED se incrementaba el riesgo de alteraciones en el metabolismo de la glucosa (OR = 4,69; IC del 95%, 1,41-15,58). La frecuencia de factores de riesgo para diabetes (tabla 3) fue, en su mayoría, similar en ambos grupos. La única diferencia fue que el grupo ENOD tuvo mayor
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TABLA 1 Características clínicas de los esposos de pacientes diabéticos y esposos de sujetos no diabéticos Edad (años) Índice de masa corporal (kg/m2) Circunferencia de la cintura (cm) Glucosa en ayunas (mmol/l) Glucosa 2 h poscarga de glucosa (mmol/l) Colesterol total (mmol/l) Triglicéridos (mmol/dl) Presión arterial sistólica (mmHg) Presión arterial diastólica (mmHg)
Grupo ED (n = 87)
Grupo ENOD (n = 87)
p*
58,4 (10,2) 30,2 (4,3) 96,7 (8,7) 5,60 (1,25) 7,54 (3,15) 5,13 (0,96) 2,57 (1,96) 127 (16) 83 (9)
55,9 (10,1) 30,1 (4,4) 95,2 (13,3) 5,42 (1,14) 6,97 (2,86) 5,14 (1,85) 2,33 (1,40) 122 (16) 82 (11)
0,11 0,89 0,38 0,32 0,21 0,94 0,37 0,04 0,27
Los datos se presentan como medias (desviación estándar). *Prueba de la t de Student. ED: esposos de pacientes diabéticos; ENOD: esposos de sujetos no diabéticos.
TABLA 2 Resultados de la curva de tolerancia a la glucosa oral en esposos de pacientes diabéticos y esposos de sujetos no diabéticos Normal AGA IG AGA + IG Diabetes tipo 2 Cualquier alteración en el metabolismo de la glucosa Total
Grupo ED
Grupo ENOD
pa
49 (56,3%) 6 (6,9%) 17 (19,5%) 5 (5,8%) 10 (11,5%)
64 (73,6%) 1 (1,1%) 9 (10,3%) 5 (5,8%) 8 (9,2%)
0,02 0,06b 0,09 1,0b 0,25
38 (43,7%) 87 (100%)
23 (26,4%) 87 (100%)
0,02
Prueba de la 2. bPrueba exacta de Fisher. AGA: alteración de la glucosa en ayunas; ED: esposos de pacientes diabéticos; ENOD: esposos de sujetos no diabéticos; IG: intolerancia a la glucosa.
a
frecuencia de antecedentes familiares de diabetes (p = 0,01). Discusión Diversos estudios han demostrado que las parejas convivientes pueden compartir factores ambientales que se consideran de riesgo para la salud, lo que favorece la presencia en ambos de algunas enfermedades8-12. Los resultados de este estudio muestran que en la población mexicana los cónyuges convivientes de pacientes con DM2 tienen un riesgo mayor de desarrollar alteraciones del metabolismo de la glucosa que los esposos de personas con metabolismo normal de la glucosa. Estos hallazgos son similares a los descritos previamente en otros grupos étnicos13. Cabe señalar que la frecuencia global de alteraciones del metabolismo de la glucosa en los grupos ED y ENOD del presente trabajo es superior a la comunicada por Khan et al13 en esposos de diabéticos (el 43,7 frente al 19,1%) y en esposos de personas sin diabetes (el 26,4 frente al 9,4%). La mayor frecuencia de estas alteraciones en nuestro medio podría explicarse, por un lado, porque ambos grupos de esposos tuvieron un IMC más elevado (30,2 frente a 27,2 kg/m2 y 30,1 frente a 25,1 kg/m2, respectivamente), y, por otro, porque se ha reconocido un mayor riesgo
de desarrollar diabetes en la población de origen mexicano, en comparación con blancos no hispanos16. Si bien hubo una clara tendencia a mayor frecuencia de AGA e IG en los miembros del grupo ED, no puede descartarse el efecto del azar en estos resultados, pues la falta de significación estadística puede ser consecuencia del pequeño tamaño de la muestra, que se calculó para identificar una diferencia global en el riesgo de todas las alteraciones, no para identificar diferencias específicas en cada una de ellas. No es de extrañar que el IMC de los sujetos de los grupos ED y ENOD sea elevado y similar, pues en México la prevalencia
de sobrepeso y obesidad en los mayores de 20 años es del 71,9% en mujeres y del 66,7% en los varones, según los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 200617. En la población atendida por el Instituto Mexicano del Seguro Social, el sobrepeso y la obesidad se encuentran en el 87% de las mujeres y en el 81% de los varones con edades comprendidas entre los 50 y 59 años22. Sin embargo, el efecto de esta similitud en el IMC, más que incrementar, reduciría las diferencias en las alteraciones del metabolismo de la glucosa entre ambos grupos. Un factor que podría favorecer una frecuencia más elevada de alteraciones en el metabolismo de la glucosa y una mayor presión arterial sistólica en el grupo ED es que su promedio de edad es 2,5 años mayor que el del grupo ENOD. A pesar de que esta diferencia careció de significación estadística, podría tener relevancia clínica. Por otro lado, si bien se encontraron más alteraciones en el metabolismo de la glucosa en el grupo ED, dicho resultado parece no estar determinado por la carga genética, pues en el grupo ENOD se registró mayor frecuencia de antecedentes familiares de diabetes (tabla 3). Otra explicación posible es que las personas con antecedentes familiares podrían modificar algunos componentes de su estilo de vida, no explorados en el presente trabajo, con el fin de evitar o retrasar la enfermedad. Uno de los puntos fuertes del estudio es que los integrantes del grupo ENOD eran cónyuges de personas sin alteraciones en el metabolismo de la glucosa, demostrado por CTGO, lo que disminuye la posibilidad de sesgos de selección. Entre las limitaciones del presente trabajo cabe mencionar que no se investigaron los hábitos alimentarios, la actividad física u otros factores de riesgo relacionados con el estilo de vida (factores ambientales que tienden a compartir las parejas de esposos), que podrían ayudar a explicar
TABLA 3 Factores de riesgo para diabetes en 87 esposos de diabéticos y en 87 esposos de no diabéticos Grupo ED
Edad ⱖ 45 años Índice de masa corporal ⱖ 25 kg/m2 Antecedentes familiares de diabetes No hacen ejercicio Ascendencia hispana Mujeres con hijos ⱖ 4 kg al nacer Presión arterial ⱖ 140/90 mmHg Colesterol total ⱖ 6,2 mmol/l Triglicéridos ⱖ 2,82 mmol/l Factores de riesgo ⱖ 4
Grupo ENOD
74 (85,0%) 82 (94,2%) 28 (32,2%) 58 (66,7%) 86 (98,8%) 13/49 (26,5%) 16 (18,4%) 10 (11,5%) 25 (28,7%) 45 (51,7%)
78 (89,7%) 76 (87,4%) 45 (51,7%) 63 (72,4%) 87 (100,0%) 7/47 (14,9%) 18 (20,7%) 12 (13,8%) 15 (17,2%) 51 (58,6%)
p*
0,36 0,16 0,01 0,41 0,32 0,16 0,57 0,52 0,12 0,62
*Prueba de la 2. ED: esposos de pacientes diabéticos; ENOD: esposos de sujetos no diabéticos.
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las diferencias encontradas. Otra limitación es el pequeño tamaño de la muestra, que impide obtener conclusiones definitivas sobre algunas diferencias que no lograron significación estadística. Ésta es la segunda investigación que muestra que el riesgo de presentar alteraciones en el metabolismo de la glucosa es aproximadamente 2 veces mayor en esposos convivientes de pacientes con DM2 que en esposos de personas con metabolismo normal de la glucosa. Este hallazgo tiene importancia clínica, ya que demuestra que el equipo de atención primaria para la salud debe reforzar las acciones de información y educación no sólo al paciente diabético, sino también a su cónyuge y a todo el núcleo familiar, con el fin de favorecer conductas y estilos de vida saludables que prevengan o retrasen la aparición de la obesidad y la diabetes en la pareja, hijos u otros convivientes. La importancia de identificar a los cónyuges de pacientes con DM2 como un grupo poblacional con un riesgo elevado para el desarrollo de alteraciones en el metabolismo de la glucosa radica en que son candidatos a participar en programas de intervención específica con el fin de modificar su estilo de vida como medida principal de prevención de la diabetes, tal como propone el proyecto DE-PLAN-CAT que se está realizando en España23. Asimismo, deben tenerse en cuenta para brindarles el beneficio de un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno. Nuevos estudios deberán dirigirse a la identificación de los factores específicos del estilo de vida que contribuyen a incrementar este riesgo.
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Med Clin (Barc). 2008;131(16):605-8
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